Post operatieve follow-up broekprothese
J.M. van Baalen, J.D.M. Feuth, S. Eggermont, P.M.Bloemendaal In deze casus is de student als zaalarts verantwoordelijk voor een patiënt die na een buikoperatie als complicatie een ileus (afsluiting van de darm) ontwikkelt. De student moet de vochtbalans registreren en reguleren en uiteindelijk tot heroperatie besluiten. Tijdsduur: ongeveer 1 week. Mevrouw Brandt is gisteren na het electief plaatsen van een Aorta bifurcatie prothese op uw zaal terechtgekomen. Na de operatie is een maagsonde ingebracht en een glucose/zout infuus van 2500 cc/24 uur aangesloten. Als pijnmedicatie is zij ingesteld op Symoron 7,5 mg/4hr. U bent zaalarts en verantwoordelijk voor mevrouw Brandt, 62 jaar oud. U kunt ten alle tijden overleggen met de verpleging over de toestand van mevrouw Brandt gedurende de afgelopen uren. De simulatie begint op 26 april 1999, 's ochtends Buikpijn Patiënt heeft last van buikpijn en een opgeblazen gevoel. Wondpijn De wond doet pijn bij bewegen en de pijn blijft daarna even aanhouden. Temperatuur oor 38.9 ° Celsius Medicatie Patiënt gebruikt al enkele jaren Secadrex (1 tablet per dag na het ontbijt) tegen hypertensie. Patiënt is ingesteld op Symoron. Nachtrust "Ik heb vannacht wel redelijk geslapen." Urineproductie 618 cc sinds de vorige meting. Misselijkheid De patiënt voelt zich heel erg misselijk. Productie maagsonde De maagsondeproductie is geschat op 1200 cc per 24 uur. 27 Apr 1999 08:58:00 U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging. Toestand patiënt "Ik heb een beetje dorst, mag ik misschien wat drinken?" "Ik ben misselijk."
08:58 Overleg verpleging De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren. Urineproductie 0 cc sinds de vorige meting. Defecatie Sinds de operatie is nog geen defecatie geweest. 09:03 Infuus glucose/zout verhogen met 500 cc/24 uur U geeft de verpleging de opdracht het glucose/zout infuus met 500 cc/24 uur te verhogen. De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren. 09:03 Infuus glucose/zout verhogen met 500 cc/24 uur U geeft de verpleging de opdracht het glucose/zout infuus met 500 cc/24 uur te verhogen. De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren. Productie maagsonde De maagsondeproductie is geschat op 1200 cc per 24 uur. Misselijkheid De patiënt voelt zich heel erg misselijk. 09:03 Domperidon zetpillen 60 mg /s Bij misselijkheid en braken. 2 per dag, maximaal 4 per dag. Auscultatie buik Geen peristaltische geluiden waarneembaar. 28 Apr 1999 09:16:00 U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging. Toestand patiënt "Ik ben misselijk." 09:16 Overleg verpleging De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren. Urineproductie 660 cc sinds de vorige meting. Defecatie Sinds de operatie is nog geen defecatie geweest. Buikpijn Patiënt heeft last van buikpijn. Wondpijn De wond doet af en toe pijn bij bewegen van de romp. Productie maagsonde
De maagsonde heeft ongeveer 650 cc geproduceerd per 24 uur. Misselijkheid De patiënt voelt zich heel erg misselijk. Auscultatie buik Geen peristaltische geluiden waarneembaar.
Bisacodyl zetpil 10 mg 09:24 Bisacodyl zetpil 10 mg /s Kortdurend bij obstipatie. 1 malig. 29 Apr 1999 08:42:00 U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging. Toestand patiënt "Ik ben misselijk." 08:42 Overleg verpleging De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren. Urineproductie 1201 cc sinds de vorige meting. Defecatie Sinds de operatie is nog geen defecatie geweest. Productie maagsonde De maagsonde heeft ongeveer 650 cc geproduceerd per 24 uur. Infuus beleid Het zout/glucose infuus is ingesteld op 3500 cc/24 uur. 08:47 Infuus glucose/zout verlagen met 500 cc/24 uur U geeft de verpleging de opdracht het glucose/zout infuus met 500 cc/24 uur te verlagen. De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren. 08:47 Infuus glucose/zout verlagen met 500 cc/24 uur U geeft de verpleging de opdracht het glucose/zout infuus met 500 cc/24 uur te verlagen. De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren. Buikpijn Patiënt heeft last van buikpijn.
Wondpijn De wond doet af en toe pijn bij bewegen van de romp. 08:48 Symoron stoppen Symoron wordt gestopt. Auscultatie buik Aarzelende peristaltiek. Flatulentie Patiënt heeft, dacht ze, vandaag geen windjes gelaten. 30 Apr 1999 09:34:00 U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging. Toestand patiënt "Die sonde irriteert me, mag hij er misschien uit?" 09:34 Overleg verpleging De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren. Urineproductie 2133 cc sinds de vorige meting. Defecatie Sinds de operatie is nog geen defecatie geweest. Productie maagsonde De productie van de maagsonde is zeer laag, misschien kan hij beter worden verwijderd. 09:39 Maagsonde verwijderen U geeft de verpleging opdracht de maagsonde te verwijderen. 09:44 Infuus glucose/zout verwijderen U geeft de verpleging opdracht het infuus te verwijderen. De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren. 09:44 Laat patiënt drinken De verpleging laat de patiënt drinken naar behoefte. Misselijkheid De patiënt zegt: "Ik ben helemaal niet meer misselijk en ik heb wel een beetje honger, maar eten kan ik nog niet verdragen." 01 May 1999 09:32:00 U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging. Toestand patiënt "Met mijn buik gaat het redelijk."
09:32 Overleg verpleging De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren. Urineproductie 1028 cc sinds de vorige meting. Defecatie Sinds de operatie is nog geen defecatie geweest. 09:37 Stuur patiënt morgen naar huis U spreekt met mevrouw Brandt af dat u haar morgen op de ochtendronde zal bezoeken en dat zij daarna naar huis mag. De tijd wordt nu automatisch doorgespoeld tot de volgende ochtendronde. De verpleging maakt zich zorgen over het braken van patiënt.
U wilde de tijd 'doorspoelen' tot 02 May 1999, 08:36 u., maar om 02 May 1999, 02:33 u. krijgt U de volgende mededeling: 02 May 1999 02:33:41 U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging. Toestand patiënt "Ik heb krampen in mijn buik." "Ik heb zo'n dorst, mag ik alstublieft wat drinken?" "Braken doet erg pijn in mijn buik." 02:34 Overleg verpleging De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren. Urineproductie 0 cc sinds de vorige meting. Defecatie Sinds de operatie is nog geen defecatie geweest. Helaas is de toestand van patiënt de afgelopen uren verslechterd en lijkt het toch geen goed idee om mevrouw Brandt al naar huis te sturen. Zij zal nog een paar dagen op uw zaal blijven ter observatie.
02:39 De verpleging waarschuwt u, de dienstdoend arts, dat de toestand van mevrouw Brandt de afgelopen uren sterk is achteruit gegaan. Inspectie buik De bovenbuik is duidelijk gezwollen.
Inspectie litteken Het litteken ziet minder rood en is niet ontstoken. Auscultatie buik Zeer levendige peristaltiek. Bij bewegen van de buik zijn klotsgeluiden op te wekken. Percussie boven in de buik De gehele bovenbuik is tympanisch. Geen leverdemping op te wekken. Patiënt klaagt over pijn bij percussie van de bovenbuik. Percussie onder in de buik Onderbuik tympanisch Percussie is een beetje pijnlijk voor patiënt. Palpatie boven in de buik Palpatie van de buik wordt sterk bemoeilijk door aangespannen buikmusculatuur en vanwege de pijn. Lever en milt niet palpabel. Palpatie onder in de buik Bij palpatie kan niet goed doorgevoeld worden doordat patiënt pijn aangeeft. Geen zwellingen in de liesstreek palpeerbaar. Inspectie anus Geen huidafwijkingen. Rectaal toucher Toucher is pijnlijk voor patiënt. Goede sfincterspanning. Geen faeces, bloed of slijm aanwezig. Buikpijn Patiënt klaagt over een opgeblazen gevoel, buikpijn en darmkrampen. Wondpijn De wond doet af en toe pijn bij bewegen van de romp. Braken De patiënt moet constant overgeven en weet zich geen raad van de pijn. 02:56 Maagsonde inbrengen U geeft de verpleging opdracht een maagsonde in te brengen. 03:15 Infuus glucose/zout inbrengen U geeft de verpleging opdracht een glucose/zout infuus van 2500 cc/24 uur aan te leggen. De verpleging zal uw orders na de ronde uitvoeren. 02 May 1999 08:36:00 U ziet mevrouw Brandt terug op de volgende ronde. U vraagt haar hoe het ermee gaat en overlegt kort met de verpleging. Toestand patiënt "Ik voel me verschrikkelijk. Ik heb continue krampen in mijn buik." "Ik heb zo'n dorst, mag ik alstublieft wat drinken?"
"Ik ben misselijk." 08:37 Overleg verpleging De zuster geeft u een kort verslag van de toestand van patiënte gedurende de afgelopen uren. Urineproductie 0 cc sinds de vorige meting. Defecatie Sinds de operatie is nog geen defecatie geweest. X-Buik overzicht AP cito staand wordt aangevraagd. Inspectie buik De buik is erg opgezet, peristaltische beweging is door de buikwand heen vaag waarneembaar. Auscultatie buik Zeer levendige peristaltiek met continue "gootsteengeluiden". Percussie boven in de buik Gehele abdomen tympanisch. Patiënts gezicht vertrekt van de pijn bij percussie. Percussie onder in de buik Onderbuik geheel, sterk tympanisch. Percussie is zeer pijnlijk voor patiënt. Palpatie boven in de buik Palpatie van de buik wordt sterk bemoeilijk door aangespannen buikmusculatuur en vanwege de pijn. Lever en milt niet palpabel. Palpatie onder in de buik Bij palpatie kan niet goed doorgevoeld worden doordat patiënt pijn aangeeft. Geen zwellingen in de liesstreek palpeerbaar. Uw aanvraag van 02/05/1999 08:42: 08:58 X-Buik overzicht AP cito staand Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Door vocht en gas uitgezette dunne darmlissen. Door de staande houding zijn de vloeistofspiegels in de darmen duidelijk waar te nemen.
X-Buik overzicht AP cito staand
08:58 Laparotomie (spoed) Tijdens de spoed laparotomie wordt een strangulatie ileus aangetroffen. Deze ileus wordt veroorzaakt door post-operatieve adhesies van de darm. De adhesies worden opgeheven.
De simulatie wordt nu beëindigd. Ileus In deze casus betrof het een patiënt met ileus. Na elke operatie heeft elke patiënt een dynamische ileus, die vanzelf binnen 72 uur verdwijnt. Deze Ileus wordt veroorzaakt door de anesthetica tijdens de operatie en de operatie. Het herstelproces kan worden versneld door de patiënt te mobiliseren en door het toedienen van anti-emetica. Aspiratie van braaksel kan worden voorkomen door het inbrengen van een maagsonde.
Na het herstel van deze paralytische ileus ontstond bij patiënt een mechanische ileus. De oorzaak hiervan is een strangulatie van de darm door adhesies. Dit is een postoperatieve complicatie die bij elke buikoperatie kan optreden. In de beginfase veroorzaakt deze ileus dezelfde symptomen als een paralytische ileus, maar escaleert geleidelijk wanneer niet wordt ingegrepen. Bij auscultatie van de buik kunnen dan zogenaamde 'gootsteengeluiden' gehoord worden. Soms kan de strangulatie ileus vanzelf verdwijnen, maar in deze casus werd de pijn uiteindelijk koliekachtig en was het zaak de ileus op te heffen door opnieuw de buik open te maken en de darm uit de strangulatie te bevrijden door het klieven van de adhesies. Indien niet wordt ingegrepen kan de darm uiteindelijk scheuren met als gevolg algehele peritonitis.
Uw score Handelingen die positief worden beoordeeld: Buikpijn : 5 Wondpijn : 5 Temperatuur oor : 5 Medicatie : 2 Nachtrust : 5 Urineproductie : 5 Misselijkheid : 5 Productie maagsonde : 5 U heeft toen dit nodig was het infuus verhoogd. : 10 Behandeling met anti-emetica : 10 Auscultatie buik : 5 U heeft toen dit nodig was het infuus verlaagd. : 10 U heeft op tijd de Symoron gestopt. : 10 Flatulentie : 5 U heeft het infuus op het juiste moment verwijderd. : 5 Patiënt laten drinken : 5 U hebt, gezien de toestand van patiënt, op het goede moment besloten de patiënt naar huis te sturen. : 10 Inspectie buik : 5 Inspectie litteken : 5 Percussie boven in de buik : 5 Percussie onder in de buik : 5 Palpatie boven in de buik : 5 Palpatie onder in de buik : 5 Rectaal toucher : 5 Braken : 5 X-Buik overzicht AP cito staand : 10
Laparotomie (spoed) : 50 In deze casus wordt het behalen van 200 punten als perfecte score gezien, terwijl U maar maximaal 80 punten mag verliezen.
U heeft 207 van de 200 punten gehaald en 0 van de 80 punten verloren. Uw totale score tot nu toe: 10.0
De kosten die U heeft gemaakt tijdens deze casus: Domperidon zetpillen 60 mg : 8 Bisacodyl zetpil 10 mg : 1 X-Buik overzicht AP cito staand : 35 Laparotomie (spoed) : 298
Totale kosten: 342.0
U bent nog wat vergeten volgens de auteur van deze casus: Zoutzuur ampul 10 ml via centrale lijn punten: 10 kosten: 0 Deze therapie zou U het volgende hebben opgeleverd: Via centrale lijn worden per 24 uur maximaal 3 ampullen zoutzuur van 10 ml toegediend met een concentratie HCl van 1 mol/l. Het commentaar van de auteur hierbij: Door het hevelen van maagzuur wordt het bloed alkalotisch, hierdoor verschuift Kalium van extracellulair naar intra-cellulair waardoor hypokaliëmie ontstaat. Het Kalium evenwicht kan weer worden hersteld door het herstellen van het zuurbase evenwicht door toedienen van HCl. Mobiliseren patiënt punten: 5 kosten: 0 Deze therapie zou U het volgende hebben opgeleverd: De verpleging moedigt de patiënt aan af en toe uit bed te komen en kleine stukjes te lopen. Bewustzijn punten: 5 kosten: 0 Op dit moment is de uitslag van Bewustzijn: Patiënt is redelijk goed bij bewustzijn. X-Thorax cito punten: 5 kosten: 35 Op dit moment is de uitslag van X-Thorax cito: Foto goed beoordeelbaar, goede inspiratie en goede belichting. Sinussen helder, scherpe diafragma lijnen. Hart normaal van grootte. Geen afwijkingen aan hart en longen. Echo abdomen punten: 5 kosten: 54
ECG punten: 5 kosten: 25 Op dit moment is de uitslag van ECG: ECG vertoont geen afwijkingen aan het hart. Dorst punten: 5 kosten: 0 Op dit moment is de uitslag van Dorst: Patiënt zou wel iets willen drinken. Systolische bloeddruk punten: 5 kosten: 0 Deze meting of laboratioriumwaarde zou nu de volgende waarde geven: 114 mm Hg. Honger punten: 2 kosten: 0 Op dit moment is de uitslag van Honger: Patiënt heeft een beetje honger, ze zou best wat willen eten. Pols frequentie punten: 2 kosten: 0 Deze meting of laboratioriumwaarde zou nu de volgende waarde geven: 88 slagen per minuut
Commentaar pagina Commentaar bij Domperidon zetpillen 60 mg Eigenschappen: Dopamine antagonist die de peristaltiek van maag en duodenum doet toenemen. Hierdoor ontstaat een versnelde maaglediging, waardoor braken kan worden voorkomen. Indicaties: Behandeling van epigastrische en abdominale klachten na de maaltijd, die optreden bij vertraagde maaglediging. Symptomatische behandeling van misselijkheid en braken. Contra-indicatie: Situaties waarbij stimulatie van de maagmotiliteit gevaarlijk is, zoals bijvoorbeeld bij mechanische obstructie of perforatie.
Commentaar bij Bisacodyl zetpil 10 mg Eigenschappen: Contact laxans. Door werking op het darmslijmvlies wordt de secretie van water en zouten beïnvloed, hierdoor neemt de hoeveelheid vocht in de darm toe. Bijwerkingen: Buikkrampen. Let op Indien sprake is van een mechanische ileus kan het laxeren van het bovenste deel van de tractus gastrointestinalis de klachten sterk doen verergeren.
