osteosynthesemateriaal • osteosynthese / • (chir) operatieve repositie en fixatie van beenderen bij fractuur of pseudarthrosis m.b.v. metalen plaatjes, draden, schroeven, stiften, botpennen of -repen.
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
normaal
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
Post operatieve wondinfectie zijn verdeeld in drie categorieen
Drie weken na het plaatsen van een totale heupprothese
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
• Oppervlakkig thv de insnede • Diep ter hoogte van de insnede • Of diep onder de fascia Deze zijn meestal pas na minstens 1 week na chirurgie zichtbaar, maar dit kan ook weken of maanden tot zelf jaren na de ingreep tot uiting komen, als er vreemd materiaal in het lichaam zit. 5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
1
• Een infectie van een implantaat dat ontstaat binnen het jaar is meestal veroorzaakt door het inbrengen van bacterieen tijdens de chirurgische procedure. • De infecties ontstaan na 1 jaar worden meestal veroorzaakt via de bloedbaan ten gevolge van een bacteriele infectie niet gerelateerd aan de chirurgie (vb blaasontsteking)
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
• Diepe postoperatieve infectie (bvb mediastinitis na cardiothoracale chirurgie, intra-abdominaal absces na abdominale chirugie, of een geinfecteerde prosthese) Kunnen zich manifesteren aan de oppervlakte door uitgebreid of beperkt ertheem, pijn, opzetting, …. • Indien een prothese aanwezig is moet men steeds bedacht zijn op een diepere infectie, ondanks het feit dat dit oppervlakkig lijkt.
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
Preventie van postoperatieve wondinfecties? • Het risico is gelinkt aan patient gerelateerde factoren type chirurgie en Procedure gerelateerde factoren.
5/12/2010
Patient-Relateerde factoren • • • • • • • • • • • •
Body mass index (obesitas) Diabetes Leeftijd Roken Hypercholesterolemie Voedingstoestand Een actieve infectie Immunosupressieva Een huidaandoening op de plaats van de incisie (vb proriasis) Een vroeger bestraalde zone Drager van staphylococcus aureus ….
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
Type chirurgie • Er is een classificatie gemaakt van proper, proper gecontamineerd, vuil . Het werk van Cruse en Foord wordt meestal gebruikt als leidraad voor infectierisico bij die classificatie. Voor het routinegebruik van prophylactische AB waren de infectieratio’s 1%-2% of minder voor propere wonden 6%-9% voor proper geconamineerde 13%-20% voor gecontamineerde 40% voor vuile wonden Sinds de introductie van routinematige prophylactische AB is de infectieratio drastisch verminderd naar +/- 6 % in totaliteit. 5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
2
Classification
Criteria
SSI Rat e
Clean (eg, joint replacement)
Elective, nonemergent, nontraumatic, primarily closed; no acute inflammation; no break in technique; respiratory, gastrointestinal, biliary, and genitourinary tracts are not entered
2.1 %
Cleancontaminated (eg, appendectomy)
Urgent or emergent case that is otherwise clean; elective opening of respiratory, gastrointestinal, biliary, or genitourinary tract with minimal spillage not encountering infected urine or bile; minor break in technique
3.3 %
Contaminated (eg, gunshot wound to the abdomen)
Nonpurulent inflammation; gross spillage from gastrointestinal tract; entry into biliary or genitourinary tract in the presence of infected bile or urine; major break in technique; penetrating trauma < 4 hours old; chronic open wounds to be grafted or covered
6.4 %
Dirty (intra-abdominal abscess)
Purulent inflammation (eg, abscess); preoperative perforation of respiratory, gastrointestinal, biliary, or genitourinary tract; penetrating trauma > 4 hours old
7.1 %
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
• De wondkultuur was hier MRSA + • Een RX toonde geen loslating van de prothese • Geen tekenen van osteomyelitis • Geen subcutane lucht
De procedure • Het risico op postoperatieve wondinfecties kan gereduceerd worden door haar verwijderen op de juiste manier lichaamstemperatuur op peil te houden glucosespiegel te optimaliseren goede huidontsmetting prophilactische AB op het juiste moment toe te dienen. 5/12/2010
Oppervlakkige infectie
Diepe infectie
Ontstaan binnen de 30 dagen na chirurgie
Ontstaat binnen de 30 dagen , maar kan ook tot 1 jaar na de ingreep
Enkel huid en subcutaan weefsel rond de incisie
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
Is gerelateerd aan de procedure Ook diep weefsel zoals spierweefsel en fascia
Zeker 1 van de volgende symptomen is aanwezig
Zeker 1 van de volgende symptomen zijn aanwezig
Purulent wondvocht uit de incisie
Purulent wondvocht uit de incisie, maar niet vanuit de dieper gelegen loche van de prothese
+ kultuur
Een diepe hechting zal spontaan loskomen of de chirurg opent de zone wanneer de patient minstens 1 van volgende symptomen heeft: koorts(> 38°C), gelokaliseerde pijn en gevoeligheid – tenzij de kultuur negatief is.
Minsens 1 van de volgende tekens van infectie : pijn of verhoogde gevoeligheid, gelokaliseerde zwelling, roodheid of warmte – en de incisie is door de arts geopend , tenzij de kultuur negatief is
Een absces of andere evidentie van een infectie kan direct histologisch of echografisch vastgesteld worden.
Diagnose van oppervlakkige infectie gebeurt door de behandelende arts
Diagnose van diepe infectie gebeurt door de behandelende arts
• Culturen uit de omgeving waren negatief • Een technetiumscan 99 • toonde geen tekens van infectie rond de prothese
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
Onderzoek in drie fasen TOTAL BODY SKELETSCAN met SPECT-opnames: Na i.v. toediening van een tracerdosis 99m Tc-MDP
• 1ste fase : bij injectie . Indien er een infectie aanwezig is zal er een verhoogde bloedtoevoer zijn. • 2de fase : Is de bloedpoolfase Hyperemie blijft aanhouden bij infectie • 3de fase na +/- 2u is de botfase met een verhoogde opname in het bot • eventueel een wittebloedcellenscan kan een aanvulling zijn op de diagnose
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
3
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
• Na een behandeling met AB verdwenen alle tekens van infectie en een evaluatie na 6 maaden toonde geen specifieke problement. • Bij een heropname voor een andere ingreep was de patient nog steeds drager van MRSA in de neus.
De meest voorkomende reden voor revisie van implantaten is loslating (65%), dislokatie (9%) en infectie(7%).
5/12/2010
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
De aantal revisies van orthopedische implantaten is tussen de 10-20% na 15-20 years. Biofilm formatie is de grootste pathogene factor.
Biofilm formation
Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
4
Bestul MB, et al. Pharmacother 2005;25:211-27. Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93. Pascual A, et al. J Hosp Infect. 1993;24:211-18.
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
De behandeling? • Wegnemen. • Tijdelijk zonder vreemd materiaal behandelen • Indien nodig herinplanteren na …….
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
Men is op zoek naar oplossingen ter preventie • Nieuwe oppervlakten en deklagen met verbeterde biocompatibiliteit • Radicaal nieuwe of verbetering van bestaande coating technieken voor de verwerking van bio-oplosbare en biocompatibele deklagen met een gegradeerde interface en porositeit op maat • Kennis over de vorming van biofilms en remming • Formulering en evaluatie van biofilm inhibitoren verwerkt in de coating
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
Zichtbaar osteosynthesemateriaal • Externe fixator
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5
Drie belangrijke complicaties • Circulatiestoornissen: compressie van de capillaire bloedflow door de pin met eventueel necrose tot gevolg. • Reactie op de pin: Als er roodheid, zwelling en pijn optreed op verschillende pinnen en dit duurt langer dan 72u • Infectie thv de insteekpunt van de pinnen. Dit kan osteomyelitis tot gevolg hebben 5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
Pin site care for preventing infections associated with external bone fixators and pins Review content assessed as up-to-date: 1 June 2008.
• Resultaten Sinds 2004 zijn er nog 6 onderzoeken extra gedaan.(349 patienten) die werden geincludeerd voor review. Drie onderzoeken vergeleken een reiniging met geen reiniging, 2 onderzoeken vergeleken reinigingsproducten, 1onderzoek vergeleek verzorging dagelijks of wekelijks, 4 onderzoeken vergeleken verbanden. Er werd bij geen van deze onderzoeken voldoende evidentie teruggevonden om een keuze te maken. 5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
Soorten fixatie Hybride fixators
Ring fixatie
Unilaterale fixators 5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
Infectie van de pinnen bij tijdelijke externe fixators (een groot probleem?) 2003 • 285 patiënten werden gevolgd in een periode van 4 jaar • 11,2% infecties • Afhankelijk van het soort fixator, werd wel een verschil geregistreerd: – Ring fixatie 3,9 % (3 op 77) – Unilaterale fixators 12,9% (23/178) – Hybride fixators 20% (6/30) Conclusie : Ringfixatie heeft een lagere prevalentie van wondinfecties 5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
• conclusie • Er is onvoldoende evidentie voor een specifieke aanpak voor de verzorging van externe fixators, om het aantal infecties te minimaliseren. • Er is nog verder onderzoek nodig om het effect na te gaan van bepaalde behandelingen. 5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
6
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
(persoonlijke) conclusies? • Droog ----- Droog houden Korstjes wegnemen? • Vochtig -----vocht opvangen (schuimverbanden of alginaten of hydrofibers, …… ?) • Tekenen van infectie : AB middel Zilver, Jodium, honing of suiker, Chloorhexedine, PHMB ? En bij CRP stijging of verhoogde witte bloedcellen zal systhemische AB therapie aangewezen zijn en eventueel verwijdering van de pinnen. • Voorkom bijkomende problemen (Decubitus, loslating, infecties ?,…….. • Baseer je op het TIME concept
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
Hartelijk bedankt
5/12/2010
G. Vanwalleghem H.-Hart ziekenhuis Roeselare Menen vzw
7
