Post ICS 2014 Stress incontinentie
Jetske van Breda 28-11-2014
Disclosure-slide voor sprekers op nascholingsbijeenkomsten (potentiële) Belangenverstrengeling
Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium
Neurodan Astellas
Inleiding • Wat weten we? • Wat werd er op de ICS gepresenteerd?
Bekkenfysiotherapie versus chirurgie Bij vrouwen met matige tot ernstige stress incontinentie heeft MUSchirurgie een beter objectieve en subjectieve uitkomst op stress incontinentie dan bekkenfysiotherapie. Subjectieve droog: 53% versus 85% (ITT) Per groep: Subjectief droog: 16% (fysio) , 87% (fysio->chirurgie), 85% (chirurgie alleen) Objectief droog: 44%, 72% 77%
Labrie et al, NEJM 369:12, 2014
Urodynamisch onderzoek Bij vrouwen met “ongecompliceerde” stress incontinentie
VUSIS1: Weg laten van een UDO in de in de work-up voor MUS chirurgie is niet inferieur aan een work-up met een UDO. Alleen DO had therapeutische consequenties. Geen significant verschil in de novo OAB. (6/31 vs. 1/28) Vrouwen met de novo OAB hadden geen DO. VALUE: Weg laten van een UDO in de in de work-up voor MUSchirurgie is niet inferieur aan een work-up met een UDO.
Leijsen et al,Neurourology and Urodynamics 31:1118-1123(2012) Nager et al, N engl j med 366;21 nejm.org may 24, 2012
VUSIS2: Bij vrouwen met een “afwijkend “UDO is meteen MUS chirurgie niet inferieur aan individuele therapie gebaseerd op het UDO. Daarom wordt een UDO voor MUS chirurgie niet meer routinematig geadviseerd. Alleen DO geeft een hogere kans op persisteren van incontinentie na MUS chirurgie. 0,5% van de vrouwen heeft uiteindelijk geen MUS chirurgie ondergaan door het “afwijkende” UDO (DO of dysfunctional voiding). MUI: urgency component verdween in 70%, stress component in 78% DO 6%, waarvan 79% MUI Bij de vrouwen met DO, 82% gaf aan verbetering te hebben van de UI
Leijsen et al,OBSTETRICS & GYNECOLOGYVOL. 121, NO. 5, MAY 2013
Verschillende soorten slings Genezing
Objectief
Subjectief MUS beter
Pubovaginal sling - MUS Obturator versus Retropubic
Retropubic iets beter, maar Retropubic iets beter, maar niet significant. niet significant Retropubic meer OAB Tbv Satisfaction obturator iets beter ,niet significant
Single incision sling versus full length (alleen TVT-secur)!!
Full Lenght iets beter
Schimpf et al, Am J Obstet Gynecol 2014;211:71.e1-27.
Full length iets beter
Transobturator versus Retropubisch Objectief en subjectief resultaat gelijk. (retropubisch iets beter, maar niet significant) Retropubisch: lagere kans op slingerosie , minder pijnklachten lies/been Transobturator: kortere operatietijd, minder blaas/urethra perforaties, minder postoperatieve pijn, minder OAB symptomen. Transobturator
Retropubisch
Erosie
2.7%
1.9%
Pijnklachten been
16%
0.62%
De novo OA
5.3%
6,9%
Blaas perforatie
0.70%
3.6%
Urethra perforatie
0.20%
0.41%
Updated review zonder TVT-secur MUS versus single incision sling. Zonder TVT-secur: geen objectief of subjectief significant verschil. Minder postoperatieve pijn. Sneller weer terug naar dagelijkse bezigheden. Maar: single incision sling had een, niet significante, trend naar hogere kans op recidief incontinentie chirurgie. Mean follow up 18,6 maanden. Langere follow-up is nodig voor de single incision sling
Mostafa et al, J. Eururo, 65, 402-427, 2014
Rio de janeiro
Single incision sling • Miniarc: 3 jaar follow up succes percentage 82.7%, 8% de novo urge, 3,8% CIC, 1% erosie • Miniarc versus Monarc: mean follow up 66 maanden (12-138) Geen verschil in postoperatieve uitkomsten tussen beide slings Miniarc gaf minder postoperatieve pijn en minder erosies Miniarc: surgical failure 9%, subjectief droog 87%, erosie 0,6% • Miniarc: 3 jaar follow up: 96% tevreden, 89% geen incontinentie en 80% geen urge • Altis: 2 jaar follow up: objectief droog 81,1% Heup/lies pijn 7,1%, extrusion 3,5%, pelvic pain 3,5%, retentie 1,8%
Leercurve van een single incision sling Chirurgen met veel ervaring met MUSchirurgie. 44 maanden follow up Subjectief droog 87,3%, subjectieve verbetering 75%, geen pad gebruik 90,4% Surgical failure na plaatsen single incision sling 9%. Het aantal door de chirurg geplaatste single incision slings is GEEN voorspeller van postoperatieve uitkomsten. De karakteristieken van de patiënten hebben meer invloed op de postoperatieve uitkomst.
Flow/residu Preoperatieve voiding dysfunction: flow/residu Qmax < 15ml/sec Residu >50ml Geen effect op therapeutische uitkomst na MUS chirurgie. Geen hogere kans op residu of noodzaak voor CIC. MUS chirurgie kan beschouwd worden als een succesvolle en veilige methode voor vrouwen met stress incontinentie EN voiding dysfunction.
Verbetering van urge in MUI na TVT-O N=113 In een multivariate analyse had alleen de leeftijd effect. Univariate analyse: Jongere leeftijd Lager BMI Geen anticholinergica preoperatief Geen hypertensie
Outpatient / inpatient MUS • • • • •
Objectieve en subjectieve resultaten zijn gelijk. Complicatie percentage is gelijk. Tevredenheid groter bij dagbehandeling. Stuk goedkoper. Geen heropnames na dagbehandeling.
• Geen reden: Type sling TVT/TVT-O Type anesthesie Proceduretijd
Tips voor dagbehandeling • • • •
Operaties in de ochtend. Algehele anesthesie geeft meer tijd voor “blaascontrole protocol”. Aanmoediging tot mobilisatie postoperatief. Goede instructie aan de zuster met betrekking tot de “blaascontrole protocol”.
• In Leeds scheelt het 458 pond per patiënt
1x residu meten? Bij vrouwen die pre-operatief een Qmax >15ml/sec hadden en een residu<150ml
4 patiënten van de 128 hadden een afwijkend residu bij de 2e mictie, na een goed residu na de 1e mictie (3.1% false negative rate)
Nieuwe uitvindingen / weetjes
ER: YAG laser behandeling voor stress incontinentie Laser-gegenereerde warmte-energie verbreekt intermoleculaire cross-links en stabiliseert de collageen triple-helix structuur, wat resulteert in verkorting van de collageenfibers en stimulering van de neocollagenogenesis. Laser energie met “non-ablative, thermal-only technique” verwarmt de vaginale mucosa tot ongeveer 65°C. Diepte 500-700 microns. Betere ondersteuning van de urethra/ blaas. Vermindering van stress incontinentie.
Voorwand vagina De gehele circumferentie van het vaginale kanaal Het vestibulum Elke regio 2500-3000J
Holmium Laser voor grote urethrale erosies Grote laesies >1/4 van het urethrale oppervlak. 365 micron fiber in een uretercatheter, in de HOLEP sheath. Complete verwijdering bij 8/10 patiënten, in 1-3 behandelingen.
Genetische predispositie 5 novel genomic loci sterk geassocieerd met stress incontinentie of urge-incontinentie
