Poruchy prenatálního vývoje, patologie plodu a novorozence P.K.
Pediatr/Gyn – 4. roč.
Vstupní požadavky: • Znalost embryonálního vývoje a vývoje plodu. • Literatura: • Povýšil, Šteiner, Speciální patologie, Galén, 2007, str. 409414
Obsah - Struktura: 1. Perinatální patologie ( Povýšil, Steiner, Speciální patologie, Galén, 2007, str. 409-414 ): mors praenatalis, mors neonatalis, porodní poranění, časný asfyktický syndrom, pozdní asfyktický syndrom, mozkové krvácení u novorozence, nekrotizující enterokolitida. 2. Nejčastější příčiny prenatální, perinatální a postneonatální úmrtnosti. 3. Syndrom náhlého úmrtí kojenců ( SIDS ). 4. Fetální hydrops.
Výstupy • Výstupy - dovednosti: Definice a klasifikace vybraných patologických jednotek perinatální patologie. • Výstupy - postoje: Role patologa v diagnostice vrozených vývojových vad a prenatálního, neonatálního a perinatálního úmrtí. • Výstupy - znalosti: Problematika perinatální patologie
Porod/potrat
Základní pojmy
Ze strany PLODU
Příčiny
Placentární změny
Zralost plodu
Ze strany MATKY
Intrauterinní růstová retardace
Poruchy placenty a pupečníku Předčasná ruptura vaku plod.plan
Projevy/jednotky
Intrauterinní infekce
Mors praenatalis PERINATÁLNÍ PATOLOGIE
Fetální hydrops Imunitní X neimunitní Intrauterinní asfyxie
Životaschopnost <= Zralost orgánů: plíce, mozek, GIT, ledviny …
Mors neonatalis
Porodní poranění Asfyxie
Intrauterinní autolýza Hlavička, intrakraniální tr., orgány, měkké tkáně Časný asfyktický sy Pozdní asfyktický sy
Mozkové krvácení u novorozence Nekrotizující enterokolitida Jiné komplikace novorozeneckého období
Infekce
Pneumonie, leptomeningitida, septický stav, Umbilikální sepse
Hemoragická nemoc novorozence
• • • • • •
Porod mrtvého plodu (macerace) Intrauterinní asfyxie Bronchopulonální dysplazie Infekce - novorozenecká sepse Morbus haemolyticus neonati Morbus haemorrhagicus neonati
Perinatální patologie • Délka těhotenství Norma 40 (38 – 42) gestačních týdnů
• Perinatální období = časový úsek od poloviny těhotenství (24.tý gest.) do 28 dní po porodu
Potrat (abortus) • Vypuzení nebo vybavení mrtvého plodu < 1000g (nebo < 28. týden) • < 500g, jeví alespoň jednu ze známek života, ale nepřežije 24 hodin (dech, AS, aktivní pohyb svalstva, pulzace pupečníku) • Vypuzení nebo odstranění plodového vejce (plodové obaly bez plodu), zadržení celého odumřelého vejce v děloze (embryo se vstřebá) = missed abortion
Porod • Případy, které nesplňují kriteria potratu • Porod živého plodu. • Porod mrtvého plodu.
Předčasný porod (partus praematurus) = předčasné vybavení plodu - před 38. týdnem gravidity (normální těhotenství trvá 40 ± 2 týdny): - mrtvý nebo živý plod > 1000g, > 28. týden - živý plod < 500g, který přežije 24 hodin - > 500 g, jeví alespoň jednu ze známek života => nezralý novorozenec: Fetus immaturus vitalis > 1000g Fetus immaturus non vitalis < 1000g
Známky života dech, AS, aktivní pohyb svalstva, pulzace pupečníku (Stačí alespoň 1)
< 1000 g Pokud nelze zjistit hmotnost Jestliže je těhotenství kratší jak 28 tý
POTRAT
-
+
Hmotnost
Hmotnost
> 1000 g
< 500 g
> 500 g
Přežití 24 hod
POROD mrtvě rozeného dítěte
POTRAT
+ POROD Živého plodu Novorozenec
Residua post abortum (HE) zbytky plodových blan včetně choriových klků a decidualizovaného endometria odstraněné instrumentálně (prevence hnisavé endometritis)
Fetus immaturus non vitalis
< 29 tý
Fetus immaturus
29 – 37. tý
< 38 tý
ZRALOST PLODU Dle délky těhotenství
38 – 42 tý (40)
> 42 tý
Nepoměr mezi hmotností plodu a délkou gravidity a
Fetus immaturus vitalis
Fetus maturus
↓
↑
Large for date
1000 – 2500 g
2500 – 4500 g
Fetus permaturus
Small for date = hypotrofie plodu, Intrauterinní růstová retardace
< 1000 g
> 4500 g
Plod hypoeuhyper- trofický
28.tý
38.tý
praematurus (immaturus) • potrat projevy života • porod - fetus immaturus non vitalis - fetus immaturus vitalis - fetus maturus - fetus permaturus - mrtvorozenec
40.tý
maturus
41.tý
permaturus
< 1000 g 1000 – 2500 g 2500 – 4500 g > 4500 g > 1000 g (starší 28.týden)
Mors praenatalis (úmrtí před narozením) • Mors praenatalis intrauterina (úmrtí nitroděložní) • Mors intra partum (v průběhu porodu)
• ETI – faktory, které mohou vést k IUGR, popř. až k †
Macerace •Nepochybnou známkou intrauterinní odúmrti je macerovaný plod (fetus maceratus)
• I. st. - macerace kůže s puchýřovým odlučováním epidermis. • II. st. - autolýza vnitřních orgánů. • III. st. - rozvolnění ligament a kloubních spojů.
macerace I.st. macerace III.st.
Mors praenatalis - Příčiny • Ze strany plodu – Mtb.vady – Genetické vady – Chromozomální aberace – Vrozené malformace – Vrozené nádory,…
• Ze strany matky – Nemoci bezprostředně nesouvisející s těhot. (DM, srdeční vady, nemoci ledvin, HT, …) – V souvislosti s těhotenstvím (preeklampsie) – Abusus – Výživa, – Medikace (cytostat, … ) – Hormony – Radiace – Věk
Poruchy placenty, pupečníku, plod. obalů • Předčasné odlučování placenty • Trombózy a infarkty placenty • Vcestné lůžko • Placentární chromozomáln í mozaicismus
• Pravý uzel • Marginální a velamentózní úpon • Komprese, strangulace
• Předčasná ruptura plodových blan s odtokem plodové vody
Asfyxie • Asfyxie (dušení) = kombinace hypoxie, hyperkapnie a mtb. acidózy
• Klinické hodnocení skórem dle Apgarové
Asfyxie • Intrauterinní asfyxie • Časný asfyktický syndrom – „Časný“ = rozvoj hned v prvních minutách po porodu – Může navazovat na intrauterinní asfyxii – souvisí s přechodem plodu z intrauterinního tekutého prostředí metabolicky zajištěného matkou, do plynného prostředí, s nutností samostatného zajištění metabolismu – Atelektázy plic – Atelektázy – příčiny: – – – –
Nezralost plic s nedostatkem surfaktantu Nezralost nebo útlum dechového centra Aspirace plodové vody/krve Adnátní pneumonie
→Porucha výměny plynů na alveolokapilární membráně
Pozdní asfyktický syndrom • = syndrom respirační tísně, respiratory distress sy – RDS, sy hyalinních membrán, …) • RF – nedonošenost • ! Latence (x od časného a.s.) – 30 min – několik hodin • postihuje především nezralé, nedonošené děti a děti diabetických matek • DEF: pneumopatie, vznikající v důsledku neschopnosti nezralé, nebo poškozené plicní tkáně produkovat a udržet surfaktant • Reparativní / proliferativní změny → bronchopulmonální
dysplazie
Syndrom respirační tísně respiratory distress sy – RDS sy hyalinních membrán •
•
•
EPI – vedoucí příčina morbidity a mortality u nezralých novorozenců RF – Více jak ½ narozených před 28.tý – Intrauterinní asfyxie, DM matky, císařský řez, … ETIOPATOG – – – –
–
Nezralost plicní tkáně, Nedostatek surfaktantu Nedostatečně diferencované pneumocyty II. typu, Rozsáhlé atelektázy Zásobování pneumocytů I.aII. typu je zajišťováno přímým kontaktem se vzduchem – poškození Nekróza alveolárního epitelu a alveolárních kapilár – hyalinní membrány
Syndrom respirační tísně • • • • • • •
• •
MAKRO Plíce tuhé, nevzdusné, klesají ve vode ke dnu. Na řezu je plicní parenchym hladký, masiteho vzhledu, tmavě červený Připomínají svým vzhledem spíše játra. MIKRO difuzní atelektázy V luminech kolabovaných alveolů a v dilatovanych alveolárních chodbickach a bronchiolech homogenní růžově se barvící hyalinní membrány (tvořeny nekrotickým detritem z alveolarních pneumonocytů I. a II. typu, a dale z plazmatického transsudátu, případně z aspirované amniové tekutiny jsou-li přítomny hemoragie, též z fibrinu. Později dochazí k odlučovaní hyalinních membrán (i za účasti neutrofilů) a postupné regeneraci plicního parenchymu za obrazu BPD.
Asfyxie plodu a novorozence (dušení) • Aspirace plodové vody – amniální dlaždicové epitelie – Mekonium – adnátní pneumonie
• Tečkovité krvácení (petechie) pod pleurou, epikardem a pod pouzdrem thymu • Hemoragie – plíce, ledviny • Subependymální krvácení a vnitřní hemocefalus
HYDROPS PLODU • IMUNITNÍ - inkompatibilita krve matky a plodu v systému Rh, vzácně ABO, alfathalasémie (Bartův sy)
• NEIMUNITNÍ -
adnátní infekce (CMV, toxoplasmóza, syfilis) vrozené srdeční malformace chromozomální aberace, vrozené nádory adenomatoidní malformace plic kongenitální nefrotický syndrom
Hydrops fetus universalis non immunisatus
Morbus haemolyticus neonatorum • dříve fetální erytroblastóza • inkompatibilita matky a plodu nejčastěji v Rh nebo ABO systému povšechný hydrops (IU odúmrtí) hemolytická anémie (IU odúmrtí) žloutenka (poškození mozku jádrový ikterus, bilirubinová encefalopatie – těžká nekonjugovaná bilirubinémie – úmrtí, PMR)
Ikterische Verfärbung der ventralen (Oliven) und dorsalen Kerngebiete der Medulla oblongata.
Morbus haemorrhagicus neonatorum • 2. - 4. den života • dočasný nedostatek vit. K - hemoragická diatéza z nedostatku srážecích faktorů závislých na vit. K (II, VII, IX, X) • Vit. K není dobře transportován přes placentu, sterilní střevo novorozence neobsahuje bakterie, které by jej produkovaly • častěji u kojených dětí • krvácení do GIT (hematemeza, melena), CNS, jater, plic, ledvin, kůže, z pupečníku, nosu, pochvy
Bronchopulmonální „dysplázie“ Multifaktoriální patogeneze: • navazuje většinou na RDS • vysoké koncentrace a náhlé vysazení kyslíku • Barotrauma při umělé plicní ventilaci • (agresivní UPV → dříve až roztržení interalveolárních sept, proniknutí vzduchu do intersticia, intersticiální emfyzém, pneumothorax, pneumomediastinum) • plicní edém, deficit vit. A a E a deficience ceruloplazminu • volné kyslíkové radikály
→ POŠKOZENÍ PLICNÍHO PARENCHYMU
Hojení fibroprodukcí, intersticiální a subpleurální fibrózou Alveoly vystlány kubickým epitelem Zánět Oblasti kolabovaného nevzdušného parenchymu X okrsky s kompenzatorním emfyzémem
Časné stádium BPD (3.-10. den) • nekrózy a „dysplazie“ alveolární výstelky, • hyalinní membrány s makrofagickou reakcí, • krvácení intraalveolární, intrabrochiální, intersticiální i subpleurální, • edém interalveolárních sept, • mikrotromby drobných cév (DIC). • Komplikace – hnisavá nebo nekrotizující bpn
Subakutní stádium BPD • změny z fibroprodukce a reparace • počínající organizace hyalinních membrán, nekrotického materiálu a edematozních IA sept floridní NGT • regenerace epitelu - kubická a bronchiolární metaplazie v alveolech, dysplastické jaderné změny. • event. zánětlivé komplikace
Pozdní stádium BPD • fibróza IA sept, subpleurálně, zmnožení hladké svaloviny a elastického vaziva ve stěně bronchů, • siderofágy, dlaždicobuněčná metaplazie, • morfologické známky arteriální plicní hypertenze, • nápadné střídání nevzdušných ložisek fibrózy s emfyzematozními. • sekundárně zánětlivé komplikace
Novorozenecká sepse • Etiologie: beta hemolytické streptokoky ze sk. B, stafylokoky, E. coli, Klebsiella, Listeria m. • Nákaza intrauterinně (předčasné protržení vaku blan, chorioamnionitida), intra partum (vulvovaginitida matky, kolonizace zevních rodidel matky), postnatálně (nozokomiální infekce, umbilikální sepse).
•
•
• •
•
Nekrotizující enterokolitida EPI – ETI – – –
hlavně nedonošení novor.
multifaktoriální Intestinální ischemie Bakteriální kolonizace (c. difficile) Umělá výživa MORFOL – Segmentální postiž. – Pseudomembranozní zánět až gangréna – Pneumatosis intestinalis PROGN – Vysoká mortalita – Následky – fibróza - striktury
Mozkové krvácení u novorozence • ETI – asfyxie – intrauterinní, – časný asfyktický sy, pozdní asfyktický sy
• MORFO: – Periventrikulární zárodečná zóna (neuroblasty a tenkostěnné cévy) – Lokální změny průtoku při hypox, hyperkapn., acidóze → poškození endotelu → krvácení – Subependymální hematom – Intraventrikulární hemoragie = hemocefalus
• Následky: Obstrukční hydrocefalus • Periventrikulární leukomalácie – poruchy PM vývoje
Sudden infant death syndrome Syndrom náhlého úmrtí kojenců (SIDS)
• DEF – náhlá neočekávatelná smrt kojence staršího než jeden měsíc bez adekvátního vysvětlení navzdory důkladnému (pitevnímu) vyšetření post mortem • Kojenec jde spát bez jakýchkoli varovných příznaků a už se neprobudí • EPI - děti v prvním roce života, 95 % dětí postihne do šestého měsíce, maximum výskytu je mezi druhým a čtvrtým měsícem • PATOG - hypotézy
SIDS • The strongest maternal risk factors are: • Low socioeconomic status (poor education, unmarried mother, poor prenatal care) • Black or Native American parentage (in the United States, and independent of economic status; in other countries indigenous populations, like Maoris in New Zealand and Aborigines in Australia, are also at higher risk) • Age younger than 20 years at first pregnancy • Cigarette smoking and/or alcohol consumption during and following pregnancy • Use of illicit drugs during pregnancy • Increased parity
SIDS • The risk factors for the infant are more controversial. The consensus includes: • • • • •
Low birth weight Prematurity An illness, often respiratory, within the last 4 weeks before death Subsequent siblings of SIDS victims Survivors of an apparent life-threatening event (i.e., an episode of some combination of apnea, color change, marked alteration in muscle tone and choking or gagging). • A definite cause, such as seizures or aspiration after vomiting, is established in only half the cases of an apparent life-threatening event.
SIDS - MORFOL • • • •
arcuate nucleus hypoplasia Brainstem gliosis. Medial hypertrophy of small pulmonary arteries, persistence of extramedullary hematopoiesis in the liver, right ventricular hypertrophy • increased periadrenal brown fat • = suggest a degree of chronic hypoxia. However, except for brainstem pathologies, none of these changes occurs with any regularity. • Petechiae on the surfaces of the lungs, heart, pleura and thymus are reported in most infants dying of SIDS, but probably reflect terminal events attributed to negative intrathoracic pressure produced by respiratory efforts.
Nádory dětského věku - přehled
Děkuji za pozornost.
