Poruchy polykání kriticky nemocných diagnostika a léčba Chrobok V., Černý M., Šatanková J., Stránská D., Hofmanová J. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové Lékařská fakulta v Hradci Králové Univerzity Karlovy v Praze
XXI. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Olomouc, 2. – 4. října 2014
Obsah
Fyziologie polykání
Dysfagie – vyšetření a diagnostika
Dysfagie a kriticky nemocný recentní
literatura
Obsah
Fyziologie polykání
Dysfagie – vyšetření a diagnostika
Dysfagie a kriticky nemocný recentní
literatura
Polykací akt a dýchání
složité děje reflexní a volně-reflexní – nervová a svalová koordinace struktury dutiny ústní, jazyka, hltanu, hrtanu, jícnu a slinné žlázy koordinační centrum v mozkovém kmeni
kortex vstupy z orofaryngu
účast hlavových nervů
aferentní část – n. V, IX, X eferentní část – motorická inervace orofaciální oblasti (n. V3, VII, IX, XII) spinální nervy C1-C3
Fyziologie polykacího aktu
cíl: transport potravy z dutiny ústní do žaludku 3 fáze tubulární prostory
dutina ústní hltan jícen
uzávěry
oddělení struktur tvorba tlaku, hlasu a řeči
Fáze polykacího aktu
orální (O) přípravná
(OP) transportní (OT)
faryngeální (F) ezofageální (E)
Fáze orální
přípravná: rty, zuby, jazyk, žvýkací svaly, produkce slin transportní
Fáze faryngeální
velofaryngeální uzávěr
funkce kořene jazyka
elevace hrtanu
hrtanový uzávěr epiglotis vestibulární řasy hlasivky glotický
uzávěrový reflex n. laryngeus superior
konstrikce hltanu
Fáze ezofageální
konstrikce hltanových svalů relaxace horního jícnového svěrače peristaltická vlna svaloviny jícnu
Obsah
Fyziologie polykání
Dysfagie – vyšetření a diagnostika
Dysfagie a kriticky nemocný recentní
literatura
Projevy dysfagie
laryngeální penetrace = pronikání stravy do nitra hrtanu nad úroveň hlasivek aspirace = pronikání stravy pod úroveň hlasivek do dýchacích cest predeglutivní intradeglutivní postdeglutivní
tichá aspirace = aspirace stravy bez vyvolání obranného reflexu
Penetračně – aspirační škála dle Rosenbeka Stupen
Lokalizace potravy v DC
Hodnocení
1.
materiál nevstupuje do dýchacích cest
norma
2.
materiál vstupuje do DC, nedosahuje úrovně hlasivek, je kompletně vypuzen
3.
materiál vstupuje do DC, nedosahuje úrovně hlasivek, není kompletně vypuzen
4.
materiál vstupuje do DC, dosahuje úrovně hlasivek, a je vypuzen
5.
materiál vstupuje do DC, dosahuje úrovně hlasivek, není vypuzen
6.
materiál vstupuje do DC, dostává se pod hlasivky a je vypuzen
7.
materiál vstupuje do DC, dostává se pod úroveň hlasivek, i přes snahu není vypuzen
aspirace
8.
materiál se dostává pod úroveň hlasivek bez jakékoliv snahy o jeho vypuzení
tichá aspirace
penetrace
Diagnostika dysfagie
screening sestrou jednoduché nástroje Gugging Swallow Screen (GUSS)
Brief Bedside Dysphagia Screening Test (BBDST)
vyšetření klinickým logopedem
Trapl M.,, Enderle P., Nowotny M., Teuschl Y., Matz K., Dachenhausen A, Brainin M. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke, 2007, 38(11), s. 2948-2952.
Mandysová P., Škvrňáková J, Ehler E., Černý M. Development of the Brief Bedside Dysphagia Screening Test in the Czech Republic. Nurs Health Sci, 2011, 13(4), s. 388-395.
Diagnostika dysfagie Videofluoroskopie RDG metoda polykání barya různé konzistence celý polykací akt vázáno na RTG pracoviště radiační zátěž
FEES Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing dynamické vyšetření polykání pomocí flexibilního endoskopu podání stravy různých konzistencí bedside vyšetření
Videofluoroskopie
FEES - testovací strava
Diagnostická část FEES
anatomie struktur účastnících se polykání dutina
nosní, nosohltan, měkké patro, kořen jazyka a valekuly, hypofarynx, hrtan
fyziologie struktur funkce
velofaryngeálního uzávěru funkce kořene jazyka glotický uzávěr hybnost hrtanu kontrakce hltanu
Diagnostická část FEES
senzitivita hltanu a hrtanu stagnace slin polykání stravy různé konzistence a délka trvání OP, OT a F fáze koordinace přechodu OT a F fáze
Stagnace slin a pyré
Stagnace tekutiny a piškotu
Fyziologické polknutí
Penetrace a aspirace
Penetrace a aspirace 2
Obsah
Fyziologie polykání
Dysfagie – vyšetření a diagnostika
Dysfagie a kriticky nemocný recentní
literatura
Rizikové faktory dysfagie u kriticky nemocných
bezvědomí a snížené vědomí porušená funkce CNS (CMP, kraniotrauma...) intubace tracheostomie NGS, NJS
=> zejména riziko tichých aspirací a vzniku aspirační bronchopneumonie
Vztah tracheostomie a dysfagie
prodloužená orotracheální intubace s nebo bez TS může způsobit prodlouženou a závažnou poruchu polykání 11 pacientů
DeVita MA, Spierer-Rundback L. Swallowing disorders in patients with prolonged orotracheal intubation or tracheostomy tubes. Crit Care Med. 1990 Dec;18(12):1328-30.
Vztah tracheostomie a dysfagie
každý pacient s TS potenciálně ohrožen aspirací každý pacient před deflací manžety tracheostomické kanyly má projít vyšetřením případné dysfagie/aspirace multidisciplinárním týmem Higgins DM, Maclean JC. Dysphagia in the patient with a tracheostomy: six cases of inappropriate cuff deflation or removal. Heart Lung. 1997 May-Jun;26(3):21520.
Vztah intubace a dysfagie
prevalence dysfagie po extubaci je 44-87% 59 (40%) z 148 patientů mělo při propuštění dysfagii
Moraes DP, Sassi FC, Mangilli LD, Zilberstein B, de Andrade CR. Clinical prognostic indicators of dysphagia following prolonged orotracheal intubation in ICU patients. Crit Care. 2013 Oct 18;17(5):R243. [Epub ahead of print]
Vztah intubace a dysfagie
270 pacientů s traumatem, bedside vyšetření klinickým logopedem polykání 24 hodin po extubaci incidence dysfagie 42%, z nich 37% tichá aspirace UPV ≥ 2 dny zvyšují riziko dysfagie a pacienti by měli podstoupit rutinní vyšetření polykání po extubaci Kwok AM, Davis JW, Cagle KM, Sue LP, Kaups KL. Post-extubation dysphagia in trauma patients: it's hard to swallow. Am J Surg. 2013 Dec;206(6):924-8. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.08.010. Epub 2013 Oct 9.
Vztah intubace a dysfagie
prodloužená ventilace zapříčiňuje vznik postextubační dysfagie a souvisí s následným špatným stavem pacienta, vznikem pneumonie, nutností reintubace a smrtí studie 446 pacientů vyloučeny
CMP a neuromuskulární onemocnění
Macht M, Wimbish T, Clark BJ, Benson AB, Burnham EL, Williams A, Moss M. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care. 2011;15(5):R231. doi: 10.1186/cc10472. Epub 2011 Sep 29.
Sepse a dysfagie
sepse relevantní rizikový faktor pro dlouhodobou dysfagii u kriticky nemocných je ORL vyšetření dysfagie při propouštění z JIP povinné k plánování rehabilitace polykání Zielske J, Bohne S, Brunkhorst FM, Axer H, Guntinas-Lichius O. Acute and longterm dysphagia in critically ill patients with severe sepsis: results of a prospective controlled observational study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Jun 27. [Epub ahead of print]
Náklady na terapii dysfagie
USA 400 tisíc pacientů s respiračním selháním a ETI signifikantní část přeživších s rozvojem dysfagie a jejími komplikacemi náklady na řešení přes $ 500 mil. Macht M1, Wimbish T, Bodine C, Moss M. ICU-acquired swallowing disorders. Crit Care Med. 2013 Oct;41(10):2396-405. doi: 10.1097/CCM.0b013e31829caf33.
Závěry a doporučení
vysoký výskyt dysfagie u kriticky nemocných dysfagie významný faktor morbidity a mortality každý pacient po extubaci - alespoň screening polykání sestrou (GUSS, BBDSS) či „bedside swallowing evaluation“ klinickým logopedem ověřovat podezření na dysfagii a aspiraci pomocí bedside FEES vyšetření
www.tobias-ucebnice.cz
Viktor Chrobok, Michal Černý tel. 495 832 173, fax: 495 832 033 E-mail:
[email protected] [email protected]
