Univerzita Palackého v Olomouci Lékařská fakulta Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství
POROVNÁNÍ ZAPOJENÍ MUSCULUS VASTUS MEDIALIS VE VYBRANÝCH CVICÍCH U PACIENTŮ PO LÉZI LCA
Kineziologická laboratoř
Bc. Zuzana Kohoutová Bc. Helena Volná
OBSAH
SOUHRN ……………………………………………………………………….
3
1 ÚVOD ………………………………………………………………………..
4
2 TEORETICKÉ POZNATKY ………………………………………………...
5
2.1 Anatomie a funkce m. vastus medialis ………………………………….
5
2.2 Stabilizátory kolenního kloubu ………………………………………….
5
2.2.1 Stabilizátory kolene ……………………………………………….
5
2.2.2 Anatomie ligamentum cruciatum anterius (LCA) ………………..
6
2.2.3 Biomechanika předního zkříženého vazu ………………………..
7
2.3 Příčiny poranění zkřížených vazů ……………………………………….
7
2.4 Příznaky poranění LCA ………………………………………………….
8
2.5 Léčba léze předního zkříženého vazu ……………………………………
8
2.5.1 Konzervativní léčba ………………………………………………
8
2.5.2 Operační léčba ……………………………………………………
8
2.6 Povrchová elektromyografie …………………………………………….
9
3 METODIKA ………………………………………………………………….
10
3.1 Charakteristika souboru a příprava probanda …………………………….
10
3.2 Průběh měření …………………………………………………………….
10
3.3 Zpracování měření ………………………………………………………..
11
4 VÝSLEDKY …………………………………………………………………..
13
5 DISKUZE ……………………………………………………………………..
18
6 ZÁVĚR ………………………………………………………………………..
20
7 REFERENČNÍ SEZNAM …………………………………………………….
21
PŘÍLOHA ………………………………………………………………………..
22
2
SOUHRN
Práce se zabývá hodnocením velikosti svalové aktivity musculus vastus medialis. Na třech probandech v rané fázi rehabilitace po rekonstrukci ligamentum cruciatum anterius jsme pomocí povrchové elektromyografie hodnotili zapojení m. vastus medialis a to v průběhu zvolených pohybových aktivit. Studie ukázala značné interindividuální rozdíly mezi jednotlivými probandy a nedala odpověď na otázku, který typ aktivace je nejvýhodnější pro posílení m. vastus medialis. Poukázala však na individuálnost každého pacienta a nutnost individuálního přístupu.
Klíčová slova: koleno, m. vastus medialis, LCA, rehabilitace, povrchová elektromyografie
3
1 ÚVOD
S rostoucím zájmem o aktivní formy odpočinku narůstá také počet úrazů vázaných na tyto aktivity. Kolenní kloub a především ligamentum cruciatum anterius (LCA) vzhledem ke své funkci i anatomické stavbě patří mezi nejčastěji úrazem postižené struktury. Léze LCA bývá řešena převážně operačně a poté by měla následovat kvalitní rehabilitace. Vzhledem k velkému množství terapeutickým přístupům, jejichž jedním ze společných cílů je stabilizace kolenního kloubu, jsem si vybrali nejčastěji používaná stabilizační cvičení, prostřednictvím nichž by mělo docházet k nejvýraznější aktivaci (facilitaci) a posílení m. vastus medialis. M. vastus medialis, sval, který při jakémkoliv poranění kolenního kloubu, ale také kyčelního, podléhá rychlé atrofii. Sval který patří mezi dynamické stabilizátory.
4
2 TEORETICKÉ POZNATKY
2.1 Anatomie a funkce m. vastus medialis M. vastus medialis je složen ze dvou funkčně odlišných částí. Proximální vlákna odstupují od linea aspera femoris a upínají se na mediální okraj báze pately. Probíhají téměř vertikálně a s anatomicku osou femuru svírají úhel 15º-20º. Tato část svalu je nazývána m. vastus medialis longus a působí zde jako extenzor kolene. Distální část mediálního vastu začíná od mediálního intermuskulárního septa a jeho vlákna probíhají více horizontálně. S dlouhou osou femoru svírají úhel zhruba 50º. Vytvářejí krátkou a silnou šlachu inzerující na horní polovinu vnitřního okraje čéšky a spolu s částí šlachy m. adductor magnus tvoří m. vastus medialis obliquus. Jeho funkcí je stabilizace pately v sulcus femoralis. (Bartoníček, 1986) M. vastus medialis obsahuje i významně větší množství svalových vláken II. typu, tj. rychlých, fyzických vláken. Jsou to vlákna rychlá, asi 3krát silnější než vlákna tonická, ale rychleji se unaví. Negativní podněty z kloubu jako je bolest či výpotek, reflexně způsobí hypotrofii těchto vláken. Následkem je dysbalance m. quadriceps femoris s negativním dopadem na patelofemorální skloubení. Mění se rovnováha mezi m. quadriceps a hamstringy. (Songová, 1994)
2.2 Stabilizátory kolenního kloubu 2.2.1 Stabilizátory kolene Stabilita kolenního kloubu je zajištěna tvarem kloubních ploch tibie a femuru, statickým aparátem (vazy, kloubní pouzdro a menisky) a dynamickým aparátem (svaly se svými úpony v oblasti kolene). Rozeznáváme stabilizátory statické, tj. hlavně vazy a menisky a dynamické, tj. svaly a jejich fascie.
Statické stabilizátory Jedním z hlavních stabilizátorů kolenního kloubu je kloubní pouzdro, zesílené řadou vazivových pruhů. Jeho nejpevnější částí je dorzální část, jež se významně podílí na stabilitě kloubu. Z laterální strany je kolenní kloub stabilizován laterálním postranním vazem (lig. collaterale laterale), laterálním meniskem, lig. popliteum arcuatum a posterolaterální částí kloubního pouzdra. Z mediální strany je kloub stabilizován mediálním postranním vazem (lig. collaterale mediale), mediálním meniskem a posteromediální částí kloubního pouzdra zesílenou úponem m. semimembranosus. Mezi statické stabilizátory je řazen i iliotibiální
5
trakt. A vnitřními stabilizátory jsou přední a zadní zkřížené vazy (lig. cruciatum anterius, lig. cruciatum posterius) stabilizující kolenní kloub v předozadním směru. (Čihák, 2001)
Dynamické stabilizátory Dynamická stabilizace je velmi důležitá a složitá. Bez dynamické ochrany eutrofických svalů dochází k přetržení statických stabilizátorů kolena a k poškození kloubu. M. quadriceps femoris (s patellou a lig. patellae) je jediným extenzorem kolene. M. vastus medialis a lateralis mají funkci extenční a stabilizační. M. vastus intermedius a m. rectus femoris mají výhradně extenční funkci. Mezi mediální stabilizátory kolene patří m. sartorius, který přispívá k laterolaterální stabilitě kolene, dále napomáhá jeho flexi a vnitřní rotaci. Dalším mediálním stabilizátorem je m. gracilis, m. semitendinosus a caput mediale m. gastrocnemii. M. gracilis vnitřně rotuje, flektuje a při uzavřeném koleni udržuje extenzi kolene. M. semimebranosus a caput mediale m. gastrocnemii provádí flexi a vnitřní rotaci při odemčeném koleni. Mezi laterální stabilizátory, které provádí flexi a zevní rotaci bérce, patří m. biceps femoris, caput laterale m. gastrocnemius. Dále mezi ně řadíme iliotibiální trakt a m. popliteus, který flektuje a vnitřně rotuje tibii (Chaloupka, 2001; Nýdrle, 1992). Tyto stabilizátory jsou ovlivňovány svalovým tonem a na svalovém tonu závisí jejich stabilizační efekt (Nýdrle, 1992). Stabilita kolenního kloubu je zajištěna souhrou statických a dynamických stabilizátorů. Pokud souhra selže, jsou statické stabilizátory vystaveny přílišnému stresu a mohou být poškozeny (Nýdrle, 1992).
2.2.2 Anatomie ligamentum cruciatum anterius (LCA) Lig. cruciatum anterius se upíná na fossa interkondylaris anterior, podél okraje mediálního kondylu a mezi úpon předního rohu mediálního menisku anteriorně a laterálního menisku posteriorně. Jde šikmo superiorně a laterálně a upíná se k úzkému místu na vnitřní straně laterálního kondylu femuru. LCA se skládá ze tří částí: -
anteromediální část, která je nejdelší, nejpovrchnější a nejnáchylnější ke zranění,
-
posterolaterální část, která leží hlouběji a nebývá při částečných poraněních vazu poškozena,
-
intermediální část (Kapandji, 1991). Jako celek je vaz stočený, takže anteriorní tibiální vlákna se upínají na femur anteriorně a
inferiorně a posteriorní tibiální vlákna se upínají na femur superiorně. Z toho vyplývá, že 6
vlákna mění svou délku v závislosti na lokalizaci. LCA brání posunu tibie směrem dopředu vůči femuru (Kapandji, 1991).
2.2.3 Biomechanika předního zkříženého vazu Vazy zabezpečují anteroposteriální stabilitu v kolenním kloubu a zodpovídají za tři druhy pohybů (rotační, valivý a klouzavý). V plné extenzi je vaz napnutý celý, zejména jeho posterolaterální část. Při 15° flexe začíná jeho tenze klesat a dosahuje minima zhruba mezi 30-40°. S další flexí začíná opět narůstat, takže při 90° je zejména jeho anteromediální část silně napnuta. Zevní rotací dochází k jeho relaxaci, vnitřní rotací se naopak silně napíná (Bartoníček, 1986; Školníková, 2000) Při vnitřní rotaci tibie se zkřížené vazy na sebe navíjí a při vnější rotaci tibie se uvolňují.
2.3 Příčiny poranění zkřížených vazů Poškození LCA patří k nejčastějším sportovním poraněním. Jeho zranitelnost vyplývá z následujících aspektů: 1. jedná se o zátěžový kloub, vystavený akutnímu i chronickému přetížení, 2. anatomická složitost kloubu, 3. biomechanická složitost, 4. důležitá je souhra statické a dynamické stabilizace, která může být porušena 5. velká kloubní dutina a velký povrch kloubních ploch (Nýdrle, 1992).
K nejčastějším mechanizmům zapříčiňujícím poranění LCA patří: -
zvedání se z podřepu plnou silou extenzorů,
-
kombinace flexe, valgozity a zevní rotace,
-
kombinace flexe, varozity a vnitřní rotace,
-
dopad na napjatou, rotovanou končetinu (Nýdrle, 1992).
Jedním z nejdůležitějších faktorů majících vztah k poškození LCA je časové rozložení stabilizace v posterioanteriorním a v mediolaterálním směru zejména za těchto situací. Pro dynamickou podporu funkce LCA se za těchto situací musí nejdříve aktivovat hamstringy (m. semimebranosus, m. semitendinosus, dlouhou hlavu m. biceps femoris), až poté mm. vasti, a nakonec mm. gastrocnaemii. Preaktivace hamstringů je poměrně výrazná. Platí tedy, že hamstringy jsou agonisty LCA, pokud jsou zapojeny do uvedených stabilizačních vzorců a jejich aktivace je optimálně načasována. Pro dobrou stabilizaci je dále nutná vyvážená 7
aktivace (časování aktivace a z něj vycházející rozložení momentů sil) mediálních a laterálních hamstringů (semisvaly vs. m. biceps femoris). Pro kvalitní průběh dynamické stabilizace musí být semisvaly včas a dostatečně aktivovány a výraznější přesun aktivace ve prospěch m. biceps femoris destabilizuje koleno zejména vůči silám vnitřně rotujícím femur oproti tibii. Tato situace nastává zejména při dlouhodobé insuficienci LCA a po náhradě LCA štěpem z m. semitendinosus nebo m. gracilis. (Mayer, 2003)
2.4 Příznaky poranění LCA Poranění předního zkříženého vazu je relativně časté poranění kolenního kloubu. Je nyní diagnostikováno podstatně častěji než dříve, především díky lepším vyšetřovacím metodám. Pacienti často cítí při úrazovém mechanismu prasknutí v kloubu, pocit „vyskočení“ kolene většinou dopředu a dovnitř. Pokud dojde k izolovanému poranění předního zkříženého vazu, nemusí být bolestivost v kloubu příliš veliká. Často však dojde k otoku kloubu způsobenému krevním výronem (haemartros). Dojde-li současně i k poranění postranních vazů, nejčastěji vnitřního postranního vazu, jsou bolesti kloubu podstatně větší.
2.5 Léčba léze předního zkříženého vazu 2.5.1
Konzervativní léčba
Konzervativní léčba je doporučena u menších nebo částečných lézí předního zkříženého vazu nebo u ruptur, u kterých je kolenní kloub stále v akceptovatelných limitech stability Pokud zvolíme neoperační léčbu, je třeba zahájit speciální rehabilitační program (Orthes, 2001).
2.5.2
Operační léčba
Reinzerce Reinzerce je prováděna pouze pokud je vytržen úpon i s kouskem kosti a nebo i v případě, kdy není vytržen s kostí, ale současně není výrazně potrhán či zkrácen. Autogenní transplantát Nejběžněji používané techniky využívají štěp ze střední třetiny ligamentum patellae. Tato metoda má přes své výhody – jedná se o velmi odolný štěp, upevněný na každé straně do kosti, umožňující při operaci velmi pevné upevnění a který umožňuje zhojení ve velmi krátkém čase – i jisté negativní aspekty. Dochází k narušení extenčního aparátu s možností následné progrese femoropatelární komprese a s tím související malacie až artrózy femoropatelárního kompartementu, distalizace pately a další. 8
V posledních letech se rozšiřuje používání štěpů ze šlach m. semitendinosus a m. gracilis (hamstringy), především kvůli nenarušení extenčního aparátu.
2.6 Povrchová elektromyografie (SEMG) Povrchová elektromyografie je elektrofyziologická metoda snímající elektrickou činnost svalového aparátu při statické i dynamické činnosti pomocí povrchových elektrod. Podstatou je detekce akčních potenciálů z povrchu těla, které jsou elektrickým ekvivalentem změny iontové výměny na membráně při svalové kontrakci (Rodová, 2002). SEMG tedy zaznamenává změnu elektrického potenciálu, ke které dochází při svalové aktivaci. Akční potenciál vzniká tehdy, když přestoupí depolarizační proud (vzruch) potenciál na úrovni prahu. Dochází k otevírání kanálů sodíku, což vede ke zvýšení kladného napětí uvnitř buňky a tím ke vzniku akčního potenciálu. U povrchové EMG prochází akční potenciál přes přilehlé svalové a tukové tkáně a kůži na jejímž povrchu je detekován elektrodami. Výsledný signál je tvořen sledem akčních potenciálů motorických jednotek. Pro správné vyhodnocení měření je potřeba eliminovat rušivé faktory. Jedním z nich je nesprávné umístění elektrody nad svalem. Optimální uložení elektrod je ve střední linii svalu přes nejširší část svalového bříška. Detekční povrch má být orientován kolmo k průběhu svalových vláken.
9
3 METODIKA
3.1 Charakteristika souboru a příprava probanda Soubor byl tvořen 3 probandy (2 ženy, 1 muž) po artroskopické operaci kolenního kloubu pro lézi LCA s následnou plastikou. Jedna žena (ročník 1974) absolvovala operaci levého kolenního kloubu, muž (ročník 1977) a žena (1990) se podrobili artroskopii pravého kolenního kloubu. Všichni tři byli v počáteční fázi rehabilitace, s plnou zátěží operované dolní končetiny. Každý proband byl před zahájením seznámen s průběhem měření a požádán o vysvlečení do spodního prádla. Před vlastním palpováním svalu a přiložením elektrod jsme kůži probanda v místě předpokládaného uložení elektrod očistili abrazivní pastou, mokrým a suchým ručníkem pro minimalizaci kožního odporu. Pro snímání svalové aktivity jsme využili jednorázové samolepící povrchové elektrody.
3.2 Průběh měření Před vlastním provedením pohybu pacientem jsme nejprve u každého probanda naměřily klidovou hodnotu. Snímány byly akční potenciály u pacienta v klidném stoji s horním končetinami volně podél těla po dobu 20 s.
Vlastní měření obsahovalo 5 cviků (viz ilustrační obrázky) : 1. Podřep o úzké bázi (pacient byl instruován aby provedl podřep s dolními končetinami na šířku pánve) (obrázek 1.). Obrázek 1. Podřep o úzké bázi.
2. Podřep o široké bázi (vzdálenost končetin byla oproti předchozímu prodloužena) (obrázek 2.).
10
Obrázek 2. Podřep o široké bázi.
3. Úkrok do strany s přenesením těžiště těla na ukročenou dolní končetinu (obrázek 3.). Obrázek 3. Úkrok do strany.
4. Výpad (obrázek 4.). Výchozí pozice : stoj o normální bázi. Pacient na pokyn vyšetřujícího provedl výpad vpřed. Obrázek 4. Výpad.
5. Výstup na schod o výšce 10 cm. Proband ze stoje o normální bázi provedl výstup na schod a poté se vrátil zpět do výchozí polohy.
Každý cvik byl pacientem proveden třikrát (s výjimkou podřepů) nejprve levou a poté pravou dolní končetinou. Vždy absolvoval tři pokusy, hodnocen byl pokus poslední.
3.3 Zpracování měření Měření probíhalo na šestnáctikanálovém polyelektromyografu firmy Noraxon, u něhož jsme využili 6-ti kanálů. Svalovou aktivitu jsme snímali z těchto svalů : 11
1. kanál : m. vastus medialis sin. 2. kanál : m. vastus medialis dx. 3. kanál : m. vastus lateralis sin. 4. kanál : m. vastus lateralis dx. 5. kanál : m. rectus femoris sin. 6. kanál : m. rectus femoris dx.
Cviky byly natáčeny na videokameru pro následnou kontrolu průběhu pohybu. Měření bylo zaznamenáváno do programu MyoVideo. Výsledný signál jsme zpracovali pomocí programu MyoResearch v němž jsme provedli nejprve rektifikaci a poté vyhlazení (tzv. smoothing) záznamu všech měřených svalů. Využitím Standard reportu jsme zjistili velikost klidové amplitudy v úseku 20 s a Mean hodnoty jednotlivých cviků a poté jsme získané hodnoty převedli do aplikace Microsoft Excel. U každého cviku jsme nejprve z klidové hodnoty vypočítali průměr a směrodatnou odchylku a z těchto hodnot poté aktivační hodnotu pro m. vastus medialis. S využitím naměřených hodnot a vypočtených aktivačních hodnot jsme poté určili maximální nárůst aktivity v jednotlivých cvicích a průměrnou hodnotu z hodnot získaných během celého průběhu pohybu (v µV).
12
4 VÝSLEDKY
Výsledky jsme statisticky nezpracovávaly vzhledem k tomu, že se jedná o kazuistický výzkum. Měření vykázalo značné rozdíly v zapojení m. vastus medialis u jednotlivých probandů.
Proband č. 1 (muž, roč. 1977) U probanda č. 1 jsme největší nárůst aktivity pozorovali při podřepu o široké bázi (viz graf 1.). Takto výrazné zvýšení oproti aktivační hodnotě však bylo pouze krátkodobé. V případě úkroku na operovanou dolní končetinu byl maximální nárůst nepatrně menší, vyšší hodnoty jsme však zaznamenali v delším časovém úseku. Nejvyšší průměrná hodnota byla zaznamenána při úkroku na stranu operované končetiny. Druhou nejvyšší průměrnou hodnotu jsme zaznamenali u výstupu na schod operovanou končetinou a až „na třetím místě“ jsme pozorovali podřep o široké bázi, u nějž byla zaznamenána nejvyšší maximální naměřená hodnota (graf 2.). Jako nejoptimálnější cvik pro tohoto pacienta proto považujeme úkrok na stranu operované končetiny.
Tabulka 1. Aktivační hodnota, průměrné a maximální hodnoty velikosti aktivace m. vastus medialis během jednotlivých cviků u probanda č.1. (v µV)
PU Aktivační hodnota 3,3735 Průměr. hodnota 1,7763 Max hodnota 6,8030
PŠ 3,3735 2,1222 8,2496
VO 3,3735 1,7666 6,2369
VZ 3,3735 0,9956 2,2143
UO 3,3735 3,7606 8,0925
UZ 3,3735 0,5654 1,0731
SchO 3,3735 2,1012 6,9335
SchZ 3,3735 1,0223 1,5740
Legenda k tabulce : PU – podřep o úzké bázi
PS – podřep o široké bázi
VO – výpad operovanou končetinou
VZ – výpad zdravou končetinou
UO – úkrok na stranu operované končetiny
UZ – úkrok na stranu zdravé končetiny
SchO – výstup na schod operovanou končetinou SchZ – výstup na schod zdravou končetinou Prům. hodnota – průměrná hodnota navýšení aktivace m. vastus medialis oproti aktivační hodnotě Max hodnota – maximální hodnota naměřená v průběhu jednotlivých cviků
13
Graf 1. Maximální zvýšení aktivity m. vastus medialis v průběhu jednotlivých cviků u probanda č.1. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 PU
PŠ
VO
VZ
UO
UZ
SchO
SchZ
Legenda : PU – podřep o úzké bázi
PS – podřep o široké bázi
VO – výpad operovanou končetinou
VZ – výpad zdravou končetinou
UO – úkrok na stranu operované končetiny
UZ – úkrok na stranu zdravé končetiny
SchO – výstup na schod operovanou končetinou SchZ – výstup na schod zdravou končetinou
Graf 2. Průměrný nárůst aktivity m. vastus medialis u jednotlivých cviků oproti aktivační hodnotě (v µV). 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 PU
PŠ
NO
NZ
UO
UZ
Legenda viz graf 1.
14
SO
SZ
Proband č. 2 (žena, roč. 1974) U probanda č. 2 došlo k nejvýraznějšímu nárůstu hodnot oproti aktivační hodnotě při výpadu na zdravou dolní končetinu. Maximální navýšení jsme pozorovali v počáteční fázi zpětného pohybu a to 14-ti násobné (graf 3.). Stejně tak průměrná hodnota byla nejvyšší v případě výpadu na zdravou dolní končetinu (graf 4.).
Tabulka 2. Aktivační hodnota, průměrné a maximální hodnoty velikosti aktivace m. vastus medialis během jednotlivých cviků u probanda č.2. (v µV)
PU Aktivační hodnota 1,5644 Průměr. hodnota 2,7076 Max hodnota 3,4910
PŠ 1,5644 2,7471 4,2072
VO 1,5644 1,4167 2,0141
VZ 1,5644 4,6068 14,4246
UO 1,5644 1,9505 3,1962
UZ 1,5644 0,9493 1,1698
SchO 1,5644 1,8400 7,0844
SchZ 1,5644 1,5662 2,8645
Legenda viz tabulka 1.
Graf 3. Maximální zvýšení aktivity m. vastus medialis u jednotlivých cviků u probanda č.2 (v µV) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 PU
PŠ
VO
VZ
UO
UZ
Legenda viz graf 1.
15
SchO
SchZ
Graf 4. Průměrný nárůst aktivity m. vastus medialis u jednotlivých cviků oproti aktivační hodnotě v µV. 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 PU
PŠ
NO
NZ
PO
PZ
SO
SZ
Legenda viz graf 1.
Proband č. 3 (žena, roč. 1990) U probanda č. 3 jsme zaznamenali oproti ostatním probandům vyšší nárůsty hodnot. Nejvyšší maximální hodnota byla zaznamenána v začátku výstupu na schod zdravou končetinou (graf 5.). Průměrná hodnota zaznamenaná z průběhu celého pohybu však byla největší při výstupu na schod operovanou končetinou (graf 6.); hodnoty v první fázi pohybu byly několikanásobně větší než ve fázi druhé.
Tabulka 3. Aktivační hodnota, průměrné a maximální hodnoty velikosti aktivace m. vastus medialis během jednotlivých cviků u probanda č.3. (v µV)
PU PŠ VO VZ UO UZ SchO SchZ Aktivační hodnota 2,7237 2,7237 2,7237 2,7237 2,7237 2,7237 2,7237 2,7237 Průměr. hodnota 4,5642 3,0960 3,6711 4,3097 4,8441 8,5631 13,0209 11,8666 Max hodnota 11,5651 7,74681 14,0985 11,4109 13,1476 13,4339 22,0215 23,2258
Legenda viz tabulka 1.
16
Graf 5. Maximální zvýšení aktivity m. vastus medialis u jednotlivých cviků u probanda č.3. 25 20 15 10 5 0 PU
PŠ
VO
VZ
UO
UZ
SchO
SchZ
Legenda viz graf 1.
Graf 6. Průměrný nárůst aktivity m. vastus medialis u jednotlivých cviků oproti aktivační hodnotě v µV u probanda č. 3. 14 12 10 8 6 4 2 0 PU
PŠ
NO
NZ
PO
PZ
Legenda viz graf 1.
17
SO
SZ
5 DISKUZE
Léze LCA je v současné době velmi častým úrazem především u aktivních sportovců, a to hlavně u kontaktních sportů jako je fotbal, házená či hokej a také u lyžařů. Vzhledem ke změnám v herních situacích jednotlivých sportů vedoucím převážně k větší tvrdosti a sklonům k sportovní specializaci již u malých dětí s následnou jednostranně zaměřenou zátěží, jsou na kolenní kloub kladeny stále větší nároky. Naše studie se zabývala možnostmi rehabilitace pacientů po artroskopickém řešení léze LCA s následnou plastikou tohoto vazu. Zaměřili jsme se na musculus vastus medialis z důvodu jeho velkého sklonu k funkčnímu útlumu, popř. hypotrofii při poškození v oblasti kolenního kloubu. Rehabilitace pacientů po lézi LCA skýtá nepřeberné množství nejrůznějších možností a technik. Mayer (2003) uvádí, že izolované a mechanické posilování, tzv. dril svalu, může mít u lézí LCA nežádoucí důsledky. Proto jsme při výběru poloh pro testování vybraly situace běžně využívané v denním životě. Probandi byli na začátku rehabilitace s plnou zátěží operované končetiny, aby mohli podstoupit všechny vybrané situace. Vzhledem k malému počtu probandů, kteří se naší studie zúčastnili, nelze získané výsledky zobecňovat na celou populaci. Interindividuální rozdíly mohou být způsobeny jak chybami při měření, tak odlišnou dobou od operace a od začátku rehabilitace (bohužel nebylo v našich silách tyto rozdíly eliminovat) i chybnými stereotypy, které si probandi vytvořili a které v krátkém časovém úseku rehabilitační terapie nemohly být odstraněny. Naše práce nedala jasnou odpověď na otázku, který z námi vybraných cviků bude nejvýhodnější pro aktivaci a posílení m. vastus medialis. Jednou z možných příčin je nehomogenita souboru – 1 muž, 2 ženy, výrazné věkové rozdíly. Všichni probandi byli sportovci výkonnostní úrovně. Různost jejich sportovních odvětví může být také dalším z vlivů projevujícím se na odlišném zapojení svalu. U probanda č. 3 jsme pozorovali oproti dalším probandům výrazně vyšší nárůsty hodnot při aktivaci m. vastus medialis během provádění většiny cviků. Tento rozdíl přičítáme velkému věkovému rozdílu tohoto probanda oproti zbývajícím vyšetřovaným. Pouze u probanda č.2 byly námi sledované parametry – tzn. maximální i nejvyšší průměrná hodnota – naměřeny shodně u jednoho cviku, v tomto případě u výpadu zdravou končetinou. Rozdíly u ostatních pacientů mohly být způsobeny chybami vzniklými v průběhu měření, ale i již výše zmíněné nehomogenitě souboru a rozdílu nejen v konstituci ale i běžným návykům vyšetřovaných. 18
U každého vyšetřovaného se jako nejvýhodnější pro posílení m. vastus medialis projevil jiný, námi vybraný cvik. Lze namítnout možnost využití daleko výhodnějších a pro posílení svalu účinnějších technik. My si vybrali tyto běžně využívané činnosti abychom si ověřili jejich prospěšnost a oprávněnost zařazení v průběhu rehabilitace pacientů s lézí LCA.
19
6 ZÁVĚR
Pro co nejrychlejší návrat pacientů po lézi LCA k běžným denním činnostem i sportovní aktivitě je důležitá kvalitní rehabilitace. Námi vybrané cviky jsou pouze malou součástí komplexní rehabilitace nejen u pacientů po lézi LCA ale i při dalších poraněních kolenního kloubu. Naše studie nedala jednoznačný návod, na který cvik bychom se měli zaměřit. U každého z probandů se nejúčinnějším jevil jiný typ aktivace m. vastus medialis. Vždy je potřeba volit individuálně podle potřeb jednotlivého pacienta. Současným trendem je co nejrychlejší a co nejvíce kvalitní návrat do běžného života. Přesto bychom však neměli v rehabilitaci pacientů po lézi LCA postupovat unáhleně. Obecně bychom měli vycházet z běžných denních činností a využívat spíše syntetická cvičení.
20
7 REFERENČNÍ SEZNAM
BARTONÍČEK, J., ČECH, O., SOSNA, A.. Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. Praha : Avicenum, 1986 ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2001 GRIFFIN, Letha Y. Rehabilitation of the Injured Knee. 2nd edition. St. Louis : Mosby - Year Book, 1995. 341 s. ISBN 0-8016-7556-1. CHALOUPKA, R. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001 KAPANDJI, A. I.. The Physiology of the Joints. Lower Limb. Edinburgh, Churchill Livingstone MAYER, Michal. Poškození měkkých struktur kolenního kloubu jako důsledek poruch motorického řízení. Principy rehabilitace. Rehabilitácia. 2003, roč. 40, č. 1, s. 8-17. MUCHA, C. Rehabilitace pri lézi
predného
skríženého
väzu
kolena. Rehabilitácia.
2000, roč. 33, č. 1, s. 24-27. NÝDRLE, Miroslav. Jedna kapitola ze speciální rehabilitace poranění kolenního kloubu. Učební text. 1. vyd. Brno : IDVPZ, 1992. 75 s. ISBN 80-7013-128-4. Rekonstrukce zkřížených vazů v koleně [online]. 2003 , 5.1. 2003 [cit. 2006-12-18]. Dostupný z WWW: www.orthes.cz/acl.htm. RODOVÁ, Dagmar. Hodnocení činnosti kosterního svalstva povrchovou elektromyografií. Olomouc: Univerzita Palackého. Fakulta tělesné kultury. Katedra biomechaniky a technické kybernetiky, 2002. Vedoucí dizertační práce Prof. PhDr. František Vaverka, Csc. SONGOVÁ, E. Rehabilitace po operacích kolenního kloubu, Rehabilitácia. 1994, roč. 27, č.4 ŠKOLNÍKOVÁ, B. Komplexní rehabilitační liečba po úrazoch mäkkého kolena v NRC Kováčová. Rehabilitácia, roč. 33, č. 1, 28-42. VÉLE, František. Kineziologie posturálního systému. 1. vyd. Praha : Vydavatelství Karolinum, 1995. 85 s. ISBN 80-7184-100-5.
21
PŘÍLOHA
POUČENÍ A SOUHLAS PACIENTA
Pacient(ka) ………………………………………. souhlasí s prováděním diagnostických vyšetření pro seminární práci „Porovnání zapojení musculus vastus medialis ve vybraných cvicích u pacientů po lézi LCA“ vypracovávanou Bc. Zuzanou Kohoutovou a Bc. Helenou Volnou. Byl(a) jsem srozumitelně seznámen(a) s průběhem vyšetření. Souhlasím s jejich provedením, nahlédnutím do mé zdravotní dokumentace v rozsahu nezbytně nutném a anonymním použitím získaných údajů s respektováním pravidel ochrany osobních dat.
V Olomouci dne …………………..
Podpis pacienta …………………………
22
