Popáleninové trauma
Martin Šamaj
Oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc
Popáleninové trauma nepatří příliš mezi častá poranění, je však považováno za jedno z nejhorších úrazů, které mohou člověka postihnout. Zejména rozsáhlé popáleninové trauma přináší dlouhodobou a náročnou péči, která musí probíhat na specializovaných pracovištích popáleninové medicíny. Která pracoviště máme?
Popáleninové trauma Jak vzniká popáleninové trauma?
Dělení popálenin ? - STUPNĚ – ROZSAH A kdy považujeme popáleninové trauma za rozsáhlé a tedy kritické ? Ukázka popáleninového traumatu IIa. a IIb.stupně.
První pomoc a odborná péče?
Neopomíjejme, že u každého závažného či rozsáhlého popáleninového traumatu vzniká tzv.POPÁLENINOVÁ NEMOC!!!
Jak vzniká popáleninové trauma?
Popáleninové trauma vzniká dostatečně dlouhým působením tepelné energie, v širším pojetí též elektrické energie, radiace nebo některých chemických látek. Opařeniny – horké tekutiny (voda, olej, káva …) Popáleniny – oheň, kontakt s horkým předmětem Poleptání – kyseliny či louhy Průchod elektrického proudu = rozsáhlá postižení cévně – nervového systému. Každou příčinou je možno vytvořit celou škálu popálenin různého stupně a rozsahu!
Dělení popálenin - rozsah?
U dospělých slouží tzv. PRAVIDLO DEVÍTI, které je vyjadřováno v procentech (viz obrázek)
Jako pomůcka může také sloužit skutečnost, že obrys dlaně ruky s prsty zraněného tvoří u daného člověka zhruba jedno procento
Dělení popálenin - stupně?
I.stupeň
II.a - stupeň
II.b – stupeň
III.stupeň
IV.stupeň (?)
povrchní postižení epidermis (po bazální membránu epidermis) tvoří se bully (puchýře), kde po snesení je spodina růžová (není postižené korium) bully, po snesení spodina bílá – ,,koriová“ – postižení části koria postižení kůže v celém rozsahu (barva – bílá, žluto-hnědá, černá) III.st.+ postižení fascie, svalů a cévně – nervových svazků
A kdy považujeme popáleninové trauma za rozsáhlé a tedy kritické ? Rozsáhlé popáleninové trauma hodnotíme ve vztahu k věku postiženého: DOSPĚLÍ – ZÁVAŽNÉ POPÁLENÍ NAD 20% DĚTI (2-15 LET) - ZÁVAŽNÉ POPÁLENÍ NAD 10% DĚTI DO 2 LET– ZÁVAŽNÉ POPÁLENÍ NAD 5%
i.v.infúze
Pamatujme na: rozsah, věk, hloubka, mechanismus, lokalizace a komplikující onemocnění.
velmi vážná jsou inhalační traumata, popř. popálení v kombinaci s polytraumatem.
Co je to popáleninová nemoc? Popáleninová nemoc vzniká u každého závažného popáleninového traumatu. Jedná se o odpověď organismu na popáleninový úraz. Je charakteristická 3 obdobími zraněného. 1.
Popáleninový šok /začíná od inzultu a končí stabilizaci oběhu (spontánní dostatečná hodinová diuréza)/ - nemocný je ohrožen ireverzibilním selháním mikro a makro – cirkulace = ireverzibilní šok = smrt!!!
2.
Akutní – období transplantační /začíná v době, kdy nemocný je schopen operačních zákroků a končí zahojením definitivních kožních krytů/ - nemocný je ohrožen infekcí = sepsí = multiorgánovou dysfunkcí, až selháním = smrt!!!
3.
Rekonvalescence – rehabilitace – období akutní a rekonvalescence vyžaduje komplexní péči, která zasahuje do psychologicko – psychiatrické terapie. Hrozí zde riziko suicida (ztráta rodiny, rozpad manželství, sociální izolace či ztráta zaměstnání …)
První pomoc (PNP) a odborná nemocniční péče? – Zhodnocení stavu, neprodleně zajistit a udržet volné dýchací cesty a sledovat kardiopulmonální funkce pacienta, popř.OTI
– Titrace analgetik /ketamin 1mg/kg, midazolam 0,1-0,5mg/kg/ a příjmu tekutinové resuscitace, která je mnohdy velmi objemná, nazální aplikace midazolamu u dětí! – Zajistit kvalitní nitrožilní linky s širším průměrem – Další snahou je odstranění šperků a oblečení – Ošetření traumatu - spočívá v lokálním chlazení popálených ploch a následnému přiložení sterilního krytí. Chlazení se nesmí provádět v celé ploše povrchu těla (max.5% TP) – Celotělové chladící přikrývky jsou nevyhovující. Zhoršují průběh přijetí a traumatu, protože vzniká rozsáhlé ochlazení tělesného jádra postiženého. Musíme si uvědomit, že právě otevřená plocha, ve smyslu popálení ztrácí teplo a při vzájemném masivním chlazení dochází k maximálním ztrátám tepelné energie. – Přiložení sterilního krytí je u rozsáhlého popálení zajištěno zabalením do sterilního prostěradla.
PNP - shrnutí Sledovat
vitální funkce! Titrace analgetik a sedativ! Zahájit tekutinovou resuscitaci! Chlazení jen do 5% TP! Sterilní prostěradlo – sterilní krytí postižených ploch
Odborná nemocniční péče? Spádová oddělní - traumacentra
Zhodnotit zda je popálení kritické a adekvátně přistoupit k terapeutickým postupům Tekutinová resuscitace - vždy záleží na klinickém stavu pacienta /diuréza, dechová frekvence/ Při podezření na popálení dýchacích cest (mechanismus úrazu, dechové potíže, laryngoskopem ověřený nález, cirkulární hluboké postižení krku) nebo při velkém rozsahu popálení je v rámci primárního ošetření vhodná endotracheální intubace. Takto zajištěný pacient je dokonale okysličován a může být dokonale analgetizován. před celkovou analgosedací odebrat, alespoň základní řádnou anamnézu vedení přesného příjmu a výdeje tekutin zavedení permanentního močového katétru
Tekutinová resuscitace 3 – 4 ml. x kg t.hm. x % postižení Polovina vypočítané dávky podávána v prvních 8 hodinách, druhou polovinu v následujících 16 hodinách. Výdej moči udržet v rozmezí 0,5 – 1 ml/kg/hod. U dětských pacientů: Fyziolog.denní potřeba tekutin – [140 – (věk v letech x 10] x hmotnost v kg. + 2 ml/kg/% popáleného TP. Platí rozdělení na 8 hodin a zbylých 16 hodin /viz výše/.
Popálené plochy sterilně kryjme a neaplikujme žádné masti, jako adekvátní ošetření je očištění ploch a přiložení mastného tylu a sterilního krytí, popř. jen zabalení do sterilního prostěradla. Pamatujme na ,,cirkulární“ popálení. Domluvit po předchozí telefonické konzultaci překlad na specializované pracoviště. Monitoring vitálních funkcí je mnohdy obtížnou stránkou u pacientů s rozsáhlým popáleninovým traumatem. I přesto je nutností monitorovat, alespoň činnost srdce. U ŘV/OTI – ETCO2.. Aseptický přístup ke zraněnému. Snaha o bariérový ošetřovací program.
Popáleninové centrum - přijetí
Lékař – chirurg – prohlédne postižené části těla – vypočítá o jaký rozsah postižení se jedná a zda bude nutností provést uvolňující nářezy – escharatomie, hodnotí další traumata – provede omytí kůže fyziologickým roztokem pokojové teploty a postižené plochy potírá antibakteriálním krémem: 0,5% dusičnanem stříbrným – výjimku tvoří popáleniny hluboké a zasahující cirkulárně (tz. v celém obvodu krku, trupu či končetin) zde je nutné provést uvolňující nářezy – escharatomie (tyto nářezy slouží k prevenci útlaku cévně – nervových svazků a pro dostatečné okysličení periferních tkání) – následně přikládáme hrubou vrstvu sterilního krytí a fixujeme
Anesteziologický tým – zajistí přípravu na celkovou anestezii – monitoruje vitální funkce – provede laryngoskopické vyšetření a ve sporných případech lze ověřit popálení dýchacích cest bronchoskopickým vyšetřením – zavedení nazogastrické a nazoduodenální sondy a následná fixace sterilní tkanicí, jako u endotracheální kanyly – tekutinová resuscitace a laboratoř – vyšetření krevní skupiny, pro následující náhradu koloidních roztoků formou čerstvě mražené plasmy – centrální venózní katétr, arteriální linka, permanentní močový katétr
Uvolňující nářezy - escharatomie
Rozsáhlé popáleninové trauma III.Stupně – příčina:oheň
Suicidum – smočil se v benzínu a zapálil. Combustio corporis v rozsahu 97% povrchu tělního. II.b-III.Stupeň
Co následuje v akutním období?
I. a II.a stupeň se léčí antibakteriálními krémy a tekutinovou resuscitací s aplikací ATB. II.b.-III.stupeň již vyžaduje chirurgickou léčbu – po odeznění popáleninového šoku se přistupuje k nekrektomiím – odstranění mrtvé kůže. DĚLENÍ NEKREKTOMIÍ – Operační –
1.tangenciální 2.fasciální - Chemická -pomoci mastí či past, které mají charakter odloučení nekróz
Fasciální nekrektomie
Kožní transplantace
Po nekrektomii se přikládá dočasný kožní kryt – xenotransplantát a v následném období již přiložen trvalý kryt – nejčastěji autotransplantát (obr.)
