Fakultní nemocnice Olomouc

Fakultní nemocnice Olomouc

Lékárna Fakultní nemocnice Olomouc – oddělení přípravy cytostatik

ATESTAČNÍ PRÁCE

2011

Mgr. Robert Běhal

Fakultní nemocnice Olomouc

Lékárna Fakultní nemocnice Olomouc – oddělení přípravy cytostatik

ZPŮSOB A ROZSAH MONITORINGU MIKROBIOLOGICKÉ ČISTOTY PROSTŘEDÍ NA PRACOVIŠTÍCH CENTRÁLNÍ PŘÍPRAVY CYTOSTATIK.

Autor: Mgr. Robert Běhal Specializační obor: Nemocniční lékárenství Olomouc, 2011

Prohlašuji, že jsem atestační práci zpracoval samostatně, uvedl všechny použité literární a odborné zdroje a dodržoval zásady vědecké etiky.

V Olomouci dne 21. 4. 2011

…………………………………...

Poděkování autora Děkuji doc. RNDr. Ivance Matouškové, Ph.D. za cenné podněty k teoretické části. Děkuji svým kolegyním a kolegům na pracovišti, kteří mi svým zvýšeným nasazením umožnili věnovat se této práci. PharmDr. Martinovi Šimíčkovi za zveřejnění výzvy na webu NemLek. A v neposlední řadě všem, kdo věnovali čas vyplnění a odeslání dotazníku.

OBSAH

1 ÚVOD A CÍL PRÁCE .......................................................................................................... 7 2 TEORETICKÁ ČÁST........................................................................................................... 8 2.1 Legislativní rámec ...................................................................................................... 8 2.1.1 Zákony a vyhlášky ................................................................................................. 8 2.1.2 Jiné normy .............................................................................................................. 9 2.1.3 Good preparation practise.................................................................................. 10 2.1.3 Normy pro správnou výrobní praxi.................................................................... 12 2.2 Metody mikrobiologického monitoringu prostředí.......................................... 12 2.2.1 Spadová metoda.................................................................................................. 12 2.2.2 Aktivní vzorkování vzduchu pomocí přístroje –aeroskopu............................ 13 2.2.3 Metody pro monitoring kontaminace povrchů ................................................. 15 2.2.4 Metody pro monitoring kontaminace rukavic .................................................. 15 Otisk rukavic ................................................................................................................... 15 3 PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................................................... 16 3.1 Metoda sběru dat ...................................................................................................... 16 3.1.1 Dotazník pro ČR .................................................................................................. 16 3.1.2 Dotazník pro zahraniční pracoviště .................................................................. 17 3.2 Výsledky...................................................................................................................... 18 3.2.1 Výsledky z ČR –základní část dotazníku......................................................... 18 3.2.1.1 Velikost pracoviště. ...................................................................................... 18 3.2.1.2 Uspořádání pracoviště................................................................................. 18 3.2.1.3 Mikrobiologicky monitorované prostory .................................................... 19 3.2.1.4 Metody monitorování vzduchu ................................................................... 20 3.2.1.5 Frekvence monitorování vzduchu.............................................................. 20 3.2.1.6 Metody monitorování povrchů.................................................................... 21 3.2.1.7 Frekvence monitorováni povrchů .............................................................. 21 3.2.1.8 Mikrobiologická kontrola výsledných produktů ........................................ 22 3.2.1.9 Zhodnocení rozsahu a intenzity monitoringu ........................................... 22 3.2.1.10 Zhodnocení finančních zdrojů na mikrobiologický monitoring ............ 22 3.2.1.11 Sběr vzorků pro mikrobiologický monitoring.......................................... 23 3.2.1.12 Kultivace a vyhodnocení vzorků .............................................................. 24 3.2.1.13 Stanovení limitů mikrobiologické kontaminace dle VYR-32, dopl.1... 24 3.2.2 Výsledky z ČR –doplňková část dotazníku ..................................................... 25 3.2.2.1 Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu A.................................. 25 3.2.2.2 Opatření prováděná při pozitivním nálezu v tř. čistoty vzduchu A ....... 25 3.2.2.3 Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu C.................................. 26 3.2.2.4 Opatření prováděná při pozitivním nálezu v tř. čistoty vzduchu C ....... 26 3.2.2.5 Nastavení procesů při pozitivním nálezu.................................................. 26 3.2.2.6 Využití výsledků mikrobiologického monitoringu při prokazování jakosti ...................................................................................................................................... 26 3.2.3 Výsledky ze zahraničí ......................................................................................... 27 3.2.3.1 Norsko............................................................................................................ 27 3.2.3.2 Rakousko...................................................................................................... 27 3.2.3.3 Dánsko ........................................................................................................... 28 3.2.3.4 Švýcarsko ...................................................................................................... 29 4 DISKUSE............................................................................................................................. 30

5

4.1 Základní část dotazníku .......................................................................................... 30 4.2 Doplňková část dotazníku...................................................................................... 33 4.3 Situace v zahraniční................................................................................................. 34 5 ZÁVĚR ................................................................................................................................. 34 6 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY................................................................................. 36 7 POUŽITÉ ZKRATKY ......................................................................................................... 37 8 PŘÍLOHY............................................................................................................................. 38 8.1 Dotazník pro ČR –plné znění ................................................................................. 38 8.2 Dotazník pro zahraniční pracoviště ..................................................................... 44

6

1 ÚVOD A CÍL PRÁCE Pracoviště centrální přípravy cytostatik v České republice zažila rozvoj zejména po roce 1999, kdy byla legislativně stanovena povinnost provádět přípravu cytostatik pouze v lékárnách na specializovaných pracovištích pomocí aseptické techniky. Jednou ze základních podmínek aseptické techniky přípravy je kvalita prostředí, ve kterém probíhá. Cílem této práce je shrnout požadavky na čistotu prostor z legislativního i odborného hlediska s důrazem na mikrobiologickou čistotu a kontrolu prostředí a prezentovat výsledky anonymního dotazníkového průzkumu zaměřeného na způsob mikrobiologické kontroly prostředí na jednotlivých pracovištích. Práce se nezabývá kontaminací pracovního prostředí cytotoxickými látkami.

7

2 TEORETICKÁ ČÁST

2.1 Legislativní rámec

2.1.1 Zákony a vyhlášky

Zákon 378/2007 Sb. O léčivech §79 určuje, že léčivé přípravky se mohou připravovat pouze v lékárně, pracovišti nukleární medicíny (radiofarmaka) nebo imunologickém nebo mikrobiologickém pracovišti (humánní autogenní vakcíny). V §5 je definován pojem „úprava léčivého přípravku“. Jedná se o postup, který je prováděn s léčivým přípravkem před jeho výdejem nebo použitím. Běžně se tedy úpravou rozumí např. rozpuštění prášku pro přípravu injekce nebo naředění koncentrátu pro přípravu injekce/infuze. Součástí definice je však omezení, že úprava, která je neúměrně náročná nebo nebezpečná se považuje za „přípravu léčivého přípravku“. Vyhláškou je stanoveno, které postupy se považují za neúměrně náročné nebo nebezpečné (viz další odstavec).

Vyhláška 84/2008 Sb. O správné lékárenské praxi Zde je v §3 konkrétně definováno, že úprava injekčně podávaných cytostatik je zvlášť náročná nebo nebezpečná, a proto se považuje za přípravu. Dále je definováno, že při přípravě injekčně podávaných cytostatik se dodržují požadavky jako při přípravě sterilních léčivých přípravků, tedy připravují se v prostorách s předepsanou třídou čistoty vzduchu, které se pravidelně kontrolují. §5 dále požaduje, že příprava sterilních léčivých přípravků s obsahem cytotoxických látek se provádí v podtlakových bezpečnostních boxech s vertikálním laminárním prouděním třídy čistoty vzduchu A a odtahem mimo prostor, které jsou umístěny v prostoru třídy čistoty vzduchu C a jsou vyhrazeny pro tento účel. Vyhláška v příloze 2 obsahuje tabulku s požadavky na maximální počty částic ve vzduchu příslušné čistoty –viz tab.1.

8

3

Maximální přípustný počet částic/m rovný nebo větší Třída A B C D

Za klidu 0,5µm 5µm 3 520 20 3 520 29 352 000 2 900 3 520 000 29 000

Za provozu 0,5µm 5µm 3 520 20 352 000 2 900 3 520 000 29 000 nedefinován nedefinován

Tab.1: Klasifikace pro jednotlivé třídy čistoty vzduchu podle počtu částic

V zákonných a podzákonných normách nejsou požadavky na čisté prostory pro aseptickou přípravu v lékárnách dále podrobněji rozpracovány. Zejména je zřejmé, že jsou sice stanoveny limity pro neživé částice ve vznosu, ale nikoliv pro živé (nebo lépe životaschopné) biologické částice.

2.1.2 Jiné normy Technická norma ČSN EN ISO 14644 – 1 až 8 „Čisté prostory a příslušné řízené prostředí“ klasifikuje třídy čistoty vzduchu, specifikuje způsob ověřování shody s ISO, definuje zkušební metody, stanovuje zásady navrhování, uvádění do provozu, provozování a další aspekty čistých prostor. Technická norma ČSN EN ISO 14698 – 1 až 2 „Čisté prostory a příslušné řízené prostředí - Regulace biologického znečištění“ se v části 1 zabývá hlavními principy a metodami a v části 2 vyhodnocením a výkladem údajů o biologickém znečištění. Pokyn SÚKLu LEK-7, který definoval požadavky na čisté prostory v lékárnách byl k 29.9.2009 zrušen a nebyl nahrazen novým pokynem. V současné době neexistuje v ČR žádný závazný předpis ani doporučení, které by upřesňovaly vybavení, podmínky provozu nebo kontrolu čistých prostor v lékárnách.

9

2.1.3 Good preparation practise V mezinárodním měřítku platí od 01.04.2008 pokyn PIC/S „Guide to good practises for the preparation of medicinal products in healthcare establishments“. Jedná se v podstatě o základní dokument „Good preparation practise“ (GPP), tedy část systému jištění kvality zabývající se přípravou léčivých přípravků ve zdravotnických zařízeních. Je obdobou „Správné výrobní praxe“ (GMP) pro farmaceutický průmysl, se kterou má obdobnou strukturu a také se na ni v jistých částech odkazuje. PIC je zkratka pro Pharmaceutical Inspection Convention, což je úmluva původně mezi státy EFTA vzniklá v roce 1970 jako „Úmluva pro vzájemné uznávání dohledu ve vztahu k výrobě farmaceutických produktů“. Kvůli inkompatibilitě úmluvy s evropským právem byla v roce 1995 založena Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme. Jedná se o méně formální, flexibilnější sdružení zdravotnických a lékových autorit (patří sem i SÚKL a ÚSKVBL). Obě organizace fungují paralelně a mají za cíl především vzájemné uznávání dohledu, harmonizaci GMP, výměnu informací atd.

Z pohledu monitoringu čistých prostor je stěžejní příloha 1, která se zabývá přípravou sterilních přípravků, a to jak finálně sterilizovaných, tak připravených pomocí aseptické techniky. V sekci 2 zabývající se prostorami a vybavením pracoviště uvádí článek 29, že účinnost úklidu by měla být rutinně prokazována otiskovou nebo stěrovou metodou. V sekci 4, která pojednává o samotné sterilní přípravě, článek 55 popisuje validaci aseptických procesů. Konkrétně doporučuje simulaci aseptického plnění konečných obalů pomocí bujónu nebo jiného živného média, maximálně napodobující reálné procesy. Taková validace by měla probíhat nejen iniciálně a po každém zásahu do vybavení nebo procesů, ale i pravidelně s přihlédnutím k míře rizika. Sekce 6 je věnována přímo monitoringu. Hlavním kritériem, podle kterého má být posuzována kvalita sterilní přípravy, je riziko kontaminace produktu. Avšak kvůli nedokonalosti a variabilitě mikrobiologických testovacích metod, má být komplementárně prováděn i exaktnější fyzikální monitoring (počty částic ve vzduchu, počty výměn vzduchu, rozdíly tlaku apod.). Dále je definována potřeba monitoringu ve dvou režimech. První režim „at rest“, tedy v klidu bez osob představuje v podstatě kvalifikační test prostoru před spuštěním nebo po zásahu. Druhý režim je „in operation“, za provozu. Rozsah monitoringu má být založen na posouzení rizik daného pracoviště (doporučení k posouzení rizik je v hlavní části dokumentu, čl. 5.4).

10

Jsou definovány podmínky, které by měly vést ke zvýšení frekvence kontrol, jedná se především o stavební zásahy do prostoru a jiné změny, odchylky ve výsledcích monitoringu, ale i zvýšený provoz na pracovišti. Naopak některé podmínky opravňují ke snížení frekvence kontrol, zde patří např. používání uzavřených systémů při přípravě, okamžitá spotřeba produktů nebo konečná sterilizace produktů. Článek 83 obsahuje tabulku s doporučenými frekvencemi mikrobiologických kontrol, viz tab.2.

Spadová metoda Otisková metoda -prsty rukavice Vzorky povrchů -stěry nebo otisky Aktivní vzorkování vzduchu -aeroskop

Kritické pracovní prostředí ( tř. A) Každou směnu Na konci každé směny Týdně Čtvrtletně

Okolní prostředí Týdně Na konci každé směny Měsíčně Čtvrtletně

Tab.2: Doporučené frekvence mikrobiologického monitoringu

Je kladen důraz na individuální posouzení každého pracoviště, co do rozsahu a typu činností, které provádí. S přihlédnutím k těmto okolnostem by měl být vypracován program monitoringu pro dané pracoviště, který se může od doporučených frekvencí lišit. Článek 86 přebírá limity mikrobiologického monitoringu z GMP –viz tab. 3.

Stupeň čistoty:

Aeroskop 3 (CFU/m )

A B C D

<1 10 100 200

Spadová metoda Otisková metoda disk d=90mm disk d=55mm (CFU/4hod.) (CFU/disk) <1 <1 5 5 50 25 100 50

Otisk rukavic 5 prstů (CFU/rukavice) <1 5 -

Tab. 3: Doporučené limity pro mikrobiologickou kontaminaci čistých prostor ve stavu "za provozu"

11

2.1.3 Normy pro správnou výrobní praxi Pokyn SUKLu VYR-32 (pokyny pro správnou výrobní praxi) je překladem The Rules Governing Medicinal Products in the European Union, Volume 4, EU Guidelines to Good Manufacturing Practice, Part I, Basic Requirements for Medicinal Products, ve znění platném k 1.7.2008. Tento dokument není závazný pro přípravu v lékárnách, ale lze se jím v případě potřeby inspirovat. Výrobou sterilních přípravků se zabývá konkrétně Doplněk 1, verze 1 (výroba sterilních přípravků).

2.2 Metody mikrobiologického monitoringu prostředí 2.2.1 Spadová metoda (1), (2), (3), (4) Spadová metoda je nejjednodušší metodou vzorkování mikrobiologického znečištění vzduchu. Principem je umístění otevřených Petriho misek s tuhým živným médiem v kontrolovaném prostoru po určitou dobu. Exponované Petriho misky se poté kultivují a viditelné kolonie se spočítají. Jedná se o metodu pasivní, slouží především pro kvalitativní analýzu vzdušných mikroorganismů. Používané Petriho misky mají nejčastěji průměr 90mm a jako živné médium se používají neselektivní půdy, často trypton-sojový agar. Živné půdy používané pro monitorování prostorů tř. čistoty vzduchu A by měly být sterilizované gama zářením, balené ve dvojitém obalu, přičemž sekundární obal by měl být odstraněn až v prostoru A. Výhodou metody je nízká cena, lze ji provádět bez speciálního vybavení. Další výhodou je možnost umístit Petriho misky na určité místo, které tímto otestujeme, do jaké míry je kontaminováno spadem. Nevýhodou je nepřesnost způsobená zvýšeným záchytem velkých částic, které mají věští rychlost sedimentace. Naopak malé částice v aerosolu klesají pomalu nebo nemusí vlivem pohybů vzduchu vůbec na živnou půdu dosednout. To lze do jisté míry odstranit prodloužením času expozice, což má ale negativní vliv na vysychání živného média. Vyschlé médium vede ke špatnému růstu kolonií a snižuje počet životaschopných jednotek. Tato metoda se nedá validovat, protože není možné určit objem vzduchu, který byl analyzován. Výsledky je nutno brát jako orientační a doplňkové, přesto užitečné ke zjištění negativních trendů a prvotní výstrahu.

12

Umístění Petriho misek by mělo zahrnovat i taková místa, kde je minimální pohyb vzduchu nebo kde se sbíhají proudy vzduchu nebo je turbulentní proudění. To jsou místa jako například v rozích místností, u nízko umístěných odtahových mřížek, místa u dveří, apod.

2.2.2 Aktivní vzorkování vzduchu pomocí přístroje –aeroskopu (2), (3), (4), (5) Principem je nasávání určitého objemu vzduchu do přístroje a zachycení ve vzduchu rozptýlených částic na pevné živné médium, do kapaliny nebo jiným způsobem např. filtry. Objem nasávaného vzduchu pro čisté prostory má být velký, zpravidla minimálně 1m3. Celkový objem vzduchu může být nasán na jednom místě nebo ve větších prostorech i z více míst. Detekce mikroorganismů se provádí nejčastěji kultivací, ale může probíhat i rychlejšími metodami jako je PCR nebo cytometrie. Na trhu je celá řada přístrojů, pracujících na různých principech. Všechny mají své výhody a nevýhody.

Impakční přístroje (např. Andersen six stage sampler, Mas-100, RCS PLUS) Pracují na principu nasátí vyšetřovaného vzduchu, který je přes trysku hnán proti agarovému médiu. Částice s mikroorganismy jsou na médiu zachyceny, zatímco vzduch odtéká pryč a je z přístroje vyfouknut. Obecné nevýhody tohoto typu jsou vysušování živného média proudícím vzduchem a nedokonalé zachycení malých částic díky jejich malé setrvačnosti. Navíc nezachycené částice jsou vyfukovány turbulentně zpět do prostředí. Tryska může mít tvar úzké štěrbiny, pod kterou rotuje disk s agarovým médiem. Toto uspořádání má výhodu, že lze zachytit časové změny. Nevýhodou může být nestandardní velikost agarového disku. Další možností je, že trysku tvoří perforovaná destička –„síto“. Jednostupňové varianty mají pouze jedno síto nad agarovým médiem, vícestupňové varianty mají až 6 následných soustav sít a agarových disků. Velikost pórů se snižuje od prvního síta k poslednímu. Při konstantní rychlosti proudění je na prvním sítu nejmenší rychlost proudu vzduchu hnaného proti agarovému médiu, proto se zachytí pouze největší částice. Se zmenšující se velikostí pórů a zvyšující se rychlostí proudění se zachycují

13

stále menší částice. Z toho vyplývá velká výhoda tohoto typu, že lze rozlišit velikost částic. Má i své specifické nevýhody, např. při vysoké rychlosti proudění vzduchu na sítech s malými otvory mohou být mikroorganismy usmrcovány vysokou rychlostí dopadu na médium. Do této kategorie lze zařadit i přístroje na principu centrifugy. V pracovním válci je vzduch uveden do rotačního pohybu a je využita odstředivá síla k oddělení částic z proudu vzduchu. Po obvodu válce je umístěn pružný proužek s tenkou vrstvou agarového média, na který dopadají vzdušné částice. Po vyjmutí je provedena kultivace. Dřívější výhoda malých rozměrů a jednoduché konstrukce je díky rozvoji ostatních typů již překonána. Naopak nevýhodou je nestandardní rozměr agarovéhou proužku, problematická validace (nestandardní objem testovaného vzduchu), nižší podíl zachycení malých částic a v neposlední řadě rozpad větších mikroorganických agregátů ve vzdušném víru a tím falešně vyšší počty CFU.

Přístroje využívající tzv. „impingement“ (např. SKC BioSampler) Tyto přístroje využívají k zachycení částic tekuté médium. Nad tekutým médiem je ve vzdálenosti 30mm umístěna tryska, kterou proudí vyšetřovaný vzduch. Vzduch po nárazu na hladinu prudce změní směr a částice pokračují do média. Výhodou je vysoká efektivita. Nevýhodou může být běžně skleněná konstrukce nebo při časově delším sběru vzorku možnost růstu mikroorganismů již zachycených v médiu.

Filtrační metody (např. Sartorius MD8) Vzduch nasátý do přístroje je veden přes gelový filtr, ve kterém se zachytí částice, včetně těch nejmenších. Zachyceny jsou dokonce viry. Gel je díky vysokému obsahu vody nenáchylný k vysychání. Gelový filtr se po přefiltrování určitého množství vzduchu přenese na standardní (90mm) agarovou plotnu a klasicky se kultivuje. Další možností je gelový filtr rozpustit a použít rychlé detekční metody (např. PCR).

14

2.2.3 Metody pro monitoring mikrobiální kontaminace povrchů (4), (6)

Otisky povrchů Otiskem povrchů můžeme detekovat povrchovou mikrobiální kontaminaci. Ta může mít původ buď v sedimentaci aerosolových částic (kontaminace spadem) nebo v přenosu z rukavic a předmětů (kontaminace kontaktem). Hlavním výstupem této metody by mělo být ověření účinnosti sanitačního programu v odstraňování povrchové kontaminace. Používají se nejčastěji standardní tzv. RODAC disky. Mají průměr 55mm, agarové médium přesahuje okraje misky a tvar povrchu je vyboulený, aby bylo možné lehce otisknout požadovaný povrch. Jako živná půda se používá nejčastěji trypton-sojový agar obohacený o polysorbát 80 a lecithin. Přísady neutralizují zbytky desinfekčních prostředků na otiskovaném povrchu, aby nebyl ovlivněn růst kolonií. Mívají také natištěnou mřížku k usnadnění počítání kolonií. Otiskem se nejlépe monitorují hladké rovné povrchy, naopak nehodí se pro nepravidelná nebo nepřístupná místa. Nevýhodou je nízká efektivita, protože jen zlomek přítomných mikroorganismů je při otisku přenesen na agar.

Stěry povrchů Stěry povrchů mohou být použity jak pro kvalitativní analýzu kontaminace povrchů, tak pro do jisté míry kvantitativní analýzu. V tom případě se musí zajistit konstantní velikost vzorku, nejčastěji pomocí šablony s otvorem o určité ploše. V úvahu je ale třeba brát skutečnost, že velmi záleží na konkrétní technice a materiálech použitých ke stírání, což brání univerzálnímu srovnávání výsledků. Stěry jsou vhodné pro nepravidelné povrchy nebo místa nepřístupná pro otiskovou metodu.

2.2.4 Metody pro monitoring kontaminace rukavic (4), (6)

Otisk rukavic Otisky prstů rukavic neměří přímo mikrobiologickou kontaminaci prostředí, ale můžou poskytnout důležitá data např. o selhání správné aseptické techniky

15

operátora nebo o nedostatečné desinfekci vstupních materiálů, ze kterých se kontaminace přenese na ruce (rukavice) operátora. Tento test může být také ověřovací součástí tréninku personálu. Může se provádět na standardní Petriho misky 90mm nebo kontaktní disky 55mm. Jedním z limitů metody je nízká efektivita, protože pouze část přítomné kontaminace je po otisku přenesena na agarový disk.

3 PRAKTICKÁ ČÁST

3.1 Metoda sběru dat Pro získání dat byl využit dotazník. Byly vytvořeny dvě verze. Jedna pro Českou republiku a druhá verze v angličtině pro zahraniční pracoviště. Důraz byl kladen na anonymitu odpovědí, protože povaha sdělovaných informací je taková, že by mohla vyvolávat nedůvěru respondentů nebo jejich nadřízených. Tomu bylo podřízeno i technické řešení dotazníku. Dotazník byl vytvořen pomocí webového nástroje „Google documents“. Ten umožňuje nejen tvorbu dokumentů, ale i jejich publikování a sdílení a v případě dotazníků i online sběr dat. Vytvořený dotazník má v rámci serverů Google přidělenou jedinečnou URL adresu, ze které na něj může přistoupit pomocí webového prohlížeče kdokoliv, kdo ji zná. Úskalím tohoto řešení je možné duplicitní odeslání dat jedním pracovištěm. Proto bylo v doprovodných emailech rozesláno upozornění, aby každé pracoviště vyplnilo dotazník pouze jednou. Dále byla data podrobena kritickému zhodnocení k odhalení eventuelních duplicit.

3.1.1 Dotazník pro ČR

Obsah dotazníku Dotazník sestává ze 2 částí. První část je označena jako základní a je koncipována tak, aby poskytla nejdůležitější informace a zároveň nebyla rozsahem otázek odrazující. Druhá část je označena jako doplňková a obsahovala otázky týkající se výsledků mikrobiologického monitoringu prostředí, jejichž zodpovězení mohlo být časově náročnější nebo mohlo vyžadovat i nahlédnutí do dokumentace. Proto byla doplňková část uvedena tak, že v případě nedostatku času respondenta

16

nebo jeho nechuti druhou část vyplňovat bylo možné odeslat jen vyplněnou základní část. Kompletní dotazník je přílohou 1.

Způsob distribuce dotazníku Distribuce proběhla primárně přes vedoucí lékárníky těch lékáren, které provozují oddělení centrální přípravy cytostatik. Byl jim zaslán e-mail s vysvětlením účelu dotazníku včetně odkazu na dotazník s prosbou o přeposlání osobě, která by měla k vyplnění největší kompetenci. Ke zjištění lékáren a e-mailových adres vedoucích lékárníků byly využity www stránky SUKLu. V databázi SUKLu v době sběru dat, tedy v únoru 2011, bylo evidováno 31 lékáren s pracovišti centrální přípravy cytostatik. Dodatečně byla ještě zveřejněna výzva na stránkách www.nemlek.cz.

3.1.2 Dotazník pro zahraniční pracoviště

Obsah dotazníku Obsahem dotazníku pro zahraniční pracoviště je základní část dotazníku pro ČR přeložená do angličtiny, mírně upravená. Je vypuštěna otázka odkazující na české normy. Naopak je přidána otázka na způsob úpravy problematiky v místní legislativě. Třídy čistoty vzduchu jsou vyjádřeny v třídách ISO (tř.A zhruba odpovídá ISO 5, tř. C odpovídá zhruba ISO 8). Celé znění dotazníku je v příloze 2.

Způsob distribuce dotazníku. Přes www stránky SUKLu byly zjištěny kontakty na zahraniční lékové agentury. Na jejich adresy byl rozeslán e-mail s prosbou o poskytnutí seznamu lékáren, které v dané zemi provozují OPC. Přes webové stránky jednotlivých nemocnic, případně lékáren byly zjišťovány kontakty na lékárníky, kterým byl zaslán e-mail s odkazem a prosbou o vyplnění dotazníku. Pro každou zemi byla použita jiná kopie dotazníku s vlastní URL adresou, aby bylo možné odpovědi rozlišit podle zemí.

17

3.2 Výsledky

3.2.1 Výsledky z ČR –základní část dotazníku Z celkového počtu 31 oslovených pracovišť se vrátilo 24 vyplněných dotazníků. Níže budou popsány (nebo kde to bude vhodné zobrazeny v grafu) odpovědi na jednotlivé otázky v dotazníku. 3.2.1.1 Velikost pracoviště. První otázka dotazníku se týká míry provozu na pracovišti, vyjádřené v počtu příprav za týden, včetně MABs. Viz graf 1.

Počet pracovišť 10

9

9 8 7 6

6 5

5 4 3

2

2

1

1 0 11 až 50

51 až 100

101 až 300

301 až 500

501 a více

počet příprav/týden

Graf 1: rozdělení pracovišť podle počtu příprav za týden.

3.2.1.2 Uspořádání pracoviště Naprostá většina respondentů uvedla jako uspořádání pracoviště tuto možnost: „Prostor třídy čistoty vzduchu A (izolátor) v prostředí třídy čistoty vzduchu C, přilehlé místnosti (pro přichystání materiálu, kontrolu a zabalení hotových medikací) třídy D“. Dvě středně velká pracoviště (101 až 300 příprav) uvedla, že mají přilehlé místnosti třídy C.

18

Jedno středně velké pracoviště (101 až 300 příprav) uvedlo, že přilehlé místnosti jsou pouze kontrolované pásmo, z odpovědi ale není úplně jasné, jestli jsou tím myšleny místnosti přímo obklopující prostor tř. C nebo nějaké jiné.

3.2.1.3 Mikrobiologicky monitorované prostory Tato otázka zjišťuje které prostory jsou na pracovištích monitorovány. Výsledek viz graf 2.

Počet pracovišt 13

14 12 10

7

8 6 4 2

1

2 0 A

A, C

A, C, D

A, C, D, K

Monitorované třidy čistoty vzduchu

Graf 2: mikrobiologicky monitorované prostory.

19

3.2.1.4 Metody monitorování vzduchu Odpověď, kdy nebyla vyplněna metoda monitoringu vzduchu, ale byla vyplněna frekvence monitoringu vzduchu byla vyřazena. Metody používané k monitoringu vzduchu Počty pracovišť 12

11

10 8 6

5

4

3 2

2 0 neprovádí

spadová metoda

aeroskop

spadová metoda + aeroskop

Graf 3: používané metody mikrobiálnímu monitorování vzduchu.

3.2.1.5 Frekvence monitorování mikrobiální kontaminace vzduchu Jedno pracoviště navíc uvedlo, že dříve prováděli monitoring vzduchu měsíčně a po vyhodnocení výsledků prodloužili interval na čtvrtletně. Frekvence monitorování vzduchu Počty pracovišť 7 6 6 5 4 3

3

3

1x za 3 měsíce

1x za 6 měsíců

1x ročně

3 2 2 1 1 0 1x týdně

1x za 2 týdny

1x měsíčně

Graf 4: frekvence mikrobiálního monitorování vzduchu.

20

3.2.1.6 Metody monitorování mikrobiální kontaminace povrchů Jedno pracoviště neuvádí ani metodu ani frekvenci, tudíž je označeno jako „neprovádí“. Metody monitorování povrchů Počty pracovišť 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9

3

3

3 2

Stěr povrchů+stěr oděvu

Otisk povrchů+otisk rukavic+stěr povrchů

1

Otisk povrchů+stěr povrchů

Otisk rukavic+stěr povrchů

Stěr povrchů

Otisk povrchů

Otisk povrchů+otisk rukavic

1

neprovádí

1

Graf 5: metody mikrobiálního monitorování povrchů.

3.2.1.7 Frekvence monitorováni povrchů Jedno pracoviště navíc uvedlo, že dříve prováděli monitoring povrchů měsíčně a po vyhodnocení výsledků prodloužili interval na čtvrtletně. Frekvence monitorování povrchů Frekvence monitorování povrchů 12

11

10 8 6 4

3 2

2

2

2

1x za 6 měsíců

1x ročně

1

0 1x týdně

1x za 2 týdny

1x měsíčně

1x za 3 měsíce

Graf 5: frekvence mikrobiologického monitorování povrchů. 21

3.2.1.8 Kontrola mikrobiální kontaminace výsledných produktů pouze 4 pracoviště provádějí mikrobiologickou kontrolu připravených roztoků.

3.2.1.9 Zhodnocení rozsahu a intenzity monitoringu Respondenti byli požádání o subjektivní zhodnocení jejich monitorovacího programu.

Zhodnocení rozsahu a intenzity monitoringu Počet odpovědí 12 10 10 8 8 6 4

3 2

2 0 maximální spokojenost

mon. prg. je dostatečný

mon. prg. je na min. možné úrovni

mon. prg. je nedostatečný

Graf 6: zhodnocení rozsahu a intenzity mikrobiologického monitoringu.

3.2.1.10 Zhodnocení finančních zdrojů na mikrobiologický monitoring Respondenti byli požádání o subjektivní zhodnocení jejich finančních zdrojů. Kromě výběrových odpovědí, které jsou v zobrazeny grafu 7, se objevily ještě 3 odpovědi textové. Konkrétně jedna odpověď byla „dle rozpočtu“, další „monitoring je poskytován oddělením nemocniční hygieny v rámci vlastního zařízení“ a poslední textová odpověď byla „žádné“.

22

Zhodnocení finančních zdrojů na mikrobiologický monitoring Počet odpovědí 12

11

10 8 6 6 4 2

1 0

0 neomezené

dostatečné

omezené

nedostatečné

Graf 7: zhodnocení finančních zdrojů na mikrobiologický monitoring.

3.2.1.11 Sběr vzorků pro mikrobiologický monitoring Jedno pracoviště využívá pro sběr vzorků jak svého zaměstnance (spad), tak zaměstnance zdravotního ústavu (aeroskop). Objevuje se proto v obou kategoriích.

Sběr vzorků pro mikrobiologický monitoring Počty pracovišť 12 10 10 8 8 6

5

4 2

1

0 soukromá firma

odd. nem. hygieny

veřejnoprávní inst.

vlastní zaměstnanci

Graf 8: sběr vzorků pro mikrobiologický monitoring.

23

3.2.1.12 Kultivace a vyhodnocení vzorků

Kultivace a vyhodnocení vzorků Počty pracovišť 14 12 12 10 8 6

5

5

4 2 0 soukromá firma

odd. nem. hygieny

veřejnoprávní inst.

Graf 9: Kultivace a vyhodnocení vzorků.

3.2.1.13 Stanovení limitů mikrobiologické kontaminace dle VYR-32, dopl.1 Celkem 15 pracovišť uvedlo, že používá limity mikrobiologické kontaminace dle dokumentu VYR-32, dopl.1. „výroba sterilních léčiv“. Ostatní uvedli, že mají stanovené jiné limity.

24

3.2.2 Výsledky z ČR –doplňková část dotazníku

3.2.2.1 Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu A

Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu A Počty pracovišť 12

11 10

10 8 6 4 2

1

0 nikdy

výjimečně

cca v 10% kontr.

Graf 10: četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu A.

3.2.2.2 Opatření prováděná při pozitivním nálezu v tř. čistoty vzduchu A Zde byly odpovědi různorodé. Nejčastěji se jednalo o re-edukaci sanitářek, úpravu sanitačního režimu, mimořádná sanitace +mimořádný monitoring.

25

3.2.2.3 Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu C

Četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu C Počty pracovišť 14

13

12 10 8 6 6 4 2

1

0 nikdy

výjimečně

cca v 10% kontr.

Graf 11: četnost pozitivních nálezů v tř. čistoty vzduchu C.

3.2.2.4 Opatření prováděná při pozitivním nálezu v tř. čistoty vzduchu C Viz bod 3.2.2.2. Dále uvedena konzultace s nemocničním epidemiologem.

3.2.2.5 Nastavení procesů při pozitivním nálezu Zhruba polovina pracovišť má v SOP popsáno jak reagovat na pozitivní nález. Druhá polovina uvedla, že jednotlivé pozitivní nálezy vyhodnocují individuálně. Dvě pracoviště mají stanoveny limity (výstražný limit, akční limit atd.). Šest pracovišť rozlišuje nalezené mikroorganismy na podmíněně patogenní a patogenní.

3.2.2.6 Využití výsledků mikrobiologického monitoringu při prokazování jakosti Pouze 2 pracoviště uvedla, že jednou použili zdokumentované výsledky mikrobiologického monitoringu při prokazování jakosti svých produktů.

26

3.2.3 Výsledky ze zahraničí Nepodařilo se shromáždit dostatečné množství dat, aby bylo možné provést jejich hlubší analýzu. Proto jsou uvedeny pro jednotlivé země pouze souhrnné tabulky s odpověďmi. Mohou posloužit pouze pro srovnání s podmínkami v ČR.

3.2.3.1 Norsko

parametr:

odpověď z dotazníku:

velikost pracoviště: uspořádání prostor: mikr. monitoring probíhá v: metody vzorkování vzduchu: četnost vzorkování vzduchu: metody vzorkování povrchů: četnost vzorkování povrchů: kontrola produktů: zhodnocení mon. programu: finanční zdroje: sběr vzorků provádí: vyhodnocení vzorků provádí: jak je upraven mikr.mon.v legisl.:

101 až 300 příprav/ týden přibližně A v B, balení produktů C C aeroskop, spad týdně stěry týdně 2x ročně, simulace plnění média naprosto vyhovující omezené vlastní zaměstnanci vlastní zaměstnanci povinný (zák. nebo vyhl.)

Tab. 4: výsledky dotazníku –Norsko.

3.2.3.2 Rakousko

parametr:


velikost pracoviště: uspořádání prostor: mikr. monitoring probíhá v: metody vzorkování vzduchu: četnost vzorkování vzduchu: metody vzorkování povrchů: četnost vzorkování povrchů: kontrola produktů: zhodnocení mon. programu: finanční zdroje: sběr vzorků provádí: vyhodnocení vzorků provádí: jak je upraven mikr.mon.legislativně:

11 až 50 příprav/ týden přibližně A v B, balení produktů C A, B, C spad jednou za 6 měsíců otisky povrchů jednou za 6 měsíců denně CASO-Bouillon-Test dle PhEur2008 adekvátní neomezené vlastní zaměstnanci odd. nem. hyg. nebo mirkobiologie povinný, včetně rozsahu (zák. nebo vyhl.)

Tab. 5: výsledky dotazníku –Rakousko. 27

3.2.3.3 Dánsko

parametr:



500 a více příprav/ týden přibližně A v B, balení produktů C A, B, C aeroskop, spad spad ob den, aeroskop čtvrtletně otisky povrchů ob den ne adekvátní přesně pokryjí náklady oddělení jakosti oddělení jakosti -

Tab. 6: výsledky dotazníku –Dánsko 1.

parametr:



101 až 300 příprav/ týden přibližně A v B, balení produktů C A, C aeroskop čtvrtletně otisky povrchů, otisky rukavic, stěry denně 2x ročně simulace plnění média adekvátní přesně pokryjí náklady odd. nem. hyg. nebo mirkobiologie odd. nem. hyg. nebo mirkobiologie povinné, včetně rozsahu a metod (zák.nebo vyhl.)

Tab. 7: výsledky dotazníku –Dánsko 2.

28

3.2.3.4 Švýcarsko

parametr:



101 až 300 příprav/ týden přibližně A v B, balení produktů C A, B, C spad denně v A, jinde měsíčně otisky povrchů denně v A, jinde měsíčně 2x ročně simulace plnění média adekvátní omezené vlastní zaměstnanci vlastní zaměstnanci povinné, včetně rozsahu a metod (zák.nebo vyhl.)

Tab. 8: výsledky dotazníku –Švýcarsko 1.

parametr:



101 až 300 příprav/ týden přibližně A v B, balení produktů C A, B, C spad měsíčně stěry měsíčně 2x ročně simulace plnění média adekvátní přesně pokryjí náklady vlastní zaměstnanci vlastní zaměstnanci povinné, včetně rozsahu a metod (zák.nebo vyhl.)

Tab. 9: výsledky dotazníku –Švýcarsko 2.

29

4 DISKUSE

4.1 Základní část dotazníku Data byla prověřena na duplicitní odpovědi, žádná sada odpovědí nevykazovala podobnost. Jedna sada odpovědí byla vyřazena, protože obsahovala zodpovězené pouze první 2 otázky a poznámku „nejsme výrobci ale lékárna“. Toto pracoviště buď vůbec neprovádí mikrobiologický monitoring nebo se jedná o nedorozumění. Každopádně s odpověďmi z tohoto pracoviště nebylo ve výsledcích počítáno. Jak je vidět v grafu 1, ve výsledcích jsou zahrnuty všechny velikosti pracovišť, přibližně stejný počet nejmenších (do 50 příprav týdně) a největších (nad 501 příprav týdně). Největší počet je však středních pracovišť (101 až 300 příprav týdně). Toto rozložení je dle mého názoru důvodem, že výsledky jsou dobře vypovídající o celém velikostním spektru pracovišť OPC. Uspořádání pracoviště, tedy umístění izolátorů v prostoru třídy čistoty C s navazujícími prostory třídy čistoty D, je v celém souboru téměř shodné. Je to dáno patrně tím, že OPC vznikala v našich podmínkách v relativně krátkém časovém období a po tuto dobu se neměnily legislativní požadavky. Mikrobiologický monitoring probíhá na většině pracovišť v prostorách A a C. Vzhledem k tomu, že i PIC/S doporučuje limity pro třídy A až D (viz tab.3), považuji za lepší variantu monitoringu v prostorech A, C, D, což byla druhá nejčastější odpověď. Potřeba monitorovat i prostor D vyplývá především z charakteru činností, které se v něm odehrávají. Zejména pokud se v něm manipuluje s materiálem, který je předáván do prostoru C a dále do A. Za nedostatečné považuji monitorování pouze prostoru A (2 pracoviště). Zvláště za podmínek, kdy probíhá na jednom z těchto pracovišť pouze 1x za 6 měsíců (spad) a 1x ročně (stěry povrchů). Nejrozšířenější metodou mikrobiologického monitoringu vzduchu je spadová metoda, jako jedinou ji využívá celkem 11 pracovišť. Další 2 pracoviště ji kombinují s aktivním vzorkováním vzduchu aeroskopem. Pouze aeroskopem vzorkuje 5 pracovišť. Přestože vzorkování aeroskopem má své nesporné výhody, je prováděno zřetelně méně často; frekvence se konkrétně pohybují od čtvrtletní (1pracoviště), přes pololetní(1 pr.) po roční (3 pr.). Při takových intervalech není možné postihnout možné negativní trendy v kvalitě vzduchu vzniklé na základě akutních narušení

30

režimu nebo havárií a v tomto ohledu se mi jeví jako výhodnější použití jednodušší spadové metody, avšak v kratších intervalech. Ideální stav je samozřejmě rutinní a časté používání spadové metody, doplněné o např. pololetní aktivní vzorkování. Tři pracoviště neuvedla ani metodu ani frekvenci monitorování vzduchu. Lze usuzovat, že ji neprovádí. Zde vidím problém v tom, že v intervalu mezi validacemi čistých prostor, které probíhají většinou 1x ročně a měří se při nich celkový počet částic (neživých) velikost 0,5 µm a 5 µm ve vznosu, není k dispozici prakticky žádná informace o kvalitě vzduchu. To ovšem platí i pro mikrobiologický monitoring probíhající v ročních intervalech, pokud tedy neprobíhají v polovině intervalu validací. Používané metody vzorkování povrchů, respektive jejich kombinací jsou uvedeny přehledně v grafu 5. Při správně zvolených místech odběrů vzorků a správné odběrové technice patrně nelze mít žádné výhrady. Pouze pracoviště, které povrchy nevzorkuje vůbec, nemá prakticky žádnou kontrolu nad správným dodržováním sanitačního režimu, úrovni desinfekce vstupujícího materiálu a správným chováním personálu. Frekvence vzorkování povrchů je nejčastěji měsíční, což může za jistých podmínek (dobře proškolený zkušený personál s nízkou fluktuací, zaběhnutý hygienický režim) být dostačující. Očekával jsem zajímavé výsledky, co se týká intenzity monitoringu v závislosti na velikosti pracoviště. Jak můžete vidět v tab. 10, snad jediný výraznější rys je vysoká četnost u části největších pracovišť.

31

Pracoviště -počet příprav/týden

Frekvence monitoringu vzduchu

Frekvence monitoringu povrchů

11 až 50 11 až 50 11 až 50 11 až 50 11 až 50 51 až 100 101 až 300 101 až 300 101 až 300 101 až 300 101 až 300 101 až 300 101 až 300 101 až 300 101 až 300 301 až 500 301 až 500 500 a více 500 a více 500 a více 500 a více 500 a více 500 a více

1x měsíčně 1x za 3 měsíce 1x ročně 1x měsíčně 1x za 6 měsíců 1x měsíčně 1x měsíčně 1x za 2 týdny 1x měsíčně neuvádí frekv. ani metody 1x za 3 měsíce 1x za 3 měsíce 1x ročně 1x měsíčně 1x za 6 měsíců neuvádí frekv. ani metody frekvence neuvádí, jen metody neuvádí frekv. ani metody 1x ročně 1x měsíčně 1x za 6 měsíců Týdně Týdně

1x měsíčně 1x za 3 měsíce 1x měsíčně 1x měsíčně 1x ročně 1x měsíčně 1x měsíčně 1x za 2 týdny 1x měsíčně 1x ročně 1x měsíčně 1x za 3 měsíce 1x měsíčně 1x měsíčně 1x za 6 měsíců 1x za 3 měsíce frekvence neuvádí, jen metody 1x měsíčně neuvádí frekv. ani metody Týdně 1x za 6 měsíců Týdně 1x měsíčně

Test připr. Roztoku

ano

ano ano

ano

Tab. 10: závislost četnosti monitoringu na velikosti pracoviště.

V tab. 10 také vidíme, která pracoviště provádějí kontrolu mikrobiální kontaminace připravených roztoků. Zde jsou určité rezervy, jak vyplývá z doporučení PIC/S (viz kap. 2.1.3). Subjektivní zhodnocení intenzity mikrobiologického monitoringu je naprosto adekvátní u dvou velkých pracovišť, která uvedla „maximální spokojenost“, protože jejich program je opravdu intenzivní. Pracoviště, která uvedla, že jejich monitorovací program je „naprosto nedostatečný“, mají skutečně dlouhé intervaly mezi kontrolami. Jedno z nich provádí pouze 1x ročně aktivní vzorkování vzduchu aeroskopem, druhé provádí pouze 1x ročně stěry povrchů a třetí provádí v půlročních intervalech spadovou a otiskovou metodu. Ostatní hodnocení, tedy „monitoring je na minimální úrovni prokazující mikrobiologickou čistotu prostředí“ a „monitoring je dostatečný“ jsou poměrně rovnoměrně rozložena mezi pracovišti provádějící různé kombinace

32

frekvencí a metod, pohybuje se od dvoutýdenní až po půlroční frekvenci alespoň u jedné z metod. Žádné z pracovišť neoznačilo své finanční zdroje jako neomezené. Šest pracovišť uvedlo, že finanční prostředky „právě pokryjí náklady na námi požadované kontroly“ (v grafu 7 označeno jako „dostatečné“). Všech těchto šest pracovišť zároveň zhodnotilo intenzitu svého monitorovacího programu jako dostatečnou. O ostatních pracovištích lze tedy říci, že finanční zdroje je nějakým způsobem omezují. Na sběru vzorků se podílí zaměstnanci lékáren ze 42%. Při kultivaci a vyhodnocení jsou zastoupeny rovnoměrně soukromý a veřejnoprávní sektor, nejvíce je však tato služba poskytována v rámci vlastního zdravotnického zařízení. 15 pracovišť používá limity převzaté z pokynu SUKLu VYR-32, dopl.1. Přesto, že tento pokyn je určen pro výrobce sterilních léčiv, tabulka limitů se shoduje s doporučením PIC/S (oba dokumenty používají jako zdroj GMP). Jejich použití na OPC je tedy adekvátní. Ostatní pracoviště, kde jsou stanoveny jiné limity, mohou mít také kvalitní monitorovací program, protože hodnoty v tabulce jsou pouze doporučující a také jsou takto v dokumentu PIC/S deklarovány. Bohužel dotazník nerozlišoval v jakém směru se individuálně stanovené limity od doporučených hodnot odlišují, takže je možné, že jsou na některých pracovištích i přísnější.

4.2 Doplňková část dotazníku Zhodnocení výsledků monitoringu vyznívá poměrně kladně, protože celých 11 pracovišť odpovědělo, že nikdy neměli pozitivní nález v prostoru A a dokonce 6 pracovišť nikdy nemělo pozitivní nález v prostoru C. Většina ostatních pracovišť označuje četnost nálezů v A i C jako „výjimečně“. To podle mého názoru svědčí o vysoké úrovni čistých prostor na OPC pracovištích jako výsledek kvalitních sanitačních a hygienických režimů a profesionality personálu. Potvrzuje to částečně i to, že z odpovědí víme pouze o dvou případech, kdy pracoviště OPC bylo nuceno prokazovat jakost svých produktů prostřednictvím dokumentace mikrobiologického monitoringu.

33

4.3 Situace v zahraniční Z důvodu menšího množství dat, zdůrazním jen některé zajímavosti, které se liší od situace v ČR. Například v případě Norska a Švýcarska provádějí zaměstnanci lékárny nejen sběr vzorků, ale i jejich kultivaci a vyhodnocení (v dotazníku uvedeno doslovně „pharmacist or assistant“). Také všechna zahraniční pracoviště odpověděla, že mikrobiologický monitoring je povinný ze zákona nebo vyhlášky a většina také uvedla, že zákonem nebo vyhláškou jsou dané také rozsah a metody monitoringu.

5 ZÁVĚR Tato práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část shrnuje současný stav české legislativy v oblasti mikrobiologického monitoringu čistých prostor v lékárnách a navazuje na ni popisem relevantních mezinárodních dokumentů. Dále stručně vyjmenovává technické normy ČSN EN ISO, které se vztahují k technologii a provozu čistých prostor a další dokumenty. V teoretické části jsou také uvedeny metody, které jsou používány k mikrobiologickému monitoringu čistých prostor, včetně jejich charakteristiky, výhod, nevýhod. To by mohlo usnadnit výběr vhodné metody při sestavování programu mikrobiologického monitoringu. Praktická část práce prezentuje výsledky dotazníkového průzkumu. Návratnost v ČR byla poměrně vysoká, 77%. Lze to přisoudit kolegiálním vztahům v kompaktní komunitě onkologických farmaceutů. Výsledky ukazují poměrně široký rozptyl intenzity programů pro mikrobiologický monitoring. Je to pochopitelné, když si uvědomíme, že v české legislativě ani jiných normách není tomuto tématu věnován téměř žádný prostor a mezinárodní doporučení jsou koncipována tak, aby pokryla velmi široké spektrum pracovišť na kterých probíhá sterilní příprava. Nejvyšším kritériem, které by mělo ovlivňovat intenzitu monitoringu, tak musí nutně být kvalita připravených roztoků, což se dle odpovědí v dotazníku zdá být splněno. Otázkou do budoucna je, zda má pokračovat proces standardizace v této oblasti. Osobně se domnívám, že ne. Jako vhodnější přístup garance kvality vidím nezávislého auditora nebo konzultanta, který by zhodnotil úroveň mikrobiologického monitoringu, včetně testování produktů (resp. simulace přípravy a testování tohoto produktu). Jednalo by se o jakousi validaci aseptického postupu přípravy a jeho

34

monitoringu s nejvyšším důrazem na mikrobiologickou kvalitu produktů. Tedy spíše takový přístup, kdy konečného cíle (kvalitního produktu) je v různých podmínkách dosaženo prostřednictvím různých vhodných monitorovacích režimů. To je v podstatě současný status quo, jen s tím rozdílem, že nyní je odpovědnost čistě na personálu samotných pracovišť. Bohužel se podařilo získat jen malé množství dat ze zahraničních pracovišť, proto jsou v práci zmíněna jen okrajově. Získat kvalitnější data přesahovala možnosti autora této práce. Limitujícím faktorem jistě byla jazyková bariéra, protože dotazník byl pouze v angličtině a byl rozesílán do různých evropských zemí. Svou roli mohla sehrát i nedůvěra k poskytnutí dat neznámému člověku z cizí země.

35

6 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

1. Andon, Barbara M., Active Air vs. Passive Air (Settle Plate) Monitoring in Routine Environmental Monitoring Programs. PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology. 2008, vol. 60, no. 6, 350-355

2. Microbiological Monitoring of Air Quality [online]. Rapidmicrobiology.com [16.4.2011]. .

3. Buddemeyer, Julie. Selecting an Active Air Sampling Methodology [online]. Controlled Environments Magazine [16.4.2011]. .

4. A working group of the scottish quality assurance specialist interest group. Guidelines on test methods for environmental monioring for aseptic dispensing facilities. Second edition. 2004. Str. 20-31.

5. Standardní operační postupy pro vyšetřování mikroorganismů v ovzduší a pro hodnocení mikrobiologického znečištění ovzduší ve vnitřním prostředí. Acta hygienica, epidemiologica et microbiologica. 2002. Číslo 1. Str. 12-14

6. US Pharmacopeia 32. Chapter 1116: Microbiologocal evaluation of clean rooms and other controlled environments.

36

7 POUŽITÉ ZKRATKY

ČR – Česká republika EFTA – European Free Trade Association, Evropské sdružení volného obchodu GMP – Good Manufacturing Practise, správná výrobní praxe GPP – Good Preparation Practise, správná praxe (individuální) přípravy léčiv K – Kontrolované pásmo MABs – Monoclonal antibodies, monoklonální protilátky OPC - Oddělení přípravy cytostatik PCR – Polymerase Chain Reaction, polymerázová řetězová reakce PIC/S - Pharmaceutical Inspection Convention / Co-operation Scheme RODAC - Replicate Organism Detection And Counting SOP - Standardní operační postup SÚKL – Státní ústav pro kontrolu léčiv URL – Uniform Resource Locator, jednotný lokátor zdrojů ÚSKVBL – Ústav pro kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv

37

8 PŘÍLOHY

8.1 Dotazník pro ČR – plné znění

Dotazník pro pracoviště centrální přípravy cytostatik Odpovědi budou zpracovány anonymně a výsledky budou použity pouze pro atestační písemnou práci na téma: "Způsob a rozsah monitoringu mikrobiologické čistoty prostředí na pracovištích přípravy cytostatik". * Required 1) Jaký je průměrný počet připravených cytostatických (včetně MAB) medikací na Vašem pracovišti? * počet příprav za týden •

do 10

•

11 až 50

•

51 až 100

•

101 až 300

•

301 až 500

•

500 a více

3) Mikrobiologický monitoring provádíte v prostorách třídy čitoty vzduchu: •

A

•

B

•

C

•

D

•

Other:

2) Jaké je uspořádání čistých prostor na Vašem pracovišti? •

Prostor třídy čistoty vzduchu A (izolátor) v prostředí třídy čistoty vzduchu C, přilehlé místnosti (pro přichystání materiálu, kontrolu a zabalení hotových medikací) třídy D

38

•

•

Prostor třídy čistoty vzduchu A (izolátor) v prostředí třídy čistoty vzduchu B, přilehlé místnosti (pro přichystání materiálu, kontrolu a zabalení hotových medikací) třídy D Other:

4) Jaké metody používáte pro detekci mikroorganismů ve vzduchu? Do políčka jiné můžete popsat detaily. •

Aeroskop

•

Spadová metoda

•

Other:

5) Jak často provádíte detekci mikroorganismů ve vzduchu? •

Denně

•

Týdně

•

1x za 2 týdny

•

1x měsíčně

•

1x za 3 měsíce

•

1x za 6 měsíců

•

1x ročně

•

Other:

6) Jaké metody používáte pro detekci mikroorganismů na površích (včetně osob a materiálu)? Do políčka "jiné" můžete popsat detaily •

Otisková metoda (otisk povrchů na Petriho misky)

•

Otisková metoda (otisk rukavic na Petriho misky)

•

Stěry povrchů

•

Stěry z oděvu osob

•

Other:

39

7) Jak často provádíte detekci mikroorganismů na površích (včetně osob a materiálu)? •

Denně

•

Týdně

•

1x za 2 týdny

•

1x měsíčně

•

1x za 3 měsíce

•

1x za 6 měsíců

•

1x ročně

•

Other:

8) Provádíte kontrolu výsledných produktů? Pokud ano, prosím popište jakým způsobem, jak

často, příp. další detaily. 9) Jak byste zhodnotil/zhodnotila rozsah a frekvenci mikrobiologického monitoringu na Vašem pracovišti? •

S rozahem a frekvencí kontrol jsem maximálně spokojen(a).

•

Rozsah a frekvence kontrol je dostatečná.

•

Rozsah a frekvence kontrol je na minimální úrovni prokazující mikrobiologickou čistotu prostředí.

•

Rozsah a frekvence kontrol je nedostatečná.

•

Other:

10) Jaké jsou Vaše finanční prostředky na mikrobiologický monitoring? •

Neomezené

•

Pokryjí právě náklady na námi požadované kontroly

•

Omezené -pokud bychom měli více finančních prostředků, mikrobiologický monitoring bychom prováděli intenzivněji.

•

Naprosto nedostatečné

•

Other: 40

11) Sběr vzorků pro mikrobiologický monitoring u Vás zajišťuje: •

Soukromá firma

•

Oddělení nemocniční hygieny

•

Veřejnoprávní instituce (krajská hygienická stanice apod.)

•

Vlastní zaměstnanci (farmaceuti nebo farm.asist.)

•

Other:

12) Kultivaci a vyhodnocení vzorků pro mikrobiologický monitoring u Vás zajišťuje: •

Soukromá firma

•

Oddělení nemocniční hygieny

•

Veřejnoprávní instituce (krajská hygienická stanice apod.)

•

Other:

13) Řídíte se (nebo přesněji inspirujete se) při stanovení limitů kontaminace bodem 19 doplňku 1 pokynu SUKLu VYR-32? Rychlý odkaz zde: http://www.sukl.cz/leciva/vyr-32dopl-1-verze-1?highlightWords=vyr-32 •

Ano

•

Ne, máme stanoveny jiné limity

41

Doplňková část -výsledky mikrobiologického monitoringu. Děkuji za vyplnění základní části dotazníku. Pokud chcete, vyplňte prosím i tuto doplňkovou část týkající se výsledků mikrobiologických kontrol. Pokud však již chcete dotazník odeslat, klikněte dole na tlačítko "Submit". 1) Jak byste popsali četnost pozitivních nálezů mikroorganismů na Vašem pracovišti v prostorech s tř. čistoty vzduchu A? •

Téměř při každé kontrole

•

Cca v 50% kontrol

•

Cca v 10% kontrol

•

Výjimečně

•

Nikdy

•

Other:

2) Jaká jsou prováděna opatření k nápravě při pozitivním nálezu? Prosím popište.

3) Jak byste popsali četnost pozitivních nálezů (překračujících stanovené limity) na Vašem pracovišti v prostorech s tř. čistoty vzduchu B nebo C? •

Téměř při každé kontrole

•

Cca v 50% kontrol

•

Cca v 10% kontrol

•

Výjimečně

•

Nikdy

•

Other:

42

4) Jaká jsou prováděna opatření k nápravě při pozitivním nálezu překračujícím limity? Prosím

popište.

5) Jak máte nastaveny procesy při pozitivním nálezu? Do políčka "Other" můžete napsat jakékoliv relevantní poznámky. •

Máme stanovena kritéria (v SOP) ke zhodnocení závažnosti pozitivního nálezu (výstražný limit, akční limit)

•

Máme popsán (v SOP) postup jak reagovat na pozitivní nález, včetně nápravných optatření

•

Zhodnocení i reakci na nález provádíme vždy individuálně po zhodnocení situace.

•

Po provedení nápravných opatření provádíme intenzivnější monitoring k ověření jejich efektivity.

•

Rozlišujeme pozitivní nálezy na nepatogenní (podmíněně patogenní) mikroflóru a patogenní mikroflóru.

•

Other:

6) Použili jste někdy v minulosti záznamy o kontrolách k prokázování mikrobiologické nezávadnosti svých produktů? Tedy zda kliniky po neočekávaných reakcích na infuze považovaly (nebo chtěly považovat) tyto za mikrobiologicky kontaminované? •

Nikdy

•

Jednou

•

Několikrát

•

Často

43

8.2 Dotazník pro zahraniční pracoviště

Questionary for pharmacy departments of cytostatic drugs preparation. All responses will be processed strictly anonymously and will be utilized only for purposes of writing an article on the topic of "Methods and intensity of microbiological environment monitoring on the cytostatic-drugs preparation departments". Please send data strictly once for one site.

1) What is the ammount of prepared cytostatic medications on your department (including cytostatic MABs)? please select the ammount / week •

up to 10

•

11 to 50

•

51 to 100

•

101 to 300

•

301 to 500

•

500 and more

2) What is the arrangement of your cleanroom operating area? •

Area with air cleanliness according to ISO 5 (isolators or biohazards), surrounded by area ISO 7. Additional rooms for completing material, controlling and packing products ISO 8.

•

Area with air cleanliness according to ISO 5 (isolators or biohazards), surrounded by area ISO 6. Additional rooms for completing material, controlling and packing products ISO 8.

•

Other:

3) In what type of areas is the microbiological environment monitoring practised on your department?

44

•

ISO 5

•

ISO 6

•

ISO 7

•

ISO 8

•

Other:

4) What type of method(s) is used for detecting microbes in air on your department? You can add comments in the field "other". •

Aeroscope device (air sampler)

•

Fallout method (onto a Petri dish)

•

Other:

5) How often is microbe detection in air practised? •

Daily

•

Weekly

•

Once in two weeks

•

Once a month

•

Once in 3 months

•

Once in 6 months

•

Once a year

•

Other:

6) What type of method(s) is used for detecting microbes on surfaces (including persons and material) You can add comments in the field "Other". •

Swab sampling method

•

Imprint of surfaces on a Petri dish

•

Imprint of surfaces on a tape

•

Imprint of staff gloves on a Petri dish

•

Swab of staff overals

•

Other:

7) How often is microbes detection on surfaces practised?

45

•

Daily

•

Weekly

•

Once in two weeks

•

Once a month

•

Once in 3 months

•

Once in 6 months

•

Once a year

•

Other:

8) Is it practised a microbiological control of your products (ready to use infusions) ? For example production of control infusion (with no active substance) and its cultivation

9) How would you asses the level of microbiological environment monitoring on your department? •

It is absolutely satisfactory.

•

It is adequate.

•

It is on the minimal level of prooving microbiological cleanliness of environment.

•

It is not adequate.

10) Your financial resouces for microbial environment monitoring are: •

unlimited

•

covering exactly the costs for necessary controls

•

limited -if we would have greater budget, we would perform more controls

•

absolutely insufficient

46

11) Collecting of samples ensures: •

Own staff (pharmacist or assistant)

•

Commercial subject

•

Hygiene or microbiological department of your hospital

•

Public institution (e.g. govenrment institution)

•

Other:

12) Cultivation and interpretation of samples ensures: •

Own staff (pharmacist or assistant)

•

Commercial subject

•

Hygiene or microbiological department of your hospital

•

Public institution (e.g.government institution)

•

Other:

13) Please select how microbiological environment monitoring is regulated from authorithies. •

Monitoring is mandatory (according to law or ordinance).

•

Frquency and/or extent is given by law or ordinance.

•

Methods are given by law or ordinance.

•

Reporting of results to authorities is mandatory.

•

Other:

14) Free message If you have any comments to this topic or questionary, you can write here:

47

Fakultní nemocnice Olomouc

Recommend Documents