No. SPAJ/ Proposal No: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)/If the status of SPAJ is still Proposal. No. Polis/ Policy No: (diisi jika status Polis inforced)/If the status of Policy is inforced.
KUESIONER GANGGUAN SALURAN CERNA DIGESTIVE DISORDERS QUESTIONNAIRE UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN) TO BE COMPLETED BY (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT OR BY ITS PARENT (IF (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD
Nama (Calon) Tertanggung/Peserta: Life To Be Assured Name
:
1. Menurut Anda, jenis gangguan saluran cerna yang Anda derita adalah (pilih salah satu):/In your opinion, what kind of digestive disorders do you suffer from (please tick one):
□ Maag/Gastritis □ Infeksi usus/Colon and intestinal infection □ Lainnya, mohon jelaskan/Others, please describe: ……………………… 2. Pada usia berapa Anda menderita gangguan tersebut untuk pertama kali?/When did you first experience this disorder?
3. Dalam 2 tahun terakhir ini, berapa kali Anda mendapat serangan?/How often, within the last 2 years, have you had problems or attacks with this condition? Kali/times 4. Apakah serangan yang Anda alami menjadi bertambah berat?/Are the problems or attacks becoming more severe?
□ Ya/Yes □ Tidak/No 5. Kapankah serangan Anda yang terakhir?/When was your last attack/problem?
6. Apakah serangan Anda terjadi karena:/Do your problems/attacks happen because of: Ya/Tidak Jika YA, jelaskan lebih detail: Yes/No If YES, please give details: Makanan tertentu Certain food Keadaan tertentu (lelah/stres/marah) Certain occasions (exhausted/stressed/anger) Obat tertentu Certain drugs Lainnya Others
Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card
Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card
Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been filled appropriately prior to signing.
Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/0415
*17080143*
1/5 1
7
0
8
0
1
4
3
No. SPAJ/ Proposal No: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)/If the status of SPAJ is still Proposal. No. Polis/ Policy No: (diisi jika status Polis inforced)/If the status of Policy is inforced.
7. Mohon jelaskan bagaimana bentuk serangan yang Anda alami (seperti mual, nyeri, kembung, perdarahan, dan lainlain)./Please describe what symptoms you experience during the attack/problem (e.g. nausea, pain, bloating, bleeding, etc.).
8. Berapa lama biasanya serangan terjadi?/How long does the problem/attack usually last for? jam/hours
hari/days
menit/minutes
9. Apa tindakan Anda pada waktu serangan timbul?/What do you do when the problem/attack happen?
10. Pernahkah Anda berkonsultasi ke dokter untuk gangguan ini?/Have you ever seek doctor’s consultation for this problem?
□ Ya/Yes □ Tidak/No Jika YA, sebutkan:/If YES, please describe: Nama dokter Doctor’s name Alamat Address Jenis obat Type of treatment Suntikan Injections Obat minum Oral medicines Lainnya Others
Ya/Tidak Yes/No
Jika YA, tuliskan nama dan dosis obat If YES, please give name and dosage of medicine
Berapa kali Anda berkonsultasi ke dokter tersebut?/Number of consultations? Kali/times Kapankah konsultasi terakhir Anda ke dokter?/When was your last consultation?
11. Apakah sekarang Anda masih minum obat untuk gangguan ini?/Are you now taking medicine for this problem?
□ Ya/Yes □ Tidak/No Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card
Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card
Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been filled appropriately prior to signing. Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/0415
*17080143*
2/5 1
7
0
8
0
1
4
3
No. SPAJ/ Proposal No: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)/If the status of SPAJ is still Proposal. No. Polis/ Policy No: (diisi jika status Polis inforced)/If the status of Policy is inforced.
Jika YA, sebutkan nama obat beserta dosisnya./If YES, please give name and dosage.
Jika TIDAK, kapan Anda berhenti minum obat?/If NO, when did you stop taking medicine?
12. Dalam 2 tahun terakhir ini, apakah Anda pernah tidak masuk kerja karena gangguan ini? Mohon tuliskan tanggal dan lamanya tidak masuk kerja./Have you lost any time off work in the last 2 years because of this condition? Please give dates and duration of absences.
13. Jenis pemeriksaan yang pernah dijalani:/Examinations done to date: Ya/Tidak Tanggal dan hasil pemeriksaan Yes/No Date and result of examination Endoskopi/Endoscopy USG Abdomen/Abdominal USG Barium Meal Lainnya/Others (Jika Anda mempunyai hasil test tersebut, mohon dilampirkan/Please attach a copy of the result) 14. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit sehubungan dengan gangguan ini?/Have you ever been admitted to hospital with this condition?
□ Ya/Yes □ Tidak/No 15. Apakah Anda dioperasi atau disarankan untuk dioperasi untuk gangguan ini?/Have you had an operation for this condition or is an operation being considered?
□ Ya/Yes □ Tidak/No
Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card
Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card
Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been filled appropriately prior to signing. Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/0415
*17080143*
3/5 1
7
0
8
0
1
4
3
No. SPAJ/ Proposal No: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)/If the status of SPAJ is still Proposal. No. Polis/ Policy No: (diisi jika status Polis inforced)/If the status of Policy is inforced.
Jika jawaban No. 14 dan/atau 15 adalah YA, jelaskan lebih detil:/If answer to 14 and/or 15 is YES, please give details: No. 14
No. 15
Tanggal perawatan Dates of admittance Lama di rumah sakit Period of admittance Nama Rumah sakit Name of hospital Nama Dokter yang merawat Name of treating doctor Tindakan medis yang diberikan Type of treatment given Hasil perawatan Result of treatment Rekomendasi medis setelah perawatan Medical recommendation after discharged from hospital Komplikasi sehabis operasi, jika ada Post-operative complications, if any 16. Adakah gangguan/penyakit lain yang Anda rasakan?/Do you have any other medical ailments?
□ Ya/Yes □ Tidak/No Jika YA, jelaskan jenis kelainan, tanggal kelainan terjadi dan pengobatan yang sudah dilakukan./If YES, please explain kind of ailment, dates and type of treatment.
Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card
Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card
Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been filled appropriately prior to signing. Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/0415
*17080143*
4/5 1
7
0
8
0
1
4
3
No. SPAJ/ Proposal No: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)/If the status of SPAJ is still Proposal. No. Polis/ Policy No: (diisi jika status Polis inforced)/If the status of Policy is inforced.
Dengan ini saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner Gangguan Saluran Cerna ini dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari SPAJ saya pada PT Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat mengakibatkan batalnya kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud. I declare that the answers I have given in this Digestive Disorder Questionnaire, to the best of my knowledge, are true and that I have not withheld any material information that may influence the assessment or acceptance of my Life Insurance Policy Application Form. I agree that this Questionnaire will constitute part of my Application Form with PT Prudential Life Assurance and that failure to disclose any material fact known to me may invalidate the contract as stipulated in the respective Application Form.
di ……………………….tanggal ……………. bulan ……………..……. 20 ……… Signed at on month of
…..………………………………………….......... Nama & Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/ Peserta atau Orang Tua (Calon) Tertanggung/ Peserta apabila (Calon) Tertanggung/Peserta berusia di bawah 21 tahun Name & Signature of (Proposed) Insured/Participant or by its parent if (Proposed) Insured/Participant is under 21 years old
Disaksikan oleh: Witnessed by
…..………………………………………….. Nama & Tanda Tangan Tenaga Pemasaran Name & Signature of Sales Representative (Sales Representative’s No: )
PERHATIAN: Mohon tanda tangan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan ATTENTION: Please note that the signature must be the same with the one shown in the ID card Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card
Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card
Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been filled appropriately prior to signing.
Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/0415
*17080143*
5/5 1
7
0
8
0
1
4
3
