Pohled MZ – Úhrady akutní lůžkové péče v r. 2013, Kontroly poskytované péče ing. Petr Nosek, MZČR INMED, 22.11.2012
„Řešení kontrol a přehledů péče ze strany plátce, poskytovatele a pacienta. Co je nejefektivnější?“
Rok 2013 – úhradová vyhláška
Primární východiska stabilita systému – stejná struktura jako v předchozím roce akceptace dohod – praktici a pediatři restriktivní nastavení – všechny segmenty s výjimkou centrové péče zvýšení „spravedlnosti“ v úhradách za akutní lůžkovou péči DRG – zvyšování jeho významu – technická základní sazba Sbližování úhrad mezi nemocnicemi i mezi zdravotními pojišťovnami
Rok 2013 – úhradová vyhláška
Determinanty úhradové vyhlášky: růst předchozích let byl umožněn díky naakumulovaným rezervám z minulých let. rezervy již byly vyčerpány, došlo i k mimořádnému přerozdělení prostředků na účtech zdravotních pojišťoven. ekonomická situace nedovoluje, aby úhradová vyhláška pro rok 2013 umožnila další nárůst úhrad poskytovatelům
Principy úhradové vyhlášky 2013 vznik na základě modelací nad daty NRC (data však nedokonalá) objem úhrad musí být roven vybraným prostředkům zastropování růstu na úrovni pozitivní nuly restrikce se nedotkne dlouhodobé a domácí péče, nejtěžších pacientů sbližování základních sazeb – odstranění historických nerovností
Výchozí situace - nemocnice Nemocnice byly placeny rozpočtem, organizaci a data mají dle jednotlivých nákladových středisek 2008, 2009 a 2010 – poprvé úhrada za DRG 2011 – paušál 2012 – opět DRG s přiblížením technické základní sazbě a amb. risk koridorem rozptyl individuálních zákl. sazeb 17 – 39 tis. Kč
Kumulativní růst nákladů na jednotlivé segmenty Kumulativní růst od roku 1998 - vybrané segmenty 2,60 na ambulantní péči celkem
2,40
na ústavní péči celkem (vše, co je v rámci lůžkového zařízení) Náklady na zdr. péči hrazenou ze ZFZP celk.
2,00 1,80 1,60
náklady na léky vydané na recepty celkem
1,40 1,20
rok
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1,00 1998
Kumulativní růst
2,20
DRG jako hlavní úhradový mechanismus i v roce 2013
Možnost „balíčků“ ponechána + limitace cena/objem Objektivní nárůst úhrad centrové péče a odlišení center Sbližování IZS maximálně 50 : 50 Zavedení dolního i horního riskkoridoru Kompenzace přechodu pojištěnců – regionální koeficient změny počtu pojištěnců 1.1.2011/1.1.2013 Nižší regulace na DRGbeta Přibližování amb. risk koridoru
Rok 2013 – Úhradová vyhláška
Kontrola vykazování a možnost ztráty při nesprávném vykazování Cílená šetření Náhodná šetření Postih do výše násobku neoprávněně vykázané péče!!!
Výhled pro systém Dlouhodobě finančně udržitelný a vyvážený systém, zajišťující každému spravedlivě ochranu zdraví a přístup k péči. rozvoj DRG - DRG do zákona + Kultivace vstupních dat změna působení pojišťoven a jejich motivace – Kancelář zdravotního pojištění, Přerozdělení PCG, zveřejňování smluv HTA – vstup nových technologií
Vize MZ pro budoucnost
Ministerstvo zdravotnictví bude prosazovat změny, které povedou k aktivní roli zdravotních pojišťoven: Úhradový mechanismus dává cenové signály poskytovatelům – systematicky na všech úrovních – pro poskytování potřebné a péče efektivně Úhradový mechanismus zvýhodňuje efektivní poskytovatele a vytváří transparentní prostředí Smlouvy pouze takového rozsahu péče, který potřebují pojištěnci na základě jejich potřeb Hodnocení kvality a výsledků péče (komplikace, rehospitalizace, pády, celkové náklady)
Aktivní role pojišťoven – vize do budoucnosti, 2013+ Posun zdravotních pojišťoven do více aktivní role v nakupování péče – balíčky, DRG, kvalita
„Pasivní“ • Regulace počtu lůžek • Žádná strategie výběru smluvních partnerů • Paušály
„Aktivní“ • Selektivní nakupování • Výběr smluvních partnerů dle kvality a výsledků • DRG, platba za výsledek
Proces učení celého systému Vývoj úhradových mechanismů probíhá i v
ostatních státech následujícím způsobem Úhrada za vstupy • Platba ve výši nákladů, replikace historického rozpočtu • Udržování struktury personálu • Fixace lůžek a poskytovatelů
Úhrada za výstup • Platba za výkony • Platba za ošetřovací den • DRG
Úhrada za výsledek • Platba za výsledky • Zohlednění výstupů a kvality • „Nákup péče“
Kontroly poskytované péče
„Řešení kontrol a přehledů péče ze strany plátce, poskytovatele a pacienta. Co je nejefektivnější?“ kontrola ze strany plátce Kontrola ze strany poskytovatele Kontrola ze strany pacienta
Současná revizní činnost pojišťoven Každá pojišťovna vlastní systém Malé pojišťovny – malý počet pracovníků Kontrola u poskytovatele => odliv pojištěnců Malý dopad na celkovou úhradu Administrativní kontroly Např. léčebná rehabilitace – pouze administrativa, není věcný pohled na potřebnost péče Nemožnost odvolat se nebo zkontrolovat revizní činnost Není standardizace postupu a hodnocení v systému
=> Optimalizace revizní činnosti zdravotních pojišťoven 1. krok Sdílení revizní činnosti mezi zdravotními pojišťovnami snížení duplicit kontrolní činnosti zefektivnění revizní činnosti snížení rizika negativního vlivu na nábor pojištěnců 2. krok Kancelář pojišťoven – technické a administrativní aspekty v.z.p. splečných činností Revizní činnost jako servis pro pojišťovny odvolací orgán MZ ČR Metodika vykazování, číselníky a pod. Činnost NRC, CMU
Podmínky pro efektivní kontrolu Transparentní úhrady a ceny
Kultivace „seznamu výkonů“ Správné nastavení = indikační omezení apod. Úpravy v lůžkové péči DRG Nové „kategorie pacienta“ v následné a dlouhodobé péči Zveřejňování smluv mezi poskytovateli a pojišťovnami
Kultivace seznamu výkonů
Bouřlivý a nesystematický vývoj bez zpětné vazby Změny na reálné ceny Materiálů Přístrojů Práce lékařů a nelékařů Úpravy na reálné časy poskytovatelů
Úhrady v následné péči
Změna „kategorie pacientů“ Podle scoringového nástroje potřeb Individualizace úhrad podle náročnosti péče Transparentní a kontrolovatelný způsob stanovení „kategorie pacienta“
Do budoucna – Zveřejňování smluv
„Řešení kontrol a přehledů péče ze strany plátce, poskytovatele a pacienta. Co je nejefektivnější?“ kontrola ze strany plátce Kontrola ze strany poskytovatele Kontrola ze strany pacienta
Děkuji za pozornost
