Požadavky k atestační zkoušce - lékaři Koncepce nukleární medicíny - příloha číslo 4a INSTITUT POSTGRADUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ PRAHA 10, RUSKÁ 85 NÁPLŇ SPECIALIZAČNÍ PRŮPRAVY V OBORU NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY (LÉKAŘI) Zpracoval: Doc. MUDr. Miroslav Mysliveček Olomouc 1999
A. Odborný profil lékaře s atestací v oboru nukleární medicíny Lékař s atestací v oboru nukleární medicíny musí zvládnout všechny teoretické i praktické úkony tak, aby mohl zastávat funkci vedoucího pracovníka v oboru. Na základě dostatečných vědomostí a zkušeností je schopen vlastní diagnostické i terapeutické úvahy, musí umět formulovat svá stanoviska, osvojil si základy vědecké práce. Musí znát všechny standardní diagnostické i léčebné metody v oboru. Protože obor nukleární medicína vyžaduje týmovou polyprofesní spolupráci, musí být odborný lékař v nukleární medicíně dobře orientován i v oblasti přípravy radiofarmak, v základech jaderné fyziky, měřící a přístrojové techniky, musí být obeznámen s problematikou metod radiosaturační analýzy. Musí znát radiohygienické právní předpisy, které se týkají práce s otevřenými radionuklidy, dále pak musí zvládnout základy dozimetrie a ochrany před zářením. Studuje odbornou literaturu, sleduje domácí i zahraniční trendy v oboru, osvojí si základy vědecké práce. Získané poznatky pak uplatňuje v praxi při zavádění a využívání moderních prostředků pro potřeby vlastního pracoviště i pro rozvoj oboru nukleární medicína. Odborný lékař v nukleární medicíně je schopen vést specializační průpravu a další vzdělávání v oboru, systematicky předává své znalosti a zkušenosti spolupracovníkům, případně odpovídá za jejich další vzdělávání. B. Cíle specializační průpravy Cílem specializační průpravy je vychovat kvalifikovaného odborníka pro samostatnou práci, případně pro vedoucí funkci. Atestovaní lékaři se stávají základním prvkem týmové spolupráce na pracovištích nukleární medicíny, která tvoří záruku maximálního využití současných možností oboru pro diagnostické a léčebné účely. C. Požadavky na průpravu Specializační průprava v oboru nukleární medicíny předpokládá absolvování všeobecné průpravy v trvání 18 měsíců, jak je formulována v návrhu zákona o vzdělávání lékařů. Protože obor nukleární medicíny je svou podstatou oborem nadstavbovým, musí lékař, který má zájem o tento obor, nejprve získat atestaci z vnitřního lékařství, chirurgie nebo pediatrie. Po splnění výše uvedených podmínek pak může být lékař zařazen do oboru. Následuje specializační průprava po dobu 3 let pod vedením akreditovaného pracoviště. Může být realizována nejlépe interní formou na akreditovaném pracovišti, které musí mít odborníky pro všechny odborné okruhy oboru nukleární medicína - tedy náležitě kvalifikovaného technika, specialistu na metody radiosaturační analýzy se zvláštním zřetelem na kontrolu kvality laboratorní práce a radiofarmaceuta (jen pro specializační výchovu lékařů, o výchovu radiofarmaceutů pečuje příslušná katedra farmaceutické technologie ). Protože interní forma průpravy nebude vždy možná, bude nutno připustit i formu distanční individuálním studiem na vlastním pracovišti pod vedením pracoviště akreditovaného za účinné spolupráce primáře vlastního oddělení. Během přípravy distanční formou však musí strávit uchazeč nejméně 4 týdny na
akreditovaném pracovišti pod denní kontrolou odpovědného pracovníka. Při specializační průpravě interní formou lze doporučit, aby uchazeč pracoval aspoň 2 týdny na jiném akreditovaném pracovišti než vykonává interní nebo distanční průpravu. Kromě výše uvedeného 4-týdenního pobytu, který by měl proběhnout na závěr přípravy před atestací, doporučujeme v každém roce přípravy nejméně jeden týden stáže na akreditovaném pracovišti pro všechny lékaře, kteří se připravují distanční formou. D. Teoretické a praktické znalosti a dovednosti 1. Fyzika a přístrojová technika Základy jaderné fyziky - interakce záření s látkou - principy detekce záření - principy, funkce a obsluha používané techniky - měření aplikovaných radiofarmak, - kontrolní dozimetrie - výpočetní technika v nukleární medicíně - principy jednofotonové a positronové tomografie. Podrobný rozpis požadovaných znalostí v této oblasti je uveden v příloze 1. 2. Problematika radiční hygieny a nemoci ze záření Právní předpisy pro práci s otevřenými zářiči - uspořádání pracoviště - osobní dozimetrie, dávkové limity, měření kontaminace pracovníků a pracovního prostředí, dekontaminace - metody ochrany před vnějším zářením, monitorování vnitřní kontaminace pracovníků a ochrana před ní, radioaktivní odpady - biologické účinky ionizujícího záření a radiační riziko rakoviny a genetických účinků pro pacienty - opatření k radiační ochraně pacientů - nemoc ze záření a její léčba. Podrobný rozpis požadovaných znalostí v této oblasti je uveden v příloze 1, část IV. 3. Základy radiofarmacie Používané radionuklidy, jejich fyzikální charakteristiky - zásady přípravy radiofarmak - farmakokinetika běžně používaných radiofarmak - výše aktivit radiofarmak aplikovaných dětem a dospělým - zásady příjmu, skladování a pohybu radiofarmak na pracovišti nukleární medicíny. 4. Vyšetřovací metody "in vivo" v nukleární medicíně Indikace, příprava, provedení a interpretace výsledků všech v klinice využívaných metod "in vivo". U každého diagnostického výkonu se předpokládá znalost fyziologické podstaty vyšetření, metodického postupu včetně jeho užívaných variant, možnosti metodických chyb, indikace popř. kontraindikace výkonu, znalost interpretace výsledku. Podrobná náplň studia v oblasti diagnostických metod "in vivo" je uvedena v příloze 2. 5. Vyšetřovací metody "in vitro" v nukleární medicíně Základní principy používaných metod radiosaturační analýzy i metod alternativních, indikace nejčastěji používaných stanovení. Podrobná náplň studia v této oblasti je uvedena v příloze 3. 6. Léčba otevřenými radionuklidy Léčba benigních a maligních tyreopatií - synoviorthosa - maligní výpotky - paliativní léčba kostních metastáz - hematologické indikace léčby otevřenými radionuklidy - ostatní indikace - propouštění nemocných po léčebné aplikaci otevřených radionuklidů - postup při úmrtí po léčebné aplikaci otevřených radionuklidů. Podrobná náplň studia v této oblasti pro lékaře je uvedena v příloze 2. Příloha 1 : Fyzikální a technická problematika v nukleární medicíně A. Fyzikální vlastnosti a detekce záření 1. Fyzikální vlastnosti radionuklidů Stavba atomových jader. Radioaktivita - podstata, jednotky, poločas přeměny (rozpadu). Záření alfa. Záření beta - vlastnosti, spektrum. Záření gama a X - vznik, vlastnosti, energetická spektra. Fyzikální charakteristiky nejčastěji používaných radionuklidů v nukleární medicině. 2. Interakce záření s prostředím Interakce záření alfa a beta - ionizace, pronikavost a dolet záření ve vzduchu a látkovém prostředí (zejména ve tkáni). Interakce záření gama s prostředím - fotoefekt, Comptonův rozptyl, tvoření elektronpozitronových párů. Absorpce záření v látkách - problematika stínění.
3. Detekce ionizujícího záření Ionizační komory - princip činnosti, využití pro ochrannou dozimetrii, měřiče aktivity se studnovou ionizační komorou. Geiger-Müllerovy detektory - princip činnosti, vlastnosti (účinnost, mrtvá doba), konstrukce GM trubic pro záření beta a gama, využití GM trubic. Fotografická detekce ionizujícího záření - filmová dozimetrie, autoradiografie. Termoluminiscenční dozimetrie. 4. Scintilační spektrometrie záření gama Scintilátory - interakce fotonového záření a vznik scintilací, druhy scintilátorů a jejich vlastnosti. Fotonásobiče - princip činnosti, konstrukce. Scintilační detektory (sondy) pro záření gama - konstrukce scintilačních krystalů, planární (ploché) a studnové krystaly, optický kontakt s fotonásobičem. Scintilační spektra radionuklidů - vznik a struktura scintilačního spektra, energetická rozlišovací schopnost, účinnost měření, pozadí, časová rozlišovací schopnost (mrtvá doba), její měření a korekce na mrtvou dobu. 5. Spektrometrické přístroje pro měření záření gama Zdroj VN pro napájení scintilačních sond - nastavení vysokého napětí. Zesilovač impulsů. Analyzátor impulsů - princip činnosti, integrální a diferenciální měření. Optimalizace nastavení parametrů a spektrometrického režimu. Čitač impulsů a nastavení měřicího času a počtu impulsů. Výstup a prezentace výsledků - integrátor, zapisovač, tiskárna, spojení s počítačem. Spektrometry s polovodičovými detektory a jejich použití. 6. Měření záření beta a kapalné scintilátory Kapalné scintilátory - princip činnosti, výhody a nevýhody, konstrukce přístrojů. Použití kapalných scintilátorů pro měření 14C a 3H. Detekce záření beta GM trubicemi a pevnými (plastickými) scintilátory. 7. Statistický rozptyl a chyby měření Stochastický charakter radioaktivní přeměny (rozpadu) a emise záření - statistické fluktuace, statistická chyba měření a možnosti jejího ovlivnění. Vliv pozadí, mrtvé doby a nestability přístroje - jejich minimalizace a korekce. Celková chyba měření - statistická chyba + chyba způsobená jinými vlivy. Přesnost a reprodukovatelnost výsledku. 8. Kontrola kvality a správné funkce spektrometrických přístrojů Měření energetické rozlišovací schopnosti a mrtvé doby. Kontrola pozadí a spektrometrické stability stabilita krátkodobá a dlouhodobá, systém měření a sledování stability polohy fotopíku. 9. Měření radioaktivity vzorků (in vitro) Geometrie měření - 4 Î - geometrie, polohová a objemová závislost účinnosti měření, absorbce a samoabsorbce záření. Nastavení detekční aparatury. Automaty pro měření sérií vzorků. Vícedetektorové systémy - konstrukce, spektrometrické nastavení, korekce rozdílné účinnosti detektorů, kontrola funkce a standardizace. Hybridní systémy. Výhody vícedetektorových systémů. 10. Měření radioaktivity v organismu (in vivo) Celotělová a lokální měření. Kolimace. Absorpce záření v tkáni, vliv rozptýleného záření a potlačení jeho detekce. Dynamická měření scintilačními sondami - výhody a nevýhody oproti dynamické scintigrafii. Radionuklidová renografie, registrace nefrografických křivek.
B. Scintigrafie 1. Podstata scintigrafie Základní principy scintigrafického zobrazení. Scintigrafie planární a tomografická. Scintigrafie statická a dynamická. Pohybové scintigrafy a scintilační kamery. 2. Scintilační kamery Typy kamer. Princip činnosti Angerovy kamery. Kolimátory - konstrukce (kolimátory paralelní, divergentní, konvergentní a jednoděrové), energetické vlastnosti, citlivost (účinnost), prostorové rozlišení, zásady pro optimální volbu kolimátorů. Vnitřní rozlišení detektoru a celková rozlišovací schopnost kamery. Mrtvá doba scintilační kamery. Homogenita a linearita zorného pole - příčiny nehomogenity, kontrola a korekce nehomogenity. Spektrometrické nastavení scintilační kamery a jejich vliv na kvalitu obrazu. Analogové obrazy - perzistentní osciloskop, fotografování analogových obrazů, expozice a kontrast, informační hustota a vliv statistických fluktuací. Celotělová scintigrafie. Připojení kamery k počítači.
3. Tomografické kamery Základní principy tomografického zobrazení. SPECT - princip jednofotonové emisní tomografie, střádání a rekonstrukce tomografických obrazů, výhody a úskalí. Kamery PET - princip činnosti, vhodné radionuklidy, možnosti využití. 4. Kontrola kvality a fantomová scintigrafická měření Homogenita zorného pole kamery - měření s bodovým zářičem a plošným zdrojem, stanovení nehomogenity, kontrola stability zorného pole. Rozlišení kamery - vnitřní a celkové rozlišení, měření s bodovým a čárovým zdrojem. Stanovení měřítka zobrazení. Mrtvá doba kamery a efektivní mrtvá doba systému kamera+počítač - princip měření. Fantomová měření - fantomy pro statickou scintigrafii (štítné žlázy, jater, ...), dynamické fantomy (např. srdeční), účely fantomových měření. 5. Vztah scintigrafie a ostatních zobrazovacích metod Společné vlastnosti a rozdíly mezi scintigrafií, rentgenovým zobrazením konvenčním a CT, sonografií a nukleární magnetickou rezonancí. Výhody, nevýhody a komplementarita jednotlivých metod.
C. Počítačové zpracování dat v nukleární medicíně 1. Výpočetní technika Základní principy činnosti počítače. Druhy a kategorie počítačů. Hardware a software. Periferní zařízení magnetická pásková a disková paměť, displej, tiskárna. Přenos dat mezi přístrojem a počítačem, sítě. Programové vybavení - operační systém, programovací jazyky. Základy práce s personálními počítači. 2. Počítačové zpracování nescintigrafických měření Počítačová registrace výsledků z jedno- a vícedetektorových měřičů vzorků. Základní principy vyhodnocování vzorkových měření a měření s kolimovanými sondami. 3. Počítačové zpracování scintigrafických studií Vlastnosti vyhodnocovacích zařízení pro scintigrafii. Střádání scintigrafických studií - digitalizace obrazu, matice pro střádání, měřítko zobrazení ("zoom"), předvolby času a impulsů. Zadávání údajů o scintigrafických studiích. Střádání dynamických studií - předvolba snímkové frekvence, grupování snímků, spuštění a ukončení studie. Synchronizace scintigrafických studií se signály EKG, vylučování anomálních srdečních cyklů. Zpracování scintigrafického obrazu - jasová a barevná modulace, zvětšování a zmenšování obrazů, filtrace a vyhlazování obrazů , skládání obrazů. Vyznačování zájmových oblastí (ROI) na obraze a stanovení poměrů lokálních aktivit, korekce na homogenitu zorného pole kamery. Základní zpracování dynamických studií - zobrazení sekvencí snímků, skládání snímků, konstrukce křivek časového průběhu radioaktivity v ROI, korekce na mrtvou dobu systému kamera-počítač. Zobrazení a základní matematické zpracování křivek. Parametrické obrazy - princip konstrukce lokálně parametrických obrazů, použití pro funkční scintigrafické studie, Fourierovská fázová analýza (obrazy fáze a amplitudy, jejich hodnocení). Komplexní programy - základní principy komplexního počítačového zpracování některých typických scintigrafických studií. 4. Statistické zpracování klinických výsledků v nukl. medicině Specifický charakter biologických dat. Korelace statistických souborů. Testy významnosti. Stanovení senzitivity, specificity, přesnosti a reprodukovatelnosti vyšetřovacích metod.
D. Radiační hygiena 1. Základní veličiny dozimetrie a radiační zátěž pacientů z radiofarmak Veličiny a jednotky dozimetrie ionizujícího záření a radiační ochrany. Absorbovaná dávka, ekvivalentní dávka, dávkový ekvivalent, efektivní dávka - jejich definice a jednotky. Základní principy stanovení radiační zátěže z radiofarmak - absorbovaných dávek v orgánech těla a efektivní dávky. Třídění radiofarmak podle výše efektivní dávky do skupin. Porovnání efektivních dávek z nejdůležitějších vyšetření v nukleární medicíně s efektivními dávkami v radiodiagnostice. 2. Biologické účinky ionizujícího záření a radiační riziko Biologické účinky ionizujícího záření. Mechanismus účinku. Účinky deterministické a stochastické; výskyt
těchto účinků při diagnostických a terapeutických postupech v lékařství využívajících ionizujícího záření. Porovnání radiačního rizika diagnostiky pomocí radiofarmak s riziky jiných lidských činností a riziky v životním prostředí. Přijatelnost rizika. 3. Předpisy, limity a lékařské ozáření Obecné podmínky pro vykonávání činností vedoucích k ozáření (atomový zákon č. 18/1997 Sb., § 4) principy zdůvodnění, optimalizace a nepřekročení limitů. Lékařské ozáření. Ozáření z přírodních zdrojů. Limity ozáření se zaměřením na základní limity obecné, limity pro pracovníky se zdroji (vyhláška č. 184/1997 Sb., § 9 a § 10) a limity zvláštní (§ 12). Odvozené limity pro zevní a vnitřní ozáření (§13). Lékařské ozáření (vyhláška č. 184/1997 Sb., § 34), jeho zdůvodnění, směrné hodnoty pro lékařská ozáření a optimalizace se zaměřením na nukleární medicínu. Volba aplikované aktivity radiofarmak při vyšetřování dětí. Aplikace radiofarmak těhotným ženám a odhad rizika stochastických účinků ozáření plodu. Léčebné aplikace radiofarmak a propouštění pacientů do domácí péče. Radiační ochrana pacienta. 4. Uspořádání pracovišť a způsoby ochrany pracovníků před zářením Kontrolované pásmo (vyhláška č. 184/1997 Sb. § 35-37) se zaměřením na pracoviště nukleární medicíny. Zvláštní podmínky bezpečného provozu pracovišť s otevřenými radionuklidovými zářiči (§ 40). Kategorie pracovišť. Způsoby ochrany pracovníků před zevním zářením a vnitřní kontaminací. Osobní ochranné prostředky a ochranné pracovní pomůcky při jednotlivých pracovních úkonech. 5. Programy monitorování a zabezpečení jakosti Program monitorování (vyhláška č. 184/1997 Sb., § 46, § 48) na pracovištích nukleární medicíny. Monitorování pracoviště - měření dávkového příkonu a povrchové kontaminace (§ 49), monitorování osobní (§ 50), monitorování výpustí (§ 51). Nakládání s odpady znečištěnými radionuklidy (§ 5). Vnitřní havarijní plán. Program zabezpečení jakosti na pracovištích nukleární medicíny. Radiofarmaka (objednávání, přeprava, přejímání, skladování, příprava k aplikaci, kontrola kvality), dodržování směrných hodnot aktivit aplikovaných pacientům při diagnostických výkonech, kontrola kvality přístrojové techniky. 6. Dokumentace na pracovištích a požadavky SÚJB při inspekcích Dokumentace vedená na pracovištích se zdroji ionizujícího záření. Požadavky SÚJB při inspekcích na pracovištích nukleární medicíny. Zpracovali: Prof. Ing. V. Hušák, CSc. a RNDr. V. Ullmann
Příloha 2 : Vyšetřovací metody "in vivo" v nukleární medicíně I. Vyšetření kardiovaskulárního systému 1. Radionuklidová kardiografie (RKG) - metoda prvního průtoku. Používaná radiofarmaka, přístrojové vybavení, metodický postup, střádání a vyhodnocování dat, diluční křivky a jejich analýza, interpretace výsledků. Možné chyby při provedení a hodnocení. Indikace RKG. Diagnostika vývojových vad, kvantifikace intrakardiálních zkratů. Průměrný tranzitní čas průtoku krve plícemi, způsob jeho výpočtu. Stanovení minutového srdečního výdeje, Stewart - Hamiltonův princip, základní matematické vztahy pro výpočet. 2. Radionuklidová ventrikulografie (RNV). Princip rovnovážné hradlované RNV - reprezentativní srdeční cyklus, způsob jeho získávání. Požadavky na používaná radiofarmaka, přístrojové vybavení, střádání dat, volba projekce. Hodnocení ejekční frakce, stanovení objemu komor, výpočet rychlostních parametrů plnění a ejekce. Hodnocení motility stěn srdce, stupně poruchy, parametrické obrazy, Furierova analýza a faktorová analýza, jejich význam. Možné chyby při střádání dat a interpretaci výsledků, indikace vyšetření RNV. RNV při zátěži (druhy zátěže - fyzická, farmakologická), její diagnostický význam. Možnosti stanovení regurgitační frakce u chlopenních vad.
3. Scintigrafie myokardu. Princip metod vyšetření perfuze myokardu, používaná radiofarmaka - jejich výhody a nevýhody. Příprava nemocného, pravidla fyzické a farmakologické zátěže, indikace k vyšetření. Planární scintigrafie myokardu. Tomografická scintigrafie SPECT. Rozdíl v provedení a hodnocení planární a tomografické scintigrafie. Hradlovaná tomografická scintigrafie myokardu. Interpretace scintigramů po zátěži a v klidu. Nejčastější chyby při zátěži, střádání dat a vyhodnocování. Diagnostika ICHS a viability myokardu. Výhody PET při scintigrafii myokardu. 4. Scintigrafické vyšetření akutního IM. Princip metody, radiofarmaka, metodika, interpretace výsledků, validita metod. 5. Vyšetření žilního systému. Možnosti vyšetření žilního systému končetin. Radiofarmaka, přístrojové vybavení, metodické postupy při radionuklidové flebografii dolních a horních končetin. Hodnocení nálezů, indikace k vyšetření. Možnosti detekce trombů v cévním řečišti pomocí radiofarmak. Metodické postupy, radiofarmaka, diagnostická validita. 6. Vyšetření portální cirkulace. Princip metody radionuklidové splenoportografie, používaná radiofarmaka, přístrojové vybavení. Příprava nemocného, metodický postup, hodnocení nálezů. Indikace a kontraindikace. Jiné možnosti vyšetření portálního systému radionuklidovými metodami. 7. Diagnostika hemangiomu. Princip metody, radiofarmaka, způsob provedení vyšetření, hodnocení fáze perfuze a krevního kompartmentu. Validita metody, nejčastější lokalizace. Výhody tomografické scintigrafie SPECT. 8. Bolusové aplikace. Důvod nutnosti aplikovat radioindikátor jako bolus, důsledky špatné techniky na validitu výsledků vyšetření. Metodické přístupy řešení tohoto problému.
II. Radionuklidová vyšetření plic 1. Perfuzní scintigrafie plic. Princip metody, radiofarmaka, přístrojové vybavení, způsob aplikace, projekce, střádání dat, hodnocení nálezů, možné artefakty, užití semikvantitativního hodnocení distribuce perfuze plic. Indikace k vyšetření, nejčastější diferenciálně diagnostické problémy. Využití kombinace perfuzní a ventilační scintigrafie plic ke zvýšení diagnostické spolehlivosti. 2. Ventilační scintigrafie plic. Metodické principy použití radioaktivních plynů pro vyšetření regionální plicní ventilace. Přístrojové vybavení, použitelné radioaktivní plyny. Metodika provedení - fáze vyšetření (wash in, steady state, wash out). Interpretace výsledků, indikace. Radiohygienické problémy při užití radioaktivních plynů. Přístrojové vybavení nutné k ventilačnímu vyšetření s využitím radioaktivních aerosolů, příprava a požadavky na aerosol, metodické provedení vyšetření, hodnocení nálezů.
III. Radionuklidové vyšetření skeletu 1. Statická scintigrafie skeletu. Princip vyšetření, používaná radiofarmaka a jejich vlastnosti. Příprava před vyšetřením, způsob provedení vyšetření, projekce, hodnocení nálezů, nejčastější artefakty a chyby. Vedlejší nálezy u scintigrafie skeletu. Zvláštnosti v dětském věku. Celotělová scintigrafie - výhody, způsob provedení. Onkologické i neonkologické indikace k vyšetření. 2. Dynamická scintigrafie skeletu. Účel vyšetření tzv. třífázovou scintigrafií skeletu, posuzování obrazu prvního průtoku a obrazu krevního kompartmentu. Metodické provedení, radiofarmaka, možnosti počítačového zpracování, hodnocení nálezů. Indikace k vyšetření.
IV. Radionuklidové vyšetření uropoetického systému 1. Metody stanovení clearance. Fyziologické principy stanovení renální clearance v rovnovážném stavu a po jednorázové injekci indikátoru. Možnosti využití těchto principů pomocí radionuklidů. Radiofarmaka pro vypočet GFR a ERFP. Metody využívající měření vzorků plazmy - metodické přístupy, výpočet GFR resp. ERFP, interpretace výsledků. Metody využívající měření in vivo - přístrojová technika, provedení, výhody a nevýhody těchto postupů. 2. Radionuklidová nefrografie. Radiofarmaka, přístrojové vybavení, metodické provedení, interpretace nálezů, furosemidový test a jeho indikace. Nevýhody jednoduché nefrografie s použitím kolimovaných sond, možné chyby při provádění metody a interpretaci výsledku. 3. Statická scintigrafie ledvin. Princip metody, přístrojová technika, radiofarmaka, metodika provedení, možnost využití počítačového zpracování, interpretace výsledků, indikace. Možnosti stanovení separované funkce ledvin při statické scintigrafii, fyziologické opodstatnění metody, význam korekce na asymetrickou polohu ledvin. 4. Dynamická scintigrafie ledvin. Nejčastěji používaná radiofarmaka a jejich výběr dle indikace k vyšetření. Nutné přístrojové vybavení, metodické provedení, hodnocení nálezů. Výhody využití počítačového zpracování dat. Výpočet separované funkce a jeho princip, možnosti současného výpočtu globální renální funkce (GFR nebo ERPF). Využití dynamické scintigrafie ledvin u diferenciální diagnostiky hypertenze - captoprilový test, princip, provedení a hodnocení. 5. Vyšetření transplantované ledviny Obvyklá lokalizace transplantátu a jeho napojení na cévní a drenážní systém. Nejčastější pooperační komplikace. Výběr metody a radiofarmaka. Provedení vyšetření, hodnocení perfuze, funkce a drenáže štěpu, počítačové zpracování dat, interpretace výsledků se zaměřením na dif.dg. komplikací po transplantaci ledviny. 6. Radionuklidová cystografie. Přímá a nepřímá cystografie - radiofarmaka, přístrojové vybavení, metodika provedení, interpretace výsledků se zvláštním zaměřením na VUR. Hodnoceni močového residua a mikčních parametrů, indikace k vyšetření.
V. Vyšetřovací metody v gastroenterologii 1. Vyšetření slinných žláz. Princip metody statické a dynamické scintigrafie, potřebná přístrojová technika, radiofarmaka, metodika provedení, interpretace výsledků, indikace. 2. Scintigrafické vyšetření motility jícnu. Princip metody, přístrojová technika, radiofarmaka, metodika provedení, výhody počítačového zpracování dat, interpretace nálezů, indikace k vyšetření. 3. Scintigrafické hodnocení evakuace žaludku. Princip metody, přístrojová technika, používaná radiofarmaka. Poločas evakuace a jeho měření. Hodnocení nálezů, indikace. 4. Stanovení gastroezofageálního refluxu Princip metody, nutné technické vybavení, radiofarmaka, metodika provedení, hodnocení nálezů, indikace. 5. Diagnostika Meckelova divertiklu. Patofyziologie Meckelova divertiklu, možné uložení. Princip vyšetření, radiofarmaka, příprava nemocného, metodika provedení. Hodnocení nálezů, možnosti omylů v hodnocení.
6. Lokalizace krvácení do GIT. Používaná radiofarmaka (rozdíl v mechanismu zobrazení extravazátu 99mTc koloidem, 99mTc DMSA, značenými erytrocyty). Přístrojová technika, metodika provedení, podmínky úspěšného vyšetření, hodnocení nálezů. 7. Vyšetření resorpce vitamínu B 12 a jiných biologicky důležitých látek. Biologický význam vitamínu B-12, způsob jeho resorbce. Metodické alternativy vyšetření resorpce vitaminu B-12 se zvláštním zaměřením na Schillingův test. Klinický význam vyšetření resorpce jiných biologicky důležitých látek.
VI. Vyšetření jater a sleziny 1. Statická scintigrafie jater. Princip scintigrafie jater a sleziny, metodika provedení, hodnocení nálezů, indikace k vyšetření. Srovnání výsledků s jinými zobrazovacími technikami. 2. Radionuklidová cholescintigrafie. Používaná radiofarmaka, princip metody, přístrojová technika, metodika provedení v závislosti na indikaci. Klinický význam metody při akutních příhodách břišních, po úrazech břicha, cholelitiáze. Interpretace výsledku. Možnosti počítačového zpracování dat. 3. Scintigrafie sleziny. Používaná radiofarmaka, výhody použití značených a alterovaných erytrocytů. Přístrojová technika, metodika provedení, interpretace výsledků, současné indikace ke scintigrafii sleziny.
VII. Využití radionuklidů v hematologické diagnostice 1. Stanovení objemu cirkulující erymasy a plazmy Diluční princip a jeho využití ke stanovení objemů složek krve. Použitá radiofarmaka podle vyšetřované složky krve, metodika provedení se zvláštním zřetelem na měření aplikované radioaktivity, hodnocení výsledků u žen a mužů, druhy hematokritu a jejich použití pro hodnocení objemu krve. 2. Vyšetření přežívání erytrocytů Využití vlastností chrómu ke značení erytrocytů. Způsob provedení vyšetření - určení indexu poločasu přežívaní erytrocytů, lokalizace místa jejich destrukce. 3. Vyšetření trombokinetiky. Základní informace o trombokinetice, problematika značení trombocytů, měření jejich přežívání a stanovení úlohy sleziny v jejich zániku. Indikace k vyšetření. 4. Scintigrafie kostní dřeně. Radiofarmaka, provedení vyšetření, hodnocení nálezů, hematologické, onkologické a jiné indikace - využití metody pro diagnostiku zánětlivých onemocnění.
VIII. Využití radionuklidů v diagnostice onemocnění CNS 1. Statická scintigrafie mozku. Princip metody, hematoencefalická bariéra, radiofarmaka, metodika provedení, hodnocení nálezů, indikace vyšetření, srovnání s jinými zobrazovacími metodami. 2. Vyšetření cerebrovaskulárního systému. Princip dynamické scintigrafie mozku při použití scintilační kamery, radiofarmaka, metodika provedení, indikace, interpretace výsledků. Možnosti počítačového vyhodnocování dat. Tomografické vyšetření mozku (SPECT) - princip metody, provedení, příprava pacienta před vyšetřením. Diagnostický přínos pro diagnostiku onemocnění CNS. Základní principy PET (pozitronová emisní tomografie), její přínos pro výzkum fyziologie a patofyziologie CNS, možnost klinického využití.
3. Radionuklidová cisternografie. Fyziologie mozkomíšního moku, princip metody, radiofarmaka, metodika provedení pro dif.dg. hydrocefalu a při podezření na likvoreu. Interpretace výsledků. Možnosti vyšetření funkčnosti zkratů po drenážních operacích. 4. Vyšetření neuroreceptorů. Neurotransmise, receptory a možnosti jejich vyšetření pomocí tomografické scintigrafie SPECT.
IX. Radionuklidové metody v endokrinologii 1. Stanovení akumulace thyreoavidních radiofarmak ve štítné žláze. Měření akumulace radiojódu - způsob provedení vyšetření, hodnocení výsledku, indikace, ovlivňující farmaka. Poločas vylučování radiojódu ze štítné žlázy, (fyzikální, biologický, efektivní), výpočet a klinický význam. Akumulace 99mTc pertechnetátu ve štítné žláze - význam. 2. Scintigrafie štítné žlázy. Používaná radiofarmaka - jejich výhody a nevýhody. Metodika provedení, interpretace výsledků, její význam pro diferenciální diagnostiku tyreopatií. Scintigrafie a sonografie štítné žlázy v diagnostickém protokolu. Možné uložení štítné žlázy. 3. Tyreosupresní a tyreostimulační testy. Regulace tyroidální funkce : osa hypotalamus - hypofýza - štítná žláza. Tyreosupresní a tyreostimulační test - princip, způsob provedení, hodnocení nálezů. TRH - TSH test. Možnosti srovnání scintigrafických nálezů za nativních podmínek a po supresi nebo stimulaci. Přednosti kvantitativní scintigrafie štítné žlázy pro supresní a stimulační test. 4. Scintigrafie u karcinomů štítné žlázy. Princip, způsob provedení vyšetření pomocí 131I, hodnocení nálezů, význam pro léčbu a sledování nemocných s diferencovaným karcinomem štítné žlázy včetně hodnocení koncentrace thyreoglobulinu v plazmě. Scintigrafie s použitím jiných radiofarmak v diagnostice karcinomu štítné žlázy. 5. Diagnostické postupy u tyreopatií. Klasifikace tyreopatií, klinické obrazy, terapie a prognóza. Diagnostické možnosti a obvyklé vyšetřovací postupy u podezření na hypertyreózu, hypotyreózu, u strumy, zánětu, nádorů. Význam klinického vyšetření nemocného - cílená anamnéza a objektivní nález, volba pomocných vyšetření včetně scintigrafie, sonografie a punkční cytologie. 6. Scintigrafické vyšetření příštítných tělísek. Používaná radiofarmaka, princip subtrakční metody, dvoufázová scintigrafie, diagnostický přínos. 7. Scintigrafické vyšetření nadledvinek. Možnosti zobrazování kůry a dřeně nadledvinek pomocí radionuklidových metod, radiofarmaka a principy metod.
X. Radionuklidové diagnostické metody v onkologii 1. Vyšetření pomocí tumorafinních radiofarmak. Vyšetření pomocí 67Ga citrátu. Metodický postup, interpretace výsledků, indikace. Možnosti použití jiných radiofarmak k pozitivnímu zobrazení novotvarů, současný stav a perspektivy imunoscintigrafie, zobrazování somatostatinových receptorů, PET v onkologii. 2. Další možnosti radionuklidových metod v onkologii. Obecné postupy diagnostiky a sledování onkologických nemocných pomocí radionuklidových metod - jiné scintigrafické techniky se zaměřením na onkologickou problematiku (sc. skeletu, jater aj.).
3. Radionuklidové metody " IN VITRO " v onkologii Nejdůležitější nádorové markery v diagnostice a monitorování nemocných s maligním onemocněním.
XI. Ostatní radionuklidové vyšetřovací metody 1. Radionuklidové vyšetření zánětlivého procesu. Základní metodické přístupy, radiofarmaka, problematika využití značených protilátek a značených leukocytů, indikace jednotlivých radiofarmak u různých typů zánětů. 2. Pozitronová emisní tmografie Základní soubor informací o PET, princip, radiofarmaka, využití. Současné možnosti zobrazování pomocí pozitronových zářičů a SPECT (kolimace, koincidence). Důvod těchto snah. 18F-FDG a její význam v kardiologické a onkologické diagnostice. TERAPIE OTEVŘENÝMI RADIONUKLIDY 1. Terapie benigních onemocnění štítné žlázy. Princip terapeutického účinku beta zářičů. Zásady pro stanovení množství radioaktivity 131I k terapii, výpočet absorbované dávky v závislosti na druhu onemocnění, kvantitativní parametry potřebné k výpočtu a způsob jejich určení. Nejčastější komplikace po terapii radiojodem, možnosti jejich předcházení, léčba thyreotoxické krize. Příprava nemocného před léčebnou aplikací radioaktivního jódu. Indikace k terapii radiojodem vzhledem k jiným alternativním způsobům léčby. 2. Terapie diferencovaných karcinomů štítné žlázy. Klasifikace karcinomů štítné žlázy. Biologické předpoklady úspěšné léčby radioaktivním jódem 131I. Komplexní přístup v terapii diferencovaných karcinomů štítné žlázy - operace, radiojod (event. externí aktinoterapie ), medikace, dispenzarizace. Postup při provedení terapie radiojodem - podmínky úspěchu, podávaná množství radiojodu. Nejčastější komplikace po terapii megadávkami radiojodu - možnosti předcházení. 3. Radionuklidová synovektomie. Princip metody, používaná radiofarmaka, množství podavané aktivity, provedení výkonu, možné komplikace, indikace. 4. Terapie polycytemie. Princip metody, používaná radiofarmaka, provedení léčby a sledování nemocných, srovnání s jinými alternativami léčby. 5. Paliativní terapie radionuklidy u pokročilých nádorových onemocnění. Možnosti terapeutických aplikací radionuklidů při kostních metastázách a maligních výpotcích. Používaná radiofarmaka, metodické provedení, možné komplikace. 6. Terapie neuroendokrinních tumorů. Možnosti terapeutické aplikace radionuklidů - 131I-MIBG, perspektivy. Zpracovali: Doc. MUDr. M. Mysliveček a MUDr. J. Kubínyi
Příloha 3 : Vyšetřovací metody " IN VITRO " v nukleární medicíně I. Základy "in vitro" metod v nukleární medicině. 1. Základní pojmy a principy "in vitro" metod Vysvětlení pojmů: ligand, antigen, hapten, imunogen, vazebný reagent, protilátka, antisérum. Objasnění principů ligandové analýzy a její dělení (imunochemická, neimunochemická; izotopová, neizotopová; kompetitivní, nekompetitivní; homogenní, nehomogenní). Základní schéma metod RIA, IRMA, ELISA, FIA, LIA, IFMA, ILMA. 2. Základní komponenty ligandových analýz Vysvětlení pojmů: stanovovaná látka (analyt), standard, protilátka, antisérum, monoklonální protilátka, receptor, značený ligand-indikátor, separační činidlo. Základní požadavky na vlastnosti: standardu, specifické protilátky a značeného ligandu. Nejpoužívanější radionuklidy (125I,3H - vlastnosti, detekce,
měření). Nejrozšířenější alternativní neizotopové metody a způsob detekce (fluorescenční, enzymatické, luminiscenční). 3. Praktické provedení radioimunoanalýzy Elementární základy analýzy (kitové a nekitové metody, příprava substancí, kontrola dávkovací techniky). Měřící technika pro detekci beta a gama záření, (jednodetektorové, vícedetektorové, manuální, automatické zařízení). Základní principy měřící techniky pro alternativní neizotopové metody. Způsoby vyhodnocování naměřených dat (manuální, počítačové). Základní parametry lokální kontroly kvality (specifická a nespecifická vazba, intercept, citlivost, recovery, nezávislost na ředění, kontrolní vzorky), přesnost a reprodukovatelnost stanovení, správnost stanovení. Zásady kontroly kvality (interní, externí). II. Klinický význam lab. vyšetření 1. Indikace a interpretace nejužívanějších vyšetření Thyroidální diagnostika (TSH, T4, T3, TG, fT4, fT3, autoprotilátky). Gynekologická a prenatální diagnostika (hCG, LH, FSH, prolaktin, AFP, E2, progesteron, SHBG, DHEAS, uE3, screening vrozených vývojových vad). Diagnostika poruch růstu (HGH, IGF-I, IGF-BP). Diagnostika diabetu (insulin, C-peptid, anti-GAD, antiIA2). Nádorové markery (AFP, CEA, hCG, TPA, NSE, CA-antigeny, PSA, fPSA, PAP, beta2-mikroglobulin, TPS aj.). Monitorování terapeutických dávek léčiv (digoxin, cyklosporin). Kostní metabolismus (kalcitonin, osteokalcin, parathormon, prokolageny, aktivní metabolity vitamínu D3). Hematologická diagnostika ( ferritin, solubilní transferrinový receptor, vitamin B12, kyselina listová). Zpracovali: RNDr. J. Lukeš a RNDr. K. Šafarčík
