Plazmaferéza u HELLP
M.Káňová1, P.Sklienka1 , J.Gumulec2, M.Navrátil2, O.Šimetka3 1Klinika
anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Ostrava a LF OU 2Klinika hematoonkologie FN Ostrava a LF OU, 3Porodnicko-gynekologická klinika FN Ostrava a LF OU
HELLP syndrom • • • • • •
Prevalence + klinika Diagnostická kritéria Komplikace Terapie Plazmaferéza Popis případu
HELLP - prevalence • • • • • •
Závažná komplikace těhotenství (0,5-0,9%) U 10-20% závažných preeklampsií 70% před porodem ( 27.-37. gestační týden) 30% po porodu (nejčastěji do 48hod) HELLP u starších žen než preeklampsie Multipary
HELLP- klinika • Rychlý nástup • Excesívní váhový nárůst, generalizované edémy (50%) • HTN, proteinurie • Bolest v epigastriu, bolesti hlavy, skotom, nespecifická virová symptomatika • Zhoršení v noci
HELLP- trias • Hemolýza: MAHA mikroangiopatická hemolytická anemie- endotel- schistocyty, Burr cells, retikulocytóza, ↑LDH, ↓Hgb, ↑nekonjug. Bilirubin (≥20,5umol/l) ↓ Haptoglobin (˂ 1g/l -˂ 0,4g/l) • Eleveted Liver enzymes (AST,ALT,LDH, α-GST) • Trombocytopenie (Trombo˂ 150.109/l) Weinstein
HELLP- diagnostická kritéria Mississippi klasifikace HELLP • PLT <150x109/l • AST >1,16 ukat/l (0,69 ukat/l ve třídě III) • LDH>10 ukat/l Rozdělení do tříd I-III dle PLT • I <50x109/l • II 50-100x109/l • III 100-150x109/l
HELLP syndrom- terapie
• Časný porod dítěte/placenty • Terapie hypertenze • Magnesium sulfát: 4g iv bolus, 1g/hod 24hod po porodu • Kortikosteroidy: Mississipi protokol co12hod 10mg +10mg +5mg +5mg im • Plasmaferéza
HELLPplazmaferéza
• Indikace: klinika + laboratorní dg • Po porodu progrese stavu, MODS • Progrese PTMS postpartum thrombotic microangiopathic syndrom • Owens MY: Postpartum thrombotic microangiopathic syndrom, Transfus Aphear Sci 2013 • Martin JN: Milestones in the quest for best management of patients with HELLP syndrom, Int J Gynaecol Obstet 2013 • Simetka 0 et al: Early identification of women with HELLP syndrom who need plasma exchange after delivery, Transfus Aphear Sci, in press
Mechanismus účinku PF • Kontroverze- HELLP je mikroangiopatické onemocnění, dysfunkce endotelu • Aferéza- plasmatických bílkovin, odstranění protilátek, cytokinů, imunitních komplexů, agregačních a prokoagulačních faktorů z aktivovaných trombocytů a poškozeného endotelu • Efekt: Kratší pobyt na ICU (5,8 vs 10,5dne) Kratší čas úpravy počtu trombocytů (4,5 vs 7) Kratší čas úpravy LDH,AST,ALT EserB et al: The Role of plasma exchange in the HELLP syndrome, Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 11(2),2005
Kazuistika nekompletního HELLP • 1.2. ve 12h indikována k urgentní SC v gh 35 gemini /po IVF a ET/ pro 1 mrtvý plod a silentní záznam 2. plodu. Dítě po porodu se známkami aspirace zkalené plodové vody. • Příchodu do nemocnice předcházel 3-denní dyskomfort v nadbříšku, nauzea a zvracení, bez bolestí břicha, všimla si zežloutnutí očí. • Poslední týden rozvoj otoků, za tu dobu přibrala asi 6 kg.
Den 0 180
bilirubin celkový umol/l (L) bilirubin konjugovaný umol/l (L) CRP mg/l (P)
160 140
100 90 80 70
120
60
100
50 80
40
60
30
40
20
• V laboratorním obraze 10 dominuje výrazný ikterus
20 0 1/
15 / 2
0
15 / 2 2/
3/
15 / 2
15 / 2 4/
Den 0 180 500 160 450 140 400 120 350
300 100 250 80 200 60 150 40 100 20 50 0 05 1 2/ /15 / 1 /2 1
15 5 / 2 2/ /2/1 2
100 150 bilirubin celkový umol/l (L) 9 PLT x10 (L) /l (L) 90 bilirubin konjugovaný umol/l 140 Hb g/l (P) CRP mg/l (P) 80 130 70 120 60 110 50 100 40 90 30 80 20 70 • V laboratorním obraze 10 dominuje 60 výrazný ikterus 0 • Hb 142 g/l 50 5 5 /1 5 176x109/l /1 5 • /2PLT 2 1 / 3 /2/ 4 /2/1 3 4
Den 0 180 500 40 160 450 35 140 400 120 35030
30025 100 250 80 20 200 60 15 150 40 10010 20 50 5 0 05 /1 0 5 2 1/ /2/1 15 1 /2/ 1
15 5 / 2 2/ /2/1 15 2 /2 / 2
100 150 bilirubin celkový umol/l (L) 9 PLT x10 (L) /l (L) 90 bilirubin konjugovaný umol/l LDH (ukat/l) 140 Hb g/l (P) CRP mg/l (P) ALT (ukat/l) 80 130 AST (ukat/l) 70 ALP (ukat/l) 120 GMT (ukat/l) 60 110 50 100 40 90 30 80 20 70 • V laboratorním obraze 10 dominuje 60 výrazný ikterus 0 • Hb 142 g/l 50 5 5 /1 5 176x109/l /1 5 • /2PLT 2 1 / 5 3 /2/ 4 /2/1 1 15 / / 3 4 • Výrazně zvýšená aktivita 2 2 LDH 3/ 4/
• Vysoká aktivita AST, ALT i ALP
Dg: Nekompletní HELLP • • • •
Bolesti v epigastriu, otoky, hypertenze, icterus Elevace aktivity transamináz Elevace aktivity LDH Chybí trombocytopenie
Dg: Nekompletní HELLP • Elevace aktivity transamináz • Elevace aktivity LDH- hemolýza • Chybí trombocytopénie Mississipi kritéria HELLP
Kazuistika • Po SC anemizace, podány 4xEBR • Po 16ti hod indikována k op. revizi pro hemoperitoneum • Krevní ztráta velká cca 2l, jednoznačný zdroj peroperačně nezjištěn • při revizi 4x EBR, 4x FFP, 4g fibrinogenu, 11mg novosevenu, kortikoid • Po té přijata na KARIM
+16 h 500
150 9
PLT x10 /l (L) Hb g/l (P)
450
140
400
130
350
120
300
110
250
100
200
90
150
80
100
70
• Příčinou progresivní anemizace 60 je nitrobřišní krvácení
50 0 1/
15 / 2
50
15 / 2 2/
3/
15 / 2
15 / 2 4/
+16 h 500
150
Revize
450
9
PLT x10 /l (L) Hb g/l (P)
140
400
130
350
120
300
110
250
100
200
90
150
80
100
70
50 0 1/
15 / 2
15 / 2 2/
• Příčinou progresivní anemizace 60 je nitrobřišní krvácení 50 • Zdroj krvácení nenalezen 1•5 4 TU EBR 15 / / 2 2 3/ 4/ • 4 TU plazmy • 4 g fibrinogenu • 11 mg Novoseven
Kazuistika • Po přijetí známky masívního krvácení z vpichů, z operační rány - 3x trombonáplav, 6g fibrinogenu, 2x FFP, 8xEBR. • Poté stabilizace stavu, již bez známek krvácení. Trombo stabilní, nicméně nadále pokračuje hemolýza, pozvolný pokles fibrinogenu. • Diuréza dostatečná, vysazena vazopresorická podpora, protektivní ventilace, převedena do negativní vodní bilance, zahájeno odvykání. • Extubace 4.2.15.
+18 h
KARIM
500
150 9
PLT x10 /l (L) Hb g/l (P)
450 400
Dexametazon 10 mg Dexametazon 10 mg Dexametazon 5 mg Dexametazon 5 mg
350 300 250
140 130 120 110 100
200
90
150
80
100
70
50
60
0 1/
15 / 2
15 / 2 2/
• Komplexní péče 15 • 8 TU EBR /15 / 2 2 3/ • 3 TU TAD4/
50
+18 h 500 2.0 450
150
7 PLT x10 /l (L) PT-ratio (L) 140 Hb g/l (P) APTT-ratio (L) D-dimery ug/ml (P)130 6 Fibrinogen g/l (P) 120 5 9
KARIM
400 1.8 350 1.6 300
110
250 1.4 200
100
150 1.2
80
4
90 3
2 100 1.0 50 0 0.8 5 1 2/ /15 / 1 /2 1
70 60 1 15 5 / 2 2/ /2/1 2
• Komplexní péče 50 0 5 5 • 8 TU EBR 1 1 2/ /15 2/ 15 / / / 3 /2 • 3 TU TAD4 2 3 4/ • 2 TU plazmy • 6 g fibrinogenu • Postupná úprava laboratorního i klinického obrazu
Kazuistika LM • Trvá hemolýza, neměřitelný haptoglobin, roste bilirubin 165! • místy zmatená • jinak se orgánové funkce plně upravují, dostatečná diuréza, negativní bilance, bez známek krvácení • Konzultace hematologa ohledně plazmaferézy při setrvalé hemolýze (haptoglobin i hemopexin setrvale nízko), trombo i Hgb již stabilní, LDH i AST vzestup
+48 h 500
150 9
PLT x10 /l (L) Hb g/l (P)
450
140
400
130
350
120
300
110
250
100
200
90
150
80
100
70
50
60
0
50
15 / 2
1/
15 / 2 2/
Trombocytopenie se upravuje po 24hod a Hgb je stabilní, stejný trend po 48hod
3/
15 / 2
15 / 2 4/
+48 h 500 40 450 35 400
150 9
PLT x10 /l (L) LDH (ukat/l) 140 Hb g/l (P) ALT (ukat/l) 130 AST (ukat/l) ALP (ukat/l) 120 GMT (ukat/l) 110
35030 30025 250 20 200 15 150
100
10010
70
50 5
60
0
50
80
15 5 / 2 2/ /2/1 2
Po 24hod klesá hladina transamináz Stejný trend trvá po 48 hodinách
3/
15 / 2
3/
15 / 2
15 / 2 4/
4/
15 / 2
Hemolýza
05 1 2/ /15 / 1 /2 1
90
+48 h 500 40 180 450 35 400160
150 9
PLT x10 /l (L) 100 LDH (ukat/l) 140 Hbumol/l g/l (P)(L) bilirubin celkový ALT (ukat/l) bilirubin konjugovaný umol/l (L) 13090 AST (ukat/l) CRP mg/l (P) ALP (ukat/l) 80 120 GMT (ukat/l) 70 110
140 35030 30025 120
60 100 90 80 70 60 50 15 5 / 2 2/ /2/115 2 /2/ 2
..ale opět narůstá ikterus, neměřitelný haptoglobin (˂0,07g/l), nízký hemopexin ( 0,18g/l)
15 / 2
15 / 5 3/ /21 3 2 3/
15 / 2 4/ 4
50 40 30 20 10
05 /1 145/2 / /2
Hemolýza
250100 20 200 80 15 150 60 10010 40 50 5 20 0 05 /1 05 2 1/ /2/1 15 1 /2 / 1
+48 h 500 40 180 450 2.0 35 400160
150 9
PLT x10 /l (L) 100 LDH (ukat/l) 140 7 Hbumol/l g/l (P)(L) bilirubin celkový ALT(L) (ukat/l) PT-ratio bilirubin konjugovaný umol/l (L) 13090 AST (ukat/l) APTT-ratio (L) CRP mg/l (P) ALP (ukat/l) D-dimery ug/ml120 (P)80 6 GMT (ukat/l) Fibrinogen g/l (P) 70 5 110
1.8 140 35030 30025 120 1.6 250100 20
60 100 90 80 70 60 50
Trvá koagulopatie
30
2 20 10 1
15 / 2 4/ 4
4
40 3
05 /1 145/2 / /2
2/ 15
2/ 15
15 / 5 3/ /21 3 2 3/
4/
15 / 2
3/
15 5 / 2 2/ /2/115 2 /2/ 2
2/ 2/ 15
1/
2/ 15
200 1.4 80 15 150 60 10010 1.2 40 50 5 1.0 20 0 05 05 /1 0.8 2 1/ /2/1 15 1 /2 / 1
50
0
…progrese do PTMS • Ré: Atypický HELLP syndrom s prolongovanou mikroangiopatickou hemolýzou a konsumpční koagulopatií • Progrese HELLP syndromu do postpartálního trombotického mikroangiopatického syndromu (PTMS)
Kazuistika • indikována 5.2.plazmaferéza, centrifugační aferéza , opakování 6.2. • náhrady 1:1 s octoplasmou • Pozvolné upravování, hgb stabilní, trombo vzrůstá, haptoglobin, hemopexin již vzrůstá, LDH i AST klesající, setrvává vysoká hladina bilirubinu • Sono břicha, jater bez známek hematomu, v normě • Antihypertenzní medikace, nyní normotenze • Překlad na gynekologickou JIP
Načasování plasmaferézy • CHYBÍ KONSENSUS záhájení i ukončení, počtu plazmaferéz • Start 72 hodin po porodu pokud nedochází ke zlepšování stavu a ukončení pokud se destičky zvýší nad 100x109/l • Co nejčasněji po porodu, protože HELLP syndrom má rysy HUS a v mnoha případech pacienti z časného zahájení profitují • Časně u pacientek s obrazem kompletního nebo nekompletního HELLP syndromu komplikovaného poškozením jednoho nebo více orgánů a se selháním terapie kortikoidy delší než 24 hodin • Bezprostředně po porodu • Nedochází-li během 48 hodin po porodu k významné úpravě zvýšené aktivity AST a trombocytopenie, při prudkém průběhu během 24 hodin, při klidném do 72 hodin
Jak to dopadlo?? • • • • •
Úprava klinického stavu po první aferéze Úprava trombocytopenie po 48hodinách Úprava anemie 5.den Postupná úprava hemolýzy po 48hod Rychlá úprava koagulopatie
Závěr • Plasmaferéza je indikována u pacientek s HELLP, nedochází-li během prvních 48 hodin po porodu k úpravě AST, trombocytopenie. • Dle dynamiky- Zahájení 24-72 hod po porodu • porodu k úpravě AST, trombocytopenie
Závěr • Významné nejen trombocyty a AST, ale veškeré známky MAHA (bilirubin, Hpt, hemopexin, schistocyty, MPV, neurologická symtomatika).
• PTMS byl pozorován signifikantní nárůst koncentrace bilirubinu
Děkuji za pozornost
