Případ č. 22
Případ č. 22 Klinická historie a anamnéza NO: 68-letý pacient se dostavil na interní kliniku na doporučení praktického lékaře pro výraznou bolestivost skeletu, zejména páteře a kostí kyčelních. Současně je přítomna palpační bolestivost v levém podžebří a úbytek na váze. RA: matka zemřela v 92 letech na „sešlost věkem“, otec v 77 letech na srdeční chorobu. Pacient má 2 děti, dcera je zdravá, syn tragicky zahynul. PA: od 14 let pracoval jako kovář, nyní pracuje při důchodu v zemědělství. OA: prodělal běžné dětské nemoci, v minulosti fraktury DK i HK bez následných obtíží. Před 3 měsíci prodělal pravostranný zápal plic. Stolice pravidelná, močí bez obtíží, spí dobře. Nekuřák, nepije alkoholické nápoje. Nyní si stěžuje na výraznou bolestivost v celé páteři a hrudníku, asi půl roku má nechuť k jídlu a odpor k masu. Chutná mu spíše tekutá strava. Za 4 měsíce zhubnul asi 12 kg. Rok pozoruje dechové obtíže při námaze. V průběhu posledních 3 měsíců se bolestivost skeletu výrazně zhoršila.
Případ č. 22 Výsledky vyšetření Výživa slabá, kůže suchá, bledá. Hlava, krk, hrudník bpn., páteř bolestivá na poklep. Plíce poklepově difuzně hypersonorní, dýchání sklípkové. Srdce bez nálezu, P – 80/min, TK 120/70. Břicho měkké, prohmatné, palpační bolestivost v levém hypochondriu v medioklavikulární čáře, pronikající dozadu do oblasti zadní axilární čáry. V levém hypochondriu hmatný válcovitý útvar. Játra přesahují oblouk žeberní o 3 prsty. Slezina nezvětšena, anus nevyšetřen. Končetiny bpn., otoky nemá.
Případ č. 22 Laboratorní nálezy: FW 86/118, Hb 126 g/l, Ery 4,33, Leu 8,2, Tr 356. Moč bpn., sediment –Ery oj., Leu 1 – 2. Urea, kreatinin, Na, K – v mezích normy. Alkalická fosfatáza 3,66. EKG: bez dg. změn. RTG páteře: výrazné anterolaterální osteofytické valy přemosťujícího charakteru především v oblasti dolní Th páteře a v oblasti LS páteře. RTG plic: plicní parenchym bez ložiskových změn, zevní brániční úhel vlevo je otupen. Skelet hrudníku nemá porušenou strukturu. Sonografie jater: játra 70 mm přes oblouk žeberní, mají difuzně zvýšeně heterologní strukturu. Ložiskové změny ve smyslu meta procesu nenalezeny. Irrigografie: rektální ampula přiměřeně široká, hladce konturovaná. Kontrastní látka volně prochází jednotlivými oddíly tračníku až do céka. Zobrazují se divertikly s maximem v sigmoideu, colon descendens a oj. v orálním transverzu. Haustrace i tonizace tračníku přiměřené. Scintigrafie jater: játra s nehomogenní depozicí aktivity s náznakem hypoaktivních oblastí. Nález t.č. není zcela průkazný pro jednoznačné ložiskové léze. Susp. mírná hepatomegalie. Scintigrafie ledvin: menší levá ledvina (asi 2/3 pravé) s hypoaktivitou v oblasti dutého systému.
Případ č. 22 Klinická historie – pokračování Během měsíční hospitalizace stálá bolest skeletu (zejména páteře), udává i bolest ve svalech. Nemožnost setrvat déle v jedné poloze. Nechuť k jídlu. Bolesti tlumeny analgetiky (Alnagon, Valoron, později Dolzin).
Případ č. 22 Výsledky vyšetření Laboratorní nálezy: FW 92/126, Hb 121 g/l, Ery 4,32, Leu 12,1, Tr 400. Moč bpn., sediment – Ery oj., Leu 4-6. Alkalická fosfatáza 13,76, C – reaktivní protein +++. Kys. fosfatázy v mezích normy. Sonografie jater: difuzně snížená echogenita jater bez zřetelných ložiskových změn. Normální nález na žlučníku, žlučových cestách a pravé ledvině. Levá ledvina je zmenšena ( 9,5 × 4 cm ), její parenchym redukován na 9 mm, pánvička prostornější, kontury nerovné. Závěr: chronické zánětlivé změny na levé ledvině. Sonografie pro vyloučení tumoru levé ledviny: žlučník bez přítomnosti konkrementů, stěna žlučníku nerovná a zesílená na 3-4 mm. Pravá ledvina má velikost 12 × 6 cm, celý dolní pól ledviny má změněnou echogenitu, zdá se i útlak na dutý systém. Levá ledvina se nezobrazila.
Případ č. 22 Výsledky vyšetření 2. sonografie ledvin: pravá ledvina normální. Vlevo malá ledvina se ztenčeným parenchymem bez dilatace dut. systému. Nález charakteru konstrikt. pyelonefritidy či hypoplazie. Nejsou známky expanze. RTG žaludku a pasáž tenkým střevem: zbytky kontrastní látky v divertiklech v průběhu tlustého střeva. Hákovitý žaludek s hrubším slizničním reliefem v oblasti antra. Tenké střevo bez patol. nálezu. Vyšetření kostní dřeně: přiměřeně buněčná kostní dřeň s nenápadnými kvalitativními odchylkami v erytroidní a granulocytární linii. Metastatický tumor nezastižen. Svalová biopsie (paže): epidermis i korium se známkami výrazné atrofie s degenerativními změnami elastiky v souvislosti s věkem. Korium nerozšířené, zánětlivá infiltrace není přítomna. Příčně pruhovaný sval nenápadný. Závěr: atrofie kůže.
Případ č. 22 Klinická historie – pokračování Po měsíci a půl pacient kachektizuje, bolesti přetrvávají, je celkově slabý a malátný, odmítá potravu. Léky: Guajacuran, Alnagon, Valoron, Dolzin.
Případ č. 22 Výsledky vyšetření
Laboratorní nálezy: FW 110/136, Hb 96 g/l, Ery 3,8, Leu 11. Cytologické vyšetření sputa: v cytobloku hlenohnisavé sputum s příměsí nekrotických bb. a detritu s oj. erytrocyty. Zachovalé dlaždicové epitele jsou dysplastického typu. Závěr: dysplazie. Cytologie sputa opakovaná: cytoblok s příměsí slin a místy velkého počtu granulocytů obsahuje partie s buněčným detritem a dlaždicovými epiteliemi atypického a vysoce susp. vzhledu pro spinocelulární karcinom. Závěr: susp. cytologický nález. Intravenózní vylučovací urografie: hypoplazie levé ledviny, kompenzatorní zvětšení pravé ledviny. Rtg.: Známky expanze nenacházíme. Gastroskopie: řasy zhrubělé, subkardiálně a v malém zakřivení sliznice drobnoložiskově skvrnitá. Angulus hladký, v antru je na velkém zakřivení rigidnější řasa, sliznice norm. vzhledu. Peristaltika v antru občas probíhá. V antru hlavně blíže pyloru jsou rovněž zhrubělé řasy. Provedena biopsie z řasy v antru a z přední stěny.
Případ č. 22 Výsledky vyšetření
Bioptické vyšetření: v sérii řezů dva fragmenty žaludeční sliznice místy s nepravidelně utvářenými žlázkami, ve stromatu intenzivní chronický zánět. Nádorové změny v zaslaném vzorku nenalezeny. Závěr: chronický zánět, Helicobacter prokázán. Vyšetření dřeně hřebenu kosti kyčelní vpravo: trsy maligních buněk s nápadnou bazofilií plazmy, mnohé s nekrobiotickou desintegrací. Jde o obraz karcinózy kostní dřeně s průvodní masivní dřeňovou nekrózou (zřejmě v rámci intramedulární desintegrace cévního systému neoplastickými elementy). Nátěr z lymfatické uzliny: buněčně velmi bohaté nátěry s nápadnou redukcí normální lymfopoezy s masivní infiltrací obrovskými elementy s blastickým jádrem, vysokým N/C indexem, výrazně bazofilní cytoplazmou místy i vakuolizovanou . Jednoznačně maligní původ. Závěr: neoplastická infiltrace lymfatické uzliny elementy výrazně nediferencovaného adenokarcinomu. Primárně GIT?
Případ č. 22 Diagnóza:
Karcinom žaludku
Případ č. 22 Výsledky vyšetření
Pacient i nadále si stěžuje na bolesti, odmítá jíst, pít i infuze. Po dvou měsících umírá v odpoledních hodinách.
Klinická diagnóza k pitvě Základní onemocnění: mnohočetné infiltrace kostní dřeně metastázami při možném tumoru GIT nebo ledvin Příčina smrti:
blastomatózní kachexie
Komplikace:
divertikulóza sigmoidea descendens i transversa
Případ č. 22 Nález patologický Makroskopicky: v antru žaludku nalezeno ložisko s hrbolatým reliefem velikosti 2 × 2,5 cm paprsčitě vybíhající do okolní sliznice. Na řezu je bělavé, tloušťky 1 cm. Břišní a mediastinální uzliny jsou zvětšené, tužší konsistence, bělavé barvy. V játrech, plicích a nadledvinách mnohočetná drobná nádorová ložiska. Masivní je postižení kostní dřeně. Spongióza obratlových těl je substituována bělavými, místy nažloutlými ložisky. Obdobné změny jsou i ve spongióze žeber. Konzistence kostních lézí je drolivá, místy měkká. Mikroskopicky: stěna žaludečního antra rozsáhle infiltrovaná karcinomem z prstencových buněk se středním stupněm buněčné pleomorfie a pluricentrickou endolymfatickou progresí. Stejný stupeň diferenciace je patrný i v metastázách. V plicích je výrazná karcinomatózní lymfangiopatie. Metastázy jsou prokázány i v méně obvyklých lokalizacích (myokard, sliznice močového měchýře). V kostní dřeni v okolí metastáz perzistují drobné okrsky proporcionální krvetvorné dřeně, které nepodléhají nekróze tak jako ve velkém rozsahu tkáň nádorová.
Případ č. 22 Nález patologický Z dalších nálezů: divertikulóza a divertikulitida tlustého střeva (zejména sigmoidea), dva hyperplastické polypy v sigmoideu, extramedulární hemopoeza ve slezině a pigmentované kaménky ve žlučníku.
Epikriza: prokázané primární ložisko karcinomu žaludku (histologicky adenokarcinom z prstencových buněk) bylo ve srovnání s rozsahem a intenzitou generalizace nezvykle malé.
Bezprostřední příčinou smrti byla nádorová kachexie.
Případ č. 22 Otázky: chronická gastritis (typy, intestinální metaplazie, vztah k nádorům), karcinom žaludku, časný karcinom, nekróza kostní dřeně
Případ č. 22 Klasifikace karcinomu žaludku WHO. • • • •
Tubulární adenokarcinom Papilární adenokarcinom Mucinózní adenokarcinom Karcinom z prstencových buněk
Laurénova klasifikace • •
Typ intestinální Typ difuzní
