Formulir I
Hal
Palembang,
: Permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
2017
Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di Palembang
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Nomor 26/Pansel-JPTP/2017 tanggal 18 September 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / Gol. Ruang Tempat, tanggal lahir Jabatan saat ini Unit Kerja Instansi Alamat tempat tinggal Alamat email
: : : : : : : : :
Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai Kepala .................................................. Provinsi Sumatera Selatan dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
13.
Asli surat persetujuan tertulis dari pejabat pembina kepegawaian; Foto copy SK Pangkat terakhir yang sudah di legalisasi; Foto copy SK Jabatan terakhir yang sedang diduduki yang sudah di legalisasi; Fotocopy Ijazah S1 (S2 dan S3 bila ada) yang sudah di legalisasi; Foto copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan yang sudah di legalisasi (bila ada); Foto copy Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional yang sudah di legalisasi (bila ada); Foto copy P2PKP Tahun 2015 dan 2016 yang sudah di legalisasi; Foto copy SPT / kewajiban pelunasan pajak tahun 2016 yang sudah di legalisasi; Daftar Riwayat Hidup lengkap; Pas photo terbaru ukuran 3 R sebanyak 1 lembar (latar belakang merah); Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah; Surat pernyataan pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku; Surat Pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Demikian saya sampaikan, atas perhatian terima kasih. Hormat Saya, Materai Rp 6.000 ................................................. NIP
Formulir II
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan
: :
Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil : Nama
:
NIP Pangkat / Gol. ruang Tempat, tanggal lahir
: : :
Jabatan saat ini Unit Kerja Alamat
: : :
untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai Kepala .............. ............................................................ Provinsi Sumatera Selatan tahun 2017, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi. Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan Lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama sebagai Kepala ............................... ............................ Provinsi Sumatera Selatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
............ , ...................... 2017 Yang membuat penyataan, Materai Rp 6.000 ...................................... NIP
Formulir III
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
KETERANGAN PERORANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
II.
NIP Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Pangkat Terakhir Pendidikan Terakhir Jabatan Sekarang Instansi Alamat Rumah Alamat email
: : : : : : : : : :
4X6 (latar merah)
RIWAYAT KEPANGKATAN NO
PANGKAT
GOL. RUANG
TMT PANGKAT
KETERANGAN
1
2
3
4
5
NO
JABATAN
ESELON
TMT JABATAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
1.
III. RIWAYAT JABATAN
1.
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Pendidikan Umum TINGKAT NO PENDIDIKAN 1
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
TAHUN LULUS
KET.
3
4
5
6
2
1.
2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan NO
NAMA DIKLAT
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
TAHUN LULUS
TEMPAT DAN PENYELENGGARA
KET.
1
2
3
4
5
6
1.
3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional NO
NAMA DIKLAT
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
TAHUN LULUS
TEMPAT DAN PENYELENGGARA
KET.
1
2
3
4
5
6
1.
4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
NO
NAMA DIKLAT
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
TAHUN LULUS
TEMPAT DAN PENYELENGGARA
KET.
1
2
3
4
5
6
1.
5. Penataran/Seminar/Lokakarya/Simposium/dll NO
PENATARAN/SEMINAR/ SIMPOSIUM/ LOKAKARYA
KEDUDUKAN
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
TEMPAT DAN PENYELENGGARA
KET.
1
2
3
4
5
6
1.
6. Kursus-kursus Non Kedinasan NO
NAMA KURSUS
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
TAHUN LULUS
TEMPAT DAN PENYELENGGARA
KET.
1
2
3
4
5
6
1.
V.
TANDA JASA/PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA NO LENCANA / PENGHARGAAN 1
TAHUN PEROLEHAN
ASAL PEROLEHAN
KETERANGAN
3
4
5
2
1.
VI.
DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA NO
TAHUN
1
2
1.
VII.
SKP 3
UNSUR PENILAIAN PERILAKU KERJA ORIENTASI PELAYANAN
INTEGRITAS
4
5
KOMITMEN
DISIPLIN
6
7
KERJA SAMA
8
KEPEMIM PINAN
9
JUMLAH
10
RATARATA
TOTAL
RATARATA
12
13
11
HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI NO
TINGKAT HUKUMAN
JENIS HUKUMAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
TMT
KET.
1
2
3
4
5
6
1.
VIII. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN PENUGASAN
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
KET.
1
2
3
4
5
1.
IX.
PENGUASAAN BAHASA NO
JENIS BAHASA
NAMA BAHASA
KEMAMPUAN BERBICARA
KET.
1
2
3
4
5
1.
X.
KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI NO
JENIS ORGANISASI
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN
KET.
1
2
3
4
5
6
1.
XI.
KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
1.
2. Anak
1.
3. Orang Tua Kandung NO
NAMA
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
1.
PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN
.................................
Formulir IV
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai Kepala .................................................................... Provinsi Sumatera Selatan.
............, .................. 2017 Mengetahui
Yang membuat pernyataan,
Atasan Langsung, Materai Rp 6.000 …………………………….................
........................................ NIP
Formulir V
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai Kepala ............................................................................ Provinsi Sumatera Selatan.
............., .................. 2017 Mengetahui
Yang membuat pernyataan.
Atasan langsung, Materai Rp 6.000 …………………………….................
....................................... NIP
