PANITIA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2016 Alamat Sekretariat : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Majalengka Jalan Jend. Ahmad Yani No.1 Majalengka 45418 Telp./Fax 0233-281366
PENGUMUMAN NOMOR : 02 /PANSEL–MJL/2016 TENTANG SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2016 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka secara terbuka, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami mengundang kepada Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten/Kota seProvinsi Jawa Barat dan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang berminat dan memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016, untuk formasi sebagai berikut : NO. JABATAN 1. Kepala Dinas Perdagangan Kabupaten Majalengka 2. Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Majalengka 3. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana A.
KODE JABATAN JPTP - 01 JPTP - 02 JPTP - 03
PERSYARATAN 1. Status PNS, dengan ketentuan : a. Sedang menduduki jabatan Pimpinan Tinggi Pratama setara eselon II.b; atau b. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun menduduki jabatan Administrator setara eselon III.a dan atau telah menduduki 2 jabatan yang berbeda terhitung mulai tanggal pelantikan promosi sampai dengan penutupan pendaftaran seleksi; atau c. Sekurang-kurangnya telah 2 (dua) tahun menduduki jabatan fungsional ahli madya bidang perdagangan, pariwisata, kebudayaan, pemberdayaan perempuan, perlindungan anak dan keluarga berencana terhitung mulai tanggal pengangkatan dalam jabatan sampai dengan penutupan pendaftaran seleksi. 2. Pendidikan serendah-rendahnya Sarjana Strata 1 (S1) atau Diploma IV (D-IV) dari perguruan tinggi yang terdaftar dan atau terakreditasi dan bagi lulusan perguruan 1
tinggi luar negeri ada surat keterangan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI; 3. Usia setinggi-tingginya 58 (lima puluh delapan) tahun per tanggal 31 Januari 2017; 4. Pangkat serendah-rendahnya Pembina golongan ruang IV/a; 5. Telah mengikuti dan lulus Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III, dikecualikan bagi yang menduduki jabatan fungsional; 6. Semua unsur penilaian prestasi kerja PNS sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; 7. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba; 8. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin, serta tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun khusus; 9. Telah menyerahkan SPT tahun 2015; 10. Telah menyerahkan LHKPN/LHKASN; 11. Mendapat Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian untuk mengikuti seleksi terbuka. B.
TATA CARA PENDAFTARAN 1. Pendaftaran dilakukan secara on-line mulai tanggal 4 s.d. 24 Nopember 2016 melalui website: www.bkd.majalengkakab.go.id/seleksiterbuka dan melakukan pencetakan bukti atau register pendaftaran; 2. Pelamar menyampaikan surat lamaran sesuai contoh Form-1 yang ditandatangani di atas materai Rp 6.000,00 disertai berkas persyaratan sebagai berikut : a. Tanda bukti atau register pendaftaran on-line; b. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; c. Biodata calon peserta ditandatangani di atas materai Rp 6.000,00 sesuai Form-2; d. Fotocopy Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir dilegalisir oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat; e. Fotocopy Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir dilegalisir oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat; f. Fotocopy sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III dilegalisir oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat; g. Fotocopy sertifikat Diklat teknis/fungsional yang dimiliki dilegalisir oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat; h. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS tahun 2014 dan 2015 dilegalisir oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat; i. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah; j. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Laboratorium Kesehatan Pemerintah; 2
k. Surat Keterangan Sehat Kejiwaan dari Psikiater Rumah Sakit Pemerintah; l. Surat pernyataan sesuai Form-3 yang menyatakan : (1) tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat; (2) tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin; dan (3) tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun khusus; yang ditandatangani calon peserta di atas materai Rp 6.000,00 dan diketahui oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian; m. Fotocopy bukti telah menyerahkan SPT tahun 2015; n. Fotocopy bukti telah menyerahkan LHKPN/LHKASN; o. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar; p. Surat Izin untuk mengikuti seleksi dari Pejabat Pembina Kepegawaian instansinya (Gubernur/Bupati/Walikota) sesuai Form-4.
Keterangan: Form 1 s.d. 4 untuk persyaratan administrasi dapat diunduh di website : www.bkd.majalengkakab.go.id/seleksiterbuka pada saat mendaftar on-line. C.
TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI NO 1.
KEGIATAN
TANGGAL
Pengumuman dan pendaftaran on-line
3.
Pengiriman dan penerimaan berkas persyaratan Seleksi Administrasi
4.
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
5.
Seleksi Kompetensi Manajerial (asesmen)
2.
4 s.d. 24 Nopember 2016 8 s.d. 24 Nopember 2016 8 s.d. 24 Nopember 2016 28 Nopember 2016 29 s.d. 30 Nopember 2016
7.
Seleksi Kompetensi Bidang (Tes tertulis dan Penulisan Makalah) Wawancara
6 s.d. 7 Desember 2016
8.
Penetapan Hasil Seleksi Panitia Seleksi
9 Desember 2016
6.
1 Desember 2016
Catatan: Jadwal kegiatan sewaktu–waktu dapat berubah dan setiap perubahan akan diberitahukan kepada seluruh peserta melalui website dan e-mail.
3
D.
KETENTUAN LAIN-LAIN : 1. Setiap pelamar hanya dapat mengikuti seleksi pada 1 (satu) formasi jabatan. 2. Berkas lamaran dimasukkan ke dalam amplop folio yang tertutup dengan mencantumkan KODE JABATAN yang dilamar, dikirimkan melalui pos/jasa pengiriman lainnya dan telah diterima oleh Sekretariat Panitia Seleksi paling lambat tanggal 24 Nopember 2016 pukul 12.00 WIB (Cap Pos/Jasa Pengiriman). 3. Pengiriman berkas lamaran ditujukan kepada : Panitia Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016 d.a. Sekretariat Panitia Seleksi Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Majalengka Jl. Jend. Ahmad Yani No.1 Majalengka 45418. 4. Dalam proses seleksi ini tidak dipungut biaya apapun. 5. Berkas lamaran yang telah disampaikan kepada Panitia Seleksi bersifat final dan tidak dapat diperbaharui. 6. Panitia tidak melakukan komunikasi dalam bentuk apapun dengan pelamar. 7. Pengumuman proses seleksi dan setiap perkembangan informasi seleksi akan disampaikan melalui media massa dan/atau website BKD Kabupaten Majalengka dengan alamat www.bkd.majalengkakab.go.id. 8. Bagi Pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi dan dinyatakan gugur, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi. 9. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi yang bersangkutan. 10. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
4
FORM-1
………………., ……..Nopember 2016 Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal : Lamaran untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016 di MAJALENGKA
Sehubungan adanya pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Calon Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Majalengka Tahun 2016 Nomor 02/PANSEL-MJL/2016 tanggal 4 November 2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
…………………………………………………………………
NIP
:
…………………………………………………………………
Pangkat, Gol./Ruang
:
…………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :
…………………………………………………………………
Jabatan
…………………………………………………………………
:
………………………………………………………………… Instansi
:
…………………………………………………………………
Alamat kantor
:
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
dengan ini mengajukan untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama formasi Kepala Dinas………………………………. Kabupaten Majalengka dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai
kelengkapan
permohonan
ini,
berikut
saya
dokumen persyaratan sesuai yang telah ditentukan. Demikian, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih. Hormat saya, Materai 6000
Nama Jelas
5
lampirkan
FORM-2
BIODATA PESERTA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS………………………………..KABUPATEN MAJALENGKA A.
Identitas 1.
Nama Lengkap
:
…………………………………………………………………………………………………
2.
NIP
:
…………………………………………………………………………………………………
3.
Tempat/ Tanggal Lahir
:
…………………………………………………………………………………………………
4.
Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan *)
5.
Agama
:
…………………………………………………………………………………………………
6.
Alamat Rumah
:
………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
B. No
7.
Alamat E-mail
:
…………………………………………………………………………………………………
8.
Nomor Telepon/HP
:
…………………………………………………………………………………………………
9.
Pangkat Terakhir
:
…………………………………………………………… TMT. …………………………
10. Jabatan Terakhir
:
…………………………………………………………… TMT. …………………………
11. Instansi Tempat Bekerja
:
…………………………………………………………………………………………………
12. Nomor KTP
:
…………………………………………………………………………………………………
13. NPWP
:
…………………………………………………………………………………………………
Riwayat Kepangkatan Pangkat / Gol. Ruang
TMT
Surat Keputusan Nomor Tanggal
6
Pejabat Yang Menetapkan
C.
Riwayat Jabatan Pejabat Yang Menetapk an
Surat Keputusan No
D.
Jabatan
Eselon
TMT
Nomor
Tanggal
Riwayat Pendidikan 1. Pendidikan Umum Nama Sekolah/ Akademik/ Perguruan Tinggi
No
Jenjang dan Jurusan Pendidikan
2.
Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan
No
Nama Diklat
Tempat dan Penyelenggara Diklat
Nama Kepsek/ Direktur/Deka n/ Ketua/Rektor
Angkatan/ Tahun
7
Lama Pendidikan
STTB/Ijazah Nomor
Tanggal
STTPP Nomor
Tanggal
3. No
Nama Diklat
4. No
E. No
F. No
G.
No
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Tempat dan Penyelengg ara Diklat
Angkatan / Tahu n
Lama Pendidi kan
STTPP Nomor
Tanggal
Pendidikan dan Pelatihan Teknis Nama Diklat
Tempat dan Penyelenggara Diklat
Angkatan / Tahun
Lama Pendidikan
STTPP Nomor
Tanggal
PPK-PNS Tahun
Pejabat Penilai
Atasan Pejabat Penilai
Nilai
Disiplin Tahun
Tingkat Hukum Disiplin
Jenis Hukuman Disiplin
Pengalaman Diklat Dalam Negeri/Luar Negeri mengenai Wawasan Pemerintahan Umum dan Daerah
Nama Diklat
Tempat dan Penyelengg ara Diklat
Angkatan / Tahu n
8
Lama Pendidi kan
STTPP Nomor
Tanggal
H.
No
I.
Pengalaman sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional mengenai Wawasan Pemerintahan Umum dan Daerah Tempat Seminar
Judul Makalah
Tahun
Peran dalam Seminar/Lokakarya/Diskusi
Pokok-Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri No
J.
Judul Buku/Karya Tulis/Makalah
Tahun
Riwayat Keluarga 1.
Isteri/Suami
No
2. No
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Menikah
Pekerjaan
Ket.
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Menikah
Pekerjaan
Ket.
Anak
……………………………, …………………………2016 PELAMAR, Materai 6000 NAMA JELAS
9
FORM-3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: …………………………………………………………………………………………….
NIP
: …………………………………………………………………………………………….
Pangkat. Gol Ruang : ……………………………………………………………………………………………. Jabatan
: …………………………………………………………………………………………….
Unit Kerja
: …………………………………………………………………………………………….
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat; 2. Tidak sedang menjalani atau sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin; dan 3. Tidak sedang berstatus sebagai tersangka dalam pidana umum maupun khusus. Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016.
………………………,…………..2016 Mengetahui, Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi kepegawaian
Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000,-
Nama NIP.
Nama NIP.
10
FORM-4 KOP GARUDA SURAT IZIN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA………………… NOMOR…………………………………… Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ................................................................................. Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota ………………………………............ selaku Pejabat Pembina Kepegawaian memberikan izin kepada : Nama NIP Pangkat, Gol/Ruang Jabatan Instansi
: : : :
................................................................................. ................................................................................. ................................................................................ ................................................................................. ................................................................................. : ................................................................................. .................................................................................
Untuk mengikuti seleksi terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun 2016. ................, .............................. 2016 Gubernur/Bupati/Walikota………
Nama
11
