SEKRETARIAT PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG TAHUN 2017 Jalan : Untung Surapati No. 2 Semarapura Telp. (0366) 24459
PENGUMUMAN NOMOR : 06/Pansel/2017 TENTANG SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah serta Surat Komisi Aparatur Sipil Negara Nomor: B-610/KASN/2/2017 tanggal 24 Pebruari 2017 perihal Laporan pelaksanaan Asesment dan Rencana Seleksi Terbuka JPT Pratama Pemerintah Kabupaten Klungkung, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri pada seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut : A. KETENTUAN UMUM I. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan diisi melalui seleksi terbuka ini sebagai berikut : 1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Klungkung 2. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Klungkung 3. Kepala Dinas Perhubungan Kab. Klungkung 4. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Kab. Klungkung 5. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran Kab. Klungkung 6. Kepala Dinas Pertanian Kab. Klungkung 7. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah dan Perdagangan Kab. Klungkung 8. Inspektur Kab. Klungkung II.
Persyaratan Administrasi : 1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS). 2. Sedang dan atau pernah minimal 2 (dua) tahun menduduki jabatan Administrator (Eselon III) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung. 3. Berpangkat minimal Pembina Tk.I (Gol. IV/b) . 4. Berpendidikan minimal Sarjana (S1) / Diploma IV (D4) 5. Memiliki sertifikat minimal Diklatpim III. 6. Usia pada saat pendaftaran maksimal 57 tahun. 7. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan pemerintah No. 53 Tahun 2010. 8. Sehat jasmani dan rohani . 9. Telah menyerahkan SPT Pajak tahun terakhir. 10. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir.
B. TATA CARA PENDAFTARAN Lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Tahun 2017 dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut : 1. Surat lamaran dibuat dan ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam bermaterai Rp. 6000 (Formulir I); 2. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6000 (Formulir II); 3. Fotocopy Ijazah terakhir; 4. Daftar riwayat hidup lengkap dengan pasfoto berwarna 3 x 4 cm (Formulir III); 5. Fotocopy SK jabatan eselon III; 6. Fotocopy SK CPNS, PNS dan pangkat terakhir; 7. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III; 8. Fotocopy Sertifikat diklat teknis maupun fungsional (apabila ada); 9. Fotocopy SKP dan Penilaian SKP berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 yang ketentuan pelaksanaannya diatur dalam Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2013 (2 tahun terakhir); 10. Fotocopy NPWP; 11. Fotocopy SPT tahun terakhir; 12. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah; 13. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 yang dibubuhi materai Rp. 6000 (Formulir IV). C. TAHAPAN SELEKSI 1. Seleksi Administrasi a. Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas administrasi sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan. b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan calon peserta yang memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti seleksi selanjutnya. 2. Seleksi /Tes Kompetensi Manajerial dan Teknis. Panitia Seleksi akan melakukan Tes Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Teknis terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi. D. HASIL SELEKSI Panitia Seleksi menyampaikan hasil penilaian kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Klungkung E. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI NO
KEGIATAN
TANGGAL
1.
Pengumuman Pendaftaran
1 Maret 2017
2.
Penerimaan Berkas
1 s.d 15 Maret 2017
3.
Seleksi Administrasi
16 Maret 2017
4.
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
17 Maret 2017
5.
Technical Meeting
18 Maret 2017
6.
Tes Kompetensi Manajerial
20 s.d 22 Maret 2017
7.
Tes Kompetensi Teknis
23 s.d 25 Maret 2017
8.
Penyampaian Hasil Penilaian Kepada Bupati
3 April 2017
Catatan :
Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut.
F. KETENTUAN LAIN 1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan; 2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi; 3. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disusun rapi dan diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, disampaikan secara langsung dalam 1 (satu) amplop tertutup dan ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi pada hari dan jam kerja bertempat di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kab. Klungkung; 4. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 5. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun. 6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi; 7. Pengumuman dan Peserta yang telah mendaftar akan diumumkan di website Pemerintah Kabupaten Klungkung www.klungkungkab.go.id.
Semarapura, 28 Pebruari 2017 Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Tahun 2017 Ketua,
Ir. I GEDE PUTU WINASTRA, M.MA Pembina Utama Madya NIP. 19630721 198803 1 013
Formulir I
......................, ............................ 2017 Perihal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kab. Klungkung
Ketua Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Tahun 2017 di Semarapura
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Calon Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Tahun 2017 Nomor : /Pansel/2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / Golongan ruang Tempat, tanggal lahir Jabatan saat ini Unit Kerja Alamat
: : : : : : :
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kab. Klungkung pada jabatan.......................................................................................................................... dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.
Hormat Saya, Materai Rp. 6000
................................................. NIP.
Formulir II
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat / Golongan ruang
:
Tempat, tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kab. Klungkung, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela. 2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Klungkung. 5. memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. 6. dalam jangka waktu 1,5 tahun siap untuk dievaluasi kinerja. 7. apabila melakukan pelanggaran siap dinonjobkan dan diproses sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. ......................., ......................2017 Hormat Saya, Materai Rp. 6000
..................................................... NIP.
Formulir III
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pasfoto 3 x 4 berwarna
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Tempat / Tgl. Lahir
4
Pangkat / Gol. Ruang
5
Jabatan / Eselon
6
Jenis Kelamin
Pria / Wanita
7
Agama
Islam
8
Status Perkawinan
Belum kawin / kawin / Janda / Duda *)
9
10
Alamat Rumah
Keterangan Badan
11 Kegemaran / Hobby
*
Coret yang tidak perlu
*)
Jalan
Kemuning Raya No. 30 Perumahan BTN Bakaran Batu
Kelurahan / Desa
Lubuk Pakam Pekan
Kecamatan
Lubuk Pakam
Kabupaten / Kota
Deli Serdang
Propinsi
Sumatera Utara
Tinggi Badan ( cm )
159
Berat Badan ( kg )
63
Rambut
Ikal
Bentuk Muka
Oval
Warna Kulit
Sawo Matang
Ciri-ciri khas
-
Cacat Tubuh
Badminton / Bulu Tangkis
-2-
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
1
2
3
4
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5
1
SD
SD Negeri
----------
1973
2
SLTP
SMP Negeri
----------
1976
3
SLTA
SMA Negeri
IPS
1980
4
D III / AKADEMI
Fakultas Hukum USU
Pidana
1984
5
S.1
Fakultas Hukum USU
Pidana
1989
6
S.2
--------------
------------
-------------
KET 6
2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO
NAMA KURSUS / LATIHAN
1
2
LAMANYA TGL/BLN/THN s/d TGL/BLN/THN 3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4
TEMPAT
KET
5
6
1
SEPADA
448 Jam
1994
Lubuk Pakam
Lulus
2
ADUMLA
660 Jam
1997
Medan
Lulus
3
TOT Manajemen Proyek
---------------
1998
Bukit Tinggi
Lulus
4
TOT Out Bond
---------------
1998
Jakarta
Lulus
5
TOT Materi Diklat PIM IV
---------------
2000
Jakarta
Lulus
6
Diklat PIM III
306 Jam
2003
Medan
Lulus
7
Diklat PIM II
405 Jam
2007
Medan
Lulus
-3-
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
NO
PANGKAT
GOL RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
5
DIKELUARKAN OLEH PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
1
2
3
4
9 PP. No. 15 Thn. 1985
1
-----
II/b
01-02-1986
53.250
Gubsu
813.2/586.P/86
12-06-1987
2
Pengatur Muda Tk. I
II/b
01-12-1987
66.900
Gubsu
821.2/2787.P/87
30-11-1987
-sda-
3
Pengatur
II/c
01-04-1990
83.000
Gubsu
823.2/824.D/1990
26-03-1990
-sda-
4
Penata Muda
III/a
01-04-1992
96.000
Mendagri
812.233.3-1323
01-06-1992
-sda-
5
Penata Muda Tk. I
III/b
01-04-1996
213.200
Mendagri
812.233.3-464
15-02-1996
-sda-
6
Penata
III/c
01-04-2000
350.500
Mendagri
812.223.3-1000
06-03-2000
PP. No. 99 Thn. 2000
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO
JABATAN / PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
5
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
3
4
1
Pegawai pada Ktr. Camat Bangun Purba
01-02-1986 s/d 31-03-1987
II/b
Rp
53.250
Gubsu
813.2/586.P/86
12-06-1986
2
Bendaharawan pada Ktr. Camat Bangun Purba
01-04-1987 s/d 05-05-1987
II/b
Rp
66.900
Bupati DS
954/116/DS/1987
01-04-1987
3
Pegawai pada Dinas Pendapatan Daerah
06-05-1987s/d 17-08-1987
II/b
Rp
83.000
Bupati DS
820/198/DS/1987
06-05-1987
4
KUPTD Kec. Tj. Beringin
17-08-1987 s/d 12-10-1988
II/b
Rp
83.000
Kadis Penda
820/284/DS/1987
18-08-1987
5
Pjs. Kaur Kemasyarakatan Ktr. Camat Bangun Purba
13-10-1988 s/d 01-02-1993
II/b
Rp
96.000
Bupati DS
824.2/278/DS/ 1988
08-07-1988
6
Pegawai pada Bagian Kepegawaian Setwilda Tk. II
01-02-1993 s/d 20-12-1993
III/a
Rp
96.000
Bupati DS
820.2/84/DS/1993
01-02-1993
1
2
DIKELUARKAN OLEH
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN NO 1
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2
3
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 4
TAHUN PEROLEHAN
1
Satya Lencana X
2005
Presiden RI
2
Satya Lencana XX
2008
Presiden RI
-4V PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
---
-----------------------------
-----------------------------
-----
-----------------------------
VI DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) / PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS NO
TAHUN
NILAI RATA-RATA
KETERANGAN
1
2
3
4
1
2007
82,38
Baik
2
2008
82,38
Baik
VII KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami NO
NAMA
1
2
1
SRI HASTUTY
TEMPAT LAHIR 3
TANGGAL LAHIR 4
TANGGAL NIKAH 5
Lubuk Pakam
25-08-1963
18-12-1988
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL SEKOLAH / PEKERJAAN LAHIR 5 6
PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
PNS
2. Anak NO
NAMA
1
2
1
Ahmad Taufik Lubis
L
Lubuk Pakam
17-05-1990
Mahasiswa
2
Siti Gemala Nelfi Lubis
P
Lubuk Pakam
05-10-1992
Pelajar
3
Muhammad Irfan Lubis
L
Lubuk Pakam
27-06-1996
Pelajar
KETERANGAN
......................, ...............................2017 Yang Membuat
............................................................. NIP.
7
Formulir IV
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di lingkungan Pemerintah Kab. Klungkung Tahun 2017.
................, ....................... 2017 Mengetahui Atasan Langsung
Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000
..........................................
.......................................... NIP.
