PANITIA S E L E K S I
Telp. (0292) 4 2 1 2 3 3 Purwodadi 5 8 1 1 1
email:
[email protected]
PENGUMUMAN Nomor : Ol/PANSEL/III/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017
DASAR: 1. P e r a t u r a n
Menteri
Reformasi 2014
Pendayagunaan
Birokrasi Nomor
tentang Tata
Cara
Aparatur
Negara
dan
13 T a h u n 2 0 1 4 t a n g g a l 2 7 M a r e t
Pengisian
Jabatan Pimpinan
Tinggi
Secara T e r b u k a d i L i n g k u n g a n I n s t a n s i Pemerintah; 2. S u r a t K e t u a K o m i s i A p a r a t u r Sipil Negara Februari
2017
Pelaksanaan
Nomor
Seleksi
B-595/KASN/2/2017
Terbuka
Jabatan
(KASN) Tanggal perihal
Pimpinan
23
Rekomendasi
Tinggi
Pratama
di
Lingkungan Pemerintah K a b u p a t e n G r o b o g a n . Dalam
rangka
Lingkungan mengundang Pemerintah
pengisian
Pemerintah kepada Kabupaten
Jabatan
Pimpinan
Kabupaten Pegawai
Grobogan,
Negeri
Grobogan
Tinggi
Sipil
Provinsi
Pratama
dengan di
Jawa
ini
di
kami
Lingkungan Tengah
yang
m e m e n u h i syarat u n t u k m e n d a f t a r k a n diri m e l a l u i seleksi t e r b u k a dengan k e t e n t u a n sebagai b e r i k u t : A. F O R M A S I J A B A T A N Y A N G 1. J a b a t a n
LOWONG
P i m p i n a n Tinggi
Pembangunan
Pratama
Kepala
Badan
Perencanaan
Daerah
( E s e l o n I L b ). 2. J a b a t a n P i m p i n a n Tinggi Pratama Kepala D i n a s P e r i n d u s t r i a n d a n Perdagangan
( E s e l o n 11. b ) .
SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN
hal 1
B. P E R S Y A R A T A N 1.
Berstatus
PELAMAR sebagai
Pemerintah 2.
Sedang
Pegawai
Kabupaten
menduduki
paling
sedikit
2
Negeri
Sipil
di
lingkungan
Grobogan;
Jabatan
(dua)
Administrator
tahun
atau
(eselon
telah
2
111. a)
(dua)
kali
m e n d u d u k i j a b a t a n s t r u k t u r a l eselon lll.b y a n g berbeda a t a u telah 4 (empat) t a h u n m e n d u d u k i j a b a t a n s t r u k u r a l
eselon
Ill.b; 3.
Sekurang-kurangnya Pembina,
memiliki
Pangkat,
golongan/ruang
IV/a;
4.
P e n d i d i k a n m i n i m a l S a r j a n a S-1 a t a u
5.
Telah
mengikuti
dan
lulus
sederajat;
Pendidikan
dan
Pelatihan
atasan
langsung
Kepemimpinan Tk. Ill; 6.
Mendapat
Persetujuan/Rekomendasi
d i k e t a h u i Pejabat y a n g 7.
Sehat
jasmani
dan
dari
Berwenang;
rohani yang
dibuktikan
dengan
surat
keterangan Dokter dari R u m a h Sakit Pemerintah; 8.
B e r u s i a m a k s i m a l 57 (lima p u l u h t u j u h ) t a h u n per
1 Maret
2017; 9.
B e r k o m i t m e n menandatangani Pakta Integritas;
10. T i d a k
pernah
kasus
pidana
disiplin
dijatuhi
hukuman
dan/atau
atau
sedang
atau
tidak pernah
dalam
proses
sedang
tersangkut
dijatuhi
hukuman
pemeriksaan
disiplin
pegawai; 11. U n s u r penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik
d a l a m 2 (dua) t a h u n t e r a k h i r ;
12. Setiap p e s e r t a p e l a m a r d i p e r b o l e h k a n h a n y a m e m i l i h 1 (satu) f o r m a s i J a b a t a n P i m p i n a n T i n g g i (JPT)
Pratama;
C. TATA CARA PENDAFTARAN 1. M e n d a f t a r s e c a r a l a n g s u n g Surat Lamaran yang ditulis tangan dengan ditanda
tangani
6.000,-
(enam
Seleksi
Jabatan
sendiri
ribu
rupiah)
oleh
pelamar
yang
Pimpinan
di
ditujukan
Tinggi
tinta hitam dan atas
meterai
kepada
Pratama
Rp
Panitia
Pemerintah
K a b u p a t e n Grobogan, beserta l a m p i r a n n y a y a k n i :
SELEKSI TERBUKA JPT P R A T A M A KABUPATEN GROBOGAN
hal 2
X
1)
Pernyataan
Mendaftarkan Diri
(format
Lampiran-1)
yang
telah diisi tulisan tangan dengan tinta h i t a m dan ditanda t a n g a n i o l e h p e l a m a r d i a t a s m a t e r a i R p 6 . 0 0 0 , - (enam
ribu
rupiah); 2)
Copy s a h K a r t u T a n d a P e n d u d u k ( K T P E l e k t r o n i k ) ;
3)
Daftar Riwayat H i d u p (format Lampiran-2);
4)
Copy
sah s e m u a
Surat
Keputusan
Jabatan
Administrator
(eselon III); 5)
Copy s a h S u r a t K e p u t u s a n K e p a n g k a t a n t e r a k h i r ;
6)
Copy s a h I j a z a h S I ( S - 2 , S-3 j i k a m e m i l i k i ) ;
7)
Copy
sah
Sertifikat
Lulus
Pendidikan
dan
Pelatihan
Kepemimpinan Tk. Ill; 8)
Surat
Persetujuan/Rekomendasi
langsung/diketahui
Pejabat
yang
dari
atasan
Berwenang
(format
Lampiran-3); 9)
Surat Keterangan
Sehat J a s m a n i d a n Rohani dari
Dokter
R u m a h Sakit Pemerintah; 10) P a k t a I n t e g r i t a s ( f o r m a t L a m p i r a n - 4 ) ; 11) S u r a t
Pernyataan
tidak
pernah
dijatuhi
sedang tersangkut kasus pidana dijatuhi
hukuman
pemeriksaan
disiplin
disiplin
dan/atau tidak
atau
pegawai
hukuman
sedang
(format
d i b u b u h i m e t e r a i R p 6 . 0 0 0 , - (enam
atau
pernah
dalam
proses
Lampiran-5)
ribu
yang
rupiah);
12) Copy s a h P e n i l a i a n P r e s t a s i K e r j a P e g a w a i t a h u n 2 0 1 5 d a n 2016; 13) P a s
foto b e r w a r n a u k u r a n
4 x 6
cm
(background
warna
m e r a h ) s e b a n y a k 4 (empat) l e m b a r ; Catatan: 1. S u r a t L a m a r a n b e s e r t a l a m p i r a n n y a d i m a s u k k a n k e d a l a m amplop tertutup, dikirimkan Panitia
Seleksi
Jabatan
Pemerintah
Kabupaten
Kepegawaian,
Pendidikan
kepada: Pimpinan
Tinggi
Pratama
d/a.
Badan
Grobogan dan
Pelatihan
Daerah,
J e n d e r a l S u d i r m a n No. 8 3 Telp. (0292) 4 2 1 2 3 3
Jin.
Purwodadi
58111 2. B a t a s w a k t u t e r a k h i r p e n d a f t a r a n s e c a r a l a n g s u n g 17 M a r e t 2 0 1 7 p u k u l
tanggal
12.00 WIB.
SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN
hal 3
.ML.,.,.
2.
Mendaftar melalui e-mail Hasil hitam
ditulis tangan d e n g a n
Surat Lamaran yang
scan dan
ditanda tangani
m e t e r a i R p 6 . 0 0 0 , - (enam
sendiri
ribu
rupiah)
oleh
pelamar
yang ditujukan
tinta
di
atas
kepada
P a n i t i a Seleksi J a b a t a n P i m p i n a n Tinggi P r a t a m a P e m e r i n t a h Kabupaten
Grobogan,
beserta
lampirannya
(sebagaimana
tersebut p o i n 1 diatas) : Catatan
:
1. Hasil
scan
dalam
satu
Surat
Lamaran
folder,
beserta
dan folder
diberi
p e l a m a r , d i k i r i m m e l a l u i e-mail
[email protected]. 1) B a t a s
waktu
lampirannya nama
dimasukkan
sesuai
ke
dengan n a m a
ke alamat :
id terakhir
pendaftaran
melalui
e-mail
t a n g g a l 17 Maret 2 0 1 7 p u k u l 1 2 . 0 0 W I B ; 2)
D o k u m e n asli di k u m p u l k a n
pada tanggal 5 s/d
17
M a r e t 2 0 1 7 (hari kerja).
D. J A D W A L P E N D A F T A R A N DAN TAHAPAN KEGIATAN
NO 1 2
3
4 5 6 7 9
SELEKSI W A K T U PELAKSANAAN
Pengumuman
Tgl. 1 s/d 16 Maret
Pendaftaran d a n p e n e r i m a a n
Tgl. 2 s/d 17 Maret
berkas calon pelamar Seleksi A d m i n i s t r a s i calon pelamar P e n g u m u m a n h a s i l seleksi
Tgl. 17 s/d 18 Maret Tgl. 18 Maret
administrasi pelamar Assesment test P e n u l i s a n m a k a l a h , Presentasi, W a w a n c a r a d a n Rekam Jejak Pengumuman Hasil Akhir Penyerahan n a m a - n a m a h a s i l seleksi k e p a d a B u p a t i Grobogan
Tgl. 22 s/d 24 Maret Tgl. 29 s/d 3 1 Maret Tgl. 1 A p r i l Tgl. 1 A p r i l
Catatan: 1. J a d w a l k e g i a t a n d a p a t b e r u b a h d a n a k a n d i u m u m k a n m e l a l u i w e b s i t e : http://grobogan.go.id/daxi/ateLU
bkd.grobogan.go.id
2. Kelalaian t i d a k m e n g i k u t i i n f o r m a s i m e n j a d i t a n g g u n g j a w a b pelamar. SELEKSI TERBUKA JPT P R A T A M A KABUPATEN GROBOGAN
hJ4
E. K E T E N T U A N LAIN-LAIN 1. B e r k a s a d m i n i s t r a s i y a n g a k a n d i p r o s e s
a d a l a h berkas y a n g l e n g k a p
sesuai d e n g a n k e t e n t u a n y a n g d i p e r s y a r d t k a n . 2. B a g i p e l a m a r y a n g
tidak m e m e n u h i
slyarat s e l e k s i a d m i n i s t r a s i ,
berkas l a m a r a n t i d a k d i k e m b a l i k a n cjan m e n j a d i
arsip
Panitia
Seleksi. 3. D a l a m seleksi i n i T i d a k D i k e n a k a n Bentuk
Biaya atau P u n g u t a n
Dalam
Apapun.
4 . K e p u t u s a n P a n i t i a Seleksi bersifat M u t l d k d a n t i d a k d a p a t d i g a n g g u gugat. 5. A p a b i l a
di
kemudian
data/keterangan
yang
hari tidak
terbrlkti benar,
pelamar Panitia
memberikan
Seleksi
berhak
m e m b a t a l k a n h a s i l seleksi. 6. Setiap
perkembangan
proses
seleksi
ini
akan
diberitahukan
m e l a l u i website : http://grobogan.go.id/dan/atau
bkd.grobogan.go.id.
7. P a n i t i a S e l e k s i t i d a k m e n y e d i a k a n t r a p s p o r t a s i d a n a k o m o d a s i bagi pelamar.
Purwodadi,
SELEKSI TERBUKA JPT P R A T A M A KABUPATEN GROBOGAN
01 -
03
-2017
hal 5
Lampiran‐1
SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1.
Nama
: .........................................................
2.
NIP
: .........................................................
3.
Tempat, tanggal lahir : .........................................................
4.
Jenis kelamin
: .........................................................
5.
Agama
: .........................................................
6.
Nomor KTP
: .........................................................
7.
Pendidikan terakhir
: .........................................................
8.
Alamat
: ......................................................... ......................................................... Kode Pos: ........................
9.
E‐mail
: .........................................................
10. Nomor Telp/ Hp
: .........................................................
11. Jabatan sekarang
: .........................................................
Menyatakan mendaftarkan diri/ melamar sebagai Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama ( Kepala Badan/ Dinas ............................... ) Kabupaten Grobogan dan bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku. Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/ lamaran ini. Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih. ....................................., ............ 2017 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6.000,‐ ............................................................ NIP. .....................................................
Hal 1 dari 9
Lampiran‐2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PRIBADI 1 Nama lengkap 2 Tempat dan tanggal lahir 3 NIP 4 Pangkat/Gol terakhir 5 Jabatan saat ini 6 Jenis kelamin 7 Agama 8 Nomor KTP 9 Alamat rumah 10 Nomor telepon rumah 11 Alamat kantor 12 Nomor telepon kantor 13 Nomor handphone 14 Alamat e-mail 15 Hobby
Pas Foto Berwarna
Pas Foto Berwarna
Pas Foto Berwarna
Pas Foto Berwarna
Ukuran 4 x 6 cm
Ukuran 4 x 6 cm
Ukuran 4 x 6 cm
Ukuran 4 x 6 cm
Hal 2 dari 9
II. RIWAYAT JABATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JABATAN
III. RIWAYAT KEPANGKATAN NO PANGKAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RENTANG WAKTU
INSTANSI
GOL.RUANG
TMT
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, SERTA PENGHARGAAN 1. Pendidikan Formal (diisi mulai dari jenjang SMA) Kota Sekolah/Perguruan Tahun NO Jenjang /Negara Tinggi Lulus 1.
SMA/SMK
Hal 3 dari 9
2.
Pendidikan dan Latihan yang Pernah diikuti Penyelenggara/ No Nama Diklat Kota
Lama Diklat
3. Penghargaan yang Pernah Diperoleh No Jenis penghargaan Diberikan oleh
V. RIWAYAT ORGANISASI No.
Nama organisasi
1 2 3 4 5
Sebagai
No.
Hal 4 dari 9
Jenis penyakit
Tahun
Rentang Waktu
VI. RIWAYAT KESEHATAN Tahun
Sertifikasi
Kegiatan organisasi
Keterangan tindakan
VII.KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/ suami NO
NAMA
Tempat/Tanggal Tanggal Lahir Menikah Pekerjaan
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat sebenar‐benarnya dengan penuh tanggung jawab.
dengan
....................................., ............ 2017 Yang membuat,
............................................................ NIP. ....................................................
Hal 5 dari 9
Lampiran‐3
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………… Instansi : ……………………………………………………… Selaku Atasan Langsung dari : Nama : ……………………………………………………… NIP : ……………………………………………………… Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………… Instansi : ……………………………………………………… dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan 1. disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan, dan akan mengikuti seluruh tahapan yang telah ditentukan. 2. berkinerja baik dan tidak pernah dijatuhi hukuman atau sedang tersangkut kasus pidana dan/atau tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin atau sedang dalam proses pemeriksaan disiplin pegawai. Selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi, dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan. Demikian untuk menjadikan maklum dan guna seperlunya. …………, …………………..2017
MENGETAHUI, ..................................... .......................................
KEPALA ...........,
........................................
........................................
NIP. ................................
NIP. ................................
*Catatan : 1. Sekretaris/Kabag/Kabid yang menandatangani persetujuan atasan langsung dan yang mengetahui Pejabat yang Berwenang (Sekretaris Daerah). 2. Camat yang menandatangani persetujuan Sekretaris Daerah.
Hal 6 dari 9
Lampiran‐4 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama lengkap : ......................................................... 2. NIP
: .........................................................
3. Pangkat/Gol.Ruang
: .........................................................
4. Jabatan sekarang
: .........................................................
5. Unit kerja
: .........................................................
Menyatakan sebagai berikut : 1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas; 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang‐undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten; 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kabupaten Grobogan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya; 7. Bila saya melanggar hal‐hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya. ................, ................. 2017 Yang membuat pernyataan ................................................... NIP. ...........................................
Hal 7 dari 9
Lampiran‐5
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI DAN/ ATAU DALAM PROSES PEMERIKSAAN HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama lengkap
: .........................................................
2. NIP
: .........................................................
3. Pangkat/Gol.Ruang
: .........................................................
4. Jabatan sekarang
: .........................................................
5. Unit kerja
: .........................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. Tidak sedang/dalam proses pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin PNS; b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat Sedang atau tingkat Berat; c. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ....................................., ............ 2017 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6.000,‐ ............................................................ NIP. .....................................................
Hal 8 dari 9
Lampiran‐6
ALUR PENDAFTARAN CALON PEJABAT TINGGI PRATAMA KEPALA BADAN/ DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
1. Langkah Pertama : Buka website: http://grobogan.go.id/ dan/atau bkd.grobogan.go.id ;
2. Langkah Kedua : Download kelengkapan pendaftaran ;
syarat
3. Langkah Ketiga : Isi formulir dengan huruf balok dan tinta hitam;
4. Langkah Keempat : Scan formulir yang telah diisi beserta syarat administrasi lainnya;
5. Langkah Kelima : Lampirkan hasil scan dalam satu folder dan kirim melalui e‐mail ke alamat:
[email protected]
atau kirim langsung ke: Sekretariat Pansel di BKPPD Kab. Grobogan;
Pemberitahuan lebih lanjut akan dikirim ke alamat: • Website http://grobogan.go.id/ dan/atau bkd.grobogan.go.id • Nomor handphone pelamar • E‐mail pelamar Hal 9 dari 9
