PANITIA S E L E K S I
Telp. (0292) 421233 Purwodadi 58111
email:
[email protected]
PENGUMUMAN Nomor : 02/PANSEL/III/2017 SELEKSI T E R B U K A JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017
DASAR: 1. P e r a t u r a n
Menteri
Reformasi
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
dan
B i r o k r a s i N o m o r 13 T a h u n 2 0 1 4 t a n g g a l 2 7 M a r e t
2014 t e n t a n g T a t a Cara Pengisian J a b a t a n P i m p i n a n Tinggi Secara T e r b u k a d i L i n g k u n g a n I n s t a n s i P e m e r i n t a h ; 2. S u r a t K e t u a K o m i s i A p a r a t u r S i p i l N e g a r a (KASN) Tanggal F e b r u a r i 2 0 1 7 Nomor B-595/KASN/2/2017 Pelaksanaan
perihal
23
Rekomendasi
Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah K a b u p a t e n G r o b o g a n . Dalam
rangka
Sekretaris
Daerah
mengundang Pemerintah
pengisian
Jabatan
Kabupaten
kepada
Pimpinan
Grobogan,
Pegawai
Negeri
Kabupaten/Kota/Provinsi
Tinggi
dengan
Sipil
di
di Wilayah
Pratama ini
kami
Lingkungan Provinsi
Jawa
Tengah yang m e m e n u h i syarat u n t u k m e n d a f t a r k a n diri melalui s e l e k s i t e r b u k a d e n g a n k e t e n t u a n sebagai b e r i k u t : A. F O R M A S I JABATAN YANG LOWONG Jabatan
Pimpinan
Tinggi
Pratama
Sekretaris
Daerah
Kabupaten
Grobogan (Eselon II.a) B. P E R S Y A R A T A N P E L A M A R 1. B e r s t a t u s Pemerintah
sebagai
Pegawai
Negeri
Kabupaten/Kota/Provinsi
Sipil di
di
lingkungan
Wilayah
Provinsi
Jawa Tengah;
SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
hal 1
2. S e d a n g m e n d u d u k i j a b a t a n s t r u k t u r a l e s e l o n I I . b d a n m i n i m a l t e l a h 2 (dua) k a l i m e n d u d u k i j a b a t a n s t r u k t u r a l eselon II.b y a n g berbeda; 3. P a n g k a t / G o l o n g a n R u a n g m i n i m a l P e m b i n a T k . I (IV /b); 4. P e n d i d i k a n m i n i m a l S a r j a n a S-1 a t a u y a n g s e d e r a j a t ; 5. T e l a h mengikuti dan Kepemimpinan Tk. II;
lulus
Pendidikan
dan
Pelatihan
6. M e n d a p a t P e r s e t u j u a n / R e k o m e n d a s i d a r i P e j a b a t P e m b i n a K e p e g a w a i a n (PPK); 7. S e h a t j a s m a n i d a n r o h a n i y a n g d i b u k t i k a n d e n g a n s u r a t keterangan Dokter dari R u m a h Sakit Pemerintah; 8. B e r u s i a m a k s i m a l 5 7 ( l i m a p u l u h t u j u h ) t a h u n p e r 1 M a r e t 2017; 9. B e r k o m i t m e n m e n a n d a t a n g a n i P a k t a I n t e g r i t a s ; 10. T i d a k p e r n a h d i j a t u h i h u k u m a n a t a u s e d a n g t e r s a n g k u t kasus pidana dan/atau tidak pernah dijatuhi h u k u m a n disiplin a t a u sedang d a l a m proses pemeriksaan disiplin pegawai; 11. U n s u r p e n i l a i a n p r e s t a s i k e r j a s e k u r a n g - k u r a n g n y a b e r n i l a i b a i k d a l a m 2 (dua) t a h u n t e r a k h i r ; C. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Mendaftar s e c a r a langsung Surat Lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan d i t a n d a t a n g a n i sendiri oleh pelamar 6.000,-
(enam
Seleksi
Jabatan
ribu
rupiah)
yang
Pimpinan
d i atas meterai
ditujukan
Tinggi
kepada
Pratama
Rp
Panitia
Pemerintah
K a b u p a t e n Grobogan, beserta l a m p i r a n n y a y a k n i : 1) P e r n y a t a a n M e n d a f t a r k a n D i r i ( f o r m a t L a m p i r a n - 1 ) y a n g telah diisi tulisan tangan dengan tinta h i t a m dan ditanda t a n g a n i o l e h p e l a m a r d i a t a s m a t e r a i R p 6 . 0 0 0 , - (enam ribu rupiah); 2) Copy s a h K a r t u T a n d a P e n d u d u k (KTP E l e k t r o n i k ) ; 3) D a f t a r R i w a y a t H i d u p ( f o r m a t L a m p i r a n - 2 ) ; 4)
Copy sah semua S u r a t K e p u t u s a n J a b a t a n P i m p i n a n T i n g g i (eselon I I . b ) ;
5)
Copy s a h S u r a t K e p u t u s a n K e p a n g k a t a n t e r a k h i r ;
6) Copy s a h I j a z a h S I (S-2, S-3 j i k a m e m i l i k i ) ; 7) Copy
sah
Sertifikat
Lulus
Pendidikan
dan
Pelatihan
K e p e m i m p i n a n Tk. I I ; SELEKSI TERBUKA JPT P R A T A M A SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
hal 2
8) S u r a t P e r s e t u j u a n / R e k o m e n d a s i d a r i Pejabat K e p e g a w a i a n (PPK) ( f o r m a t L a m p i r a n - 3 ) ;
Pembina
9) S u r a t K e t e r a n g a n S e h a t J a s m a n i d a n R o h a n i d a r i D o k t e r R u m a h Sakit Pemerintah; 10) P a k t a I n t e g r i t a s ( f o r m a t L a m p i r a n - 4 ) ; 11) S u r a t P e r n y a t a a n t i d a k p e r n a h d i j a t u h i h u k u m a n a t a u sedang t e r s a n g k u t k a s u s p i d a n a d a n / a t a u t i d a k p e r n a h d i j a t u h i h u k u m a n disiplin a t a u sedang d a l a m proses p e m e r i k s a a n disiplin pegawai (format Lampiran-5) y a n g d i b u b u h i m e t e r a i Rp 6 . 0 0 0 , - (enam ribu rupiah); 12) Copy s a h P e n i l a i a n P r e s t a s i dan 2016;
Kerja Pegawai t a h u n
2015
13) Pas foto b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m ( b a c k g r o u n d w a r n a m e r a h ) s e b a n y a k 4 (empat) l e m b a r ; Catatan: 1. S u r a t
Lamaran
beserta
lampirannya
dimasukkan
ke
dalam amplop tertutup, dikirimkan kepada : Panitia
Seleksi
Jabatan
Pemerintah
Kabupaten
Kepegawaian,
Pendidikan
Pimpinan
Tinggi
Pratama
Grobogan
d/a.
Badan
dan
Pelatihan
Daerah,
Jin.
J e n d e r a l S u d i r m a n No. 8 3 T e l p . (0292) 4 2 1 2 3 3 P u r w o d a d i 58111 2. B a t a s
waktu
terakhir
pendaftaran
t a n g g a l 17 M a r e t 2 0 1 7 p u k u l
secara
langsung
12.00 WIB.
2. Mendaftar m e l a l u i e - m a i l H a s i l scan
S u r a t L a m a r a n y a n g ditulis tangan d e n g a n
h i t a m d a n d i t a n d a tangani sendiri oleh pelamar m e t e r a i R p 6 . 0 0 0 , - (enam ribu rupiah) y a n g d i t u j u k a n
tinta
di
atas
kepada
P a n i t i a Seleksi J a b a t a n P i m p i n a n Tinggi P r a t a m a P e m e r i n t a h Kabupaten
Grobogan,
beserta
lampirannya
(sebagaimana
tersebut p o i n 1 diatas) : Catatan
:
1. Hasil
scan
ke dalam
Surat satu
Lamaran
folder,
beserta
dan folder
lampirannya
diberi
nama
dimasukkan sesuai
dengan
n a m a p e l a m a r , d i k i r i m m e l a l u i e-mail k e a l a m a t : pause I. ipt(aproboqan. go. id
SELEKSI TERBUKA JPT P R A T A M A SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
hal 3
1) B a t a s w a k t u t e r a k h i r p e n d a f t a r a n m e l a l u i t a n g g a l 17 Maret 2 0 1 7 p u k u l 1 2 . 0 0 W I B ;
e-mail
2) D o k u m e n a s l i d i k u m p u l k a n p a d a t a n g g a l 5 s / d 1 7 M a r e t 2 0 1 7 (hari kerja). D. J A D W A L P E N D A F T A R A N DAN S E L E K S I NO 1 2 3 4 5 6 7 9
TAHAPAN KEGIATAN Pengumuman Pendaftaran dan penerimaan berkas calon pelamar
WAKTU PELAKSANAAN 2 s/d 17 Maret 2017 3 s/d 17 Maret 2017
Seleksi Administrasi calon pelamar
18 Maret 2017
Pengumuman hasil seleksi
18 Maret 2017
administrasi pelamar Assesment test Penulisan makalah, Presentasi, Wawancara dan Rekam Jejak Pengumuman Hasil Akhir Penyerahan nama-nama hasil seleksi kepada Bupati Grobogan
20 s/d 21 Maret 2017 29 s/d 31 Maret 2017 1 April 2017 1 April 2017
Catatan: 1. Jadwal k e g i a t a n dapat b e r u b a h dan akan d i u m u m k a n melalui website: http://grobogan.go.id/dan/atSiU
bkd.grobogan.go.id
2. Kelalaian tidak mengikuti informasi menjadi tanggung jawab pelamar. E. K E T E N T U A N LAIN-LAIN 1. Berkas a d m i n i s t r a s i yang akan diproses adalah berkas y a n g lengkap sesuai dengan k e t e n t u a n yang d i p e r s y a r a t k a n . 2. Bagi pelamar yang tidak m e m e n u h i syarat seleksi a d m i n i s t r a s i , berkas l a m a r a n tidak d i k e m b a l i k a n d a n m e n j a d i
arsip
Panitia
Seleksi. 3. Dalam seleksi i n i Tidak D i k e n a k a n Biaya atau P u n g u t a n Dalam Bentuk Apapun. 4. K e p u t u s a n P a n i t i a Seleksi bersifat Mutlak dan t i d a k dapat diganggu gugat.
SELEKSI TERBUKA JPT P R A T A M A SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
hal 4
memberikan 5. Apabila di k e m u d i a n h a r i t e r b u k t i pelamar data/keterangan yang tidak benar, ^cinitia Seleksi berhak m e m b a t a l k a n h a s i l seleksi. 6. Setiap p e r k e m b a n g a n proses seleksi ihi akan d i b e r i t a h u k a n m e l a l u i website : http://grobogan.go.id/ d a n / a t a u bkd.grabogan.go. id. 7. Panitia Seleksi tidak m e n y e d i a k a n transpo|rtasi d a n a k o m o d a s i bagi pelamar.
Purwodadi, 02 - 03 - 2017 Panitia Seleksi n n a n Tinggi Pratama kabupaten Grobogan
I, SH, MM
SELEKSI TERBUKA JPT P R A T A M A SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GRC BOGAN
hal 5
Lampiran‐1
SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1.
Nama
: .........................................................
2.
NIP
: .........................................................
3.
Tempat, tanggal lahir : .........................................................
4.
Jenis kelamin
: .........................................................
5.
Agama
: .........................................................
6.
Nomor KTP
: .........................................................
7.
Pendidikan terakhir
: .........................................................
8.
Alamat
: ......................................................... ......................................................... Kode Pos: ........................
9.
E‐mail
: .........................................................
10. Nomor Telp/ Hp
: .........................................................
11. Jabatan sekarang
: .........................................................
Menyatakan mendaftarkan diri/ melamar sebagai Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama ( Sekretaris Daerah ) Kabupaten Grobogan dan bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku. Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/ lamaran ini. Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih. ....................................., ............ 2017 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6.000,‐ ............................................................ NIP. .....................................................
Hal 1 dari 10
Lampiran‐2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PRIBADI 1 Nama lengkap 2 Tempat dan tanggal lahir 3 NIP 4 Pangkat/Gol terakhir 5 Jabatan saat ini 6 Jenis kelamin 7 Agama 8 Nomor KTP 9 Alamat rumah 10 Nomor telepon rumah 11 Alamat kantor 12 Nomor telepon kantor 13 Nomor handphone 14 Alamat e-mail 15 Hobby
Pas Foto Berwarna
Pas Foto Berwarna
Pas Foto Berwarna
Pas Foto Berwarna
Ukuran 4 x 6 cm
Ukuran 4 x 6 cm
Ukuran 4 x 6 cm
Ukuran 4 x 6 cm
Hal 2 dari 10
II. RIWAYAT JABATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JABATAN
III. RIWAYAT KEPANGKATAN NO PANGKAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RENTANG WAKTU
INSTANSI
GOL.RUANG
TMT
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, SERTA PENGHARGAAN 1. Pendidikan Formal (diisi mulai dari jenjang SMA) Kota Sekolah/Perguruan Tahun NO Jenjang /Negara Tinggi Lulus 1.
SMA/SMK
Hal 3 dari 10
2.
Pendidikan dan Latihan yang Pernah diikuti Penyelenggara/ No Nama Diklat Kota
Lama Diklat
3. Penghargaan yang Pernah Diperoleh No Jenis penghargaan Diberikan oleh
V. RIWAYAT ORGANISASI No.
Nama organisasi
1 2 3 4 5
Sebagai
No.
Hal 4 dari 10
Jenis penyakit
Tahun
Rentang Waktu
VI. RIWAYAT KESEHATAN Tahun
Sertifikasi
Kegiatan organisasi
Keterangan tindakan
VII.KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/ suami NO
NAMA
Tempat/Tanggal Tanggal Lahir Menikah Pekerjaan
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat sebenar‐benarnya dengan penuh tanggung jawab.
dengan
....................................., ............ 2017 Yang membuat,
............................................................ NIP. ....................................................
Hal 5 dari 10
Lampiran‐3
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertandatangan dibawah ini : Nama
: ………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………
Instansi
: ………………………………………………………
Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari : Nama
: ………………………………………………………
NIP
: ………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang
: ………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………
Instansi
: ………………………………………………………
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan 1. disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Grobogan, dan akan mengikuti seluruh tahapan yang telah ditentukan. 2. berkinerja baik dan tidak pernah dijatuhi hukuman atau sedang tersangkut kasus pidana dan/ atau tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin atau sedang dalam proses pemeriksaan disiplin pegawai. Selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi, dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan. Demikian untuk menjadikan maklum dan guna seperlunya. …………, …………………..2017
Nama……………………..
Hal 6 dari 10
Lampiran‐4
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama lengkap : ......................................................... 2. NIP
: .........................................................
3. Pangkat/Gol.Ruang
: .........................................................
4. Jabatan sekarang
: .........................................................
5. Unit kerja
: .........................................................
Menyatakan sebagai berikut : 1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas; 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang‐undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten; 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kabupaten Grobogan serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya; 7. Bila saya melanggar hal‐hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya. ................, ................. 2017 Yang membuat pernyataan ................................................... NIP. ...........................................
Hal 7 dari 10
Lampiran‐5
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI DAN/ ATAU DALAM PROSES PEMERIKSAAN HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama lengkap
: .........................................................
2. NIP
: .........................................................
3. Pangkat/Gol.Ruang
: .........................................................
4. Jabatan sekarang
: .........................................................
5. Unit kerja
: .........................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. Tidak sedang/dalam proses pemeriksaan dugaan pelanggaran PNS; b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat Sedang atau tingkat Berat; c. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ....................................., ............ 2017 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6.000,‐ ............................................................ NIP. .....................................................
Hal 8 dari 10
Lampiran‐6
ALUR PENDAFTARAN CALON PEJABAT TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
1. Langkah Pertama : Buka website: http://grobogan.go.id/ dan/atau bkd.grobogan.go.id ;
2. Langkah Kedua : Download kelengkapan pendaftaran ;
syarat
3. Langkah Ketiga : Isi formulir dengan huruf balok dan tinta hitam;
4. Langkah Keempat : Scan formulir yang telah diisi beserta syarat administrasi lainnya;
5. Langkah Kelima : Lampirkan hasil scan dalam satu folder dan kirim melalui e‐mail ke alamat:
[email protected]
atau kirim langsung ke: Sekretariat Pansel di BKPPD Kab. Grobogan;
Pemberitahuan lebih lanjut akan dikirim ke alamat: • Website http://grobogan.go.id/ dan/atau bkd.grobogan.go.id • Nomor handphone pelamar • E‐mail pelamar Hal 9 dari 10
Hal 10 dari 10
