Pijnmanagement op een N*-afdeling, meer dan een fopspeen

KaHo Sint-Lieven KaHo Sint-Lieven Departement Sint-Niklaas

Campus CampusWaas Waas Hospitaalstraat 23 B-9100 Sint-Niklaas Tel.: +32 (0)3 776 43 48 Fax: +32 (0) 766 34 62

Pijnmanagement op een N*-afdeling, meer dan een fopspeen

Bachelorproef aangeboden tot het behalen van het diploma van vroedvrouw Academiejaar 2011-2012 Lynn Eeckman

KaHo Sint-Lieven Departement Sint-Niklaas

Campus Waas Hospitaalstraat 23 B-9100 Sint-Niklaas Tel.: +32 (0)3 776 43 48 Fax: +32 (0) 766 34 62

Pijnmanagement op een N*-afdeling, meer dan een fopspeen

Bachelorproef aangeboden tot het behalen van het diploma van vroedvrouw Academiejaar 2011-2012 Lynn Eeckman

Woord vooraf Wanneer ik de intentie had om aan de opleiding vroedkunde te beginnen, had ik vooral een beeld van baby’s in mijn hoofd. Ik wist wel dat er meer was, maar mijn grootste drijfveer waren toen de baby’s en het wonder van de geboorte. Ik wist toen ook nog niet helemaal wat een vroedvrouw nu juist doet en dacht er al helemaal niet aan dat we nog heel wat andere zaken zouden leren die te maken zouden hebben met onder andere fertiliteit, gynaecologie,… Al vanaf de eerste dag werd duidelijk dat het dus helemaal niet enkel om de bevalling en de baby’s zou gaan. Daar had ik echter helemaal geen probleem mee en ik interesseerde me ook voor de vele andere zaken die bij de lessen en het takenpakket van de vroedvrouw horen. Nu is vroedvrouw zijn voor mij meer dan alleen baby’s en mooie momenten, want jammer genoeg zijn er ook minder mooie momenten. Ik heb geleerd om te gaan met deze momenten en met iedereen waar ik mee te maken krijg. Toen ik echter de opdracht kreeg een onderwerp voor mijn eindwerk te kiezen wist ik bijna onmiddellijk dat het iets met baby’s zou zijn. Ik twijfelde toch nog even om een werkje te maken over fertiliteit, het is immers ook bijna een wonder wat men daar kan. Ik ging toch overstag voor mijn eerste keuze. In functie van mijn eindwerk koos ik ook voor een stage NICU als keuzestage. Tijdens de lessen over de pasgeborene merkte ik dat er toch heel wat te doen is over pijn en het leek me ook heel interessant om hier een werk rond te maken. Omdat er op een NICU heel gespecialiseerde zorg is en er ook eigen pijnrichtlijnen zijn, besloot ik om me te focussen op de N*-afdeling. Het stond dus vrij snel vast dat ik zowel een theoretisch als een praktijkdeel zou maken over pijnmanagement op een N*-afdeling. Ik dacht gedurende lange tijd na over hoe dit alles er nu zou uitzien en ging al snel op zoek naar een heleboel informatie. Als doel had ik iedereen informeren over de gevolgen van pijn en wat men allemaal kon doen aan pijn. Zodat elke baby zo weinig mogelijk pijn te verwerken zou krijgen. Ik wilde het dus echt tot een goed einde brengen en dankzij mevrouw Balduyck, lector vroedkunde en pediatrie, kreeg mijn eindwerk dan ook echt vorm. Ik wil haar daarvoor dan ook uitgebreid bedanken. Wanneer ik twijfelde aan mijn werk of even niet meer wist welke richting ik uit kon, kon ik terecht bij haar. Daarnaast kan ik ook zeker mevrouw De Pourcq niet vergeten, lector neonatologie, referentieverpleegkundige pijn op de NICU UZ Gent. Zij gaf alleen al tijdens de les heel veel informatie en hielp me ook inhoudelijk nog een stapje verder. Als laatste wil ik ook de mensen uit mijn naaste omgeving niet vergeten. Mijn ouders, vriend en vriendinnen steunden me zowel tijdens de opleiding in het algemeen als in deze laatste moeilijke periode door dik en dun. Een dankwoord voor deze mensen is dus zeker niet misplaatst. Zonder reeds vernoemde personen stond ik niet waar ik nu sta en was dit eindwerk misschien niet geworden wat het nu is.

Inleiding Door de tijd heen zijn er steeds meer baby’s gekomen met nood aan gespecialiseerde zorg. Dankzij de vooruitgang van de geneeskunde is dit gelukkig ook mogelijk. Er zijn echter wel minder leuke zaken die hier mee samenhangen. Omdat de zorg nu meer gespecialiseerd is, zijn er nu ook veel meer ingrepen mogelijk en noodzakelijk. Deze ingrepen zijn regelmatig pijnlijk. Een pasgeborene ervaart dus in sommige gevallen al vroeg pijn. Maar voelen baby’s ook echt pijn en wat heeft dit voor gevolgen? Voor dit eindwerk deed ik een literatuuronderzoek om zo gevarieerde en juiste informatie te verzamelen. Daarbij heb ik enkel bronnen gebruikt die maximum 5jaar oud zijn en een wetenschappelijke basis hebben. Bij het zoeken van mijn artikels gebruikte ik steeds wetenschappelijke databases met voornamelijk PubMed en Science Direct. Daarnaast liep ik stage op een N*-afdeling en NICU tijdens mijn opleiding om in contact te komen met de gewoontes daar. Hier haalde ik samen met de bijhorende lessen van mevrouw de Pourcq een schat aan informatie uit. Een pijnprotocol voor de pasgeborene, verblijvend op een N*-afdeling of niet, heeft men nog niet in elk ziekenhuis. De kennis over pijn is soms ook nog vrij beperkt. Daarom heb ik er dan ook voor gekozen om een eindwerk te maken rond dit onderwerp. Zelf kende ik al enkele technieken om pijn te stillen uit de praktijk en door de lessen. Maar wat is pijn, wat voor gevolgen heeft het en wat kan men er aan doen? In dit eindwerk beperk ik mij tot pijn op een N*-afdeling. Hier worden echter al veel meer pijnlijke technieken toegepast dan op de materniteit en het is toch nog niet zo’n gespecialiseerde zorg als op een NICU. Hier komen beademing, hartafwijkingen, operaties enz. voor. Ik beschrijf in dit werk wat pijn juist is, met het mechanisme en hoe pasgeborenen dit ervaren. Ik beschrijf ook hoe baby’s op een N*-afdeling terecht komen en wat zij daar allemaal meemaken. Daarnaast komen ook de effecten, zowel op lange en korte termijn aan bod. Bij pijnmanagement is ook het meten van pijn van belang en ik bespreek enkele verschillende pijnschalen. Uiteraard is het ook belangrijk om iets te doen aan pijn. Hier komen zowel de preventie, de niet-farmacologische en farmacologische maatregelen en de comfortzorg aan bod. In het praktijkdeel stel ik een pijnprotocol voor op een N*-afdeling voor. .

Abstract

In dit werk wordt onderzocht wat pijn is, hoe dit wordt waargenomen en hoe baby’s dit waarnemen. Ook de pijnlijke ingrepen die bij baby’s op een N*-afdeling plaatsvinden, komen hierin voor. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan de gevolgen van pijn en wat men kan doen om pijn te voorkomen of te stillen. In dit onderdeel worden zowel de medicamenteuze als niet-medicamenteuze technieken en middelen beschreven. Ook de zorg voor het comfort van de baby komt aan bod omdat deze ook zeer belangrijk is in de zorg voor pasgeborenen. In het praktijkdeel wordt een pijnprotocol beschreven met zowel een pijnschaal, daarbij horende beslissingsbomen en een folder die het aanbod van de verschillende manieren van pijnmanagement kort weergeeft. Dit eindwerk werd geschreven met als doel vroedvrouwen bewust te maken, hun kennis te verruimen, hen te sensibiliseren rekening te houden met de mogelijkheid van het voelen van pijn en ook om pijnmanagement toe te passen wanneer dit noodzakelijk is.

Inhoudsopgave

Woord vooraf ............................................................................................................................. 4 Inleiding ..................................................................................................................................... 5 Abstract ...................................................................................................................................... 6 1

Pijn .................................................................................................................................... 11 1.1

Definitie ................................................................................................................................ 11

1.2

Indeling van pijn.................................................................................................................. 11

1.3

Waarneming van pijn ......................................................................................................... 13

1.3.1 Verschillende theorieën ................................................................................................................... 13 1.3.1.1 Triple respons van Lewis ..................................................................................................... 13 1.3.1.2 Poorttheorie van Walls en Melzack .................................................................................... 13 1.3.1.3 Diffuse Noxious inhibiting control ...................................................................................... 14 1.3.2 Algemeen principe .......................................................................................................................... 14 1.3.3 Modellen ter uitbreiding van het algemene principe ....................................................................... 16 1.3.3.1 Biopsychosociale model ........................................................................................................ 16 1.3.3.2 Model van Loeser ................................................................................................................. 16

1.4

2

3

4

Opname op N*-afdeling ................................................................................................... 20 2.1

Populatie pasgeborenen op de N*-afdeling ....................................................................... 20

2.2

Pijnlijke ingrepen op de N*-afdeling ................................................................................. 20

Wat zijn de effecten van pijn?.......................................................................................... 22 3.1

Effecten op korte termijn.................................................................................................... 22

3.2

Effecten op lange termijn.................................................................................................... 24

Het meten van pijn ........................................................................................................... 25 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3

4.2

5

Waarneming van pijn bij neonaten ................................................................................... 17

Pijnschalen ........................................................................................................................... 25 Comfort neonatale pijnschaal .......................................................................................................... 26 Leuvense neonatale pijnschaal ........................................................................................................ 27 Andere schalen ................................................................................................................................ 28

Rol van de vroedvrouw ....................................................................................................... 30

Pijnmanagement .............................................................................................................. 31 5.1

Preventie van pijn ................................................................................................................ 31

5.2

Niet-farmacologische pijnbestrijding ................................................................................ 34

5.2.1 Smaak .............................................................................................................................................. 34 5.2.1.1 Glucose en Sucrose ............................................................................................................... 34 5.2.1.2 Moedermelk .......................................................................................................................... 36 5.2.1.3 Non-nutritief zuigen ............................................................................................................. 36 5.2.2 Tast .................................................................................................................................................. 37 5.2.2.1 Skin to skin contact = huid op huid contact/ Kangoeroeën ............................................... 37

5.2.2.2 Borstvoeding ......................................................................................................................... 37 5.2.2.3 Materneel vasthouden .......................................................................................................... 38 5.2.2.4 Specifieke aanrakingen door zorgverleners/ ouders .......................................................... 38 5.2.2.5 Inbusselen/ swaddling .......................................................................................................... 39 5.2.2.6 Co-bedding bij meerlingen .................................................................................................. 39 5.2.2.7 Watertherapie ....................................................................................................................... 40 5.2.3 Geur ................................................................................................................................................. 40 5.2.3.1 Familiale geur ....................................................................................................................... 40 5.2.3.2 Aromatherapie ...................................................................................................................... 41 5.2.4 Gehoor ............................................................................................................................................. 41 5.2.4.1 Muziektherapie ..................................................................................................................... 41 5.2.4.2 Maternele stem...................................................................................................................... 42 5.2.5 Zicht ................................................................................................................................................ 42 5.2.6 Sensorische saturatie ....................................................................................................................... 42

5.3

Comfortzorg/ NIDCAP ....................................................................................................... 43

5.4

Farmacologische pijnbestrijding ........................................................................................ 44

5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5

6

Emla® zalf: topische locale anesthesie ........................................................................................... 45 Paracetamol ..................................................................................................................................... 46 NSAID’s .......................................................................................................................................... 47 Opioïden .......................................................................................................................................... 48 Rol van de vroedvrouw ................................................................................................................... 48

Praktijkonderdeel: pijnprotocol voor een N*-afdeling ................................................... 49 6.1

Inleiding................................................................................................................................ 49

6.2

Opbouw pijnprotocol .......................................................................................................... 49

6.3

Pijnprotocol.......................................................................................................................... 50

6.3.1 Pijnschaal: Comfort Neo ................................................................................................................. 50 6.3.1.1 Wanneer ................................................................................................................................ 50 6.3.1.2 Hoe ......................................................................................................................................... 51 6.3.1.3 Interpretatie van de score .................................................................................................... 52 6.3.2 Pijnmanagement .............................................................................................................................. 52 6.3.2.1 Comfort ................................................................................................................................. 52 6.3.2.2 Preventie van pijn ................................................................................................................. 53 6.3.2.3 Non-farmacologische pijnstilling ......................................................................................... 54 6.3.2.3.1 Smaak ................................................................................................................................ 54 6.3.2.3.2 Tast .................................................................................................................................... 55 6.3.2.3.3 Gehoor ............................................................................................................................... 55 6.3.2.3.4 Geur ................................................................................................................................... 55 6.3.2.3.5 Zicht .................................................................................................................................. 56 6.3.2.4 Babycalmine® ....................................................................................................................... 56 6.3.2.5 EMLA® ................................................................................................................................. 57 6.3.2.6 Paracetamol .......................................................................................................................... 57

7

Besluit ............................................................................................................................... 58

8

Literatuurlijst ................................................................................................................... 59

9

Bijlagen............................................................................................................................. 64 9.1

COMFORT-schaal ............................................................................................................ 64

9.2

COMFORT NEO .............................................................................................................. 65

9.3

Beslisboom COMFORT NEO ........................................................................................... 66

9.4

Leuvense Neonatale pijnschaal ........................................................................................ 67

9.5

PIPP ..................................................................................................................................... 68

9.6

NFCS ................................................................................................................................... 68

9.7

NIPS .................................................................................................................................... 69

9.8

Neonatal infant stressor scale ........................................................................................... 70

9.9

Comfortzorg ........................................................................................................................ 71

9.10

Beslisboom : Werken met de Comfort Neo pijnschaal .................................................... 72

9.11

Folder/ hulpmiddel .............................................................................................................. 73

1

Pijn

1.1

Definitie

De International Association for the Study of Pain of ook wel IASP genoemd geeft een belangrijke definitie van pijn: “Pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of wordt beschreven in termen van een dergelijke weefselbeschadiging. Niet kunnen praten wil niet zeggen dat die persoon geen pijn kan ervaren of geen behoefte heeft aan pijnstilling. Pijn is altijd subjectief en ieder individu leert het begrip kennen door ervaringen met pijn vanaf de vroege jeugd.” (Van Dijk & Tibboel, 2008). Pijn heeft een heel belangrijke en duidelijke functie die van levensbelang is. Het geeft een signaal aan het lichaam om aan te geven dat er lichamelijke beschadiging is en men dus iets moet doen om deze te herstellen. Met deze signaalfunctie probeert het lichaam ook om beschadiging te voorkomen. Deze functie is echter niet altijd even duidelijk (Huygen, 2011; Verloot & Veerkamp, 2008; Passchier, 2006). 1.2

Indeling van pijn

Pijn kan op verschillende manieren ingedeeld worden, namelijk volgens de duurtijd van de pijn, volgens de oorsprong en volgens de oorzaak. Wanneer er een onderscheid wordt gemaakt op basis van duurtijd, spreekt men onder andere van acute, postoperatieve en chronische pijn. Bij acute pijn is een pijnprikkel de oorzaak. Wanneer deze prikkel is verdwenen voelt men ook geen pijn meer. Postoperatieve pijn is een vorm van acute pijn, die langer dan 24uur ter plaatse kan blijven. De intensiteit van postoperatieve pijn is afhankelijk van het soort ingreep en de voorziene pijnstilling. Tot slot spreekt men van chronische pijn, wanneer er langer dan zes maanden pijn is bij volwassenen of langer dan drie maanden bij kinderen. Deze pijn dient regelmatig aanwezig te zijn. Men kan ook hier 2 soorten onderscheiden, namelijk chronische persisterende pijn en chronische terugkerende pijn. Bij de chronisch persisterende pijn heeft de persoon altijd pijn met of zonder een bepaalde handeling, bijvoorbeeld rugpijn. Men spreekt van chronische terugkerende pijn als de pijn onderbroken is, bijvoorbeeld steeds rugpijn wanneer men een bepaalde handeling zoals tillen heeft uitgevoerd. Over de tijdslimieten bij de verschillende vormen van pijn zijn er discussies merkbaar en dit voornamelijk bij chronische pijn. De definitie chronische pijn hangt dan niet alleen af van de duur van de pijn, maar kan ook afhankelijk zijn van de onzekerheid rond het begin of eindpunt van de pijn of van de inschatting van de duurtijd van de pijn. Met name wanneer deze juist langer duurt dan men verwacht. Kinderen en baby’s hebben verschillende reacties op pijn en dus ook op chronische pijn. Ook dit maakt het moeilijk om één omvattende definitie van chronische pijn weer te geven (Huygen, 2011; Reijnders, 2010; Pillai Riddell, 2009; Vissers, 2009; Van Dijk & Tibboel, 2008; Passchier, 2006).

11

Acute pijn en chronisch persisterende pijn kunnen gebundeld worden tot nociceptieve pijn. Nociceptieve of somatische pijn, is pijn die zowel in de huid als in de spieren, gewrichten, ligamenten, maar ook in de botten kan ontstaan. Ze wordt in de hersenschors waargenomen omdat kleine pijnzenuwlichamen worden geprikkeld en signalen geven via de zenuwen om zo langs het ruggenmerg de hersenschors te bereiken. Dit kan bijvoorbeeld optreden na het verzwikken van een enkel of bij een ontsteking. Bij een baby kan dit bijvoorbeeld een claviculafractuur zijn. Wanneer men de indeling maakt op basis van oorsprong van pijn, spreekt men van organische of nonorganische pijn. Bij de organische vorm is de oorzaak lichamelijk, bij de non-organische wordt de oorzaak ergens anders gelegd. Deze indeling wordt steeds minder gebruikt omdat er vaak ook psychische factoren zijn die een invloed hebben op onze pijnwaarneming. Bovendien heeft pijn ook een invloed op onze psyche. Omwille van hun onderlinge wisselwerking zijn beide aspecten niet van elkaar te scheiden. Daarnaast kunnen we ook pijn ter hoogte van verschillende delen van het lichaam voelen. Bij viscerale pijn is er pijn ter hoogte van de bekleding van de ingewanden. Hierbij spelen vooral zenuwen een rol omdat ze bijvoorbeeld uitgerekt zijn, of een grotere gevoeligheid hebben ter hoogte van de uiteinden. Bij een baby is de pijn van een NEC1 hiervan een voorbeeld. Daarnaast kunnen ook een groot aantal vezels gestimuleerd zijn of kan er ischemie of ophoping van metabolieten plaatsvinden. Een mogelijke oorzaak van pijn in de ingewanden kan een ontsteking zijn. In de hersenschors kan de plaats van deze ontsteking en dus de pijn nauwkeurig worden aangegeven. Men kan ook gerefereerde pijn gewaarworden. De pijn van de ingewanden wordt dan oppervlakkig gevoeld, maar op plaatsen ver van het oorspronkelijke orgaan. Een vaak voorkomend voorbeeld is uitstralende pijn in de linkerschouder bij hartproblemen. Dit kan men verklaren door segmenten in het ruggenmerg die bepaalde delen van het lichaam enerveren (Wough & Grant, 2007; Passchier, 2006). Tot slot kan er ook een onderscheid gemaakt worden volgens oorzaak. Zo wordt ischemische pijn veroorzaakt door een tekort aan zuurstof door een verminderde doorbloeding. Een belangrijk voorbeeld van deze ischemische pijn is de pijn bij een hartaanval. Deze ischemische pijn of vasculaire pijn kan voorkomen in verschillende stadia. Vaak begint het door de opstapeling van metabolieten met enkel pijn in de actieve spiergroepen bij bijvoorbeeld een inspanning. Dit kan dan verder gaan tot zelfs pijn in rust. Deze pijnen worden vaak verward met pijn die een andere oorzaak heeft. Zo kan er ook neuropatische pijn zijn, deze kan brandend zijn en in scheuten optreden. Men noemt dit ook wel eens zenuwpijn omdat de oorzaak een beschadigde zenuw is. Deze zenuw seint naar het ruggenmerg om zo in de hersenen terecht te komen. Daarnaast kan een andere oorzaak van pijn een zenuw zijn die niet goed functioneert en pijn veroorzaakt. Dit komt bijvoorbeeld voor bij diabetici. Men heeft bij neuropatische pijn constante of chronische pijn met soms spontane, intermittente, pijnscheuten omdat de zenuw dan plots ontlaadt. Deze soorten komen vaak samen voor bij oncologische pijn omdat de kanker dan voortgroeit in weefsels en zenuwen wat dan eigenlijk drukpijn veroorzaakt. Daarnaast wordt er ook vaak pijn veroorzaakt door de behandeling van de kanker (Reijnders, 2010; Ubbink, 2009).

1

NEC: Necrotiserende enterocolitis, is een hemorragische necrose van de dunne darm en of eventueel het colon. Het komt vaak voor bij prematuren met een laag geboortegewicht. Het is niet bekend hoe het juist ontstaat

12

Al deze voorgaande soorten pijn gaan uit van het lichaam en worden fysieke pijnen genoemd. Slechts een deel van deze pijnen komen bij baby’s voor. In de definitie van pijn, zie supra, wordt weergeven dat pijn ook een emotioneel aspect heeft. Vaak komt emotionele pijn voort uit het niet omkunnen met de pijn of de lange tijdsduur van de pijn. Soms kan er ook pijn veroorzaakt worden door emotionele problemen of stoornissen en worden deze dan fysiek geuit bijvoorbeeld bij angst, stress of depressie. Daarbij kunnen fysieke problemen vaak ook verergeren omdat men negatieve gevoelens heeft ten op zichte van de ziekte of problematiek . Men kan stellen dat acute pijn meestal geen psychologische gevolgen heeft, er is echter een duidelijk riscio op depressie, angst of stress aanwezig bij chronische pijn (Verloot &Veerkamp, 2008; Kraaimaat & Van den Bergh, 2006; Passchier, 2006).

1.3

Waarneming van pijn

Op basis van verschillende theorieën heeft men een algemeen principe voor de waarneming van pijn opgesteld. Daarnaast zijn er ook modellen die dit algemene principe verder uitbreiden. Deze worden in de volgende paragrafen verder besproken. 1.3.1

Verschillende theorieën

1.3.1.1

Triple respons van Lewis

Thomas Lewis geeft aan dat de omgeving van een wonde gevoeliger kan zijn. Dit wordt verklaard met de Triple Respons of perifere sensitisatie2. De overgevoeligheid ontstaat door vrijgekomen stoffen die zorgen voor vasodilatatie in het gebied rond de beschadiging. Dit mechanisme zorgt ervoor dat de beschadiging stopt en dat er extra voorzichtigheid komt. Naast perifere sensitisatie bestaat ook centrale sensitisatie waarbij het hele systeem gevoeliger wordt. Dit komt vooral voor wanneer er een herhaalde pijnstimulus komt. Als dit blijft duren, kunnen er zich anatomische veranderingen in de receptoren voordoen, wat men neuroplasticiteit3 noemt. Deze verandering kan allodynie4, of hyperalgesie5 veroorzaken (Huygen, 2011). 1.3.1.2

Poorttheorie van Walls en Melzack

Volgens de poorttheorie van Wall en Melzack kan pijn zachter gemaakt worden via poorten. Deze bevinden zich in de schakelstations, in het ruggenmerg en in de hersenstam. Ze kunnen geopend of gesloten worden om zo de impulsen zwakker, sterker of even sterk door te geven. Dit gebeurt onder invloed van dikke vezelstimulatie (Huygen, 2011).

2

Sensitisatie: versterking van prikkels

3

Neuroplasticiteit: neurale plasticiteit, veranderingen in de organisatie van de hersenen

4

Allodynie: ervaring van pijn bij prikkels die normaal niet pijnlijk zijn

5

Hyperalgesie: een abnormale pijnrespons op een lichte pijnprikkel

13

1.3.1.3

Diffuse Noxious inhibiting control

Ook het limbische systeem heeft een dergelijk pijndempend systeem, de diffuse noxious inhibiting control. Wanneer er hier een impuls komt wordt er onmiddellijk beslist of men zal terugslaan of terug trekken, fight of flight. Bij het terugslaan zal het systeem zorgen dat er een remmende invloed komt naar de vermelde schakelstations en de pijn dus verminderd wordt. Een voorbeeld hiervan is een gewonde soldaat die de pijn pas voelt als hij op een veilige plaats is geraakt (Huygen, 2011).

Figuur1: Diffuse Noxious inhibiting control (Huygen, 2011)

1.3.2

Algemeen principe

De waarneming van pijn gebeurt via 2 verschillende principes. Enerzijds is er het somatosensorische zenuwstelsel dat pijn ter hoogte van de huid waarneemt en anderzijds het autonome zenuwstelsel dat pijn van binnen in het lichaam waarneemt. De huid of meer bepaald de dermis6 speelt een belangrijke rol in de pijnwaarneming die door het somatosensorische zenuwstelsel gebeurt. In deze dermis zitten er sensorische zenuwen en zenuwuiteinden of receptoren die onder andere gevoelig zijn voor pijn, aanraking, temperatuur en druk. Voor pijn zijn de nociceptoren van belang, dit zijn sensorische receptoren gevoelig voor pijn. Bij een pijnprikkel zoals een hielprik, worden er neurotransmitters vrijgegeven die de μ-receptor stimuleren. De prikkel wordt dan van de receptoren doorgegeven via verschillende delta-zenuwvezels naar de hersenen. Bij het somatosensorische zenuwstelsel is deze neurotransmitter acetylcholine. Deze komt vrij tussen een synaps, de verbinding tussen twee zenuwen. Via dit schakelstation gaat de pijnprikkel van het perifere zenuwstelsel naar het centrale zenuwstelsel. Van daaruit wordt de prikkel op dezelfde manier verder geleid naar de cortex, hersenschors of naar het buitenste deel van de hersenen waar eveneens pijn wordt waargenomen. Vanuit de cortex zal er ook een prikkel vertrekken naar de plaats waar de pijnprikkel is ontstaan om zo een reflex uit te lokken. De tweede baan leidt naar het limbisch systeem. Hier wordt de pijnprikkel in verband gebracht met eerdere ervaring met pijn. Zo wordt er een emotionele kant aan de pijn gegeven.

6

Dermis de levende en voedende laag van de huid, de 2 de en middelste laag

14

Naast het somatosensorische systeem zorgt ook het autonome zenuwstelsel voor de waarneming van pijn in ons lichaam. De zenuwvezels voor de pijnwaarneming gaan uit van de organen of bloedvaten. Deze zenuwvezels nemen niet alleen pijn waar, maar zorgen ook voor de motoriek. Binnen het autonome zenuwstelsel wordt een onderscheid gemaakt tussen het orthosympatische deel en het parasympathische deel. In tegenstelling tot het somatosensorische zenuwstelsel worden de zenuwvezels niet gebundeld, maar vertrekken ze vanuit de organen of bloedvaten rechtstreeks naar de ganglia7. Bij het orthosympathische deel liggen deze naast het ruggenmerg en dus op een kleine afstand van de organen of bloedvaten waar zij mee in contact staan. Bij het parasympatische deel liggen deze ganglia in de organen zelf en dus op afstand van het ruggenmerg. De ligging van deze ganglia is belangrijk voor de pijnstilling. Wanneer de pijnprikkel in de ganglia aankomt, wordt hij ook via zenuwbanen naar de hersenen gebracht. Dit zijn echter wel andere banen dan de banen die het somatosensorische zenuwstelsel gebruikt om de prikkels naar de hersenen te transporteren. Het orthosympathische deel en het parasympathische hebben een verschillende neurotransmitter. Acetylcholine hoort bij het parasympathische deel en geeft zo de prikkels door aan de ganglia. Het orthosympathische deel gebruikt noradrenaline als neurotransmitter (Amelinckx, 2012; Huygen, 2011; Wough & Grant, 2007).

Figuur 2: Pijnwaarneming (Huygen, 2011)

7

Ganglia mv van ganglion, het is een zenuwknoop die buiten het centrale zenuwstelsel ligt, onderdeel van het autonoom zenuwstelsel, zorgt voor onder andere pijngeleiding

15

1.3.3

Modellen ter uitbreiding van het algemene principe

1.3.3.1

Biopsychosociale model

Het limbisch systeem speelt ook een belangrijke rol in onderdelen van het biopsychosociale model. Volgens dit model wordt de hoeveelheid pijn die men ervaart bepaald door verschillende aspecten. Zo is het belangrijk welke lichamelijke oorzaken een rol spelen, dit is de biologische dimensie. Daarnaast is er ook de psychische dimensie, namelijk hoe de patiënt pijn beleeft, interpreteert en hoe hij er mee omgaat. Ook de sociale dimensie is van belang, hierin bekijkt men hoe de sociale omgeving van de patiënt is en hoe deze omgeving omgaat met pijn (Passchier, 2006). 1.3.3.2

Model van Loeser

Het model van Loeser, ook wel de ui van Loeser genoemd, geeft de verschillende pijncomponenten weer in 4 cirkels. De binnenste cirkel stelt de nociceptie voor of het ontstaan van pijn. De zenuwuiteinden worden dan geprikkeld door de pijnstimulus. Daarna komt de cirkel van de pijngewaarwording die plaatsvindt in de sensorische delen van de hersenen. Hier wordt zowel de plaats, de aard als de intensiteit van de pijn ook duidelijk. In de 3de cirkel is er het pijnlijden of de pijnbeleving waarbij ook de emotionele gebieden, het limbisch systeem, een rol spelen. Pijn wordt dan bijvoorbeeld als bedreigend waargenomen. Ook psychologische factoren en eerdere pijnervaringen spelen hierbij een rol. In de laatste cirkel is er het pijngedrag waar de pijn echt tot uiting komt, waar men dit ook laat zien en er iets tegen kan doen. Hier spelen culturele, psychologische en situationele factoren een rol. Deze cirkels kunnen verschillen in grootte en geven zo het verschil in pijngevoeligheid en pijngedrag weer (Huygen, 2011; Peters, 2007; Passchier, 2006).

Figuur 3: Cirkel van Loeser (Wielenga et al, 2012)

16

1.4

Waarneming van pijn bij neonaten

Tot de jaren 1980 dacht men dat pasgeborenen geen pijn konden ervaren of herinneren en dan zeker niet deze van de invasieve procedures. Het tegendeel is echter waar, er is immers aangetoond dat pasgeborenen voldoende zijn ontwikkeld op anatomisch vlak, maar ook op het neurofysiologische en neurochemische vlak. Ze hebben alles wat nodig is om pijn te kunnen waarnemen. Een belangrijk aspect hierbij is de ontwikkeling van de pijnbanen. Deze zijn er al in een heel vroeg stadium, maar ze zijn nog niet geïsoleerd (Chimello et al., 2009; Lucas-Thompson, 2008; Van Dijk & Tibboel, 2008; Sato et al., 2007; Youngmee & Yonghoon, 2007). De aanwezigheid van niet geïsoleerde pijnbanen zorgt ervoor dat prematuren die voor 30 weken geboren zijn, weinig mogelijkheden hebben om de pijn te onderdrukken. Ze zijn zelfs gevoeliger voor pijn dan men verwacht. Er zijn immers nog geen structuren in het centrale zenuwstelsel die het verspreiden van de pijn voorkomen. Deze zijn nog onderontwikkeld, wat zorgt voor een lagere pijndrempel. Daarnaast is hun zelfregulerend systeem minder georganiseerd,wat resulteert in een onjuiste of zelfs ongezonde stressrespons8. Toch vertonen zij als antwoord op pijn vaak de juiste hormonale responsen. Ondanks deze responsen zien sommige prematuren iets niet pijnlijk als pijnlijk aan. Dit is het gevolg van conditionering wat kan plaatsvinden omwille van hun geheugen voor pijn (Campbell-Yeo et al., 2009; Chimello et al., 2009; Lucas-Thompson et al., 2008). De reacties of de responsen kunnen veel verschilllen. Dit heeft enerzijds te maken met de organisatie van het zelf regulerend systeem en anderzijds met een aantal contextuele factoren. Dit kan gaan van een ernstige ziekte tot beademing, enz. Zo kan een baby, wanneer hij ernstig ziek is, soms zelfs niet in staat zijn om te reageren op een pijnprikkel. Wanneer een baby zieker is, moet hij ook meerdere procedures ondergaan. Men denkt ook dat deze vorige procedures een invloed kunnen hebben op hoe de baby op een andere prikkel zal reageren. Daarbij is ook de tijd tussen de verschillende pijnlijke ingrepen van belang. Men kan echter ook helpen bij de neuro-ontwikkeling van de baby en de organisatie die daar bij hoort. Zo heeft kangoeroeën een belangrijk effect, maar hier wordt later op ingegaan. (5.2.2.1 Skin to skin contact = huid op huid contact/ Kangoeroeën) Daarnaast kan ook de interactie met zorgverlener en familie een belangrijke rol spelen alsook de sociale context waar de baby in terecht komt (Grunau et al., 2009; Freire et al., 2008). De waarneming van pijn bij neonaten. verschilt naargelang het aantal weken zwangerschap aangezien deze samenhangt met de ontwikkeling van de eerder besproken aspecten. Daarnaast zijn ook de postnatale en de postconceptionele leeftijd van belang. Men ziet dat hoe ouder de pasgeborenen worden, hoe meer reactie ze vertonen op een pijnprikkel. Verder ziet men ook een verband tussen de APGAR score en de duur van het verblijf en het pijngedrag van de baby. Ook speelt zowel de slaaptoestand als de toegediende medicatie een rol. Bij deze laatste kunnen opioïden immers zorgen voor mindere respons op een pijnprikkel (Sellam et al., 2010; Williams et al., 2009; Gaspardo et al., 2008; Gibbins et al., 2008; Lucas-Thompson et al., 2008).

8

Stressrespons: Een stressrespons is het antwoord dat de baby geeft op stress, pijn, ongemak,… Dit kan gaan van een verhoogde hartslag tot grimassen enz.

17

Algemeen is het belangrijk te beklemtonen dat een pasgeborene, prematuur of à terme, steeds pijn kan gewaarworden. Dit zal niet altijd te observeren zijn via hartslag, gelaatsuitdrukkingen of dergelijke. De pijnprikkels bij een premature baby zijn echer sterker dan bij een à terme baby en zeker dan bij een volwassen persoon. De volgende tabel geeft een overzicht van de ontwikkelingen bij de foetus die het mogelijk maken om pijn te voelen en ook weer te geven.

18

Aantal weken zwangerschap

Ontwikkeling van

Begin tot 8weken

Periorale sensorische huidreceptoren

Begin tot 11weken

Sensorische huidreceptoren t.h.v. de handpalmen

Begin tot 16 weken

Abdominale sensorische huidreceptoren

Begin tot 20 weken

Reflexboog als reactie op niet-schadelijke stimuli

Begin tot 22 weken

Afferente banen van de thalamus bereiken de subplaat9 die later zal ontwikkelen tot de hersenschors

Begin tot 25 weken

De afferente banen bereiken nu de corticale plaat10

31 weken tot na de geboorte

Myelinisatie van de interne capsules11

22 weken tot 30 weken

Myelinisatie van de zenuwen in het ruggenmerg en de hersenstam


Myelinisatie van de corona radiata12


Signalen in de hersenschors

Begin tot 22 weken

Ontwikkeling van het zenuwstelstel


Uitlopers van het neuron, dentrieten, vertakken


synapsen tussen de neuronen of zenuwvezels zenuwvezels van de thalamus naar de hersenschors

Tabel 1 Ontwikkelingen om pijn te kunnen waarnemen (Simons & Tibboel, 2006)

9

Subplaat: belangrijk in de ontwikkeling van de hersenschors, heeft een grote rol in de ontwikkeling van de verbindingen tussen de cortex en de thalamus, is tijdelijk aanwezig

10

Corticale plaat: belangrijk in de ontwikkeling van de hersenschors, scheidt de preplaat in twee verschillende zones,

11

Interne capsules: een strakke bundel van zenuwvezels in de hersenen ter hoogte van de cortex

12

Corona radiata: groot deel van de witte stof tussen de hersenschors en de basale kernen, maakt onderdeel uit van een projectiesysteem, belangrijk in het doorgeven van prikkels => verbind thalamus met hersenschors

19

2

Opname op N*-afdeling

2.1

Populatie pasgeborenen op de N*-afdeling

Op een N*-afdeling is er een grote verscheidenheid aan patiëntjes. In 2010 werd 16.4% van de pasgeborenen opgenomen op een N*-afdeling of NICU, neonatale intensieve zorgen. Een groot aandeel van de opnames is er door een vroeggeboorte. Een baby die voor 32 of 34 weken wordt geboren, dient steeds naar een NICU getransporteerd te worden. Het verschil in aantal weken is afhankelijk van het ziekenhuis waar de baby wordt geboren en heeft te maken met de verzekering die het ziekenhuis heeft. Sommige ziekenhuizen mogen baby’s verzorgen vanaf 32 weken zwangerschap, andere pas vanaf 34 weken zwangerschap. Ook al bleef het percentage van vroeggeboortes voor 37 weken in 2010 gelijk, toch bedraagt dit nog steeds 7.2%. Daarnaast is er nog steeds 1% van de geboortes die extreem preterm, voor 32weken, plaatsvinden. Daarnaast zijn er nog vele andere redenen die voor een opname zorgen. Zo vind je op de N*-afdeling ook pasgeborenen met een laag geboortegewicht, infecties, ziekten, aangeboren afwijkingen,… Bij ernstige pathologie, wanneer er gespecialiseerde zorg nodig is en zeker wanneer een baby beademd wordt, wordt hij overgebracht naar een NICU, neonatale intensieve zorgen. In België zijn er negen NICU’s en elke kraamafdeling heeft verplicht een N*-afdeling. Men spreekt van een laag (<2500g) of extreem laag (<1000g) geboortegewicht. Dit kan samenhangen met de prematuriteit, maar het kan ook een andere oorzaak hebben. In 2010 werd 6.8% van de pasgeborenen geboren met een laag geboortegewicht en 1.2% met een extreem laag geboortegewicht. Er zijn ook de aangeboren afwijkingen die zowel majeur als mineur kunnen zijn. Soms moet een baby ook geobserveerd worden op de N*-afdeling omwille van maternele aandoeningen. Daarbij mag het NAS, of neonatale abstinentiesyndroom, niet vergeten worden. Hierbij wordt de baby opgenomen voor observatie met de Finnegan score. In sommige gevallen wordt onder andere morfine gebruikt om de abstinentieverschijnselen te beperken. Zo kan men het comfort van de baby vergroten (VVOC, 2012; Cammu et al., 2011; Sellam et al., 2010; Campbell-Yeo et al., 2009).

2.2

Pijnlijke ingrepen op de N*-afdeling

Pasgeboren die terecht komen op de N*-afdeling ondergaan heel wat procedures, onderzoeken en ingrepen. De meeste daarvan zijn pijnlijk en zelfs de basiszorg die zij nodig hebben kan voor hen pijnlijk of stresserend zijn. Globaal kan de pijn en stress worden opgesplitst in 2 categorieën. De perinatale pijn met stress door de technieken die plaatsvinden rond de partus en de postnatale pijn. Voorbeelden van perinatale pijn zijn STAN-monitoring, het microbloedonderzoek, een kunstverlossing, de passage door het geboortekanaal en aspiratie na de partus (Vanassche & Peers, 2011). De postnatale pijn op de N*-afdeling, kan eveneens opgesplitst worden. De pijn kan enerzijds afkomstig zijn van een gecompliceerde partus zoals een clavicula fractuur of een cephaal hematoom. Anderzijds kan de pijn het gevolg zijn van de interventies die bij de baby gebeuren, zowel verpleegkundig als medisch. Omdat deze patiëntjes vaak veel zorgen nodig hebben, ondergaan zij dan ook vele van deze interventies. Alles hangt natuurlijk af van de gezondheid van de baby. Als er intensievere zorgen nodig zijn, stijgt het aantal interventies meestal uit zichzelf.

20

Wat de meeste baby’s ondergaan, is de hielprik voor de Guthriekaart, al gebeurt dit op verschillende plaatsen ook door middel van een veneuze punctie omdat dit minder pijnlijk is. Het stuwen bij de hielprik is immers pijnlijker dan de prik zelf. Toch wordt een hielprik ook regelmatig gebruikt om een glycemiebepaling uit te voeren. Daarnaast wordt er in verschillende ziekenhuizen vitamine K intramusculair gegeven en ook dat wordt als pijnlijk ervaren. Dit gebeurt dus niet alleen bij pasgeborenen op de N*-afdeling, maar ook bij de baby’s die op materniteit verblijven. Al deze pasgeborenen kunnen ook wel eens last hebben van kolieken of reflux in de eerste weken van het leven. Hoewel men verschillende trucjes heeft om darmkolieken te verhelpen of de baby rustig te krijgen, helpen deze lang niet altijd. Men kan bijvoorbeeld de baby op zijn buikje leggen op de borst van mama, met het buikje op de arm rondlopen, inbakeren, wanneer de baby op de borst ligt de beentjes optrekken en op het buikje wrijven,… Ook voor reflux kan men medicatie of verschillende tips uitproberen, maar ook dit brengt niet steeds soelaas. Zo is het mogelijk om het hoofdeinde van het bedje wat hoger te zetten, lang genoeg rechtop laten zitten, de baby goed laten boeren,… (Vanassche & Peers, 2011). Wanneer een baby niet wordt opgenomen op de N*-afdeling voor observatie maar voor prematuriteit of een ziekte/infectie, krijgt hij zeer vaak een infuus. Het prikken hiervan, maar ook het verwijderen is pijnlijk voor de pasgeborene. Daarbij dient men rekening te houden met het meerdere keren proberen prikken zowel bij een IV infuus als bij de arteriële punctie en de veneuze bloedafname. Het verwijderen van deze katheters, samen met het verwijderen van tape, kleefpleisters en elektrodes is eveneens pijnlijk. Naast het plaatsen van materiaal voor infusie is er vaak ook een maagsonde nodig en de plaatsing hiervan is zeker niet aangenaam. Wanneer de toestand van een pasgeborene achteruitgaat, kan het ook nodig zijn om nasale CPAP op te starten of zelfs te intuberen. Ook dit is pijnlijk voor de pasgeborene en zeker de suctie van de tube of het aspireren van de bovenste luchtwegen en de mond is helemaal niet aangenaam. Bij een aantal complicaties kan het nodig zijn om nog meer technieken uit te voeren zoals een lumbale punctie en ook sommige radiologische onderzoeken kunnen pijnlijk zijn voor de baby’s. Wanneer er zuurstof wordt toegediend moet men ook een oogonderzoek uitvoeren om te bekijken of de zuurstof niet voor beschadiging heeft gezorgd. De aard van het onderzoek bepaalt de pijngraad. Het is vooral het oogspeculum dat kan zorgen voor pijn. Dat hoeft gelukkig niet altijd te gebeuren wanneer men de oogjes goed kan openen. Naast dit alles zijn er zaken die voor volwassenen niet pijnlijk lijken, maar dit wel kunnen zijn voor de pasgeborenen of heel veel stress voor hen veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn het continue licht en het geluid van de monitors en machines of de huilende baby’s. Ook de geclusterde of routine verzorging zoals wegen is zeer stressvol voor deze patiëntjes. Daarnaast geeft het veranderen van positie en medicatie toedienen via een IV lijn helemaal geen leuk gevoel. Door alle technieken kan er soms conditionering plaatsvinden, een gewone aanraking of tactiele stimulatie kan dan als pijnlijk ervaren worden. Bij de hielprik kan de baby de ontsmetting of het positioneren dan al als pijnlijk ervaren (Campbell-Yeo et al., 2009; Newnham et al., 2009; Gaspardo et al., 2008; Youngmee & Yonghoon, 2007).

21

3

Wat zijn de effecten van pijn?

Het toedienen van een pijnprikkel kan verschillende effecten hebben. Deze effecten zijn zelfs talrijker dan men eigenlijk zou verwachten. Er zijn de effecten die men op korte termijn ziet, onmiddellijk na de prikkel of iets later. Daarnaast zijn er ook effecten die op langere termijn zichtbaar worden bijvoorbeeld op adolescente leeftijd of wanneer de baby volwassen is. Deze effecten komen er vaak door een langdurige pijnprikkel of wanneer een baby langdurig veel pijnprikkels heeft gekregen. Over deze laatste effecten is er nog heel wat discussie en lang niet iedereen is het hier over eens. Naast de effecten van een pijnprikkel kan er dan ook nog eens een gevolg komen van de lange opname. Er zou immers een verschil zijn tussen de pasgeborenen die voor een lange tijd zijn opgenomen en pasgeborenen die dit alles niet moeten ondergaan. Dit verschil zou gelukkig wel uitgroeien naarmate de kindertijd voortgaat (Van Dijk & Tibboel, 2008).

3.1

Effecten op korte termijn

Niet elke baby vertoont hetzelfde gedrag bij pijn. Dit is zeer belangrijk voor de meting van pijn (zie punt 5 Het meten van pijn) waar o.a. de grimassen van een baby worden gebruikt om een pijnscore te bepalen. Sommige baby’s zijn niet in staat om pijnreacties te tonen omdat ze het nog niet kunnen of omdat ze niet meer kunnen, wat blunting13 wordt genoemd. Volgende effecten kunnen voorkomen, maar niet bij elke baby. Een vaak voorkomend effect wanneer een baby een pijnprikkel krijgt, is wenen, zowel bij grotere baby’s als bij hele kleine prematuren. Geïntubeerde baby’s die wachten op transport, vormen een uitzondering. Deze baby’s hoort men niet huilen. Ze worden echter onrustig, beginnen te zweten en hebben meer gezichtsexpressie met vooral grimassen. Ook hun houding en lichaamsbewegingen zijn meer gespannen met vaak buiging van de ledematen. Daarnaast kan pijn ook de slaapcyclus verstoren. Allereerst wordt de baby in de meeste gevallen wakker van de pijnprikkel en is er dus een grotere wakkere periode. Daarbij is er ook een verschil in de overgang tussen de verschillende fases in de slaap. Dit is negatief omdat tijdens de slaap de hersenen zich verder ontwikkelen en dat zeker bij premature baby’s. Pijn kan een effect hebben op de vitale parameters. Er kan zowel tachypneu14, tachycardie15, hypertensie en zelfs een saturatiedaling optreden. Pijn kan er dus ook voor zorgen dat de pasgeborene, ziek of prematuur, een grotere zuurstofbehoefte heeft. De tachypneu, tachycardie en hypertensie kunnen voorkomen als gevolg van het huilen, maar kunnen ook volledig op zichzelf staan.

13

Blunting: het niet meer of niet gepast reageren op een (pijn)prikkel eventueel door uitputting

14

Tachypneu: snelle ademhaling, meer dan 100keer per minuut bij een baby

15

Tachycardie: snel hartritme, hoger dan 150 keer per minuut bij a terme baby

22

Door het huilen, kan er ook shunting16 ontstaan van ongeöxygeneerd bloed wat zijn effect heeft op de hersenen. Op deze plaats kan ook de intracraniële druk verhogen en er kunnen zelf fluctuaties17 optreden. De fluctuaties kunnen leiden tot periventriculaire leukomalacie18 en intraventriculaire bloedingen. Als oorzaak is er de onrijpe cerebrale vasoregulatie19 en de verandering aan de bloedstroom in de hersenen door de veranderde bloeddruk. Zelfs hypoxie is mogelijk met daarnaast ook een verhoogde vatbaarheid voor infecties, veroorzaakt door een verminderde immuniteit. De baby kan ook een hogere psychologische instabiliteit verkrijgen en een veranderd slaappatroon. Ook de stress die het kind ervaart, wordt nog groter wat zorgt voor een instabiliteit van het autonoom systeem en verschillende motorische subsystemen, met een verhoging van de stresshormonen zoals adrenaline of cortisol. Deze verhoging kan de normale regulatie van groei en weefselherstel in de weg staan. Het heeft daarnaast ook ongunstige effecten op de cognitie en het geheugen van het gedragssysteem. Wanneer er verschillende keren pijn wordt ervaren, kan er een veranderde pijngevoeligheid komen met zowel hyperalgesie als allodynie, wat zowel op korte als op lange termijn gevolgen kan hebben. Wanneer men routinezorg uitvoert, is het mogelijk dat men langere temperatuursdalingen opmerkt bij de baby en zelfs een verlies aan bloedvolume door het moeten omgaan met pijn. Postoperatief kunnen baby’s emotioneel in de war zijn wanneer zij onvoldoende pijnstilling kregen. Dit zou minder of zelfs niet aanwezig zijn, wanneer men wel voor voldoende pijnstilling zorgt. Een zeer belangrijk aspect van het moeten ondergaan van pijn is de verspilling van energie die de baby anders zou kunnen gebruiken om zich aan te passen aan het extra-uteriene leven. Zoals eerder besproken kan er ook conditionering ontstaan, de baby zal een aanraking associëren met pijn. Dit kan een groot en belangrijk negatief effect hebben op de moeder-kind of ouder-kind relatie. Zij proberen immers contact op te bouwen met hun baby door middel van aanrakingen (Vanassche & Peers, 2011; Axelina et al., 2010; Lerman, Cote, & Steward, 2010; Vignochi, Teixeira, & Nader, 2010; Campbell-Yeo et al., 2009; Hyesang & Eunjung, 2009; Newnham, Inder, & Milgrom, 2009; Castral et al., 2008; Kostandy et al., 2008; Bellieni et al., 2007).

16

Shunting: shunt = verbinding tussen twee bloedvaten,

17

Fluctuatie: schommeling

18

Leukomalacie: wanneer er een verweking ontstaat rond de hersenventrikels, de oorzaak ligt bij een tijdelijk zuurstoftekort voor of na de geboorte

19

Vasoregulatie: de regulatie van het bloedvatennet, bijvoorbeeld aan de hand van vasodilatatie, vasoconstrictie, om dit in evenwicht te houden

23

3.2

Effecten op lange termijn

Algemeen kan men zeggen dat er op latere leeftijd, van de kindertijd tot en met de volwassen leeftijd, een grotere gevoeligheid is voor pijn, namelijk hyperalgesie en allodynie. Dit komt door de veranderingen in de centrale verwerking van pijn of pijnlijke stimuli. Daarnaast is er ook een grotere kans op gedrags- en concentratiestoornissen en op een grotere gevoeligheid voor stress. Er kunnen psychologische functiestoornissen optreden met onder andere angst, een verminderde eetlust en slaapproblemen. Wanneer een kind als neonaat een operatie heeft ondergaan, kan hier een grote hypergevoeligheid zijn tot de leeftijd van 8 jaar. De baby wordt nog gevoeliger wanneer er een heroperatie wordt uitgevoerd. Bij prematuriteit of een laag geboortegewicht, is er kans op chronische pijn. Dit kan gelinkt worden aan het verlies van grijze hersenmassa. Deze hoeveelheid is wel afhankelijk van de duur van de blootstelling aan pijn. Pijn en stress samen kunnen een grote wijziging in de structurele en functionele pijnpaden veroorzaken. Door de wijziging in deze pijnpaden kan men op volwassen leeftijd heel anders reageren op pijnprikkels die vaak voorkomen. Dit heeft ook te maken met het feit dat onze hersenfunctie en dan vooral de waarneming kan worden aangetast. Al deze effecten komen vaak pas op latere leeftijd boven. Het is dus belangrijk op jonge leeftijd een juist pijnmanagement te gebruiken om zo problemen op lange termijn te voorkomen (Littlejohn et al., 2011; Vanassche & Peers, 2011; Lerman, Cote, & Steward, 2010; Schouw & Peters, 2008).

24

4

Het meten van pijn

Pijn kan gemeten worden aan de hand van verschillende parameters. Zo zijn er fysiologische indicatoren, gedragsindicatoren, hormonale en metabole parameters en contextuele parameters. Voorbeelden van deze laatste zijn het aantal weken zwangerschap bij geboorte, de toestand van de baby met de graad van ernst van eventuele ziekte en ook de perceptie van de vroedvrouw (De Lima et al., 2010). Bij de fysiologische reacties zijn er verschillende symptomen zoals tachycardie, maar ook bradycardie, tachypneu of een onregelmatige ademhaling en apneu, hypertensie of hypertensie, zweten, klamme handpalmen, bleekheid, een verhoogde intracraniële druk, verwijde pupillen en een verminderde zuurstofsaturatie. Deze reacties kunnen echter door angst en medicatie veroorzaakt worden. Daarnaast zal het lichaam zich ook aanpassen aan de pijn wanneer deze blijft aanhouden. Zo kan bijvoorbeeld de bloeddruk zich terug normaliseren (Lerman, Cote,& Steward, 2010; Van Dijk & Tibboel, 2008; Ballweg, 2007). Ook bij de gedragsindicatoren zijn er vele voorbeelden. Zo is de stem heel belangrijk bijvoorbeeld wenen, roepen, gillen, zeuren,… Daarnaast is er ook een verschil van bewustzijn mogelijk: verhoogde alertheid, wakker zijn, slapeloosheid, geïrriteerd zijn, afwijzend gedrag, niet te troosten zijn,… Bij de gedragingen zijn ook de gezichtsuitdrukkingen van belang: grimassen met onder andere een opengesperde mond, dichtknijpen van de ogen, enz. Men heeft gemerkt dat er meer overeenkomsten zijn in gelaatsuitdrukkingen tussen verschillende baby’s ten opzichte van andere gedragsindicatoren. Deze blijven ook daarna meer gelijkaardig dan bij volwassenen. Wanneer een baby meer preterm geboren wordt, zullen er minder gelaatsuitdrukkingen zijn, maar wel meer lichaamsbeweging. De lichaamsbeweging is ook zeer uitgebreid en kan gaan van schoppen, tot vuisten maken, de ledematen wegtrekken enz. Bij deze bewegingen is de spiertonus van belang. Deze kan gaan van hypotoon tot hypertoon. Flexie staat hier voor het omgaan met de stress, het werkt eigenlijk troostend. De baby plooit de vingers, krult de benen op enz. Daarbij komen geluiden, het zuigen op de vingers of handen, zoeken naar verschillende zaken en handen op het gezicht leggen vaak voor. Extensie staat dan weer voor stress waarbij de baby zich terugtrekt, de benen en armen gestrekt in de lucht zal steken en ook het hele lichaam strekt (Kohut & Riddell, 2009; Williams et al., 2009; Lucas-Thompson et al., 2008; Van Dijk & Tibboel, 2008; Ballweg, 2007). Ook de hormonen en het metabolisme treden in werking bij pijn, deze slaan op de stress die pijn met zich meebrengt. Zo zijn er enkele zaken verhoogd: de catecholamines, het cortisol in urine, speeksel en plasma, norepinephrine in de urine, glucose, de acidose, het metabolisme van het lichaam, het zuurstofgebruik, sodium, de vochtretentie en het bèta-endorfine gehalte. Daarnaast is de insuline afgifte en de afgifte van carbohydraat, vet en proteïne verlaagd. Er is ook een verminderde immuniteit van het lichaam (Hyesang & Eunjung, 2009; Gibbins et al., 2008; Kostandy et al., 2008; Ballweg, 2007). 4.1

Pijnschalen

Op basis van deze indicatoren en parameters, met nadruk op gedragsindicatoren, zijn verschillende pijnschalen ontwikkeld. Er zijn een groot aantal schalen internationaal aanwezig, een aantal schalen zijn opgesteld voor een verschillende groep van patiënten met een verschillende leeftijd, problematiek enz. In deze bachelorproef worden 2 schalen, specifiek voor neonaten, uitvoerig besproken. Beide schalen worden in Belgische neonatale centra gebruikt.

25

4.1.1

Comfort neonatale pijnschaal

Oorspronkelijk is de COMFORT-schaal ontwikkeld in de Verenigde Staten voor het gebruik bij kinderen van 0 tot 18jaar. De schaal werd gebruikt op de afdeling intensieve zorgen en bevat zes gedragskenmerken en twee fysiologische parameters, namelijk hartslag en bloeddruk. Aan elk van deze kenmerken kan men nul tot vijf punten toekennen. Deze Amerikaanse COMFORT-schaal is echter niet bruikbaar bij baby’s geboren tussen de 28 en 37 weken zwangerschap en werd daarom aangepast en gevalideerd voor deze doelgroep. Bij de Comfort neonatale pijnschaal worden eveneens zes gedragskenmerken gescoord op vijf punten. Men moet de alertheid, kalmte, ademhalingsreactie of huilen, lichaamsbeweging, spierspanning en gezichtspanning gedurende twee minuten observeren. Daarnaast dient de vroedvrouw op een Visueel Analoge Schaal of VAS aan te duiden hoeveel pijn de baby zou hebben. Deze schaal varieert tussen geen pijn (0) of de allerergste pijn (10). Hiervoor moet de vroedvrouw de situatie van de baby goed kennen om alles goed te kunnen inschatten. De schaal is aanwezig in bijlage 1 (Olivier & Kloos, 2008). In België wordt een aangepaste vorm van deze schaal gebruikt, in het UZ Gent en UZ Antwerpen. Men zal ook hier een persoonlijke indruk van de pijn geven, maar niet aan de hand van de VAS. Dit doet men echter wel met de NRS score of Numeric Rating Scale. Men geeft een inschatting van pijn. Nul is geen pijn, score 4-6 is matige pijn, score 7-10 is ernstige pijn, waarbij score 10 de ergst denkbare pijn voorstelt. Daarnaast moet men ook een inschatting maken van onrust of comfort. Hier is nul geen onrust of comfortabel, score 4-6 matige distress, score 7-10 ernstige distress met score 10 als de ergst denkbare onrust of zeer oncomfortabel. Daarnaast werd er ook een beslisboom gemaakt om de gepaste interventies te kunnen uitvoeren. De schaal spoort immers ook oversedatie op. Hier kan men van spreken als de score zich tussen de 6 en 9 punten bevindt. Het is dan belangrijk om de dosis te verminderen. De beslisboom is aanwezig in bijlage 2. Scoren moet men minstens twee keer per shift doen om zo de pijn goed te kunnen opvolgen. Ook hier moet men zeker twee minuten observeren en dit zowel voor het gedrag als voor de reacties. Hiervoor moet men de baby zo mogelijk een beetje blootleggen. Uiteraard zonder de baby te storen. Daarnaast dient men de NRS score te bepalen. Zoals reeds vermeld, is er bij elk van de zes kenmerken een mogelijkheid om te scoren van één tot vijf. Bij alertheid kan men kiezen tussen rustige slaap, actieve slaap, rustig wakker, actief wakker of wakker en hyperalert (score 5). Bij kalmte of agitatie is er een keuze tussen kalm, licht angstig, angstig, zeer angstig of paniekerig. Wanneer men een beademde baby moet observeren, moet men de ademhalingsreactie observeren. Dit kan op een N*-afdeling voorkomen, voor een transport. Hier kiest men tussen geen spontane ademhaling, spontane ademhaling aan de beademing, onrust of verzet tegen de beademing, ademt actief tegen de beademing in of hoest regelmatig, vecht tegen de beademing. Bij een baby die niet beademd wordt, moet het huilen worden geobserveerd, namelijk geen huilen, zwakjes huilen, zacht huilen of kreunen, stevig huilen of intens huilen/ krijsen. Daarnaast kan men bij de lichaamsbeweging scoren met ofwel geen of minimale bewegingen, weinig kleine bewegingen van armen en/of benen, frequente kleine bewegingen van armen en/of benen, weinig heftige bewegingen van armen en/of benen, frequente heftige bewegingen met armen en/of benen.

26

Ook de gezichtspanning komt aan bod met als keuze: de gezichtsspieren volkomen ontspannen met mond ontspannend geopend, normale spanning van het gezicht, samengeknepen ogen met een niet aanhoudende frons op het voorhoofd, samengeknepen ogen met een aanhoudende frons op het voorhoofd of gezichtsspieren verwrongen en in een grimas. Wanneer er een normale spanning is op het gelaat van de baby moet men wel opletten 2 te scoren. Het laatste punt dat men moet scoren is de spierspanning. Deze kan gaan van spieren volledig ontspannen, verminderde spierspanning, normale spierspanning, verhoogde spierspanning tot extreme spierspanning. Hierbij is een opmerking dat een gewoon kind steeds drie punten krijgt bij dit item. Een normale spierspanning is dus niet één punt, maar drie punten. Na de observatie bekomt men door middel van het optellen een score. Men spreekt bij een score van zes tot negen van oversedatie. Bij een score van 10-13, dit is eigenlijk het streefdoel, kan men de baby als pijnvrij beschouwen. Het is wel belangrijk om bij deze scores rekening te houden met die van de NRS, als deze immers hoger of gelijk aan vier is moet men de scores nog eens opnieuw bekijken. Het zou immers kunnen dat de baby minder pijn vertoont dan welke hij of zij effectief heeft. Wanneer de score groter dan of gelijk aan 14 is heeft de baby pijn. De maximum score bedraagt 30. De interventies die men zal uitvoeren worden beschreven in de beslisboom en zijn ook afhankelijk van de afdeling. Bij een score die oversedatie doet vermoeden, mag men de medicatie afbouwen als dit nodig is. Uiteraard dient de arts hier over te beslissen, maar de vroedvrouw kan wel aangeven dat er mogelijks een oversedatie is. Wanneer een baby geen sederende geneesmiddelen toegediend krijgt, moet men rekening houden met andere problematiek, zoals een hypotone baby. Nader onderzoek is dan nodig. Wanneer de baby pijnvrij is en de NRS minder dan 4 bedraagt, mag men verder doen met de gegeven therapie. Indien de NRS meer dan 4 bedraagt, is herevaluatie noodzakelijk of moet men het comfort vergroten of het pijnmanagement bekijken. Bij een score van meer of gelijk aan 14 zal men moeten onderzoeken wat de oorzaak van de pijn is. Men gaat pas over tot het toedienen van medicatie als de NRS voor inschatting van pijn groter is dan 4, ook al is de inschatting van comfort toch nog kleiner dan 4. Een aandachtspunt is dat wanneer men een aanpassing doet, zoals het verminderen of vermeerderen van medicatie of het verhogen van het comfort, men 30 minuten later een herevaluatie dient uit te voeren. De beslisboom is aanwezig in bijlage 3 (Comfortzorggroep en pijnwerkgroep NIC UZ Gent, 2010).

4.1.2

Leuvense neonatale pijnschaal

Ook het universitair ziekenhuis van Leuven heeft een pijnschaal ontwikkeld, de Leuvense neonatale pijnschaal, LNPS. Er worden zowel fysieke parameters als gedragsobservaties gebruikt. Hier worden zeven kenmerken geobserveerd waarbij de score kan variëren van 0 tot 2. Zo evalueert men de slaap, een rustige slaap die langer dan tien minuten duurt krijgt nul punten. Wanneer er slechts een kortere periode, minder dan vijf minuten, wordt geslapen scoort men 1 punt. Als de baby niet slaapt staat dit voor twee punten. Bij de mimiek en gelaatsuitdrukkingen bekijkt men het fronsen van de wenkbrauwen, ogen dichtknijpen en de mondhoeken die naar beneden wijzen. De score loopt op en begint bij rustig en ontspannen met een normale kleur, grimassend en bezorgd om te eindigen bij continu grimassen en een abnormale kleur. Men observeert ook het huilen, of de baby nu beademd wordt of niet. De score loopt op van niet huilen, naar zeuren of kreunen tot huilen of abnormaal stil. De mobiliteit en prikkelbaarheid moet men bekijken bij manipulatie en rust. 27

Men kijkt na of er ongecontroleerde bewegingen van armen en benen zijn. Wanneer de baby normaal, rustig of kalm is, scoort men 0 punten. De score wordt hoger bij diffuse bewegingen en bereikt twee bij agitaties, schoppen of extreem stil. Het krommen van tenen, vingers, voeten en handen stelt de spierspanning voor en kan afwezig of normaal zijn, een beetje merkbaar en matig gespannen of goed merkbaar en verkrampt zijn. Wanneer men een baby kan troosten binnen een minuut zal men 0 scoren. Dit wordt 1 als dit lukt na een minuut en twee wanneer de baby niet te troosten is. Als de baby een normaal hartritme heeft, geeft men 0 punten, een score van 1 bij een hartritme dat meer dan 25slagen per minuut hoger is dan normaal en 2 wanneer dit meer dan 50 slagen per minuut hoger is. Score 0 staat dus eigenlijk voor alles in orde en normaal. Wanneer men overgaat naar 1 is er een zekere verstoring en bij twee is er een sterke verstoring van het betreffende kenmerk. De maximum score na de observatie bedraagt 14, maar er is waarschijnlijk pijn bij de baby vanaf 5 punten. Hoe hoger dit cijfer, hoe hoger de pijn bij de baby. Ook hier is het van belang de baby te kennen, de toestand, de reeds toegediende medicatie enz. Als een baby geen pijn heeft, volstaat het om per drie uur te scoren met de pijnschaal. Wanneer een baby echter wel in pijn is, moet dit om het uur gebeuren. Net zoals bij de Comfort Neo is de interventie afhankelijk van de score op de schaal. Toch is het niet steeds duidelijk of de baby niet comfortabel ligt of er een ander probleem is zoals honger. Meestal is dit uit ervaring wel zichtbaar, maar het wordt niet echt duidelijk uit de schaal. Wanneer er echter pijn is, zal de pijnscore meestal veel hoger zijn of zijn de baby’s juist onnatuurlijk stil. Het onderscheid tussen ongemak en pijn is echter belangrijk in de behandeling. Zo hoeft men voor ongemak geen pijnstilling geven, maar kan men de comfortzorg inroepen. Daarnaast is er ook een gedragscode aan de schaal verbonden die vooral nadruk legt op het bestaan van pijn bij pasgeborenen en de nood aan verlichting er van. De pijnschaal is aanwezig in bijlage 4 (De Jonge & Tison, 2003). 4.1.3

Andere schalen

Er kunnen nog verschillende andere schalen gebruikt worden voor à terme baby’s en/of preterme baby’s. Sommige schalen zijn ontwikkeld voor acute pijn, andere voor postoperatieve pijn. Ze zijn niet allemaal even gemakkelijk te gebruiken en de kwaliteit is niet steeds even goed. De PIPP of premature infant pain profile is een schaal die men zowel voor preterme als à terme baby’s kan gebruiken. Ze kan worden gebruikt om de pijn van een interventie te scoren, maar ook om de algemene pijn van een baby te beoordelen. Het aantal weken zwangerschap bij geboorte is in deze schaal opgenomen. Zo kan men de mogelijkheid op verminderde reactie in rekening brengen. Daarnaast gebruikt men in de schaal ook het bewustzijn van de baby. Deze twee zaken behoren tot de contextuele factoren. Men gebruikt verder de gezichtsuitdrukkingen als het fronsen van de wenkbrauwen, het toe knijpen van de ogen en de nasolabiale plooiing voor de gedragsobservaties. Daarnaast zijn er ook de fysieke parameters als hartslag en zuurstofsaturatie om tot de juiste score te komen. Deze schaal is een samengestelde schaal omdat het de verschillende aspecten van pijnmeting gebruikt. Bij elk van de zeven aspecten kan men scoren van 0 tot 4. Bij een score lager dan 7, is er geen pijn. Als ze groter is dan 12 spreekt men van duidelijke pijn. Deze pijnschaal is aanwezig in bijlage 5 (Kandasamy et al., 2011; Williams et al., 2009; Ballweg, 2007).

28

De NFCS of neonatal facial coding system wordt wel eens bestempeld als een vrij moeilijke schaal in het gebruik. Ze is oorspronkelijk ontwikkeld voor het gebruik in onderzoek, maar kan in de praktijk ook gebruikt worden. De schaal is zowel bruikbaar voor acute pijn bij à terme en preterme baby’s. Hier zal men, zoals de naam doet vermoeden, rekening houden met de gezichtsuitdrukkingen, iets wat meer gelijklopend is tussen verschillende baby’s dan huilen, hartslag en lichaamsbeweging. Dit doet men aan de hand van 9 toch wel duidelijke uitdrukkingen: het fronsen van de wenkbrauwen, het toeknijpen van de ogen, de nasolabiale plooi, geopende lippen, het verticale openen van de mond en ook de horizontale strekking, het samen knijpen van de lippen, een gestrekte tong en het bibberen van de kin. Soms wordt er ook nog een tiende element aan toegevoegd, namelijk het uitsteken van de tong. Dit komt echter niet zo veel voor, net als het samen knijpen van de lippen en het bibberen van de kin. Wanneer men één van deze kenmerken ziet geeft men één punt. Als het totaal meer dan drie punten bedraagt, spreekt men van pijn. Deze pijnschaal zit in bijlage 6 (Vignochi et al., 2010; Kohut & Riddell, 2009; Castral et al., 2008; Gibbins et al., 2008). Een andere veel gebruikte schaal is de NIPS, neonatal infant pain scale. Deze kan men ook zowel bij preterme als à terme baby’s gebruiken, maar niet bij extreem premature baby’s onder de 28weken zwangerschap. In de schaal worden enkel gedragsindicatoren geobserveerd, namelijk gelaatsuitdrukking, wenen, het ademhalingspatroon, bewegingen van armen en benen en het bewustzijn. Uit onderzoek is gebleken dat de NIPS een hogere interobservatorische betrouwbaarheid bezit. Er wordt echter geen aanpassing gedaan op basis van de leeftijd zoals bij de PIPP. Deze pijnschaal zit in bijlage 7 (De Lima et al., 2010; Williams et al., 2009; Ballweg, 2007). Naast deze voorgaande schalen zijn er nog heel wat andere. Zo is er nog de BIIP: Behavioral Indicators of Infant Pain, de ABSS: Anderson Behavior State Scale, de N-PASS: Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale, NBAS: Neonatal behavioral assessment scale, DAN: Douleur Augue du nouveau-né, EDIN: Echelle Douleur Inconfort Nouveua-né, de COVERS, enz. Er zijn ook schalen om post-operatieve pijn te scoren, de LIDS: Liverpool Infant Distress Scale, de PAT: Pain assessment Tool, CRIES: Children’s Revised Impact of Event Scale. Bij deze post-operatieve schalen is er ook de FLACC of Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale. Deze schaal kom je regelmatig tegen en is ook veel gebruikt, maar het is belangrijk er aan te denken dat deze schaal pas kan gebruikt worden vanaf twee maand. Men bekijkt hier de gelaatsuitdrukking, bewegingen van de benen, de activiteit, vocalisatie en de mogelijkheid om getroost te worden. Er zijn ook schalen die het stressgehalte van de baby proberen te achterhalen. Dit hangt vaak samen met pijn en kan dus ook belangrijk zijn. Een voorbeeld van zo’n schaal is de Neonatal Infant stressor scale. Men gaat hier bekijken welke interventies er worden uitgevoerd bij de baby. Op basis van de graad van stress die deze met zich meebrengen worden er punten toegedeeld. Deze schaal zit in bijlage 8 (De Lima et al., 2010; Hand et al., 2010; Vignochi, Teixeira, & Nader, 2010; Newnham, Inder, & Milgrom, 2009; Hyesang & Eunjung, 2009; Holsti, 2008; Ballweg, 2007; Livingston et al., 2007).

29

4.2

Rol van de vroedvrouw

De rol van de vroedvrouw bij het scoren van pijn is zeer belangrijk. Pijn meten is immers het begin van de pijnstilling. Zij komt ook het meest in contact met de baby’s en kent hun situatie, karakter, vooruitgang, enz. Er moet regelmatig gescoord worden en dit is iets wat de vroedvrouw moet doen. Wanneer de vroedvrouw geen regelmatige pijnscores neemt kan de baby ook niet goed opgevolgd worden, de pijntoestand kan niet worden geëvalueerd en men kan ook niets doen om de pijn te verzachten of stillen. Daarnaast voert zij de meeste pijnlijke procedures uit en kan zij ondertussen de baby bekijken. Het is aanbevolen dat een tweede vroedvrouw assisteert voor de comfortzorg en dus ook de pijn evalueert. De vroedvrouw heeft ook de verantwoordelijkheid om eventueel een actie te ondernemen. Ze moet weten wat ze kan doen bij een bepaalde score en wanneer ze moet herevalueren. Ze moet dus zowel de schaal goed kennen als de mogelijke zaken die daarbij moeten gebeuren. De baby gewoon observeren zonder het gebruik van een schaal is niet voldoende, want de pijn wordt dan vaak onderschat en er is een te groot verschil in interpretaties. Pijnschalen gebruiken is iets wat men, zich eigen moet maken. Daarnaast kunnen vroedvrouwen ook ijveren voor het gebruik van een pijnschaal en kunnen zij elkaar helpen hier mee te leren werken.

30

5

Pijnmanagement

Pijnmanagement betekent dat men verschillende handelingen stelt die pijn kunnen verzachten en voorkomen. Dit kan men doen op verschillende manieren. Allereerst kan men proberen voorkomen dat een kind pijn moet lijden of deze pijn zoveel mogelijk beperken. Daarnaast kan men dan de pijn gaan bestrijden op farmacologische en niet-farmacologische manieren. Bij elk van deze zaken zijn er voorstanders en tegenstanders. Men is ook niet altijd geneigd om medicatie te geven op jonge leeftijd. 5.1

Preventie van pijn

Een eerste punt voor een goed pijnbeleid, is pijn voorkomen of zoveel mogelijk mijden. Zoals eerder vermeld kunnen pasgeborenen zowel peripartale pijn als postnatale pijn ervaren. Men kan steeds proberen de technieken die dit veroorzaken zoveel mogelijk te vermijden. Een STAN is immers niet altijd noodzakelijk en het daarbij horende bloedonderzoek ook niet. Ook van een kunstverlossing kan een baby heel wat pijn hebben en het kan best zijn dat men geen ventousse of forceps nodig heeft als men de vrouw een beetje meer tijd geeft en eventueel zelfs eerst fundusdruk geeft. Het is zeker aan te raden om habitueel aspireren te vermijden en dit enkel te doen wanneer noodzakelijk. Dit geldt voor alle interventies. Bij de postnatale pijn zijn er vele zaken die interventies minder pijnlijk maken of waarbij pijn kan vermeden worden. Zo kan men gebruik maken van alternatieven of hulpmiddelen die men kan gebruiken om pijnlijke procedures te kunnen voorkomen. Wanneer men de bilirubinewaarde moet bepalen kan dit net zo goed transcutaan met bijvoorbeeld een Bilicheck®. Dit toestel heeft een hogere kostprijs en durft de serumbilirubine waarde te onderschatten, zeker wanneer er grote hoeveelheden aanwezig zijn in het bloed. In ieder geval is een hielprik pijnlijk voor een baby. Dit kan men vermijden door veneus te prikken samen met een eventuele andere bloedafname. De hielprik voor de PKU screening moet gebeuren maar men kan daar gerust enkele uurtjes mee wachten. Vaak wordt ook de glycemie met bloed van een hielprik bepaald. Er is echter een apparaat op de markt dat dit kan bepalen op de voorarm en veel minder pijnlijk is. Als men dan toch niet anders kan dan een hielprik uitvoeren, kan men er voor zorgen dat de hiel goed verwarmd is. Dit kan gebeuren met de hand, met een warmwaterkruik, een warm washandje of iets gelijkaardigs. Uiteraard is er aandacht nodig voor de juiste temperatuur. Daarnaast is ook de juiste positie van belang. Bij de hielprik kan je de hiel goed laten afhangen waardoor je in combinatie met warm maken een betere bloedstroom kan verkrijgen. Op vele plaatsen wordt vitamine K intramusculair toegediend, maar dit kan gerust anders. Er is aangetoond dat een orale toediening net zo effectief is. Hoewel de vorige zaken bij alle baby’s gebeuren, zeker het toedienen van vitamine K en hielprik, zijn er nog andere interventies die vooral gebeuren bij baby’s die op een N*-afdeling verblijven. Aan het prikken van een infuus kan men natuurlijk niet veel veranderen en iedereen doet uiteraard steeds zijn uiterste best om onmiddellijk goed te prikken. Men kan zelfs bloed afnemen bij het prikken van een infuus zodat men dit eventueel later niet nog eens apart moet doen.

31

Wat men bij het toedienen van vloeistoffen wel kan doen, is deze traag toedienen. Men kan proberen voorkomen dat er een nieuw infuus nodig is, door het bestaande infuus goed te observeren. Wanneer een infuus niet verstopt en goed doorloopt is er immers geen nieuw infuus nodig tenzij er incompatibiliteit tussen de medicatie is. Het verwijderen van de pleisters kan men best voorzichtig doen, zowel bij de pleisters van het infuus als andere pleisters. Deze andere pleisters kan men gerust laten weken zodat deze vlotter loskomen. Er zijn ook pleisters of kleefband nodig bij het fixeren van vb. een maagsonde of een tube voor beademing. Hier kan men de huid beschermen met hydrocolloïdverband, al is het verwijderen van deze bescherming ook pijnlijk. Bij toediening van zuurstof is er ook een oogonderzoek nodig en wanneer mogelijk is het aan te raden om dit zonder speculum uit te voeren. Verder zijn er vooral nog storende factoren waar een baby op de N*-afdeling mee wordt geconfronteerd. Er is immers vaak veel geluid en licht en deze overvloed aan prikkels kan als pijnlijk ervaren worden. Het is dus belangrijk deze stimuli zo beperkt mogelijk te houden. Het volgende rijmpje geeft weer hoe men de factor geluid toch kan beperken.

32

Figuur 4: Gedicht UZ Gent (Comfortzorggroep en pijnwerkgroep NIC UZ Gent, 2010)

Een ander belangrijk aspect in de preventie van pijn is het clusteren van interventies. Dit zorgt er voor dat er minder verschillende pijnmomenten zijn op een dag. Een aandachtspunt bij het clusteren van de zorgen of interventies is dat men ook niet mag overdrijven in het aantal dat men clustert. Dit kan immers ook te veel zijn voor de baby en hij kan zelfs uitgeput geraken. Toch is het ook belangrijk voor de rust van de baby dat hij niet te veel per dag wordt gestoord en zo uit zijn slaap wordt gehaald. Een ander aspect is het clusteren van dezelfde onderzoeken zoals een bloedafname. Een groot doel in pijnbestrijding is natuurlijk de gevolgen beperken en zeker het risico op chronische pijn. Daarom dient men preventief te werken en bovendien farmacologische en non-farmacologische pijnbestrijding, toe te passen. (Vanassche & Peers, 2011; Fouzas et al., 2010; Lozano et al., 2009; Van Dijk & Tibboel, 2008; Sato et al., 2007).

33

5.2

Niet-farmacologische pijnbestrijding

De verschillende niet-farmacologische hulpmiddelen zijn ingedeeld op basis van de zintuigen. Deze zintuigen zijn zelfs bij de kleinsten al van belang en kunnen helpen het comfort van de baby te vergroten. Vaak kan er zo voor afleiding van andere prikkels, zoals de pijnprikkel, gezorgd worden. Men ziet dat de pijnreacties zijn verminderd, maar men is niet zeker of er altijd een pijnstillend effect is. Het kan immers zijn dat het effect van een non-farmacologische techniek eerder wat verdovend, sedatief is. Daarnaast zouden ze de psychologische en gedragsresponsen verminderen. Er is ook aangetoond dat er zowel voor ouders als de hulpverleners een grotere tevredenheid en voldoening is wanneer men niet-farmacologische technieken kan toepassen (De Lima et al., 2010).

5.2.1

Smaak

5.2.1.1

Glucose en Sucrose

Historisch worden zoete stoffen al zeer lang gebruikt om kinderen of baby’s rustig te maken. Zo gaf Mohammed een voorgekauwde dadel en werden er zelfs zoete oplossingen vermengd met alcohol, cocaïne en zelfs opium. Men geloofde dat een mengsel van suiker, alcohol en opium de kolieken of buikkrampen zou verminderen. Als jongens een circumcisie moesten ondergaan, werd er suiker met wijn of whisky gegeven. Ook al is dit nu ondenkbaar, de basis van de mengsels heeft wel degelijk zijn effect. Deze zoete smaak zou via orale toediening onder andere endogene opioïden 20doen vrijkomen (Harrison, 2008). Een bekend voorbeeld van een zoete oplossing is Babycalmine®, glucose 30%. Het zit verpakt in flacons van 2ml. De hoeveelheid die men mag toedienen is afhankelijk van het gewicht van de baby. Daarnaast geeft men sucrose 24%. Er zouden nog verschillende andere concentraties mogelijk zijn, maar een concentratie lager dan 24% is niet nuttig en meer dan 50% is te hoog. De toegediende hoeveelheden kunnen variëren van 0.05 tot 2ml. Gewicht

Dosis

<1500gr

0.30ml

1500gr- 2500 gr

0.50ml

2500-3000gr

1ml

>3000gr

2ml

Tabel 2: Babycalmine®(Comfortzorggroep en pijnwerkgroep NIC UZ Gent, 2010)

20

Endogene opioïden: door het lichaam zelf aangemaakte opioïden, dit zijn de endorfines, enkefalines en de dynorfines

34

Aantal weken zwangerschap bij geboorte

Volume sucrose 24%

24-26

0.1ml

27-31

0.25ml

32-36

0.5ml

>37

1ml Tabel 3: Sucrose 24% (Ballantyne et al., 2011)

Deze manier van pijnstilling is nuttig bij de acute pijn van een interventie. Zo kan men het toedienen vÓÓr het plaatsen van een infuus, om een veneuze bloedafname uit te voeren,… De toediening ervan dient twee minuten voor de interventie plaats te vinden. In deze twee minuten dient de baby volle rust te hebben. Men druppelt de juiste hoeveelheid in de wangzak en men laat de baby zuigen op een fopspeen. De fopspeen zou immers voor een betere werking zorgen. Er zijn echter bronnen die beweren dat men de vloeistof best op de top van de tong doet omdat zich daar de smaakreceptoren bevinden. Deze smaakreceptoren zorgen er voor dat de endogene opioïden vrijkomen. De toediening op de top van de tong is echter niet zo vanzelfsprekend. Er is best ook een tweede verpleegkundige aanwezig die de baby tijdens de interventie kan troosten. Babycalmine® werkt 10 minuten en men kan een herhalingsdosis geven. Het aantal toedieningen is beperkt, bij dit aantal mag men wel steeds nog een herhalingsdosis geven. Bij minder dan 36 weken zwangerschap bij geboorte mag men maximum 4dossissen per dag geven, bij meer dan 36 weken zijn dit er zes (Comfortzorggroep en pijnwerkgroep NIC UZ Gent, 2010). De beste effecten worden meestal gevonden bij baby’s tot 4 weken. Vanaf dan zou de werking van zoete oplossingen afnemen. Men is zeker van enige werking tot 18maand, verder onderzoek hierover is nodig. Tot hier toe zijn er geen of weinig bijwerkingen op korte termijn bekend bij het gebruik van sucrose. Uiteraard moet de juiste dosis toegepast worden. Er zijn heel wat mythes over het gebruik van sucrose. Zo zou het niet “baby friendly” zijn, bacteriën doen groeien, zorgen voor gaatjes in de tanden op latere leeftijd, zorgen voor een verhoogd risico op neurologische problemen, een groter risico op NEC geven, zorgen voor hyperglycemie en zelfs tot tolerantie leiden. Deze bevindingen zijn allemaal weerlegbaar en moet men zien in een groter geheel. Zo zit er in andere geneesmiddelen die baby’s krijgen vaak veel meer suiker en ervaren baby’s zoveel meer negatieve prikkels wat een risico kan geven op al de eerder genoemde complicaties (Vanassche & Peers, 2011; Harrison, 2008; Nederlande vereniging voor kindergeneeskunde, 2007).

35

5.2.1.2

Moedermelk

Moedermelk geeft een zoete smaak net zoals de zoete oplossingen en stimuleert dus de smaakreceptoren die er dan weer voor zorgen dat de endogene endorfines vrijkomen. Daarom is het gebruik van moedermelk een goed hulpmiddel. Moedermelk kan rechtstreeks aan de borst toegediend worden, waardoor de positieve effecten van borstvoeding (zie 5.2.2.2 Borstvoeding) aanwezig zijn. Uiteraard is het drinken aan de borst niet bij elke techniek mogelijk. Daarnaast kan er ook afgekolfde melk worden toegediend. Net zoals bij de toediening van glucose kan ook hier een fopspeen gebruikt worden, voor het synergetische21 effect. De werking verloopt gelijk aan die van de glucose of sucrose en zou ook evenwaardig zijn. Naast het pijnstillende effect heeft borstvoeding natuurlijk ook de bekende positieve effecten op onder andere de ontwikkeling, de gezondheid van de baby en op het genezingsproces bij zieke neonaten. Men overweegt zelfs om donormelk te geven die men pasteuriseert voor de zieke of preterme neonaten (The American academy of pediatrics, 2012; Vanassche & Peers, 2011; Lago et al., 2009; Van Dijk & Tibboel, 2008). 5.2.1.3

Non-nutritief zuigen

Non-nutritief zuigen is het zuigen zonder het doel voeding tot zich te brengen. Dit kan zowel op een fopspeen gebeuren als op een vinger. Deze vinger mag uiteraard niet bevuild zijn en handhygiëne is dus belangrijk. Zoals reeds vermeld is het onder andere een aanvulling bij de toediening van zoete vloeistoffen en geeft het een synergetisch effect. Het zuigen zou ook de aandacht van de pijnprikkel afleiden, de hartslag verlagen, de tijd waarin de baby huilt verminderen, kortom de baby kalmeren. Hier worden er ook endogene opioïden vrijgemaakt, maar in plaats van de smaakreceptoren zijn hier de orotactiele22 en mechanische receptoren van belang. Er zou onder andere een pijnreducerend effect zijn bij de hielprik, maar ook bij heel wat andere interventies die een matige pijn veroorzaken. Toch is het aan te raden aanvullende niet-farmacologische technieken toe te passen en wanneer nodig zelfs farmacologische technieken te gebruiken. Wanneer deze techniek wordt gebruikt in combinatie met glucose of sucrose, laat men de baby zuigen op de fopspeen of vinger na de toediening van de vloeistof. Een fopspeen geeft meestal toch een groter comfort. De fopspeen dient op een voorzichtige manier tegen gehouden te worden om zo de baby aan te sporen om te zuigen. Daarbij kan men voorzichtig heen en weer bewegen om dit te stimuleren. Een moeilijkheid bij de fopspeen is de aanwijzing of gewoonte geen fopspeen te gebruiken in de eerste weken van de borstvoeding. Uiteraard kan men dan de vinger gebruiken. Het is wel zo dat zieke baby’s vaak niet in staat zijn om aan de borst te drinken. Daarnaast zijn sommige baby’s nog niet in staat om hun zuig en slik reflex te coördineren en daarbij nog eens voldoende lucht in te ademen. Dit is een aandachtspunt bij het gebruiken van een fopspeen. Daarnaast moet men de grootte van de fopspeen aanpassen aan de baby (Ballantyne et al., 2011; Liaw, 2010; Lago et al., 2009).

21

Synergetisch, synergisme, gelijkgerichte en elkaar versterkende werking

22

Orotactiel: tastreceptoren in de mond

36

5.2.2

Tast

5.2.2.1

Skin to skin contact = huid op huid contact/ Kangoeroeën

Huid op huid contact wordt toegepast na de bevalling. Hierdoor wordt het contact tussen moeder en baby onmiddellijk gelegd, wat goed is voor onder andere borstvoeding. Daarnaast zou het ouders zelfzekerder maken omtrent het omgaan met hun baby een positieve impact hebben op de temperatuurcontrole en de psychische en gedragsstabiliteit van de baby. Dit huidcontact kan men op veel andere tijdstippen gebruiken dan net na de bevalling. Zo kan men baby’s die op de N*-afdeling verblijven op elk moment op de blote huid van de ouders leggen. Zo kunnen de ouders contact blijven houden met hun baby en heeft het ook positieve effecten op de baby. Men kan bijvoorbeeld de pijn van een hielprik proberen bestrijden. Hierbij wordt er een minder grote pijnreactie en pijnscore, een verminderde stijging van de hartslag, minder huilen,… waargenomen. Bij het toepassen van deze techniek zijn er een aantal aandachtspunten. Zo moet de baby stabiel zijn en dus uit de couveuse kunnen. Het wordt aanbevolen dit toe te passen na een post-menstruele leeftijd van 30 weken, maar het zou ook vroeger kunnen. Daarnaast is een gemakkelijke houding van moeder of vader belangrijk, aangezien ze een tijdje blijven zitten. De ouder kan de handen op de rug van de baby plaatsen terwijl er een dekentje over hen ligt. Afkoeling vermijden is uiteraard belangrijk. Het is ook belangrijk dat ouder en kind al een tijdje in positie zitten, het is immers niet effectief wanneer men onmiddellijk prikt. De baby moet rustig worden aan de hand van de verschillende aspecten van het huid op huid contact. Zo is de baby geborgen door de handen en het deken en hoort hij ook een hartslag. Deze hartslag kan bekend zijn voor de baby wanneer het mama is die de techniek toepast. Daarnaast kan ook het geluid van de hartslag van de vader rustgevend zijn. Ook de ademhaling, warmte en geur kan een rustgevend effect hebben op de baby. Het effect van deze techniek is dus multifactorieel aangezien er verschillende technieken worden toegepast. Deze techniek wordt als gelijkwaardig gezien ten opzichte van de toediening van zoete vloeistoffen. Onderzoek geeft aan dat men bij het huid contact een nog lagere hartslagvariatie en een lagere pijnscore bekomt. Eén van de mogelijke oorzaken zou het vrijkomen van oxytocine zijn, met daarnaast ook endogene opioïden. Huid contact zorgt er voor dat de pijn zachter wordt waargenomen (zie 1.3.1.2 Poorttheorie van Walls en Melzack) (Castral et al., 2008; Freire, Santos Garcia, & Lamy, 2008; Kostandy et al., 2008). 5.2.2.2

Borstvoeding

Borstvoeding geven is nog een heel andere techniek dan enkel de melk toedienen aan een baby. Het effect zou meer gelijkend zijn aan glucose of sucrose en sommige onderzoeken beweren zelfs dat deze techniek meer pijnstillend is. Ook bij borstvoeding zou er net zoals bij het huidcontact oxytocine vrijkomen. Dit is eigenlijk niet onlogisch aangezien er bij borstvoeding ook huid op huid contact plaatsvindt. Daarnaast is er ook de zoete smaak van de melk zelf die een pijnstillend effect heeft. Het is niet altijd gemakkelijk om een kleine ingreep zoals een hielprik uit te voeren tijdens de borstvoeding. Het is aan te raden een positie te vinden waarin zowel moeder als baby op hun gemak zijn. Toch raadt men af niet steeds voor borstvoeding te kiezen bij herhaalde hielprikken om associatie van pijn en borstvoeding te voorkomen (Johnston et al., 2011; Codipietro et al., 2008).

37

5.2.2.3

Materneel vasthouden

Ook het enkel vasthouden van de baby door de moeder kan een rustgevend en zelfs pijnstillend effect hebben. Er kan eveneens gebruik gemaakt worden van een fopspeen. Wanneer de fopspeen door een andere persoon dan de moeder wordt gehanteerd, ziet men een verschil in pijnstillend effect. Ook nu zijn er heel wat effecten: minder huilen, minder verschil in hartslag en zuurstofsaturatie,… Wanneer de moeder de baby wiegt zouden deze effecten versterken. Het vasthouden van de baby door de vader geeft eveneens bepaalde effecten, maar het effect zou groter zijn bij de moeder, door onder andere de gekende hartslag (Johnston et al., 2011; Anand & Hall, 2008). 5.2.2.4

Specifieke aanrakingen door zorgverleners/ ouders

In deze paragraaf worden verschillende technieken die met doelbewuste aanraking te maken hebben beschreven. Door middel van aanrakingen zou men de alertheid van de baby kunnen aanpassen en zo kan de organisatie van het gedrag verbeterd worden. Dit helpt dan weer om gepaste gedragingen als reactie op pijn te geven. Daarnaast helpen aanrakingen ook bij de groei en ontwikkeling van de baby en kan er een betere band tussen baby en ouders ontwikkeld worden. Voorzichtigheid is echter wel geboden, want niet elke techniek is toepasbaar bij elke baby. Toch is er geen bewijs dat dit niet zou mogen. Desalniettemin worden baby’s met congenitale problemen, malformaties en andere ziekten als bijvoorbeeld NEC uitgesloten uit de meeste studies. Een hulpmiddel tijdens deze technieken kan de observatie van de parameters zijn (Hyesang & Eunjung, 2009; Livingston et al., 2007). Er kan een zachte drukmassage worden toegepast, door een specifiek opgeleide hulpverlener. Het is toepasbaar bij milde ingrepen zoals een hielprik of het verwijderen van tape. Deze techniek mag worden toegepast bij premature baby’s. Als gevolg is er een kleinere verhoging van de hartslag na de ingreep, deze keert echter sneller terug naar de basislijn dan wanneer het niet wordt toegepast voor een ingreep. Ook pijn kan door middel van deze techniek verlicht worden (Diego et al., 2009; Livingston et al., 2007). Yakson is een soort aanraking uit Korea waarbij men gelooft dat men de pijn van een bepaald deel van het lichaam kan wegnemen. De techniek verloopt in verschillende fases. In de eerste fase legt men de ene hand op de buik en borst van de baby en de andere hand op de rug.Wanneer dit gebeurt moet ook de persoon die de techniek uitvoert rustig zijn. In de volgende fase streelt men terwijl men de handen in dezelfde positie houdt. Dit doet men afwisselend met 30 seconden rust. Het strelen doet men met de wijzers van de klok mee. De techniek eindigt met nogmaals vijf minuten rust. Hier is een aandachtspunt dat niet elke baby het leuk vind om gestreeld te worden. Zo kan strelen bij extreem preterme baby’s zelfs pijnlijk zijn. Het is dus waarschijnlijk veiliger te gebruiken bij à terme baby’s. Het zou echter wel het stresshormoon verminderen, na de toepassing is de baby ook rustiger en valt hij gemakkelijker in slaap (Hyesang & Eunjung, 2009). Bij Gentle Human Touch of GHT probeert men zacht contact te maken met de baby door één hand op het hoofd van de baby te plaatsen en het andere op zijn of haar buik. Zo kan men een relaxerend effect veroorzaken. Ook deze techniek verlaagt het stresshormoon en verhoogt de slaap zelfs tijdens de techniek (Hyesang & Eunjung, 2009).

38

Gelijkaardig aan de vorige techniek is de ‘hand containment’-methode of het vasthouden van de baby. Dit doet men door twee delen van het lichaam vast te houden, elk deel in één hand. Dit kan men doen zoals bij de GHT-methode met een hand op het hoofd en één op de buik. Een andere voorbeeld is een hand op het hoofd en één rond de voetjes. Tijdens deze techniek kan men het kind tot rust brengen en ook contact leggen met de baby (Livingston et al., 2007). Aan de hand van deze technieken houdt men de baby vast, maar brengt men hem of haar eigenlijk ook in een positie. Dit kan men ook doen aan de hand van facilitated tucking. Men zal eigenlijk de beweging beperken, maar wel in een gemakkelijke positie. Door dit beperken kan de baby zich ook een beetje beveiligd voelen. Bij facilitated tucking plaatst men de baby op de zijde in een gebogen houding gelijkend op de foetushouding. In deze houding zal de vroedvrouw of een ouder de baby vast houden. Zo kan hij of zij de armen en beentjes gebogen houden. Op deze manier kunnen ook de ouders betrokken worden in de zorg voor hun kind. Het is wel belangrijk te informeren of de ouders een pijnlijke ingreep bij hun kind wel willen bijwonen. Daarnaast moeten ze ook voldoende uitleg krijgen over wat ze moeten doen en wat er met hun kind zal gebeuren. Natuurlijk kan men deze houding ook toepassen om de baby gewoon tot rust te brengen zonder het toepassen van interventies (Johnston et al., 2011). 5.2.2.5

Inbusselen/ swaddling

Bij inbusselen wordt hetzelfde principe gehanteerd als bij facilitated tucking. De baby wordt met een deken, doek, sjaal,… ingewikkeld. De ledematen dienen gebogen te zijn. Daarnaast moeten hoofd, schouders en heupen zich in een neutrale positie bevinden. Hierdoor voelt de baby zich veilig, omgeven zoals in utero en wordt de beweeglijkheid beperkt. Deze techniek wordt al heel lang over de gehele wereld toegepast en brengt positieve effecten op verschillende vlakken. Zo kan het helpen om de temperatuur op peil te houden, huilen te verminderen, voor een betere slaap te zorgen en vooral in dit werk belangrijk: pijn stillen. Er zijn heel wat verschillende manieren van inbusselen of inbakeren. Het is vooral belangrijk dat het in de juiste omstandigheden en op een goede manier wordt toegepast om de neveneffecten te voorkomen. Het is echter wel een handig middel bij het foetaal abstinentiesyndroom om zo de baby tot rust te laten komen. Op het gebied van pijn is uit onderzoek gebleken dat inbakeren er voor zorgt dat de hartslag van de baby sneller terugkeert naar de basislijn na een ingreep. Dit is ook het geval bij de zuurstofsaturatie, kortom het zorgt er voor dat de baby sneller bekomt van een interventie. Een bijkomende methode of alternatief om er voor te zorgen dat de baby zich veilig voelt, is het bedje verkleinen. Dit kan je bijvoorbeeld doen door handdoeken rond de baby te leggen, rond de beentjes. Daarnaast zijn er ook speciale hulpmiddelen als de Bodyfix® en Snuggle-up® die hier bij kunnen helpen ( Johnston, Fernandes & Campell-Yeo, 2011; Van Sleuwen et al., 2007). 5.2.2.6

Co-bedding bij meerlingen

Meerlingen worden beter in één bed of couveuse geplaatst. Bij een tweeling lijkt dit uiteraard praktisch meer haalbaar dan wanneer er bijvoorbeeld drie baby’s zijn. Aangezien de baby’s steeds dicht bij elkaar gezeten hebben in utero, kan dit de overgang van intra-uterien naar extra-uterien vlotter doen verlopen. Daarnaast verbetert het samen liggen van de baby’s onder andere hun slaapritme, de groei, het temperatuurbehoud, enz. Wanneer men zegt dat het ook voordelen heeft op psychologisch vlak en zelfs stress zou verminderen bij de baby’s, kan het ook helpen bij pijn. Het effect situeert zich op het gebied van de psychologische impact van de pijn. Daarnaast herkennen ze het geluid, de geur en de aanrakingen van hun broer of zus. Dit kan rustgevend zijn en het prikkelt ook weer de andere zintuigen, zodat er afleiding komt van de pijnprikkel. 39

Ook hier is een combinatie van de verschillende componenten aanwezig zoals bij borstvoeding of skin-to-skin. Co-bedding van meerlingen kan bijgevolg een kosteloze manier zijn om het comfort van meerlingen te vergroten. Aangezien het ook een impact heeft op de pijn, kan men deze techniek gebruiken in de praktijk. Uiteraard moet men overwegen of dit mogelijk is. Zo kan een infectie bij één van de baby’s een tegenindicatie zijn. Bovendien zijn de aanwezigheid van verschillende infusen en het liggen in de couveuse mogelijke beperkende factoren. Ook hier wordt dan weer flexibiliteit van de vroedvrouw gevraagd. Daarbij moet zij eventueel samen met de arts individueel de voor- en nadelen bekijken. Men dient alvast de voorzorgsmaatregelen voor wiegendood te treffen. Meerdere baby’s in één bed, geeft meer warmte en zuurstofverbruik. Dit kan leiden tot inademing van de CO2. Echter bij het in acht nemen van de voorzorgsmaatregelen en de juiste voorzichtigheid moet dit ook thuis mogelijk zijn (CampbellYeo et al., 2009; Tomashek & Wallman, 2007). 5.2.2.7

Watertherapie

In een onderzoek van Vignochi et al., heeft men gebruik gemaakt van fysiotherapie die wordt uitgevoerd in het water. Hierbij wikkelt men de baby in een handdoek in een natuurlijke houding met armen en benen in semi-flexie. In het water beoefent men de therapie door zachte bewegingen te maken met de hand van het bovenlichaam naar het bekken. Ondertussen verplaatst men de baby ook heen en weer in het water. Dit laatste doen de meesten wel tijdens een badje om de baby te doen drijven in het water. Op zich ligt de beweging met de hand van de borst naar het bekken ook niet zo ver van de praktijk omdat men vaak water over de baby doet terwijl hij of zij in bad zit. Tijdens het badje kan men ook een washandje over de borst, het buikje leggen om de baby rustiger te maken. Het onderzoek wees uit dat de baby’s rustiger werden, maar toch alert bleven tijdens het badje. Hierbij zoekt men de oorzaak bij de bewegingen die men veroorzaakt. Daarnaast zou ook de pijn lager zijn wanneer men dit voor bijvoorbeeld een hielprik toepast. Na deze therapie vond men een lagere hartfrequentie, hogere zuurstofsaturatie en een lager ademhalingsritme. Ook de pijnscore op de pijnschaal in het onderzoek werd lager tijdens en na de watertherapie. Volgens het onderzoek zou het baden zelf ook een goede non-farmacologische procedure zijn (Vignochi et al., 2010).

5.2.3

Geur

5.2.3.1

Familiale geur

Baby’s komen al van in utero in contact met geuren. Zo heeft het vruchtwater een specifieke geur die de baby zal herkennen. Ook andere geuren waar hij mee in aanraking kwam en die te maken hebben met de moeder worden herkend. Wanneer de baby later met deze geur wordt geconfronteerd, kan dit pijnstillend werken. De baby voelt zich dan ook geruster, want het is herkenbaar voor hem. Men is echter nog niet zeker hoe deze techniek werkt. Men vermoedt dat, net zoals bij de zoete smaak, de endogene opioïden een rol spelen. In een onderzoek vond men zelfs dat de baby zijn hoofd draaide naar de geur die hij herkende en wegdraaide van de geur van bijvoorbeeld melk gemaakt van poeder. Men is niet zeker of het effect van enkel de geur voldoende is om pijn te stillen, er zijn immers vaak andere factoren aanwezig. Zo is er ook de geur van moeder bij huid op huid contact, maar zijn er ook nog andere zaken zoals de stem, de warmte,enz. Men is er echter van overtuigd dat het zorgt voor minder huilen en stress.

40

In ieder geval kan men deze geur gebruiken bij een stimulatie van de verschillende sensoren zoals huid op huid contact, de borstvoeding, enz. Als ouder kan men een doekje of een knuffel van de baby een tijdje dicht bij zich houden zodat deze de geur van de ouder krijgt. Wanneer dit doekje dan bij de baby ligt is herkenning mogelijk en kan de baby zelfs rustiger worden (Johnston et al., 2011). 5.2.3.2

Aromatherapie

Wanneer men niet de familiale geur binnen handbereik heeft, kunnen er ook nog andere geuren gebruikt worden. Ze kan men de baby rustiger maken door de rustgevende componenten van aromatherapie. Daarnaast zullen de prikkels van de geur ook weer in concurrentie kunnen gaan met die van de pijnprikkel. Men kan de geur op verschillende manieren doen vrijkomen bijvoorbeeld door een massage, verdamping, enz. Zo kan een massage van het buikje met lavendelolie darmkrampjes verminderen. Daarnaast zijn ook rozemarijn en kamille pijntillend. Rustgevende geuren zijn Ylang-ylang en kamille. Onder andere Patchoeli kan dan weer zorgen dat stress vermindert. Toch is men niet zeker van alle kruiden die men gebruikt in de olie. Zo zijn er 2 casussen beschreven waarbij een kleuter en een pasgeborene na het contact met salie olie, een aanval kregen met tonische en clonische fases. Voorzichtigheid is dus geboden en men kan eventueel de hulp inroepen van een therapeut (Cetinkaya & Basbakkal, 2012; Halicioglu et al., 2011).

5.2.4

Gehoor

5.2.4.1

Muziektherapie

Muziektherapie kan op verschillende manieren gebeuren namelijk via de radio of door het zelf zingen van een lied. Er zijn een aantal voordelen van muziektherapie gekend zoals een sneller stijgend gewicht, verkort verblijf in het ziekenhuis,… Daarnaast werkt muziek ook pijnstillend, heeft het een positief effect op de ontwikkeling en kunnen ouders in de zorg betrokken worden. Het kan ook de geluiden van de N*-afdeling zoals: monitors, huilen,.., verdringen naar de achtergrond en zo al een stressfactor uitschakelen. Er is met zekerheid aangetoond dat het grootste effect wordt veroorzaakt op de fysiologische stabiliteit met onder andere de hartslag. In een onderzoek waarbij huid op huid contact werd uitgevoerd in combinatie met muziektherapie, vond men dat het vooral een effect had op de angst van de moeder. Er werd minder invloed op de baby gevonden, een oorzaak hiervan zou het majeure effect van het huid op huid contact kunnen zijn. Echter in een andere studie, waar men vooral gebruik maakte van de observaties van de moeder, werd duidelijk dat de baby’s wel rustiger werden. De moeders hadden tijdens de zwangerschap en arbeid geluisterd naar de geselecteerde liedjes die zij leuk vonden. In de eerste weken postpartum gebruikten ze deze liedjes regelmatig en zagen dan ook een positief effect bij hun baby. Daarbij merkten sommige mama’s zelf dat hun baby de liedjes herkende. Er zijn momenteel geen negatieve effecten gekend. Men dient echter het aantal decibels te beperken zodat er geen gehoorschade ontstaat. Men raadt een maximum van 50 decibel aan wanneer er gedurende een langere tijd gestimuleerd wordt met geluid. Het is hier dus belangrijk rekening te houden met de toestand en situatie van de baby (Johnston, Fernandes & Campell-Yeo, 2011; Schlez et al., 2011; Thiel et al., 2011; Kreuger, 2010; Tabarro et al., 2010).

41

5.2.4.2

Maternele stem

Tijdens de zwangerschap heeft de baby moeders stem al geruime tijd gehoord. Vanaf de 29ste zwangerschapsweek is de foetus immers al in staat om zaken te horen. Daarnaast vangen ze ook de vibraties op die door het lichaam van de moeder gaan en zijn ze in staat om een geheugen voor deze stimuli aan te leggen. Moeders stem kan hierdoor rust brengen bij de baby en op deze manier dus ook afleiding van de pijnprikkel. Ze kan een liedje zingen voor de baby of gewoon zachtjes tegen hem of haar praten. Daarnaast is ook het geluid van haar hartslag heel bekend en ook dit kan zorgen voor afleiding. Toch is men er niet zeker van dat enkel moeders stem voldoende is voor pijnstilling. De stem komt immers vaak voor in combinatie met andere aspecten van de moeder die voor rust zorgen zoals de geur van mama en de nabijheid. Dit bewijst echter wel dat de aanwezigheid van de moeder en ook van de vader een belangrijke invloed heeft op de baby op het gebied van pijn. De stem van de moeder zorgt samen met andere zaken als bijvoorbeeld aanrakingen ook voor sensorische stimulatie wat dan weer de sensorische systemen kan helpen ontwikkelen. Er zijn wel enkele aandachtspunten. Ook hier moet men de decibels in het oog houden. Het is ruim voldoende als de moeder gewoon zachtjes tegen haar baby praat (Johnston, Fernandes & Campell-Yeo, 2011; Kreuger, 2010; Tabarro et al., 2010). 5.2.5

Zicht

Wanneer een baby geboren wordt op à terme leeftijd kan hij zien. Echter wel op een afstand gelijk aan die van de borst tot het gelaat. Vanaf een leeftijd van 6 weken, wanneer à terme geboren, kan de baby nog beter zien. Ook dit zintuig kunnen we dus gebruiken om voor afleiding te zorgen. Zo kan de tweede vroedvrouw tijdens een techniek de baby proberen afleiden met bijvoorbeeld een knuffel of zichzelf. Ook de moeder kan hier bij helpen, want deze herkent de baby vaak. Wanneer we ook dit zintuig prikkelen wordt er weer wat meer afgeleid van de pijnprikkel zelf. 5.2.6

Sensorische saturatie

Sensorische saturatie betekent dat men verschillende onderdelen prikkelt. Men prikkelt dus verschillende zintuigen en past dus ook verschillende technieken toe die supra werden beschreven. Sensorisch komt ook voor in de definitie van pijn (zie 1.1. Pijn), pijn is immers een sensorische ervaring. De basis van het pijnstillend effect ligt bij de concurrentie van prikkels. Via deze techniek zijn er verschillende zachte stimuli die in strijd gaan met de pijnprikkel. Het is dan mogelijk dat deze de hersenen niet bereikt. Zo kan een aanraking in competitie gaan met de C-vezels die pijn doorgeven. Borstvoeding is ook een sensorische ervaring en een voorbeeld van sensorische saturatie. De baby voelt immers de huid van mama, hoort haar stem en hartslag, ruikt en ziet haar ook en proeft de zoete melk. Als vroedvrouw kan je dit stimuleren, maar de moeder kan ook andere zaken dan borstvoeding toepassen om voor sensorische saturatie te zorgen. In het onderzoek van Bellieni et al doet men dit door massage, spraak en het zicht van de baby te stimuleren. Wanneer men dit uitvoerde tijdens een hielprik vond men lagere pijnscores. Het gaf zelfs een beter effect dan het toedienen van glucose met een fopspeen. Uiteraard kan men ook nog verschillende andere zaken toepassen (Bellieni et al., 2007).

42

5.3

Comfortzorg/ NIDCAP

NIDCAP staat voor Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program. Het is een begrip dat verschillende interventies die tot ontwikkelingsgerichte zorg horen bundelt. Ontwikkelingsgerichte zorg moet bijdragen aan een betere aanpassing aan het extra-uteriene leven. Dit extrauterien leven speelt zich voornamelijk op NICU of de N*-afdeling af bij premature of zieke baby’s. Men zal via de technieken de stress die de baby door de behandeling ondervindt zoveel mogelijk proberen beperken. Enkele voorbeelden van ontwikkelingsgerichte zorg zijn clusteren van interventies en activiteiten, positioneren in een gemakkelijke en knusse positie, enz. Bij NIDCAP zal men dit ook doen, maar men richt zich hiermee op de vijf subsystemen die de baby bezit. Deze onderverdeling is gemaakt in de Synactieve theorie van ontwikkeling. In deze theorie bestaat een baby als een systeem dat is opgebouwd uit vijf subsystemen. Deze subsystemen zijn het autonomische, motorische, het gedrag, de attentie of interactie en het zelfregulerende. Bij de baby staan deze subsystemen in contact met elkaar en met de omgeving waar de baby zich in bevindt. Door dit contact ontstaan er gedragingen die eigen zijn aan de baby en deze kan men observeren. Wanneer men dit doet kan men door middel van een analyse de juiste individuele zorg geven aan de baby. Voor deze zorg zijn er dan weer verschillende strategieën. Om de analyse van het gedrag te kunnen doen is er opleiding nodig. In de praktijk ziet men dat dit minder wordt uitgevoerd (Wielenga, 2007).

Figuur 5: Integrative Developmental Care (Philips, 2012)

Men heeft echter wel de verschillende strategieën overgenomen of toch tenminste enkele overgenomen in de zorg voor pasgeborenen. Deze maatregelen vergroten het comfort en welbevinden van de baby en kunnen stress verlagen, men noemt het ontwikkelingszorg. Zo zal men externe prikkels proberen verkleinen of voorkomen. Hierbij zijn vooral licht, geluid, beweging en aanraking van belang. Men zal dus moeten zorgen voor minder fel licht, een stillere omgeving en zorgen voor interventie vrije momenten waarbij men de baby dan ook niet aanraakt. Op deze manier kan de rust van de baby vergroot worden en kunnen ook slaapperiodes onverstoord verlopen. Om de slaap nog te verbeteren en een goed dag en nacht ritme te creeëren, kan men ook specifieke covers gebruiken om de couveuse af te dekken. Ook de juiste stand van het bed en de juiste positie van de baby is van 43

belang. Deze juiste positie is een positie in flexie. Men kan de baby positioneren met behulp van enkele technieken. Zo is het inbusselen (zie 5.2.2.5 Inbusselen/ swaddling), een mogelijkheid, maar er zijn hiervoor ook hulpmiddelen ontwikkeld. Zo is er de Snuggle-up®, verkrijgbaar in verschillende groottes, die er voor zorgt dat de baby zich omgeven voelt en beperkt is in beweging. Het is als het ware en nestje uit een zachte stof met op het einde een stukje waar de voetjes tegen kunnen zitten. De baby is dan ook gemakkelijk vast te houden door de ouders, zij zijn immers niet altijd heel zeker van zichzelf. Ook hier is het juiste gebruik van belang. Men kan de baby zowel op de rug als op de buik leggen, maar het hoofdje moet zich wel aan het vrije uiteinde bevinden. De lintjes kan men dan rond de Snuggle-up® doen en onderaan vaststeken. Wanneer een Snuggle-up® toch te groot zou zijn is het aan te raden er eventueel een knuffeltje tussen te steken. Daarnaast kan men gebruik maken van een Body Fix®. Ook dit hulpmiddel bestaat in verschillende maten en moet dus aangepast zijn aan de grootte van de baby. Het is een soort worstje met een zachte hoes rond in de vorm van een U. Met behulp van deze Body Fix® kan men de ledematen van de baby in flexie brengen. Dit gebeurt omdat de Body Fix® juist onder de stuit wordt geplaatst en de beentjes er dus een beetje over liggen. Ook de armpjes worden omgeven door het worstje en kunnen zelfs via mennotjes23 worden vastgemaakt. Uiteraard moet dit op een zachte manier gebeuren. Met deze Body Fix® kan de baby ook op de zijde liggen of op de buik. Bij deze laatste kunnen de beentjes dan tegen de Body Fix® liggen (Philips, 2012; Kleberg et al., 2008; Wielenga, 2007). Hoewel NIDCAP in zijn geheel niet zo veel wordt gebruikt heeft het positieve effecten. Daarnaast is het ook aangetoond dat het zorgt voor een sneller herstel na een pijnlijk oogonderzoek naar ROP. Er werd echter geen verminderde pijnrespons gezien. De technieken die men afleidde of overnam van NIDCAP zouden wel een positieve invloed hebben op pijn en stress van routinezorg. Deze kunnen dus zonder probleem worden overgenomen en toegepast om voor ruim comfort voor de baby te zorgen (Kleberg et al., 2008). 5.4

Farmacologische pijnbestrijding

Farmacologische pijnbestrijding is steeds op voorschrift van de arts. Langdurig gebruik van pijnstilling probeert men te vermijden omdat de farmacokinetiek bij een pasgeborene nog onvoldoende gekend is. De organen werken nog niet optimaal bij een pasgeborene. Ze zijn pas rijp na drie maand en in die eerste maanden wordt de medicatie anders of veel trager omgezet dan bij volwassenen. Daarnaast duurt het langer vooraleer medicatie helemaal uit het lichaam geëlimineerd is (Van Dijk & Tibboel, 2008). De basis bij de medicamenteuze pijnstilling is de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie. Deze ladder is ontworpen voor pijn bij kanker, maar wordt nu op veel meer vlakken gebruikt. De keuze van pijnstilling is afhankelijk van de trede op de ladder. Op de eerste trede vindt men de zwakke pijnstillers met paracetamol en NSAID’s of Non-Steroidal Anti-Inflammatory drugs, niet-steroïde anti-inflammatoire medicijnen. Het gebruik van NSAID’s wordt afgeraden bij pasgeborenen. Wanneer deze pijnstilling niet voldoende is, is trap twee de volgende stap. Hier vindt men de zwakke opiaten zoals Codeïne. Deze medicatie wordt steeds in combinatie met de pijnstillende medicatie van trede één toegediend.

23

Mennotjes: soort armbandjes, gemaakt van een zachte stof, verbonden aan een lint. Gebruikt men om de baby te fixeren

44

Wanneer er ernstige pijn is die niet kan worden verholpen, kan men overgaan naar trede drie waar men de opiaten voor ernstige pijn terugvindt, een voorbeeld daarvan is Morfine. Men raadt ook aan om structureel de pijnstilling te geven, om de 3-6uur. Toch kan men gerust ook eenmalig pijnmedicatie toedienen na bijvoorbeeld een ventousse (World Health Organization, 2012; Van Dijk & Tibboel, 2008).

5.4.1

Emla® zalf: topische locale anesthesie

Emla® zalf of Eutectic mixture of local anaesthetics is een hydrofiele24 zalf aan een concentratie van 5% en een mengsel van lidocaïne en prilocaïne. Dit mengsel verdooft zowel de huid als de onderliggende laag tot op een diepte van 5mm. Het is een zalf die men zowel bij baby’s als kinderen kan gebruiken, maar het juiste gebruik hiervan is van cruciaal belang. Zo wordt er meestal een hoeveelhieid van 1 tot 2.5 gram, afhankelijk van de baby, gebruikt. Bij à terme pasgeborenen vanaf 37weken tot 2 maand is er een maximum dosis van 1g zalf. Deze dosis moet men een ruime tijd voor de ingreep aanbrengen. Bij pasgeborenen is 30-45 minuten op voorhand voldoende, bij andere kinderen is 60minuten noodzakelijk. Het is vanzelfsprekend dat wanneer de huid deels beschadigd is deze zalf sneller zal inwerken. Het zou zelfs mogelijk zijn de zalf aan te brengen op muceus weefsel waar het maximum 5à 10 minuten ter plaatse mag blijven. De plaats waar men de zalf heeft aangebracht moet men dan afdekken met een polyurethaanverband. Er zijn echter ook pleisters waar de verdovende crème of zalf al in zit. Men kan deze zalf gebruiken bij verschillende ingrepen. Zo kan men met behulp van Emla® zalf de pijn verzachten bij circumcisie, een lumbaal- en venapunctie, het inbrengen van een infuus en intramusculaire injecties. Daarnaast neemt men aan dat het ook werkzaam is bij arteriële en centraal veneuze puncties, een laserbehandeling voor wijnvlekken en subcutane vaccinaties. Het is echter wel zo dat deze zalf geen resultaten geeft bij de hielprik, daar is het stuwen aan de hiel immers pijnlijker dan het prikken zelf. Toch zijn er ook nadelen aan dit product verbonden. Wanneer er grote hoeveelheden worden gebruikt is er zeldzaam een grotere gevoeligheid voor methemoglobinemie25. Dit is zeker het geval bij premature neonaten omdat hun huid doorlaatbaarder is dan bij aterme neonaten. Alternatieve middelen gelijkaardig aan EMLA®-zalf zijn, liposomal lidocaïne 4% zalf, LMX4® of LMX5® aan een concenratie van 5%, Amethocaine zalf, tetracaïne gel of Ametop®. LMX4 ®of 5 zou sneller werken, er is geen nood aan afdekken en er is geen risico op methomoglobinemie. Men mag het niet aanbrengen op muceus weefsel en het mag op de huid ook niet langer dan 2uur aanwezig blijven voor het risico op toxiciteit. Amethocaine of tetracaine werkt ook sneller dan EMLA®, 3040minuten na aanbrengen. Tetracaine zou ook een betere werking hebben dan EMLA® en zorgt ook voor vasodilatatie in plaats van vasoconstrictie door EMLA®.

24

Hydrofiel: wateraantrekkend

25

Methemoglobinemie: methemoglobine = hemoglobine, maar het ijzer ion is geoxideerd, kan minder zuurstof vervoeren. Bij methemoglobinemie is er een te veel aan methemoglobine en kan de zuurstofvoorziening in het gedrang komen

45

Deze zalf mag men ook niet toepassen op muceus weefsel of open huid en langer dan 1uur. Een belangrijk aandachtspunt is dat het niet mag gebruikt worden bij baby’s jonger dan 1 maand. Deze laatste twee zouden zeker een waardig alternatief zijn en dan vooral bij het plaatsen van een infuus, tenminste wanneer de baby minstens 1 maand oud is. Over het algemeen gaat de voorkeur toch uit naar EMLA®. Met dit product heeft men immers heel wat ervaring en daarnaast mag het op elke leetijd toegepast worden. Daarnaast is er ook de mogelijkheid om topische analgesie te geven bij het oogonderzoek dat ROP opspoort (zie punt 2.2 Pijnlijke ingrepen op de N*-afdeling) (De Lima et al., 2010; Van Dijk & Tibboel, 2008; Nederlandse vereninging voor kindergeneeskunde, 2007). 5.4.2

Paracetamol

Deze groep, de eerste trap van de ladder, wordt voornamelijk gebruikt voor lichte tot matige pijn en dit na verschillende interventies zoals een kunstverlossing, postoperatief,… Er moet wel rekening gehouden worden met de plafondwerking van dit geneesmiddel. Paracetamol zorgt er voor dat er inhibitie26 optreedt van de prostaglandine synthese ter hoogte van de hypothalamus. Dit zorgt voor een pijnstillende werking. Men kan het zowel oraal als intraveneus toedienen, maar ook rectaal. Dit wordt afgeraden voor baby’s onder de 4 kg omdat het dan moeilijk te doseren is. Daarnaast is men ook niet zeker hoe de opname rectaal gebeurt en deze verloopt ook veel trager. Bij de orale toediening is men wel zeker van absorptie en kan paracetamol, indien de toestand van de baby dit toelaat, zonder problemen toegediend worden. Gekende voorbeelden zijn Dafalgan® en Perdolan® siroop. Een intraveneuze toediening werkt veelal het snelst en zo kan men dus sneller pijn verlichten. Het wordt vooral toegepast na majeure ingrepen/ operaties. Er wordt aanbevolen Paracetamol maximaal 48-72uur te gebruiken aangezien het momenteel nog niet duidelijk is hoe de verwerking van het product bij de baby gebeurt. Een eenmalige dosis na een ventousse zou de conditie van het kind verbeteren en het is ook mogelijk om dit toe te dienen bij een fractuur zoals een claviculafractuur. Dat wil echter niet zeggen dat de score op de pijnschaal lager zal zijn. De klinische conditie van de baby verbetert hier echter wel door. Men kan kiezen voor bijvoorbeeld Dafalgan® siroop of bij de aanwezigheid van een infuus, proDafalgan® of Perfusalgan®. Wanneer de juiste dosissen worden toegediend zijn bijwerkingen gering. Deze dosis wordt bepaald door de arts. De dosissen in onderstaande tabel zijn richtlijnen. Er bestaan echter wel overgevoeligheidsreacties27 die van kind tot kind kunnen verschillen. Bij te hoge dosis kan het voorkomen dat de lever wordt aangetast. Ook chronisch gebruik kan dit veroorzaken. Bij premature baby’s kan cumulatie optreden bij rectale toediening en er is aandacht vereist wanneer prematuren last hebben van hyperbilirubinemie. Verder moet men aandachtig zijn bij nier- en leverfunctiestoornissen, dehydratatie en ketonurie. De voorkeur gaat steeds uit naar orale toediening en wanneer mogelijk moet men hier dus zo snel mogelijk naar overschakelen (NKFK, 2011; De Lima et al., 2010; Skinner, 2010; Henneberg & Nilsson, 2007; Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde, 2007 ).

26

Inhibitie: remming

27

Overgevoeligheidsreactie: Bij een overgevoeligheidsreactie is men gevoelig voor één of meerdere bestanddelen van het geneesmiddel. Symptomen kunnen gaan van hemolytische anemie, urticaria, koorts, exantheem, trombocytopenie en agranulocytose

46

1ste orale dosis (mg/kg)

1ste rectale dosis (mg/kg)

1ste IV dosis (mg/kg)

Onderhoudsdosis (mg/kg)

Aantal per dag

Max dosis per dag (mg/kg)

28-32 weken

20

20

20

10-15 or 15rect 7.5-10 IV

2-3 or 2 rect 3-4 IV

35 40IV

32-37 weken

20

30

20

10-15 or 20rect 7.5-10 IV <36w 15 IV >36w28

3-4 or 3rect 4IV

60 50 <36w 60 >36w

0-3maand

20

30

20

15 or en IV 20rect

4 or 3 rect 4IV

60

Meer dan 3 maand

20

40

20

15or en IV 20rect

4-5 or 3-4 rect 4-5IV

90 60IV

Leeftijd

Tabel 4: Dosis Paracetamol (NKFK, 2011; De Lima et al., 2010; Skinner, 2010; Henneberg & Nilsson, 2007; Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde, 2007).

5.4.3

NSAID’s

Het gebruik van NSAID’s of non-steroïd inflammatory drugs wordt afgeraden onder de leeftijd van 6 maanden. Aangezien er heel wat nevenwerkingen zijn bij deze groep geneesmiddelen. Een voorbeeld hiervan zijn gastro-intestinale bloedingen en er is ook een invloed op de bloedplaatjes. Er zijn geneesmiddelen die deze nevenwerkingen niet of minder hebben en dus veiliger zijn. Daarnaast weet men niet hoe de geneesmiddelen worden verwerkt in het lichaam. Een voordeel is echter wel dat het koortswerend, pijnstillend en ontstekingsremmend werkt. In deze groep kennen we vooral Diclofenac® en Indomethacine of Indocid®. Ook Ibuprofen® wordt regelmatig gebruikt en dan vooral ter sluiting van de ductus Botalli. Bij deze problematiek kan men deze wel toedienen aan een pasgeborene (Ballantyne et al., 2011; Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde, 2007).

28

Weken zwangerschap

47

5.4.4

Opioïden

In de neonatale zorg worden opioïden voornamelijk gebruikt bij ernstige pijn na majeure ingrepen/ operaties. Ook bij beademing kan bijvoorbeeld Morfine worden toegediend als pijnstilling, maar dit zou niet routinematig mogen gebeuren. Er is immers geen overtuigend of sluitend bewijs dat het de pijn bij beademende kinderen effectief zou verminderen. Wanneer er echter vele invasieve procedures zullen moeten gebeuren is de toediening van opioïden toch te overwegen. Deze zaken gebeuren in principe niet op een N*-afdeling, maar worden voor de volledigheid weergegeven. Men is niet zeker of het toedienen van opioïden bij pijn afkomstig van de procedures effectief is. Daarnaast wordt morfine ook bij ontwenning gebruikt wat wel kan gebeuren op de N*-afdeling. De werking van opioïden is gebaseerd op het blokkeren van de μ-receptoren. Wanneer deze receptoren geblokkeerd zijn kan de pijngeleiding niet worden doorgegeven. Over het algemeen worden vooral morfine en fentanyl gebruikt in de neonatale zorg. Methadone, oxycodone, hydrocodone en codeïne worden eerder gebruikt voor grotere kinderen, adolescenten en uiteraard volwassenen. Het antidotum voor opioïden is Nalaxone en dit moet steeds binnen handbereik zijn. Deze producten hebben immers belangrijke nevenwerkingen die levensbedreigend kunnen zijn. Zo kan het onder andere apneus en ademhalingsdepressie geven. Daarnaast treedt er ook soms urinaire retentie, obstipatie, jeuk en gewenning op. Het is echter ook mogelijk dat de thoracale spieren rigide worden. Omdat zeker ademhalingsdepressie een groot gevaar inhoudt is er steeds beademing nodig postoperatief. Morfine wordt steeds intraveneus toegediend bij neonaten en heeft als hoofdbestanddeel opium. Dit is ook het geval bij Fentanyl. Men dient dit traag in te spuiten om de reeds vernoemde bijwerkingen te voorkomen. Fentanyl werkt sneller, maar ook minder lang dan Morfine. Er is ook minder kans op bijwerkingen zoals urinaire retentie dan bij de toediening van Morfine. Men ziet echter wel een grotere tolerantie en gewenning. Wanneer er opioïden worden toegediend is het gebruik van pijnschalen zeker aangewezen met daarbij observatie van de ademhaling en de zuurstofsaturatie. Een aandachtspunt is het effect van opioïden op slaap. Het verandert immers de structuur van slaap, vooral de REM slaap, wat een belangrijke invloed kan hebben op de ontwikkeling van de hersenen (Amelinckx, 2012; Ballantyne et al., 2011; Axelin et al., 2010; De Lima et al., 2010; Van Dijk & Tibboel, 2008).

5.4.5

Rol van de vroedvrouw

Hoewel de arts beslist welke pijnmedicatie moet worden toegediend en op welke manier, is het de taak van de vroedvrouw om deze in de meeste gevallen toe te dienen. Zo zal zij geruime tijd op voorhand de EMLA® zalf of andere moeten aanbrengen op de juiste manier voor een optimale werking. Ook zal zij wanneer er geneesmiddelen via infusie worden gegeven, deze moeten opvolgen en aanvullen waar nodig. Natuurlijk moet dit steeds in de voorgeschreven hoeveelheden zijn en aan de juiste snelheid. De vroedvrouw heeft een belangrijke rol in de vraag naar pijnstilling. Zij werkt immers het meest met de baby en doet ook de pijnobservaties aan de hand van de pijnschalen. Als de dokter daarnaast niet aan pijnstilling denkt voor of tijdens een ingreep is het haar taak hem hier op attent te maken. Daarnaast is het ook belangrijk dat de vroedvrouw goed observeert om zo mogelijke bijwerkingen van de geneesmiddelen op te sporen.

48

6

Praktijkonderdeel: pijnprotocol voor een N*-afdeling

6.1

Inleiding

In het theoretisch onderdeel worden er verschillende mogelijkheden weergegeven om pijn te stillen. Maar past men dit nu werkelijk toe? Vroeger was er in ieder geval zo goed als geen pijnbehandeling. Men was er ook van overtuigd dat een baby geen pijn kon waarnemen. Ook nu zien we in de praktijk dat dit niet altijd het geval is. Men wil vaak snel iets doen en soms is er zelfs geen pijnbeleid, protocol of consensus over pijnmanagement op een afdeling. Daarnaast is er ook extra opleiding rond dit thema nodig om iedereen voor te lichten. Toch zijn er enkele redenen die kunnen verklaren waarom men niet snel grijpt naar niet-farmacologische en zeker farmacologische pijnstilling. Allereerst is het gebruik van pijnschalen niet echt ingeburgerd. Er wordt gezegd dat de vroedvrouw dit door ervaring vaak ziet, door het gebruik van een pijnschaal wordt pijn echter objectiever geëvalueerd. Wanneer men geen pijn vaststelt kan deze ook niet behandeld worden. Het kan ook voorkomen dat men de gevolgen op lange termijn niet kent. Er is immers nog heel wat discussie over deze lange termijn effecten. Men grijpt niet graag naar medicatie omdat men de juiste farmacokinetiek en farmacodynamiek niet kent. Daarnaast is men ook bang voor de mogelijke bijwerkingen die bij sommige geneesmiddelen toch wel ernstig kunnen zijn. Ze hebben ook niet altijd het beoogde effect. Ook de hoeveelheden zijn niet steeds duidelijk terug te vinden. De gevolgen of mogelijkheid tot verslaving aan opioïden wordt overschat. Daarnaast merkte ik op stage dat er nog vaak medicatie indien nodig wordt voorgeschreven Wanneer men de aan de hand van de pijnschaal evalueert kan men dit gemakkelijker uitvoeren in tegenstelling tot wanneer men op het gevoel van de vroedvrouw afgaat. Iedereen heeft immers een andere perceptie op onder andere pijn. Ook bij de niet-farmacologische methoden zijn er twijfels. In punt 5.2.1.1, glucose en sucrose, worden verschillende mythes vermeld over het gebruik van zoete stoffen als glucose en sucrose. Deze kunnen allemaal ontkracht worden en men kan ze dus veilig gebruiken. Ook over inbakeren zijn er fabeltjes die men bij het juiste gebruik naast zich neer kan leggen. Om toch tot een gepast zorg en een juist pijnmanagement te komen, wil ik graag een duwtje in de juiste richting geven. In dit praktijkdeel heb ik dan ook gekozen om een pijnprotocol te maken. Hierin vermeld ik wat er moet gebeuren bij een pijnlijke techniek of pijn bij een baby op een N*-afdeling. Voor dit pijnprotocol heb ik ook een pijnschaal gekozen en een bijpassende beslisboom gemaakt. Als laatste heb ik ook een hulpmiddel gemaakt om te gebruiken in de dagelijkse zorg (Lerman, Cote, & Steward, 2010; Campbell-Yeo et al., 2009; Van Dijk & Tibboel, 2008). 6.2

Opbouw pijnprotocol

In dit pijnprotocol werd gekozen voor de Comfort Neo schaal, omdat deze gemakkelijk te gebruiken is. Zo heeft men tijdens het scoren geen parameters nodig. Deze zijn echter wel belangrijk om de link te leggen tussen de toestand van de baby en de pijnscore, maar niet zuiver voor het scoren zelf. Daarnaast moet men ook een eigen indruk geven over de pijn en het comfort aan de hand van een NRS en deze vergelijken met de pijnscore.

49

Uiteraard is het noodzakelijk om te weten hoe er moet worden gewerkt met deze pijnschaal. Daarom werd een beslisboom gemaakt met daarin de acties voor de verschillende scores. De comfortzorg werd verduidelijkt met enkele afbeeldingen. Ook het tijdstip van scoren wordt vermeld naast de beslisboom. Deze beslisboom vindt men terug op de achterkant van de pijnschaal. Deze pagina wordt geplastificeerd zodat men met een uitwisbare stift kan schrijven en deze cijfers dan ook weer kan uitwissen. Zo hoeft men niet elke dag een nieuwe pijnschaal te nemen, de scores worden immers in het dossier genoteerd. De verschillende zaken die men kan gebruiken om pijn aan te pakken, worden weergegeven in een soort van notitieboekje voor de vroedvrouw. Dit kan gemakkelijk worden bijgehouden en is ook gemakkelijk in het gebruik op een N*-afdeling. De doelgroep van deze folder is dan ook de vroedvrouwen op een N*-afdeling. Als eerste wordt aan de hand van een rijmpje weergegeven hoe men het comfort van de baby kan vergroten. Het rijmpje wordt gebruikt om zo informatie te geven op een originele manier. Daarnaast worden de materialen opgesomd die men nodig heeft in de comfortzorg. Bij preventie werd een onderverdeling gemaakt tussen het prikken en andere manieren om pijn te voorkomen. Aandachtspunten bij prikjes geven weer hoe men moet denken vooraleer men zal gaan prikken. Daaronder staan nog twee belangrijke punten die al heel wat pijn kunnen vermijden. Bij non-farmacologische pijnbestrijding werd er voor gekozen om ook hier de opdeling te maken aan de hand van de verschillende zintuigen. De onderdelen die bij één zintuig horen werden in één kleur gezet. Centraal staat borstvoeding omdat dit enerzijds heel belangrijk is en anderzijds ook deel uitmaakt van elk van de zintuigen. Er werd ook benadrukt dat men combinaties moet gebruiken. Bij de pagina van Babycalmine® wordt weergegeven wanneer dit kan gebruikt worden, hoe dit moet worden gebruikt, wat de dosis is en een aandachtspunt. Dezelfde opbouw werd gebruikt bij EMLA® zalf en Paracetamol. Op deze manier kan men gemakkelijk bekijken wat er mogelijk is en hoe dit kan gebeuren zonder dat men een procedureboek moet bekijken. 6.3

Pijnprotocol

6.3.1

Pijnschaal: Comfort Neo

6.3.1.1

Wanneer

Wanneer moet worden gescoord staat naast de beslisboom:

50



Elke vier uur, twee keer per shift



Voor, tijdens en na een pijnlijke ingreep



30 minuten na een aanpassing van het zorgplan

6.3.1.2

Hoe

Men moet mogelijk maken de baby goed te observeren zonder hem of haar te storen tijdens het slapen. Gedurende 2 minuten aandachtig observeren aan de hand van de pijnschaal. 1) Alertheid: Hier kan men een keuze maken uit vijf verschillende mogelijkheden: rustige slaap, actieve slaap, rustig wakker, actief wakker of wakker en hyperalert. Deze mogelijkheden staan respectievelijk voor 1,2,3,4 of 5 punten. De mogelijkheid die toepasbaar is op de toestand van de baby kan men aankruisen. 2) Kalmte/Agitatie: Ook hier zijn er vijf verschillende mogelijkheden: het kind is aandachtig/ helder en rustig, licht angstig of licht onrustig, angstig, zeer angstig of paniekerig. Ook hier staan deze zaken respectievelijk voor 1 tot 5 punten. 3) Ademhaling: Wanneer een baby beademd is, zal men de ademhaling evalueren. Er kan geen spontane ademhaling zijn, een spontane ademhaling, onrust of verzet tegen de beademing, actief tegen ademen en hoesten, vechten tegen de beademing. Dit onderdeel hoeft men dus enkel te beoordelen wanneer een baby wordt beademd. 4) Huilen: Wanneer een baby niet beademd wordt, moet men dit onderdeel beoordelen. Een baby kan niet huilen, zwakjes huilen, zacht huilen of kreunen, stevig huilen, intens huilen of krijsen. Ook hier zal men bij de juiste mogelijkheid een kruisje of het cijfer moeten zetten. 5) Lichaamsbeweging: Bij elke baby moet men de lichaamsbeweging observeren. Er kunnen geen of minimale bewegingen zijn, weinig of minder dan 3 kleine bewegingen, frequent of meer dan 3 kleine bewegingen, weinig of minder dan 3 heftige bewegingen, frequent of meer dan 3 heftige bewegingen. 6) Gezichtspanning: Bij de gezichtspanning moet men opletten. Men kan een keuze maken tussen volkomen ontspanning, normale spanning van het gezicht, samengeknepen ogen en/of een frons op het voorhoofd die niet aanhoudt, samengeknepen ogen en/of een frons op het voorhoofd die aanhoudt, verwrongen gezicht en een grimas. Hierbij is dus een normale spanning van het gezicht 2 punten en niet 1. 7) Spierspanning: De spieren kunnen volledig ontspannen zijn, er kan een verminderde spierspanning aanwezig zijn, een normale spierspanning, een verhoogde spierspanning of een extreme spierspanning. Ook dit moet men dus kunnen beoordelen aan de hand van een observatie. Ook hier moet men bij normale spanning de juiste score geen bij normale spanning, 3. Wanneer men deze zes criteria heeft gescoord, kan men de score optellen. Daarnaast moet men ook een inschatting van de pijn en van de onrust maken aan de hand van een NRS, numeric rating scale. Bij pijn kan men een score geven van 0 tot 10. Hier staat 0 voor geen pijn en 10 voor de ergste pijn. Bij onrust staat 0 voor geen onrust en 10 voor de ergste onrust. Deze scores zijn van belang als controle van de pijnscore.

51

6.3.1.3

Interpretatie van de score

Om de score van de pijnschaal te interpreteren is het de bedoeling gebruik te maken van de beslisboom. Deze beslisboom zit in bijlage 10. De groene pijlen staan voor ja, de rode voor neen. Bij een CNS of comfort neo score van minder dan negen spreekt men van oversedatie. Dit komt op een N*-afdeling eigenlijk zo goed als niet voor omdat er in het grootste deel van de gevallen geen sederende medicatie wordt toegediend. Een score van minder dan negen is echter wel mogelijk bij een hypotone baby. Is de NRS score voor pijn en comfort echter meer dan vier, dan moet men opnieuw scoren. Is deze echter hoger dan vier dan moet men overleggen met de arts en is er eventueel nader onderzoek nodig naar de baby. Worden er wel sederende geneesmiddelen toegediend, dan kan men deze, in overleg met de arts, afbouwen. Bij een CNS van meer dan of gelijk aan negen en minder dan of gelijk aan veertien is, kan men de baby als pijnvrij beschouwen. Het pijnmanagement mag dan behouden worden. Is er hier echter ook een NRS voor comfort en pijn hoger dan vier, dan moet men ook opnieuw scoren.

Bij een score van meer dan veertien heeft de baby pijn of is de situatie oncomfortabel. Het verschil hierin ligt bij de NRS. Is deze kleiner dan vier, dan moet men comfortzorg toepassen. Dit is ook het geval wanneer de NRS voor comfort groter is dan vier. De pijnscore moet in dit geval kleiner zijn dan vier. Is deze echter groter dan vier bij een CNS van meer dan veertien, dan moet men steeds in overleg en op voorschrift van de arts pijnstilling opstarten. De NRS voor comfort mag dan zowel groter als kleiner dan vier zijn. Wanneer men bij comfortzorg belandt, staan er enkele afbeeldingen die deze comfortzorg verduidelijken. Ze kunnen als een geheugensteun werken waardoor men onmiddellijk weet wat te doen. 6.3.2

Pijnmanagement

Het pijnmanagement wordt weergegeven aan de hand van de folder. Deze folder zit in bijlage 11. Hier staan zowel tips in om het comfort te vergroten, pijn te voorkomen, mogelijkheden voor nonfarmacologische pijnstilling en richtlijnen voor het gebruik van Babycalmine®, EMLA® en Paracetamol. 6.3.2.1

Comfort

Ook comfort is zeer belangrijk in de zorg voor baby’s op een N*-afdeling. Aan de hand van een gedicht worden er verschillende punten aangehaald die hierbij zeer belangrijk zijn. Daaronder staat materiaal dat men kan gebruiken om het comfort te vergroten. Dim het licht, kunnen mijn oogjes dicht, staat voor het minimaliseren van prikkels. Hierbij kan men onder andere een cover voor de couveuse gebruiken zodat er geen direct licht in de couveuse binnen schijnt. Daarnaast kan men er ook voor zorgen dat er gedempt licht in de zaal aanwezig is.

52

Ook het herpositioneren van een bedje of couveuse kan er voor zorgen dat er geen rechtstreeks licht van bijvoorbeeld een spot op de baby schijnt. Naast deze vers staat ook een afbeelding van een lampje wat deze maatregel voorstelt. Hou het wat stil, misschien huil ik niet zo schril, staat ook voor het minimaliseren van prikkels. Er kan soms heel wat lawaai aanwezig zijn op een N*-afdeling. Dit kan men op verschillende manieren beperken. Zo kan men zachter praten in de buurt van de baby of in de zaal op zich, zowel tegen elkaar of door de telefoon. Men kan ook de alarmen zo snel mogelijk afduwen wanneer deze afgaan. Uiteraard zijn er steeds enkele machines die lawaai maken en dit kan men soms moeilijk beperken. Bij de couveuse zijn er ook enkele aandachtspunten. Zo is het belangrijk de couveusedeurtjes zacht dicht te doen en ook niets op de couveuse te plaatsen. Hier wordt een oortje weergegeven. Laat me slapen als het kan, ook al past het niet in je plan, wil meegeven dat slaap heel belangrijk is. In de zorg voor de baby moet men trachten om de baby zo veel mogelijk tijd te geven om te slapen. De slaap is heel belangrijk voor de ontwikkeling voor de baby en ondertussen kan hij ook bekomen van de eventuele pijnlijke prikkels. Minimal touch kan de slaap beschermen en ook de baby zo veel mogelijk rust geven. Om de nood aan slaap weer te geven, wordt er een maantje geplaatst. Doe je taken in één keer, zo helpen we elkaar, wil meegeven dat het clusteren van de zorg heel belangrijk is. Dit hangt eigenlijk samen met de minimal touch en het respecteren van de slaapperiodes van de baby. Bij clusteren zorgt men dat de zorgen in één keer kunnen gebeuren. Een bloedafname gebeurt dan bijvoorbeeld bij de gewone verzorging in plaats van een uur na de verzorging. Breng me in de juiste positie, hé ik ben in goede conditie. Baby’s voelen zich beter wanneer ze in een comfortabele positie liggen, namelijk in flexie. Dit is ook beter voor hun ontwikkeling en ze zijn ook meer geborgen. Ook hier worden er verschillende materialen voor vermeld. Men kan een Bodyfix® of Snuggle-up® gebruiken om de baby in een gemakkelijke positie te brengen. Bij de Bodyfix® kan men mennotjes gebruiken om te armen of benen te fixeren wanneer er bijvoorbeeld een infuus aanwezig is. Deze kan men dan vastmaken aan de Bodyfix®. Bij de Snuggle-up® kan men ook luiers gebruiken om nog rond de baby te leggen wanneer deze iets te klein is voor de Snuggle-up®. Daarnaast kan men er ook één over de baby leggen om toe te dekken of onder het hoofdje bij braken. Een knuffel kan men ook over de baby of aan de voetjes leggen om lege ruimtes op te vullen. Met een wikkeldoek kan men een baby inbakeren of inwikkelen zodat de baby zich omgeven voelt. Daarmee worden ze vaak ook rustiger. Men kan ook luiers gebruiken om hetzelfde te doen. Omdat een knuffel hierbij kan helpen wordt als afbeelding een beertje weergegeven. 6.3.2.2

Preventie van pijn

De preventie van pijn wordt weergegeven aan de hand van aandachtspunten bij het prikken en nog twee andere belangrijke preventieve maatregelen. Deze aandachtspunten bij het prikken worden apart weergegeven omdat deze zaken een groot aantal puncties kunnen voorkomen. Puncties hebben immers een groot aandeel in pijnlijke ingrepen op een N*-afdeling.

53

1. Moet er echt geprikt worden? Vit. K kan oraal, Bilirubine kan transcutaan 2. Moet er nog iets anders onderzocht worden of worden geprikt? Men kan bekijken of er op een ander moment of in de nabije toekomst nog bijvoorbeeld bloedafnames nodig zijn. Als het niet dringend is, kan men deze samen uitvoeren. 3. Veneus prikken gaat boven de hielprik. Het veneuze prikken is minder pijnlijk dan een hielprik. Het stuwen bij deze hielprik is zeer onaangenaam voor de baby en is ook het pijnlijkste onderdeel hiervan. 4. Wanneer een hielprik echt nodig is: die hiel opwarmen en in de juiste positie brengen Wanneer de hiel is opgewarmd kan het bloed beter stromen, daarnaast kan men deze ook laten afhangen zodat het bloed vlotter loopt. De pleisters die aanwezig zijn kan men best laten weken alvorens te verwijderen, de huid van een baby is immers zeer kwetsbaar en moet dus met zachtheid behandeld worden. Wanneer men een maagsonde of een zuurstofsonde plaatst, kan men een hydrocolloidverband plaatsen om de huid te beschermen. Wanneer een infuus goed wordt geobserveerd is er meer kans dat het goed blijft lopen en dus niet verstopt. Het prikken van een nieuw infuus is dan overbodig. Daarbij is ook een goede fixatie belangrijk zodat het op zijn plaats blijft zitten.

6.3.2.3

Non-farmacologische pijnstilling

De verschillende mogelijkheden van non-farmacologische pijnstilling zijn aan de hand van de kleuren ingedeeld volgens de verschillende zintuigen. Borstvoeding staat centraal omdat borstvoeding de verschillende zintuigen stimuleert en ook zeer belangrijk is in de zorg voor pasgeborenen op de N*afdeling. Onderaan wordt het belang van combinaties benadrukt. Men bekomt vaak een beter uitkomst door verschillende technieken te gebruiken zodat de pijnprikkel met nog meer pijnprikkels moet concurreren. Daarbij kan men kiezen uit technieken die uitgaan van verschillende zintuigen. Een voorbeeld is het toedienen van Babycalmine® terwijl de baby is ingebakerd, hij op zijn fopspeen zuigt en luistert naar de stem van de vroedvrouw. Deze technieken kan men in de mate van het mogelijke bij elke pijnlijke techniek toepassen. 6.3.2.3.1

Smaak

Babycalmine® behoort tot de smaak, maar wordt later besproken (6.3.2.4 Babycalmine®). Na een voeding is een baby vaak rustiger, voldaan en vaak ook vermoeid door het drinken, zowel bij borstvoeding als bij kunstvoeding. De baby is dan vaak in een soort van roes waardoor een ingreep vaak ook minder pijnlijk is. Als een baby rustiger is, is het vaak ook gemakkelijker om een techniek uit te voeren.

54

Men kan een pijnlijke ingreep uitvoeren nadat er moedermelk is gegeven. Dit kan aan de borst, de techniek wordt dan uitgevoerd na de voeding of wanneer mogelijk aan de borst, of de moedermelk kan ook bijvoorbeeld via een spuitje gegeven worden. Babycalmine® zou echter een betere pijnstillende werking hebben. Het zuigen op een fopspeen versterkt de werking van Babycalmine® en werkt op zichzelf ook afleidend. Bij het uitvoeren van een techniek is het aan te raden de baby op een fopspeen te laten zuigen, wanneer de baby een fopspeen heeft. Ook een propere vinger is een mogelijkheid. 6.3.2.3.2

Tast

Skin-to-skin contact kan ook effectief zijn om pijn te verminderen. De techniek, een minimaal invasieve techniek, wordt dan uitgevoerd wanneer de baby met zijn blote huid op de blote huid van een ouder ligt. Daarbij is het belangrijk dat deze in een gemakkelijke positie zit. Het huid op huid contact kan beter ook al 15 minuten bezig zijn zodat de baby rustiger is geworden. Facilated tucking zorgt er voor dat de baby zich geborgen voelt. Hierbij wordt er een hand onder de stuit of aan de voetjes van de baby gelegd en een ander hand bovenop het hoofdje. Dit kan zowel wanneer de baby op de buik ligt als wanneer hij of zij op de rug ligt. Ook aanrakingen zoals een hand op de buik, rug of kaak leggen kunnen de baby rustiger maken en afleiden. Inbakeren zorgt voor een geborgen gevoel en maakt de baby rustiger. Het is dan makkelijker om een techniek uit te voeren en het is voor de baby ook minder onaangenaam. Men kan de baby in een wikkeldoek draaien met de armpjes vast bij bijvoorbeeld een hielprik, of één armpje vast bij een veneuze punctie in de hand. Wanneer de baby in bad is geweest, is hij vaak ook rustiger en vermoeid waardoor hij minder aandachtig is voor de pijnprikkel. 6.3.2.3.3

Gehoor

Een muziekstuk of geluid laten horen aan de baby dat hij al meerdere keren heeft gehoord, bijvoorbeeld in de zwangerschap, kan de baby tot rust brengen en afleiden. Een geluid kan onder andere de hartslag van de moeder zijn bij huid op huid contact of borstvoeding. Verder kan ook eender welk geluid de baby afleiden. Ook moeders stem is een gemakkelijk middel om dit te doen. Ook de vroedvrouw kan tijdens een techniek praten tegen de baby om hem af te leiden. 6.3.2.3.4

Geur

Ook een geurprikkel kan concurreren met een pijnprikkel en voor afleiding zorgen. Deze geur kan zowel de geur van moeder of vader zijn of een rustgevende geur als bijvoorbeeld Kamille. Praktisch kan men dit doen door moeder en/of vader in de buurt te hebben of iets wat hun geur draagt bij de baby te leggen. Andere geuren van bijvoorbeeld kruiden kan men aan de hand van verdamping toepassen of in kleine hoeveelheden aanbrengen op de kledij.

55

6.3.2.3.5

Zicht

Tijdens de borstvoeding is de baby in staat om de moeder te zien. Het zien op een afstand van de borst tot het gezicht is immers mogelijk. Men kan de baby dus ook afleiden door hem of haar iets te tonen. 6.3.2.4

Babycalmine®

Wanneer: Bij elke pijnlijke interventie ev. aanvullen met pijnstillende geneesmiddelen. Het is bewezen dat Babycalmine zeker werkzaam is tot 6maand. Hoe: In de wangzak druppelen en op fopspeen/ vinger laten zuigen, 2minuten voor ingreep met totale rust. Het is dus de bedoeling dat de baby gedurende twee minuten rustig neerligt, eventueel ingebakerd, vooraleer men begint met de interventie. Dit wil zeggen dat men ook pas naar bijvoorbeeld een juiste vene zoekt bij veneus prikken na twee minuten. Babycalmine® werkt tien minuten. Wanneer nodig kan men nog een herhalingsdosis geven van dezelfde hoeveelheid als de eerste dosis. Dosis: Gewicht

Dosis

1500gr- 2500 gr

0.50ml

2500-3000gr

1ml

>3000gr

2ml

Er bestaat wel een maximum aantal dosissen per dag. Wanneer een baby op minder dan 36 weken zwangerschap geboren is, zijn dit er 4. Als een baby na een zwangerschapsduur van meer dan 36 weken wordt geboren mag hij maximum 6 dosissen krijgen. Bij elke dosis mag men echter wel nog een herhalingsdosis geven.

56

6.3.2.5

EMLA®

Wanneer:      

veneuze punctie lumbale punctie inbrengen infuus IM injectie Kleine ingrepen zoals circumcisie Eventueel: SC injecties, arteriële puncties

Dosis: 1gr zalf of 1 pleister per lichaamsdeel Hoe: 1uur voor interventie: zalf of pleister op schone huid aanbrengen. Bij de pasgeborene zou het al na 3045minuten werken. Zalf afdekken met polyurethaanverband. Voor de ingreep huid opnieuw schoonmaken.

Aandachtspunten: Bij premature baby’s aandacht voor methemoglobinemie.

6.3.2.6

Paracetamol

Wanneer: Na ventousse of claviculafractuur, koorts, pijnlijke complicaties Hoe: Oraal ( Perdolan® of Dafalgansiroop®) en IV ( Perfusalgan®, Pro-Dafalgan®) rectaal afgeraden, zeker <4kg Dosis: Op voorschrift van de arts en afhankelijk van het gewicht, leeftijd en manier van toedienen Aandachtspunten: Max 48-72uur toedienen overgevoeligheidsreacties Nier- en leverfunctiestoornissen bilirubine bij preterme baby’s

57

7

Besluit

Pijn is zeer complex en mag zeker niet onderschat worden. In tegenstelling tot wat men vroeger dacht voelen pasgeborenen, na geboorte op eender welke zwangerschapsleeftijd, pijn. Deze pijn is voor hen soms zelfs erger dan bij een volwassene. Daarnaast kunnen ze er ook minder goed mee omgaan. Bovendien kan pijn grote gevolgen hebben op zowel lange als korte termijn. Deze gevolgen kunnen vermeden worden en wel door de vroedvrouw. Om dit te kunnen doen is een pijnmanagement nodig. Hierbij is het noodzakelijk een goede pijnschaal te kiezen en deze ook op de juiste manier te gebruiken. Scoren is slechts de eerste stap. Er zijn zowel preventieve maatregelen die de pijn kunnen voorkomen als pijnstillende mogelijkheden. Deze pijnstilling kan men zowel farmacologisch als niet-farmacologische aanpakken. Er is een heel aanbod aan niet-medicamenteuze technieken die de vroedvrouw kan gebruiken. Om tot het beste resultaat te komen is het goed verschillende van deze technieken toe te passen. Het gebruik van Babycalmine® wordt meestal vastgelegd in een procedure waardoor de vroedvrouw de toediening hiervan zelf in de hand heeft. Bij de medicamenteuze pijnstilling heeft men steeds toestemming en een voorschrift van de arts nodig. Een ander belangrijk aandachtspunt is het comfort van de baby, dit heeft ook een zeer grote invloed en kan helpen pijn te verzachten of draaglijker te maken. Ik hoop in ieder geval dat ik iedere lezer heb kunnen overtuigen van het nut van een pijnmanagement. Daarnaast juich ik het uitvoeren van mijn of een ander pijnmanagement toe zodat we pijn zoveel mogelijk kunnen mijden en zo goed mogelijk kunnen behandelen. Ik blijf in ieder geval aanmoedigen om dit te doen.

58

8

Literatuurlijst

Amelinckx, W. (2012, februari 28). Les anesthesie. Sint-Niklaas, Oost-Vlaanderen, België. Anand, K. J.& Hall, R. W. (2008). love, pain and intensive care. pediatrics , 825-827. Axelin, A., et al., (2010). Effects of ain management on sleep in preterm infants. European Journal of Pain , 752-758. Ballantyne, J., et al., (2011). Acute pain management in newborn infants. Pain clinical updates , 1-6. Ballweg, D. (2007). Neonatal and pediatric pain management: standards and application. Paediatrics and child health , s61-s66. Bellieni, C. V.,et al., (2007). Inter-observer reliability of two pain scales for newborns. Early Human Development , 549-552. Bellieni, C. V., et al., (2007). Sensorial Saturation for Neonatal Analgesia. Clin J Pain , 219-221. Cammu, H. et al., (2011). Perinatale activiteiten in Vlaanderen 2010. Brussel: SPE. Campbell-Yeo, M. L., Johnston, C., Joseph, K., Feeley, N. L., Chambers, C. T., & Barrington, K. J. (2009). Co-bedding as a comfort measure for twins undergoing painful procedures (Ccommfort trial). BMC pediatrics . Castral, T. C., et al., (2008). The effects of skin-to-skin contact during acute pain in preterm neonates. European journal of pain , 464-471. Cetinkaya, B., & Basbakkal, Z. (2012). The effectiveness of aromatherapy massage using lavender oil as a treatment for infantile colic. International journal of nursing practice , 164-169. Chimello, J. T., Gaspardo, C. M., Cugler, T. S., Martinez, F. E., & Linhares, M. B. (2009). Pain reactivity and recovery in preterm neonates: latency, magnitude, and duration of behavioral resonses. Early Human Development (85), 313-318. Codipietro, L. (2008). Breastfeeding or Oral Sucrose Solution in Term Neonates Receiving Heel Lance: a randomized controlled trial. Pediatrics , e716-e721. Comforzorggroep en pijnwerkgroep NIC UZ Gent, (2010, november 5). Comfort Neonatale pijnschaal. Pijnscores . Gent, Oost-Vlaanderen, België. De Jonge, A., & Tison, D. (2003, juni 5). Pijnbeleid. Opgeroepen op maart 28, 2012, van UZ Leuven: http://www.uzleuven.be/sites/default/files/Neonatologie/Patientenzorg/pijnbeleid.pdf De Lima, J., et al., (2010). Practical pain management in the neonate. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology , 291-307. Diego, M. A., et al., (2009). Procedural pain heart rate responses in massaged preterm infants. Infant Behavior and Development , 226-229. Emlazalf. (2012). Emla zalf, verdovende gel. Opgeroepen op maart 20, 2012, van Dokter online: http://www.emlazalf.nl/ Fouzas, S., et al., (2010). Transcutaneous Bilirubin Levels for the First 120 Postnatal Hours in Healthy Neonates. Pediactrics , e52-e57.

59

Freire, N. B., Santos Garcia, J. B., & Lamy, Z. C. (2008). Evaluation of analgesic effect of skin-toskin contact compared to oral glucose in preterm neonates. Pain (139), 28-33. Gaspardo, C. M., et al., (2008). Pain and tactile stimuli during arterial puncture in preterm neonates. Pain , 58-64. Gibbins, S., et al., (2008). Pain behavious in extremely low gestational age infants. Early Human Development , 451-458. Grunau, R. E., Whitfield, M. F., Petrie-Thomas, J., Synnes, A. R., Cepeda, I. l., Keidar, A., et al., (2009). Neonatal pain, parenting stress and interaction, in relation to cognitive and motor development at 8 and 15 months in preterm infants. Pain (143), 138-146. Halicioglu, O., et al., (2011). Toxicity of Salvia officinalis in a newborn and a child: an alarming report. Pediatric Neurology , 259-260. Hand, I. L., et al., (2010). COVERS Neonatale Pain scale: Development and Validation. International Journal of Pediatrics , 1-5. Harrison, D. M. (2008). Oral sucrose for pain management in infants: myths and misconceptions. Journal of Neonatal Nursing , 39-46. Henneberg, S. W., & Nilsson, L. B. (2007). Acute pediatric pain review. Current Anaesthesia & Critical Care , 126-134. Holsti, L. (2008). Is it painful or not? discriminant validity of the behavioral indicators of infant pain scale. Clin J Pain , 83-88. Huygen, F. J. (2011, februari 18). RePub: Pijn is van iedereen en van niemand. Opgeroepen op januari 05, 2012, van RePub: Erasmus university Institutional Repository: http://repub.eur.nl/res/pub/22991/ Hyesang, I., & Eunjung, K. (2009). Effect of Yakson and Gentle Human Touch versus usual care on urine stress hormones and behaviors in preterm infants: a quasi-experimental study. International Journal of Nursing Studies , 450-458. Johnston, C. C., Fernandes, A. M., & Campell-Yeo, M. (2011). Pain in neonates is different. PAIN , S65-S73. Kandasamy, Y., et al., (2011). Pain relief for premature infants during ophtamology assessment. Journal of American association for pediatric ophtalmology and strabismus , 276-278. Kleberg, A., et al., (2008). Lower Stress Responses After Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program Care during eye screening examinations for retinopathy of Prematurity: A Randomized Study. Pediatrics , e1267-e1278. Kohut, S. A., & Riddell, R. P. (2009). Does the Neonatal Facial Coding System Differentiate between infants experiencing Pain-related and non-pain-related Distress? The Journal of Pain , 214-220. Kostandy, R. R., et al., (2008). Kangaroo Care (Skin C ontact) Reduces Crying Resonse to Pain in Preterm Neonates: Pilot Results. Pain management nursing , 55-65. Kraaimaat, K., & Van den Bergh, O. (2006). Negatieve emoties en lichamelijke aandoeningen. In A. Kaptein, et al., Medische psychologie (p. 57). Bohn Stafleu van Loghum. Kreuger, C. (2010). Exposure tot Maternal voice in preterm infants: a review. Adv Neonatal Care , 1320. 60

Lago, P., et al., (2009). Guidelines for procedural pain in the newborn. acta paediatrica , 932-939. Lerman, J., Cote, C., & Steward, D. (2010). Manuel of pediatric Anesthesia. Churchill Livingston: Elsevier. Liaw, J.-J. (2010). Non-nutritive sucking relieves pain for preterm infants during heel stick. Journal of clinical nursiing , 2741-2751. Littlejohn, C., et al., (2011). Is there an association between preterm birth or low birthweight and chronic widespread pain? Results from the 1958 Birth Cohort Study. European Journal of Pain . Livingston, K., et al., (2007). Touch and massage for medically fragile infants. eCAM , 473-482. Lozano, N. M., et al., (2009). Ictericia neonatal: evaluacion clinica de un bilirrubinometro transcutaneo. Anales de pediatria , 157-160. Lucas-Thompson, R., Townsend, E. L., Gunnar, M. R., Georgieff, M. K., Guiang, S. F., Ciffuentes, R. F., et al. (2008). Developmental changes in the responses of preterm infants to a painful stressor. Infant behavior & development , 614-623. Nederlande vereniging voor kindergeneeskunde, (2007, oktober). Richtlijn pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen. Opgeroepen op maart 1, 2012, van http://www.pallialine.nl/uploaded/docs/Pijn%20bij%20kinderen/071206%20def%20%20versie%20ric htlijn%20pijn%20bij%20kinderen%202007.pdf Newnham, C. A., Inder, T. E., & Milgrom, J. (2009). Measuring preterm cumulative stressorts within the NICU: the neonatal infant stressor scale. Early Human Development , 549-555. NKFK, (2011, 12 27). Paracetamol. Opgeroepen op maart 14, 2012, van kinderformularium: http://www.kinderformularium.nl/search/stof.php?id=82 Olivier, M., & Kloos, M. (2008). Registreren van pijn bij neonaten. Nederlands tijdschrift voor evidence based practice , 4-8. Passchier, J. (2006). Pijn. In K. A. et al., Medische psychologie (pp. 145-154). GA Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Peters, W. J. (2007). Pijngevoeligheid en pijnbeoordeling bij kinderen met een verstandelijke handicap. Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie , 3. Philips. (2012). Mother and Child Care. Opgeroepen op maart 29, 2012, van Philips: http://www.healthcare.philips.com/main/products/mother_and_child_care Philips. (2012). Developmental Positioning Packs. Opgeroepen op maart 29, 2012, van Philips: http://www.healthcare.philips.com/main/products/mother_and_child_care/post_natal_care/nicu/sleep_ and_positioning/positioningpacks/index.wpd Philips. (2012). SnuggleUp. Opgeroepen op 03 26, 2012, van Healthcare Philips: http://www.healthcare.philips.com/main/products/mother_and_child_care/post_natal_care/nicu/sleep_ and_positioning/snuggleup/ Pillai Riddell, R. R. (2009). Chronic pain in hospitalized infants: Health professionals' perspectives. The Journal of Pain , 1217-1225. Reijnders, S. (2010). oorzaak pijn. Opgeroepen op december 4, 2011, van Universitair Pijn Centrum Maastricht: http://www.pijn.com/nl/patienten/oorzaak-pijn/soorten-pijn/ 61

Sato, Y., Fukasawa, T., Hayakawa, M., Yatsuya, H., Hatakeyama, M., Ogawa, A., et al., (2007). A new method of blood sampling reduces pain for newborn infants: A prospective, randomized controlled clinical trial. Erly Human development (83), 389-394. Schlez, A., et al., (2011). Combining Kangaroo Care and Live Harp Music Therapy in the neonatal intensive care unit setting. IMAJ , 353-358. Schouw, R. J., & Peters, J. B. (2008). Pijn info thema pijn bij kinderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Sellam, G., et al., (2010). Contextual factors influencing pain response to heelstick procedures in preterm infants: What do we know? A systematic review. European Journal of Pain . Simons, S. H., & Tibboel, D. (2006). Pain perception development and maturation. Seminars in fetal & Neonatal medicine , 227-231. Skinner, A. V. (2010). Neonatal farmacology. Anaesthesia and intensive care medicine, 79-84. Tabarro, C. S., et al,. (2010). Effect of the music in labor and newborn. Revista da escola de Enfermagem , 445-452. The American acamdemy of pediatrics, (2012). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics , e827- e841. Thiel, M. T., et al., (2011). Music therapy as part of integrative neonatology: 20 years of experience 3 case reports and a review. Karger , 31-35. Tomashek, K. M., & Wallman, C. (2007). Cobedding Twins and Higher-Order Multiples in a Hospital Setting. Pediatrics , 1359-1366. Ubbink, d. D. (2009). Ischemisce (wond)pijn en de rol van ruggenmergstimulatie. In Pijn Info (p. 678). Springer. Van Dijk, M., & Tibboel, D. (2008). Pijn bij kinderen. In D. van Zeben- van der Aa, et al., Kinderen & Adolescenten: Problemen en risicosituaties (pp. C210-1; C210-15). Houten: Bohn Stafleu Van Logum. Van Sleuwen, B. E., et al., (2007). Swaddling: A systematic Review. Pediatrics , e1097-e1106. Vanassche, I., & Peers, E. (2011, november 24). Van knuffel tot siroop: Pijn en pijnbestrijding bij de à terme neonaat. Leuven, Vlaams Brabant, België. Verloot, J., & Veerkamp, J. (2008). Pijn bij kinderen. In B. Cruwl, et al., PIjn info (p. 55). Bohn Stafleu van Loghum: GA Houten. Vignochi, C., Teixeira, P. P., & Nader, S. S. (2010). Effect of aquatic psysical therapy on pain and state of sleep and wakefulness among stable preterm newborns in neonatal intensive care unit. Rev Bras Fisioter , 214-220. Vissers, d. K. (2009). Neurobiologische aspecten van pijn. In Pijn Info (p. 334). Springer. VVOC. (2012). Vlaamse vereniging voor ouders van couveusekinderen. Opgeroepen op maart 5, 2012, van VVOC: http://www.vvoc.be/?go=3adressen&sub=nicu Wielenga, J. (2007). Ontwikkelingsgerichte zorg op de IC neonatologie. NTvEBP , 146-149.

62

Wielenga, J., et al., (2012). Pijn bij pasgeborenen. Opgeroepen op maart 3, 2012, van Landelijke pijnwerkgroep NICU's: http://www.lpn-s.nl/theorie Williams, A. L., Khattak, A. Z., Garza, C. N., & Lasky, R. E. (2009). The behavioural pain response to heelstick in preterm neonates studied longitidinally: description, development, determinants and components. early Human Development (85), 369-374. World Health Organization, (2012). WHO's pain ladder. Opgeroepen op februari 29, 2012, van World Health Organization: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ Wough, A., & Grant, A. (2007). Roos & Wilson: anatomie en fysiologie in gezondheid en ziekte. Elsevier. Youngmee, A., & Yonghoon, J. (2007). Measurement of pain-like response to various NICU stimulants for high-risk infants. Early Human Development (83), 255-262.

63

9

Bijlagen

9.1

COMFORT-schaal (Olivier & Kloos, 2008)

64

9.2

COMFORT NEO (Comfortzorggroep en pijnwerkgroep NIC UZ Gent, 2010)

65

9.3

66

Beslisboom COMFORT NEO (Comfortzorggroep en pijnwerkgroep NIC UZ Gent, 2010)

9.4

Leuvense Neonatale pijnschaal (De Jonge & Tison, 2003)

1. Slaap

Rustige slaap langer dan 10 minuten Slaapt korter dan 5 minuten Geen slaap

0 1 2

2. Mimiek en gelaatsuitdrukking * fronsen van wenkbrauwen * ogen dichtknijpen * mondhoeken naar beneden * tong wordt getuit en mond open

Rustig ontspannen - normale kleur Af en toe grimassen – bezorgd gelaat Continu grimassen - abnormale kleur

0 1 2

3. Huilen Niet-beademd of beademd ?

Niet huilen Zeuren – kreunen Voluit huilen –abnormaal stil

0 1 2

4. Mobiliteit en prikkelbaarheid * bij manipulatie en rust * ongecontroleerde bewegingen van armen en benen

Normaal - rustig - kalm Diffuse lichaamsbewegingen Permanente agitatie-overmatige reactie -schoppen - bewegingsloos

0 1 2

5. Spierspanning * Krommen van tenen en vingers, voeten en handen * Gespannen ledematen

Afwezig of normaal Beetje merkbaar – matig gespannen Goed merkbaar – zeer gespannen of verkrampt

0 1 2

6. Troosten

Getroost binnen 1 minuut Getroost na 1 minuut Niet te troosten

0 1 2

7. Hartritme

Normaal hartritme(volgens vorige waarnemingen) meer dan 25 boven normaalwaarde meer dan 50 boven normaalwaarde

0 1 2

TOTAALSCORE

67

9.5

PIPP (Bellieni & al, Inter-observer reliability of two pain scales for newborns, 2007)

9.6

NFCS (Vignochi, Teixeira, & Nader, 2010)

68

9.7

NIPS (Williams & et al., 2009)

NIPS component

Scores

Definitions

Facial expression

0=Relaxed muscles 1=Grimace 0=No cry 1=Whimper

Restful face, neutral expression. Tight facial muscles, furrowed brow, chin, jaw; negative facial expression. Quiet, not crying. Mild moaning, intermittent; no whimpering when receiving mechanical ventilation. Loud scream, continuous. Note: If baby is ventilated, crying is evident based on mouth and facial expression Usual breathing pattern for baby. Indrawing, irregular, faster than usual, gagging, holding breath— yawning, hiccups. No muscular rigidity, occasional random arm movements. Tense straight arms, rigid or rapid extension, flexion — any movement that was not a twitch that resulted in rigidity of the muscle. No muscular rigidity, occasional random leg movements. Tense straight legs, rigid or rapid extension, flexion—any movement that was not a twitch that resulted in rigidity of the muscle. Quiet, peaceful and sleeping, or alert and settled. Alert, restless and thrashing, with 10 s or more of trunk movement.

Crying

2=Vigorous cry Respiration

0=Relaxed 1=Change in breathing

Arm movement

0=Relaxed/Restrained 1=Flexed/Extended

Leg movement

0=Relaxed/Restrained 1=Flexed/Extended

Arousal state

0=Sleeping/Awake 1=Fussy

.

69

9.8

70

Neonatal infant stressor scale (Newnham, Inder, & Milgrom, 2009)

9.9

Comfortzorg (Philips, Developmental Positioning Packs, 2012)

71

9.10

72

Beslisboom : Werken met de Comfort Neo pijnschaal

9.11

Folder/ hulpmiddel

73

74

75

Pijnmanagement op een N*-afdeling, meer dan een fopspeen

Recommend Documents