Pijn bij ouderen de laatste levensmaanden Dr Koen Herweyers Equipe-arts PHA,CRA WZC st Bavo
Pijn is… • “Pain is an unpleasant and emotional experience associated with tissue damage or described in terms of such damage.” (international association for the study of pain) • McCaffery: “pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is.”
Enkele algemene begrippen… • Nociceptieve pijn versus neuropathische pijn • Neuropatische pijn : – – – – –
Brandend, schietend, stekend Centrale pijn Sensibiliteitsstoornissen Hyperalgesie, allodynie,hyperesthesie Minder gevoelig op analgetica
• Nociceptieve pijn : somatisch versus visceraal • Doorbraakpijn : incidenteel, end of dose, spontaan
“Total pain” • • • • • • •
Somatische dimensie Cognitieve dimensie Affectieve dimensie Sociale dimensie Gedragsmatige dimensie Existentiële dimensie Culturele dimensie
“Pijn bij ouderen” • • • • • • • •
Groeiende bevolkingsgroep Pijn als meest gerapporteerde symptoom Vaak chronische pijn Invloed op de levenskwaliteit Multifocaal en multifactorieel Co-morbiditeit en polyfarmacie Kwetsbare groepen Onderbehandeld !!
Onderbehandeling • Dementie : maar in 1/3 adequate behandeling, slechts 1/3 van de dosis die aan ‘normale’ patiënten wordt toegediend. • Parkinson : 40% voorkomen van pijn. R/? • Communicatieproblemen : gehoor, visus • Pijn is inherent aan veroudering? • Angst voor medicatie, ZH opname, plaatsing
Actief bevragen en opsporen van pijn !
Pijnevaluatie • Pijnanamnese (PQRST) • Globale evaluatie van de fysische functies (ADL) • Uitgebreid klinisch onderzoek • Gerichte technische onderzoeken
Pijnanamnese PQRST • P = Provokes (pijn veroorzaakt door, verminderd door?) • Q = Quality (zeurend, levendig, brandend, borend…) • R = Region - Radiates (plaats, locatie, uitstraling) • S = Severity (intensiteit van de pijn 0 – 10) • T = Time (begin, duur en sequentie)
Pijnschalen • Numerieke schaal (0 – 10) • Visuele analoge schaal • Verbale beschrijvende schaal • Multidimensionele schalen MPI : multidimensional pain inventory,… • Observationele schalen the Abbey Pain Scale, Painad, Doloplus,PACSLAC
Pijnschalen
PACSLAC • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Gelaat Uitdrukking van pijn Een specifiek geluid of uiting van pijn ‘au’ of ‘oef’ Wenkbrauwen fronsen Grimas Rimpels in het voorhoofd Kreunen en kermen Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen) Pijnlijke plek aanraken en vasthouden Pijnlijke plek beschermen Terugtrekken Verzet/ afweer Verbale agressie Fysieke agressie (bijv. mensen en/of voorwerpen wegduwen, anderen krabben, anderen slaan, stompen, schoppen) Geërgerd (geagiteerd) Achteruitdeinzen Niet aangeraakt willen worden Niet-coöperatief/weerstand tegen zorgverlening
• • • • • • • • •
Sociaal emotioneel/stemming Nors/prikkelbaar Schreeuwen/krijsen Donkere blik Verdrietige blik Geen mensen in de buurt laten komen Ontsteld (ontdaan) Blozend, rood gelaat Rusteloos
• • • • •
Subschaal scores: Gelaat ________ Verzet/ Afweer ________ Sociaal emotioneel/ stemming ________ Totale score ________
Farmacologische bijzonderheden van pijnbehandeling bij ouderen • Aging :veranderingen in farmacodynamiek en farmacokinetiek van geneesmiddelen • Multi-morbiditeit : andere drug response • beperkte fysiologische reserve : aangetast door ziekte (chronisch of acuut) • Polyfarmacie • Verhoogde kans op therapie-ontrouw
Bijwerkingen en interacties “iatrogeniciteit”
Vuistregels in de dosisaanpassing van geneesmiddelen bij ouderen • Start met lagere dosis • Pas de dosis aan bij geneesmiddelen met hoofdzakelijk renale excretie • Hepatische klaring : geen klinisch toepasbare richtlijnen • Aanpassing van dosis naar lichaamsgewicht • Langere halfwaardetijd en langere duur voor het bereiken van een steady-state
Start low, go slow
analgetica • Analgetica zijn de basis in de behandeling van nociceptieve pijn, minder doeltreffend bij neuropathische pijn. Men onderscheidt : – Niet opioïde analgetica – Opioïde of narcotische analgetica
• Co-analgetica
De pijnladder van de W.H.O. De basis
Het credo
• Around the clock • By the mouth • By the ladder
Niet-opioïden Paracetamol : basisbehandeling • Aanbevolen orale dagdosis : 500 a 1000mg, 3-4/d • Absolute maximum : 4 maal 1gr per dag • Absolute contra indicatie : leverfalen • Relatieve contra indicatie : leverinsufficiëntie, malnutritie, deshydratie, chronisch ethyl,… • Pas op voor dosering in combinatiepreparaten, natriumgehalte in bruistabletten • Verminder dagdosis bij kwetsbare ouderen (1800 tot max 3000mg)
Niet-opioïden N.S.A.I.D’s • Ongewenste effecten : • Gastro-intestinaal (cave laag gedoseerd asa, corticosteroïden, antico) • Renale neveneffecten (cave deshydratie, diuretica, ACEinhibitoren, bloedingen, perioperatief,…) • Cardiale neveneffecten (water en Na-retentie, corfalen) • Astma en allergieën
• Ibuprofen (max. 2400mg/dag), naproxen (max. 1000mg/dag), topisch diclofenacpleister • Inspuitingen geen voordeel, regelmatig evalueren, zo kort mogelijk, zo laag mogelijk, vermijd langere halfwaardetijd (piroxicam)
Narcotische analgetica • Zwakke analgetica – Codeïne – Tramadol
• Equi-analgetisch – 1/10 (Morfine/Codeïne) Agonist – 1/5 (Morfine/tramadol) Agonist
Narcotische analgetica • Zwakke analgetica – Codeïne – Tramadol
• Equi-analgetisch – 1/10 (Morfine/Codeïne) Agonist – 1/5 (Morfine/tramadol) Agonist
Narcotische analgetica • Sterke analgetica
• Equi-analgetisch
– Morfine
– 1/1 (morfine/morfine)
– hydromorfone
– 7,5/1 (morfine/hydromorf.)
– Oxycodone
– 2/1 (morfine/oxycodone)
– Fentanyl
– patch, µg/h (× 100)
– Buprenorfine
– Part. Agonist? SL of TD(×100)
Narcotische analgetica • Bij rotatie : reductie van de berekende dosis met 25 tot 50% om toxiciteit te vermijden • Voorzie een snelwerkend preparaat voor doorbraakpijn (1/10 tot 1/6 van de dagdosis)
Opioïde analgetica • • • • • • • • • • •
Misselijkheid en braken (opstart) Opioïd geïnduceerde darmdysfunctie (!! ouderen !!) Sufheid, verwardheid, concentratiestoornissen Urineretentie (epiduraal, intrathecaal) Jeuk en zweten Ademhalingsdepressie Myoclonieën Hyperalgesie Tolerantie Fysische afhankelijkheid Addictie of verslaving
darmdysfunctie • Algemene maatregelen – Vocht – Vezelrijke voeding – Lichaamsbeweging
• Laxativum : macrogol of lactulose • Onvoldoende effect : natriumpicosulfaat • Onvoldoende effect : combinaties, enema’s, manuele verwijdering, opioïdrotatie, antagonisten (targinact, naltrexone,…)
Co-analgetica : TCA • Bijwerkingsprofiel : – – – – –
Anticholinerge Histaminerge Serotonerge Noradrenerge Vele interacties : MAO inhibitoren, centraal inhiberende geneesmiddelen, coumarines,…
• Start laag (10-25mg) titreer voorzichtig op basis van bijwerkingsprofiel, rond maaltijden • Amitriptyline, nortriptyline, imipramine
Co-analgetica : anti-epileptica • Pregabaline (Lyrica) : – Ook anxiolytisch en sedatief-hypnotisch effect – Renale klaring : aanpassing! – Start 75mg ‘s avonds (+75mg/3dagen,max 600mg)
• Gabapentine (neurontin) : – Start 100 a 300mg ‘s avonds (+300mg/wk, max 3600mg)
• Carbamazepine (tegretol) : – Start 2×100mg, bij eten (+100mg/dag, max 1200mg) – Plasmaspiegels bepalen, controle lever en hemato
Co-analgetica : varia • Nieuwere antidepressiva : duloxetine, venlafaxine • Andere anti-epileptica • Topicale therapie : lidocaïnepleister (capsaïcine) • Spierverslappers : baclofen, benzo’s • Corticosteroïden • …
Ter conclusie… • • • • • •
Bevraag : pijnanamnese PQRST Onderzoek : behandelbare oorzaken? Zoek het type pijn : neuropathisch? Kies het product(en) Kies de toedieningsweg : oraal, TD of SC (PC) Hou rekening met geneesmiddeleninteracties, durf overbodige medicatie afschaffen. • Hou rekening met de toestand van de patiënt • Zorg voor doorbraakpijnmedicatie
Bronnen • Pijn & Ouderen, een praktische gids (Bart Morlion et al., Lannoo campus 2010) • Pallialine.nl, landelijke richtlijn pijn • Pallialine.be,richtlijn pijn (binnenkort online) • Pijn en ouderen (uzleuven.be) • HIPP, pijn en symptoomcontrole (Peter Demeulenaere)
