FbC Skute P í ná 958, 539 73 Skute I : 22855301 e-mail:
[email protected] www: http://www.fbcskutec.cz bankovní spojení: 2800140318/2010
P ihláška do florbalového oddílu FbC Skute Jméno a p íjmení dít te: ……………………………………………………………………… Bydlišt : ………………………………………………………………………………………... Datum narození: ……………………… Zákonný zástupce dít te: Jméno a p íjmení: ……………………………………………………………………………… Bydlišt : ………………………………………………………………………………………... Vztah k nezletilému: ………………………
Telefon: ………………………………….
E-mail: ……………………………….. Podpisem této p ihlášky prohlašuji, že: 1) Souhlasím s poskytnutím svých osobních údaj ve smyslu zákona o poskytování osobních údaj v platném zn ní, za ú elem evidence v souvislosti s lenstvím ve sportovním florbalovém klubu FbC Skute . 2) Souhlasím s uve ej ováním fotek na webových stránkách a facebookovém profilu sloužících výhradn k propagaci oddílu.
Datum a místo:……………………….
Podpis: ………………………………… (podpis zákonného zástupce dít te)
Prohlášení o zdravotním stavu estn prohlašuji, že m j syn/má dcera netrpí žádným onemocn ním, které by bránilo hraní florbalu. Nejsem si v dom/v doma žádných zdravotních rizik, které by mohla jakkoliv ohrozit, i zhoršit jeho/její zdravotní stav.
ANO (je zcela zdráv/a) - NE (není zcela zdráv/a) (nehodící se škrtn te)
Podmínkou pro p ijetí je potvrzení od léka e o zdravotní zp sobilosti k hraní florbalu.
Datum a místo:……………………….
Podpis: ………………………………… (podpis zákonného zástupce dít te) 1
FbC Skute P í ná 958, 539 73 Skute I : 22855301 e-mail:
[email protected] www: http://www.fbcskutec.cz bankovní spojení: 2800140318/2010
Platba lenských p ísp vk Jméno a p íjmení dít te: …………………................................................................................... Bydlišt : …………………………………………………………………………………….. Datum narození: ……………………………………………………………………………..
estn
prohlašuji, že za svého syna/svoji dceru budu v ádném termínu platit
lenské
p ísp vky ve výši 1200,- K za rok. Podpisem se zavazuji k jejich uhrazení vždy nejpozd ji do 15. íjna.
Datum a místo: …………………………….
Podpis: ………………………………… (podpis zákonného zástupce)
Pokyny k platb
íslo ú tu: 2800140318/2010 ástka: 1200 K /rok Splatnost: 15. íjna Zpráva pro p íjemce: celé jméno a p íjmení lena Variabilní symbol: datum narození ve tvaru DDMMRRRR (P . 1. 1. 2013 ve tvaru 01012013)
V nujte prosím zvýšenou pozornost veškerým údaj m k platb ! D kujeme.
2
FbC Skute P í ná 958, 539 73 Skute I : 22855301 e-mail:
[email protected] www: http://www.fbcskutec.cz bankovní spojení: 2800140318/2010
Souhlas s dojížd ním na zápasy ANO, souhlasím, aby m j syn /moje dcera/: jméno a p íjmení dít te: ………………………………………………………………………... trvalé bydlišt : ………………………………………………………………………………….. datum narození: ………………………………………………………………………………… mohl /mohla/ cestovat ve vozidle zodpov dného lena FbC Skute nebo jednoho z rodi
na
zápasy konané mimo MSH Skute v sezón 2015/2016. Zárove beru na v domí a souhlasím, že výdaje spojené s cestovným ve výši 4 K – 7 K za kilometr/vozidlo (podle velikosti automobilu a po tu cestujících v n m) uhradím v hotovosti zp tn vždy za p edchozí m síc. Datum a místo: …………………………….
Podpis: ………………………………… (podpis zákonného zástupce)
NE, nesouhlasím, aby m j syn /moje dcera/: jméno a p íjmení dít te: ………………………………………………………………………... trvalé bydlišt : ………………………………………………………………………………….. datum narození: …………………………………………………………………………………
cestoval na zápasy konané mimo MSH Skute v sezón 2015/2016 s kýmkoliv cizím, budu svého syna /dceru/ na zápasy dopravovat sám /sama/.
Datum a místo: …………………………….
Podpis: ………………………………… (podpis zákonného zástupce) 3
Matri•ní komise •FbU, Vysko•ilova 1442/1b, 140 00, Praha 4 tel.: 261 211 388; mobil: 775 339 324; e-mail:
[email protected]
P•ihláška * * * *
do !eské Florbalové Unie(!FbU)
Jméno: ………………………………………………
*
P•íjmení: ………………………………………………………………………………
Rodné !íslo: …………………………………………… E-mail: ………………………………………………………………………… Ulice: ………………………………………………………………………
*
M"sto: ………………………………………………………………
PS#: …………………………………………………… Telefon (mobil): ………………………………………………………………
Tu!n" uvedené údaje a ozna!ené
*
jsou povinné!
Na kontaktní adresu Vám bude zaslána !lenská karta a p"ístupové údaje do Florbalového informa!ního systému (FIS). Své kontaktní informace v rámci tohoto systému pr#b$žn$ aktualizujte.
Registrace do oddílu Pokud se nechcete zaregistrovat do oddílu a chcete být pouze !lenem %FbU tuto !ást proškrtn$te. Název oddílu ……………………………………………………………………………………………… %íslo oddílu ……………………………
Podpis zmocn$nce: …………………………………
Razítko oddílu
P•ihlašuji se za !lena #FbU. Souhlasím ve smyslu zákona •. 101/2000 Sb., o ochran• osobních údaj• v platném zn•ní, se shromaž!ováním, evidencí, úschovou a zpracováním shora uvedených osobních údaj•. Vstupuji do "FbU dobrovoln•, beru na v•domí a zavazuji se dodržovat Stanovy, Sm•rnici "FbU o ochran• osobních údaj• zve#ejn•nou na internetových stránkách www.ceskyflorbal.cz, ostatní p#edpisy "FbU a pod#izovat se rozhodnutím orgán• "FbU. Dne ………………………………………………………………. Podpis !lena ……………………………………………………… (u !len# mladších 15 let podpis zákonného zástupce)
Individuální hrá!ská licence: CHCETE PLATIT INDIVIDUÁLNÍ LICENCI: Individuální licen•ní kte#í cht•jí být na soupisek (dorostenci, individuální licenci,
ANO – NE (Nehodící se škrtn•te)
poplatek je ve výši 500 K• za sezónu (hradí jej pouze hrá•i, soupisce družstva junior• •i dosp•lých). Hrá•i z mladších dorostenky, žáci, žákyn•, elévové, p#ípravka) nemusí platit protože ji získají za!azením na soupisku družstva.
POKYNY K PLATB$ IND. LICENCE ZASLAT:
HRÁ#I – ODDÍLU
(Nehodící se škrtn•te)
Hrá•i je možné zaslat informace k platb• pouze v p#ípad• uvedení e-mailu Stanovisko MK #FbU: Dne ………………………………………………… Podpis pracovníka MÚ %FbU:………………………………………………………………… Žádosti posílejte bu• doporu•eným dopisem, nebo osobn• doru•te na adresu uvedenou v záhlaví
ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K TĚLESNÉ VÝCHOVĚ A SPORTU Související právní předpisy: Zákon 373/2011 Sb., Vyhláška 391/2013 Sb. vydané MZ ČR Žádáme o provedení lékařské prohlídky pro účely zjištění zdravotní způsobilosti k: • výkonnostnímu sportu (organizované sportovní soutěže) • organizovanému sportu, neorganizovanému sportu nebo předmětu tělesná výchova Upozornění: Registrující poskytovatel není kompetentní k posuzovaní zdravotní způsobilosti k a) vrcholovému sportu, b) vzdělávání ve školách se zaměřením na sport, tělesnou výchovu a v průběhu výuky. Sportovní disciplína, k níž je posudek požadován: ……………………………………………………………. Požadovaný druh lékařské prohlídky (výkonnostní sport): • Vstupní (před zaregistrováním ve sportovní organizaci, organizované sportovní soutěže) • Ostatní o pravidelná (pokud to vyžaduje zdravotní stav, intenzita a objem tréninku posuzované osoby) o mimořádná (Při změně zdravotního stavu posuzované osoby, zdravotní obtíže při sportu) uveďte důvod: ………………………………………………………………………………………….. Jednorázová prohlídka • před sportovní soutěží, sportovní akci, kdy je podmínkou účasti na akci organizovaného nebo neorganizovaného sportu či předmětu TV Posuzovaná osoba: Jméno, příjmení:…………………………..…,…………………………. narozen dne.: ……………….………… trvalý pobyt: ………………………….………………………………………………………………..……………… V ………………………………….. dne: ……………………………….. LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K TĚLESNÉ VÝCHOVĚ A SPORTU Posuzovaná osoba je k výše uvedené sportovní disciplíně a kategorii: Zdravotně způsobilá* Zdravotně nezpůsobilá*
evid.číslo
Zdravotně způsobilá s podmínkoui: ……………………………………………………………………… Doba platnosti posudku (uvádí se pouze u organizovaného sportu, neorganizovaného sportu nebo předmětu tělesná výchova): ………………………………………………………….
Datum vydání lékařského posudku:
……………………………………. podpis a razítko
Poučení: Proti tomuto lékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode, kdy byl posuzované osobě předán. Návrh se podává písemně výše uvedenému lékaři. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá či zdravotně způsobilá s podmínkou. Posuzovaná osoba/zákonný zástupce převzal lékařský posudek do vlastních rukou V ………………………………………………dne……………….. .
………………………………… podpis
i Nehodící se škrtněte.
