Physio-Control defibrilátory a systémy pro KPR

Společnost Medsol s.r.o. Vám nabízí špičkové produkty a služby předních světových výrobců zdravotnické techniky, informačních systémů a spotřebního materiálu. Naší specializací jsou systémy a technologie pro záchranné služby a intenzivní nemocniční péči.

Physio-Control – defibrilátory a systémy pro KPR Lifepak 15

Lucas 2

LIFEPAK 20e

TrueCPR™

AED Lifepak 1000

AED Lifepak CR plus

Systém ePaRe – elektronická karta pacienta pro ZZS Komplexní řešení pro vedení záznamů o výjezdech posádek ZZS s podporou mobilního zadávání dat, modulu pojišťovny a reportů Jednotný informační systém pro vedení dokumentace se skládá z: Mobilní zadávání dat Elektronický záznam o výjezdu Navigace, statusová hlášení Stacionární editace/základna Editace záznamů na základě Administrátorský přístup Pojišťovny reporty Výkaznictví Statistiky a reporty

Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. ve spolupráci s ALFA-HELICOPTER, spol. s r.o. pořádají

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Mikulov, 3. – 4. dubna 2014

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Programový výbor konference Předsedkyně programového výboru MUDr. Jana Kubalová Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Členové programového výboru MUDr. Roman Gřegoř Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, p.o. Ing. Naděžda Knězková Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. MUDr. Pavel Urbánek, Ph.D. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. doc. MUDr. Michal Mašek, CSc. Klinika úrazové chirurgie LF MU a TC Fakultní nemocnice Brno JUDr. Pavel Müller ALFA-HELICOPTER, spol. s r.o. MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP MUDr. Rudolf Zvolánek Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

Organizační garant konference SYMMA, spol. s r.o. Aleš Martinek Kounicova 13, 602 00 Brno Mobil: +420 607 650 654 E-mail: [email protected] www.symma.cz

ČASOVÝ PLÁN KONFERENCE 2. dubna 2014 16.00 – 18.00 hod

Registrace účastníků

3. dubna 2014 8.00 – 14.00 hod


9.00 – 9.15 hod

Zahájení konference

9.15 – 10.45 hod

Přednáškový blok I. Resuscitace

10.45 – 11.00 hod

Coffee break

11.00 – 13.00 hod

Přednáškový blok II. Traumatologie

13.00 – 14.30 hod

Oběd

14.30 – 16.00 hod

Přednáškový blok III. Varia I.

16.00 – 16.30 hod

Coffee break

16.30 – 18.00 hod

Přednáškový blok IV. Varia II.

20.00 – 24.00 hod

Společenský večer na Zámku Mikulov

4. dubna 2014 8.30 – 12.00 hod


9.00 – 10.30 hod

Přednáškový blok V. Medicína katastrof

10.30 – 11.00 hod

Coffee break

11.00 – 12.30 hod

Přednáškový blok VI. ZOS, SPIS, cvičení IZS

12.40 – 14.00 hod

Oběd

WORKSHOPY 9.00 – 12.30 hod

Porod v sanitě

9.00 – 12.30 hod

Setkání vzdělavatelů

9.00 – 12.30 hod

Pracovní setkání peerů jihomoravského kraje a jejich hostů

9.00 – 12.00 hod

Setkání výjezdových skupin LZS

ODBORNÝ PROGRAM KONFERENCE

3. dubna 2014

9.00 – 9.15 hod Zahájení konference

9.15– 10.45 hod Přednáškový blok I. Resuscitace Předsednictvo: Truhlář A., Škulec R., Kubalová J. Terapeutická hypotermie po náhlé zástavě oběhu v roce 2014 – ano či ne? Škulec R. Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p.o.

15´

Zkušenosti se zavedením trombolýzy k léčbě plicní embolie při KPR Truhlář A., Seneta L., Nový J., Alvawiri A., Mašek J. Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, p.o.

10´

Energetická náročnost základní neodkladné resuscitace – randomizovaná klinická studie Škulec R., Truhlář A., Vondruška V., Pařízková R., Suchý T., Dudáková J., Černý V. Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p.o.

10´

TANR v praxi Lang L. Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, p.o.

10´

Naše zkušenosti s nácvikem KPR u novorozence Havlíková M., Vaňatka T. Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina, p.o.

10´

Vliv výuky na kvalitu KPR Kubalová J., Zuchová B. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

10´

Projekt časné defibrilace v Ústeckém kraji aneb každá mince má rub i líc Vais L., Štícha M., Smržová E. Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p.o.

10´

Rozmístění AED v Jihomoravském kraji Zuchová B. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

10´

Diskuze

10.45 – 11.00 hod Coffee break 11.00 – 13.00 hod Přednáškový blok II. Traumatologie Předsednictvo: Zýková I., Mach P., Vaňatka T. Časná péče o triage pozitivní pacienty v Traumacentru Liberec Zýková I., Lukáš R. ARO a Traumacentrum Krajské nemocnice Liberec, a.s.

15´


3. dubna 2014

Koncept urgentního příjmu v krajské nemocnici Märzová R., Janda R., März J. KKN, a. s. Nemocnice Karlovy Vary

10´

Mechanismus střelného poranění Mach P., Mašek M. Klinika úrazové chirurgie LF MU a TC Fakultní nemocnice Brno

15´

Léčba život ohrožujícího krvácení v roce 2014 Zýková I., Sedlák P. Krajská nemocnice Liberec, a.s.

15´

Šetrnost a rychlost transportu LZS (kazuistika) Mácová J. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

10´

Vyhodnocení spolupráce ZZS KV s UP FN Brno Bohunice se zajištěním polytraumat Vaňatka T., Vidlák M. Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina, p.o.

10´

Komplikace úrazů a jejich bezpečné řešení Sviták R. Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje

10´

Diskuze

13.00 – 14.30 hod Oběd 14.30 – 16.00 hod Přednáškový blok III. Varia Předsednictvo: Ningerová K., Fiala H., Freyová E. Akutní CMP – umíme to? Ningerová K. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

15´

Co odvrátí nepříznivý výsledek péče o pacienta s perakutní meningokokovou sepsí? Gutvirth J. Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje, p.o.

10´

Neinvazivní ventilace přerušovaným přetlakem – výzva pro lékaře i záchranáře v posádce ZZS Fiala H., Kaňkovská K. Fakultní nemocnice Olomouc, Oddělení urgentního příjmu

10´

Zajištění dýchacích cest supraglotickými pomůckami Soták M. ÚVN Praha, Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p.o.

10´

Stálá hrozba otrav methanolem Freyová E. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

10´


3. dubna 2014

Diskuze

16.00 – 16.30 hod Coffee break 16.30 – 18.00 hod Přednáškový blok IV. Varia II. Předsednictvo: Zvolánek R., Seneta L., Sviták R. Změna koncepce poskytování ZZS v rámci systému Zvolánek R. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

15´

Lze nemocným s akutním koronárním syndromem zajistit kvalitní péči bez přítomnosti lékaře v terénu? Seneta L. Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, p.o.

10´

Jak přistupuji k nemocnému s akutním koronárním syndromem v přednemocniční neodkladné péči Sviták R. Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje

10´

Rizika pro personál ZZS při nehodě zemědělského letounu Z-37A Čmelák Novák I. Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, p.o.

10´

Rychlostní limity a pravidla používání světelných a zvukových výstražných zařízení Švába V., Mašek J. Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, p.o.

10´

Diskuze

18.00 – 18.10 hod Závěr prvního dne 20.00 – 24.00 hod Společenský večer na Zámku Mikulov


4. dubna 2014

9.00 – 10.30 hod Přednáškový blok V. Medicína katastrof Předsednictvo: Urbánek P., Nestrojil P., Mezulianík R. Zapojení traumatýmu ČR do civilní ochrany ES Nestrojil P. Klinika úrazové chirurgie LF MU a TC Fakultní nemocnice Brno

10´

BHT ZZS Pk, aneb náš pokrok Brejcha M., Hrdlička P. Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje

10´

BHT ZZS JMK, začínáme… Mezulianík R. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

10´

Právní prostředí pro zřizování a činnost (bio)hazard týmů ZZS krajů Fišer V. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

10´

Spolupráce TT ČR a jednotek SAR při MU a katastrofách Nestrojil P. Klinika úrazové chirurgie LF MU a TC Fakultní nemocnice Brno

10´

Datové propojení Zdravotnické záchranné služby a cílových zařízení Projekt Bezpečný region - Zdravotnictví I. Urbánek P. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

10´

Diskuze

10.30 – 11.00 hod Coffee break 11.00 – 12.30 hod Přednáškový blok VI. ZOS, SPIS, cvičení IZS Předsednictvo: Tauchmanová E., Stuchlík O., Pavlíček P. Systém psychosociální podpory pro zdravotníky a veřejnost – dvouleté zkušenosti v Královéhradeckém kraji Nováková Knížková I. Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, p.o.

10´

Charakteristika práce dispečera ZZS Rampírová A. Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, p.o.

10´

Námětové cvičení v metru (pád osoby do kolejiště) – zkušenosti z úlohy Pražské 155 Pavlíček P. Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

10´


4. dubna 2014

Medzinárodná spolupráca posádok záchrannej zdravotnej služby Stuchlík O., Matejíček F. Falck Záchranná a.s.

10´

Nehoda autobusu – interaktivní cvičení Tauchmanová E. Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje, p.o.

10´

Diskuze

12.30 – 12.40 hod Závěr konference 12.40 – 14.00 hod Oběd

WORKSHOPY 9.00 – 12.30 hod

4. dubna 2014 Workshop č. 1 – Porod v sanitě

Nácvik porodu v sanitě (sanita na parkovišti u hotelu) Vedoucí workshopu: MUDr. Tomáš Vaňatka lektoři: Miloslava Havlíková, Bc. Helena Palasová Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina, p.o.

Pro velký ohlas zařazujeme opět praktickou výuku porodu v sanitě. Tématem workshopu je porod v přednemocniční péči s použitím prostředků běžně dostupných v PNP, v prostorách sanity. Náplní workshopu je praktický nácvik porodu na figuríně, včetně ošetření novorozence a řešení nejzávažnějších komplikací při porodu ze strany matky i dítěte. Hlavní témata:  diagnostika fáze porodu dle subjektivních pocitů rodičky  vyhodnocení indikace k transportu či k porodu na místě  porod v PNP v sanitním vozidle  ukázka prostorového uspořádání  dostupné pomůcky  praktický nácvik porodu PPH a PPKP  nácvik řešení komplikací při a po porodu  1. ošetření novorozence  ošetření kompromitovaného novorozence  sledování a ošetřovatelská péče o rodičku  řešení PPH jako poporodní komplikace Počet účastníků je omezen: maximální počet účastníků pro praktický nácvik je max. 40 osob, praktické nácviky budou probíhat v sanitě, vždy po dvou až třech uchazečích

9.00 – 12.30 hod

Workshop č. 2 – „Setkání vzdělavatelů“

Akce probíhá pod záštitou Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR. Vedoucí workshopu: Mgr. Vlasta Vařeková

Prosíme o účast maximálně 2 – 3 zástupců z každého kraje – počet míst je omezen.

10

WORKSHOPY

4. dubna 2014

Představení oddělení vzdělávání a systému vzdělávání jednotlivých ZZS všech krajů již proběhlo na Pražské 155. V rámci našeho workshopu bychom se rádi soustředili na další témata jako standardy, adaptační procesy, okruhy a výstupy vzdělávání. Proto Vás prosíme, připravte si stručné a jasné odpovědi na následující otázky, v rozsahu maximálně 5 minut na odpověď. Za každým kolem odpovědí bude následovat diskuse na dané téma. Otázky: 1. Jak určujete potřebu a jak vybíráte témata na vzdělávání? 2. Jakým způsobem definujete výstupy vzdělávacího procesu a co vás vedlo k tomuto závěru? (účast na semináři, prověření znalostí nebo dovedností, zpětná vazba lektory atd.) 3. Máte nastaven a standardně používáte adaptační proces pro nové zaměstnance? 4. Pracujete ve vzdělávání a praxi se standardy? Jaké používáte? (pouze mezinárodní, vlastní interní atd.) 5. Představte model jednoho standardního pracovního postupu, který na vašem pracovišti používáte nebo plánujete používat (k dispozici bude flipchart, dataprojektor) V rámci těchto vystoupení bude oceněn nejzajímavější standardní pracovní postup. Pozor: hodnotit se bude vhodnost a potřebnost tématu, obsah, forma i představení tématu!

9.00 – 12.30 hod

Workshop č. 3 – „Pracovní setkání peerů jihomoravského kraje a jejich hostů“ Workshop je určen pro peery ZZS JMK a jejich hosty. PhDr. Lukáš Humpl Vedoucí workshopu: Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, p.o.

Program workshopu  aktuální informace k problematice SPIS a hodnocení činnosti za uplynulé období  práce s kazuistikami peerů  specifické potřeby v rámci SPIS v přednemocniční a nemocniční péči JMK  aktuální úkoly peerů SPIS v JMK  praktický nácvik poskytování peer podpory

9.00 – 12.00 hod

Workshop č. 4 – Setkání výjezdových skupin LZS Vedoucí workshopu:

MUDr. Jolanta Mácová

Anotace: Činnost výjezdových skupin LZS je specifická, zahrnuje činnosti jak zdravotnické, tak technické, na které musí být personál LZS náležitě vyškolen. Cílem workshopu je setkání členů výjezdových skupin všech LZS operujících na území České Republiky a hlavně výměna zkušeností za účelem zefektivnění a zkvalitnění péče o pacienta. 1. část: Zkušenosti se zásahy v obtížně dostupném terénu (cca 90 min) – prezentace a diskuse (technická záchrana, ukázka techniky a vybavení, výcvik lékařů a záchranářů a významné novinky a změny od posledního setkání ve vašem regionu na LZS) Dosud přihlášené prezentace: LZS Jihomoravského kraje, LZS Královéhradeckého kraje, LZS Ústeckého kraje, LZS Kraje Vysočina 2. část: Panelová diskuse – budoucnost LZS v ČR (cca 60 min) Předsedající: JUDr. Pavel Müller, MUDr. Roman Gřegoř, MUDr. Anatolij Truhlář, MUDr. Tomáš Vaňatka, MUDr. Jolanta Mácová

11

VŠEOBECNÉ INFORMACE Místo konání

Hotel Galant, Mlýnská 2, Mikulov

Registrační poplatky

Lékaři do 28. 2. 2014 Kč 1 550,- od 1. 3. 2014 Kč 1 750,- na místě Kč 1 950,NLZP do 28. 2. 2014 Kč 1 250.- od 1. 3. 2014 Kč 1 450,- na místě Kč 1 650,V registračním poplatku je zahrnuto vstupné na konferenci, oběd dne 3. a 4. dubna 2014, vstupenka na společenský večer, konferenční materiály a DPH.

Parkování

Možnost parkování v areálu hotelu Galant. Počet parkovacích míst je omezen.

Prostory

Sál AURELIUS – Přednáškový sál Lobby bar – Doprovodná výstava Foyer – Registrace účastníků Salonek „Pálava“ – Workshop č. 2 – „Setkání vzdělavatelů“ Salonek „Tramín“ – Workshop č. 3 – „Pracovní setkání peerů jihomoravského kraje a jejich hostů“ Salonek „Sauvignon“ – Workshop č. 4 – Setkání výjezdových skupin LZS


2. dubna 2014 16.00 – 18.00 hod 3. dubna 2014 8.00 – 14.00 hod 4. dubna 2014 8.30 – 12.00 hod Registrující osoby Vám rádi sdělí Vaše event. dotazy.

Konferenční materiály

Při registraci obdržíte jmenovku a konferenční set. Certifikáty budou rozeslány všem registrovaným účastníkům e-mailem po ukončení konference.

Obědy

Obědy formou buffet se vydávají v hotelové restauraci dne 3. dubna 2014 od 12.00 do 14.30 hod a dne 4. dubna 2014 od 12.00 do 14.00 hod. Cena za oběd je zahrnuta v registračním poplatku. Stravenky na oběd obdržíte při registraci účastníků. Obědy se vydávají oproti stravenkám, které obdržíte při registraci.

Společenský večer

Společenský večer formou rautu se koná dne 3. dubna 2014 na Zámku Mikulov. Vstupenku na společenský večer, která je zahrnuta v registračním poplatku obdržíte při registraci účastníků.

INFORMACE PRO PŘEDNÁŠEJÍCÍ Konferenční technika

 dataprojektor  PC  laserové ukazovátko vč. bezdrátové myši

Techniku je možné si vyzkoušet před zahájením konference nebo v průběhu přestávek. Technik bude k dispozici po celou dobu konání konference v přednáškovém sále.

Prezentace

Prezentace, které od Vás převezme technik v přednáškovém sále, prosíme dodat na CD/DVD nebo USB Flash disku.

12

SBORNÍK ABSTRAKT

13. BRNĚNSKÉ DNY PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE 3. – 4. dubna 2014

ABSTRAKTA NEPROŠLA JAZYKOVOU ÚPRAVOU

13

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Obsah: Terapeutická hypotermie po náhlé zástavě oběhu v roce 2014 „ano či ne“ ..........................................15 Zkušenosti se zavedením trombolýzy k léčbě plicní embolie při KPR......................................................17 Energetická náročnost základní neodkladné resuscitace – randomizovaná klinická studie............19 TANR v praxi ..................................................................................................................................................................20 Naše zkušenosti s nácvikem KPR u novorozence ............................................................................................21 Vliv výuky na kvalitu KPR...........................................................................................................................................22 Projekt časné defibrilace v Ústeckém kraji aneb každá mince má rub i líc.............................................23 Rozmístění AED v Jihomoravském kraji...............................................................................................................24 Časná péče o triage pozitivní pacienty v Traumacentru Liberec................................................................25 Koncept urgentního příjmu v krajské nemocnici ............................................................................................26 Mechanismus střelného poranění.........................................................................................................................27 Léčba život ohrožujícího krvácení v roce 2014..................................................................................................28 Šetrnost a rychlost transportu LZS (kazuistika).................................................................................................29 Vyhodnocení spolupráce ZZS KV s UP FN Brno Bohunice se zajištěním polytraumat . .....................30 Komplikace úrazů a jejich bezpečné řešení........................................................................................................31 Akutní CMP – umíme to? . ........................................................................................................................................32 Co odvrátí nepříznivý výsledek péče o pacienta s perakutní meningokokovou sepsí? ....................34 Neinvazivní ventilace přerušovaným přetlakem - výzva pro lékaře i záchranáře v posádce ZZS . 35 Zajištění dýchacích cest supraglotickými pomůckami .................................................................................36 Stálá hrozba otrav methanolem???.......................................................................................................................37 Změna koncepce poskytování ZZS v rámci systému .....................................................................................38 Lze nemocným s akutním koronárním syndromem zajistit kvalitní péči bez přítomnosti lékaře v terénu? ..........................................................................................................................39 Jak přistupuji k nemocnému s akutním koronárním syndromem v přednemocniční neodkladné péči.....................................................................................................................40 Zapojení traumateamu ČR do civilní ochrany ES ............................................................................................42 BHT ZZS Pk, aneb náš pokrok..................................................................................................................................43 Biohazardtým ZZS Jmk .............................................................................................................................................44 Právní prostředí pro zřizování a činnost (bio)hazard týmů ZZS krajů.......................................................45 Spolupráce TT ČR a jednotek SAR při MU a katastrofách .............................................................................46 Datové propojení Zdravotnické záchranné služby a cílových zařízení Projekt Bezpečný region - Zdravotnictví I. .........................................................................................................47 Charakteristika práce dispečera ZZS ....................................................................................................................49 Pád osoby do kolejiště metra...................................................................................................................................50 Medzinárodná spolupráca posádok záchrannej zdravotnej služby..........................................................51 Nehoda autobusu – interaktivní cvičení . ...........................................................................................................52

14

SBORNÍK ABSTRAKT Terapeutická hypotermie po náhlé zástavě oběhu v roce 2014 „ano či ne“ Škulec R., Truhlář A., Černý V. Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p.o. Terapeutická hypotermie (TH) je více než 10 let rutinně používaná v léčbě syndromu po srdeční zástavě.1–4 V poslední době byly publikovány klinické studie, které nás vedou k zamyšlení o indikacích a způsobu provádění této metody v nemocnici a v přednemocniční péči.5–8 V odborné veřejnosti vzbudili velký ohlas a objevilo se celé spektrum interpretací – od zdrženlivého postoje s pokračováním v zavedené poresuscitační péči včetně indukce TH na cílovou tělesnou teplotu 32–34 °C v trvání 12–24 hodin až po zamítnutí TH s pouhým udržováním normotermie. V přednášce bude rozebrána problematika cílené regulace tělesné teploty (targeted temperature management, TTM) u nemocných úspěšně resuscitovaných pro náhlou zástavu oběhu ve světle starších i nových klinických a experimentálních studií. Závěry budou v souladu s připravovaným Mezioborovým stanoviskem k používání terapeutické hypotermie po zástavě oběhu: Současný stav vědeckého poznání, včetně výsledků nejnovějších klinických studií, nepřináší zatím dostatek argumentů k zásadní změně dosavadní praxe. Použití TH je spojeno s lepším klinickým výsledkem ve srovnání s postupy bez TH a není zatíženo vyšším výskytem závažných komplikací. Poresuscitační péče by měla být i nadále poskytována s využitím metod TH a v souladu se současnými doporučeními. Cílovou hodnotu tělesné teploty při použití postupů TTM však doporučujeme individualizovat. Nejnovější klinické studie umožňují zvážit cílovou hodnotu 36°C jako pravděpodobně účinný a bezpečný postup TTM, zejména u pacientů se základní neodkladnou resuscitací zahájenou prokazatelně bez prodlevy. Před zahájením postupů TTM musíme vždy pečlivě analyzovat poměr předpokládaného přínosu metody a jejích případných rizik s ohledem na okolnosti zástavy oběhu a ostatní individuální klinický kontext. Pozice přednemocniční TH není jasná, nicméně nebyl podán důkaz o škodlivosti metody a není důvod vyřazovat tuto jedinou potenciálně neuroprotektivní metodu z našeho armamentária.9 Literatura Bernard SA et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346:557. HACA Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346:549. Skulec R et al. Broad implementation of therapeutic hypothermia after cardiac arrest-Mission possible. Resuscitation 2010;81:779. Skulec R et al. Implementation of pre-hospital therapeutic hypothermia in post-cardiac arrest patients in the Czech Republic. Resuscitation 2012;83:e21. Nielsen N et al. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. N Engl J Med 2013;369:2197.

15

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Kim F et al. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest. JAMA 2013;98104:1. Bernard SA et al. Induction of prehospital therapeutic hypothermia after resuscitation from nonventricular fibrillation cardiac arrest. Crit Care Med 2012;40:747. Bernard S et al. Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest: a randomized controlled trial. Circulation 2010;122:737. Truhlar A et al. Prehospital therapeutic hypothermia after cardiac arrest: Is it really cool to stop – Resuscitation 2014.

16

SBORNÍK ABSTRAKT Zkušenosti se zavedením trombolýzy k léčbě plicní embolie při KPR Truhlář A.1,2, Seneta L.1, Nový J.1,3, Almawiri A.1,4, Mašek J.1 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, p.o.1 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové2 Interní oddělení, Oblastní nemocnice Jičín3 I. interní kardioangiologická klinika, Oddělení intervenční kardiologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové4 Úvod: Plicní embolie (PE) patří k nejčastějším potenciálně reverzibilním příčinám náhlé zástavy oběhu (NZO) (>10 % případů), jejichž diagnostika a léčba jsou nedílnou součástí rozšířené neodkladné resuscitace. Doporučeným způsobem léčby PE s NZO je trombolýza, bez jejíhož časného provedení nelze očekávat obnovení spontánního oběhu ani dosažení příznivého klinického výsledku (letalita až 100 %). Navzdory velmi omezeným možnostem diagnostiky PE v přednemocniční neodkladné péči (PNP) i vysokému riziku komplikací trombolýzy během kardiopulmonální resuscitace (KPR) by mělo být její provedení zváženo jako život zachraňující výkon u všech pacientů s podezřením na akutní PE. Na základě analýzy pitevních protokolů po neúspěšných KPR v Královéhradeckém kraji (KHK) byl v srpnu 2013 zaveden do praxe standard léčebného postupu pro přednemocniční trombolýzu. Cíle: Jednotný postup lékařů ZZS KHK ve výjezdových skupinách LZS, RV a RLP pro stanovení indikací k přednemocniční trombolýze a způsobu jejího provedení. Jednotný postup operátorek/operátorů tísňové linky pro stanovení podezření na NZO způsobenou pravděpodobně akutní PE s následnou aktivací LZS. Diagnostická kritéria: Diagnostika PE je v 90 % případů založena na klinických symptomech, které mohou v některých případech vzniku NZO předcházet: náhle vzniklá nebo náhle zhoršená dušnost; bolest na hrudi; synkopa. Další kritéria zvyšující podezření na PE při KPR: věk pacienta do 50 let; ženské pohlaví; hormonální antikoncepce; chirurgická operace v posledních 4 týdnech; imobilizace > 3 dny; porucha hemokoagulace; anamnéza hluboké žilní trombózy nebo PE; asymetrický otok dolních končetin; EKG známky PE (pokud proveden záznam 12svodového EKG před NZO); nízká hodnota EtCO2 navzdory kvalitně prováděné KPR; dilatace pravé srdeční komory a hypokineza volné stěny (pokud lze v PNP provést ultrasonografické vyšetření). Žádný z uvedených příznaků není pro PE specifický, ale jejich výskyt před a/nebo po vzniku NZO zvyšuje pravděpodobnost správné diagnózy. Indikace a způsob provedení: Vybavením k zahájení přednemocniční trombolýzy (Actilyse 50 mg inj.) disponuje výjezdová skupina LZS Hradec Králové pro potřeby celého spádového území. Indikací pro trombolýzu je rozšířená neodkladná resuscitace nemocného s NZO způsobenou s vysokou pravděpodobností PE. Trombolýza může být zahájena výhradně v případech, kdy existuje reálná šance na obnovení funkcí vitálně důležitých orgánů a dosažení přijatelné kvality života. Po aplikaci léku je doporučeno pokračovat v KPR nejméně po dobu 60 až 90 minut, optimálně během transportu nemocného do zdravotnického zařízení. Pro zajištění kontinuální KPR během transportu lze využít mechanický resuscitační přístroj. Diskuze: Rutinní trombolýza při KPR zvyšuje výskyt závažného krvácení do CNS (TROICA study). Při podezření na NZO v důsledku akutní PE, jejíž léčba nereaguje na úvodní postupy

17

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče rozšířené neodkladné resuscitace (obvykle 15 minut), je však trombolýza považována za život zachraňující výkon a neexistují žádné absolutní ani relativní kontraindikace. Přednemocniční trombolýza u nemocných s PE bez NZO, rutinní trombolýza během KPR ani trombolýza nemocných s akutním koronárním syndromem není v podmínkách KHK doporučena. Autoři v přednášce shrnují první zkušenosti a uvádějí vybrané kazuistiky. Závěr: Trombolýza při KPR je život zachraňujícím výkonem při zástavě oběhu v důsledku akutní plicní embolie. Zavedením nové metody do praxe je očekáváno zvýšení šance na přežití u nemocných s masivní PE ošetřovaných výjezdovými skupinami ZZS KHK. Podpořeno grantem IGA NT14460-3/2013. Kontakt: [email protected]

18

SBORNÍK ABSTRAKT Energetická náročnost základní neodkladné resuscitace – randomizovaná klinická studie Škulec R.1,2,3, Truhlář A.2,4, Vondruška V.5, Pařízková R.2, Suchý T.2, Dudáková J.1, Černý V.2 Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p.o.1 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové2 Interní oddělení Nemocnice Beroun3 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, p.o., LZS Hradec Králové4 1. interní klinika LF a FN, Oddělení tělovýchovného lékařství, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové5 Úvod: Limitaci schopnosti provádět základní neodkladnou resuscitaci (BLS) fyzickými možnostmi poskytovatele lze kvantifikovat subjektivním ukazatelem, pocitem celkové únavy, ale také objektivním parametrem, energetickou náročností BLS. Podle Evropské rady pro resuscitaci zahrnuje standardní BLS (S-BLS) nepřímou srdeční masáž a umělé dýchání z úst do úst v poměru 30:2, za určitých okolností je však možné použít kontinuální srdeční masáž bez umělého dýchání (CO-BLS). Cíl studie: Porovnat energetickou náročnost, pocit celkové únavy a vnímanou intenzitu fyzické zátěže S-BLS a CO-BLS prováděných jedním zdravým dobrovolníkem na celotělovém resuscitačním modelu. Metoda: Účastníci byli randomizováni k CO-BLS prováděné v den instruktáže a s odstupem ≥3 dny a < 1 měsíc k provedení S-BLS, nebo k provádění obou typů BLS v opačném pořadí. U účastníků jsme sledovali energetický výdej kontinuálním měřením spotřeby kyslíku. V analýze jsme využili kalkulované parametry: spotřebu kyslíku za 1 min. indexovanou na 1 kg hmotnosti (VO2/kg) a plochu pod křivkou všech měření VO2/kg během protokolu v půlminutových intervalech indexovanou zpětně na 1 minutu (AUCmin VO2/kg). Provádění BLS bylo ukončeno pro subjektivní pocit vyčerpání, neschopnost udržet dostatečnou kvalitu BLS nebo čas provádění BLS dosáhnul 30 minut. Pocit celkové únavy byl hodnocen vizuální analogovou škálou (0-100 bodů) a subjektivně vnímaná intenzita fyzické zátěže Borgovou škálou (6-20 bodů). Výsledky: Studie se zúčastnili 4 muži a 6 žen ve věku 22,5±1,4 let. Maximální VO2/kg dosažená během S-BLS byla vyšší než během CO-BLS (23,164±3,937 vs. 20,167±2,142 ml/kg/min.; p=0,049). Kalkulací AUCmin VO2/kg jsme zjistili významně vyšší spotřebu kyslíku při provádění S-BLS než v průběhu CO-BLS (18,90±3,13 vs. 15,91±2,07 ml/min.3; p=0,021). Naopak, dobrovolníci uváděli vyšší vnímanou intenzitu fyzické zátěže (16,6±2,0 vs. 13,8±1,2 bodů; p=0,001) a větší pocit celkové únavy (86,5±10,8 vs. 75,0±14,3 bodů; p=0,058) po absolvování CO-BLS než po S-BLS. Závěry: S-BLS byla v naší studii energeticky náročnější proces než CO-BLS. Naopak, únava a vnímaná intenzita fyzické zátěže byly vyšší po CO-BLS než po S-BLS. V přednášce budou diskutovány možná vysvětlení a důsledky.

19

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče TANR v praxi Lang L. Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, p.o. Dokonalé zvládnutí postupů neodkladné resuscitace by mělo být základem práce všech lékařských i nelékařských pracovníků ve zdravotnictví. Zvládnutí těchto postupů po telefonu je nezbytné pro každého pracovníka na operačním středisku zdravotnické záchranné služby. Právě operátoři tísňové linky jsou totiž prvními profesionálními záchranáři ?na místě? náhlé zástavy oběhu? Telefonicky asistovaná první pomoc (TAPP) je instrukcí operátora zdravotnické záchranné služby volajícímu, jak postupovat u pacienta s poruchou zdraví. Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace (TANR) je nedílnou součástí telefonicky asistované první pomoci. Poskytnutí TAPP je jednou ze základních úloh zdravotnického operačního střediska. Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace znamená telefonickou instruktáž a vedení volajících k provádění neodkladné resuscitace operátorem zdravotnické záchranné služby na místě vzniku pravděpodobné náhlé zástavy oběhu. Problematika TANR zahrnuje specifické metodické postupy, kontraindikace či případné ukončení telefonicky asistované resuscitace včetně rozdělení úkolů operátorů podle personálního a technického vybavení konkrétního zdravotnického operačního střediska. Pro nejzávažnější situace, kdy je nutné poskytovat telefonicky asistovanou první pomoc včetně TANR, je zpracován Doporučený postup výboru ČLS JEP ? spol. UM a MK č. 12 Telefonicky asistovaná první pomoc (TAPP). Příspěvek TANR v praxi seznamuje posluchače se stručnou kazuistikou konkrétního případu a nabízí poslech autentického průběhu TANR ze záznamu telefonického hovoru na tísňovou linku 155.

20

SBORNÍK ABSTRAKT Naše zkušenosti s nácvikem KPR u novorozence Havlíková M., Vaňatka T. Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina, p.o. Nácvik KPR novorozence je z praktického hlediska nesložitější nácvik. Kompromitovaný novorozenec po porodu musí být velmi rychle vyšetřen a následně ošetřen, aby probíhající hypoxie novorozence nepoškodila v jeho budoucím vývoji. Pro záchranáře ošetření novorozence není častou činností a musí být připraven i na KPR. Problematikou ošetření kompromitovaného novorozence se již zabýváme 4 roky a máme zpracovanou teoretickou i praktickou metodiku nácviku. Teoretická fáze se týká rychlého ošetření novorozence s odtřižením pupečníku a dynamickým zjištění stavu novorozence. Diagnostika se opírá o zřejmé faktory kompromitace, jako je změna barvy a tonusu novorozence. Následuje příprava místa pro KPR novorozence, zajištění pomůcek, čímž se dostáváme k praktickému nácviku. KPR novorozence nelze brát jako samostatnou jednotku, ale musí být sloučená se zajištěním novorozence po porodu s rychlou diagnostikou jeho stavu.

21

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Vliv výuky na kvalitu KPR Kubalová J., Zuchová B. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

22

SBORNÍK ABSTRAKT Projekt časné defibrilace v Ústeckém kraji aneb každá mince má rub i líc Vais L., Štícha M., Slavíková L., Smržová E. Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p. o. Projekt zaměřený na plošné racionální zpřístupnění časné defibrilace v Ústeckém kraji jsme již prezentovali opakovaně. Jeho výsledky jsou z medicínského pohledu velmi dobré a dokazují pozitivní efekt časně provedené defibrilace na výsledky resuscitací(33% pacientů zajišťovaných primárně first respondery se vstupně prezentuje defibrilovatelným rytmem- ve srovnání s 20% primárně defibrilovatelných pacientů ze statistiky ZZS ÚK; sekundární úspěšnost resuscitací je ve skupině pacientů zajišťovaných first respondery téměř dvojnásobná: 13,9%/7,8%). Jasně pozitivní výstupy vzbuzují nadšení ze strany profesionálních zdravotníků, jak však celou situaci vnímají zasahující first respondeři? Nezdravotníci, nezvyklí na pravidelný kontakt s vážně nemocnými pacienty, nezvyklí na časté setkání se smrtí…převozu do nemocnice se dožívá každý čtvrtý jimi resuscitovaný pacient, kvalitně pak přežívá pouze každý osmý. Je to pro ně negativní nebo pozitivní zážitek? Jakým způsobem můžeme (a měli bychom) jejich vnímání této aktivity pozitivně ovlivnit?

23

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Rozmístění AED v Jihomoravském kraji Zuchová B. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

24

SBORNÍK ABSTRAKT Časná péče o triage pozitivní pacienty v Traumacentru Liberec Zýková I., Lukáš R. ARO a Traumacentrum Krajské nemocnice Liberec, a.s.

25

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Koncept urgentního příjmu v krajské nemocnici Märzová D., Janda R., März J. KKN, a.s. Nemocnice Karlovy Vary V následujícím sdělení autoři seznamují s konceptem urgentního příjmu v krajském zařízení, spojeného s jednotným kontaktním místem pro ZS. Poukazují na výhody oddělení elektivního od akutního provozu a sdružení personálu pod jedno oddělení. Součástí sdělení jsou i statistická data při ročním provozu.

26

SBORNÍK ABSTRAKT Mechanismus střelného poranění Mach P., Mašek M. Klinika úrazové chirurgie LF MU a TC Fakultní nemocnice Brno Střelná poranění představují závažný traumatologický problém a jejich výskyt již není raritní. V přednášce je ukázán mechanismus střelného poranění, jsou diskutovány různé typy zraňujících projektilů a jsou uvedena doporučení pro přednemocniční péči.

27

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Léčba život ohrožujícího krvácení v roce 2014 Zýková I., Sedlák P. Krajská nemocnice Liberec, a.s.

28

SBORNÍK ABSTRAKT Šetrnost a rychlost transportu LZS (kazuistika) Mácová J. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Kazuistika LZS přibližující profit rychlosti a šetrnosti transportu těžce zraněných pacientů. Polytraumatizovaný pacient po pádu z 10 m při prořezávání stromu. Pád na plotovou tyč, která pronikla celou dolní oblastí břicha zepředu dozadu.

29

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Vyhodnocení spolupráce ZZS KV s UP FN Brno Bohunice se zajištěním polytraumat Vaňatka T., Vidlák M. Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina, p.o. Zhodnotili jsme celoroční spolupráci ZZS Kraje Vysočina a Urgentního příjmu FN Brno Bohunice. Jedná se o retrospektivní analýzu polytraumat z kraje Vysočina, která byla předána na UP Brno Bohunice. Sledovali jsme zajištění pacientů, analgesii, volumoterapii a především časový faktor předání pacientů. Pozn,.výsledky zatím vyhodnocujeme, přesná data budou k dispozici až během konference.

30

SBORNÍK ABSTRAKT Komplikace úrazů a jejich bezpečné řešení Sviták R.1,2, Bosman R.1, Horejš J.1, Junková K.1, Musilová K.1, Tupá M.1, Vojtová V.1 Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje1 Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice Plzeň2 Polytrauma je pro lékaře urgentní medicíny a intenzivistu velmi náročným úkolem. Má svou zákonitou odezvu v celém organismu v časné fázy a své následky v pozdější, oddálené fázy. Má své poměrně charakteristické komplikace a disponuje k iatrogenním komplikacím. Časné komplikace, výběrově charakteristické pro polytrauma: syndrom tukové embolie, ventilátorová pneumonie, ranné infekce po polytraumatu, sepse, komplikace spojené s jednotlivými orgánovými systémy, které byly při polytraumatu postiženy – dlouhodobé bezvědomí, dlouhodobá dechová nedostatečnost vyžadující tracheostomii a umělou plicní ventilaci, dlouhodobá imobilita při zlomeninách pánevního kruhu nebo při spinálním traumatu. Hlavním úspěchem v urgentní/intenzivní péči po závažném primárním inzultu (vč. polytraumatu) je skutečnost, že se snížily časné komplikace. Osvědčila se tato pravidla při ošetřování poraněných – trauma pravidla: • Vždy očekávej nejhorší vývoj situace a mysli na všechny možné komplikace i u traumat na první pohled nezávažných. • Nejčastější příčinou úmrtí u traumat, jejichž povaha sama o sobě je slučitelná se životem, je nepoznaná hypoxie. U všech nemocných podávej od začátku kyslík. • Neoddaluj zajištění dýchacích cest intubací u nemocných se známkami popálení dýchacích cest. • Nepodceňuj vyšetření krku, může ukázat mnoho: - trachea – deviace trachey může být prvním znamením rozvíjejícího se pneumotoraxu; - podkožní emfyzém krku může být známkou ruptury dýchacích cest a/nebo pneumotoraxu; - krepitace v oblasti laryngu představuje ohrožení průchodnosti dýchacích cest. • U poranění hrudníku si zapamatuj nejčastější příčiny vedoucí k bezprostřednímu ohrožení života: obstrukce dýchacích cest; - tenzní pneumotorax; - masivní hemotorax; - srdeční tamponáda; - vlající hrudník. • Známky zevního poranění nad břichem a pod břichem často svědčí pro intraabdominální poranění. • Úrazový šok je vždy šok hypovolemický. • Nejčastější příčinou elektromechanické disociace u polytraumat bývá tenzní pneumotorax, srdeční tamponáda a hypovolémie. • Izolované poranění hlavy nebývá spojeno s hypotenzí. Pokud je hypotenze přítomna, uvažuj i o jiných závažných poraněních. • Vždy podávej ohřáté infúzní roztoky. • Nikdy nezapomeň na analgezii, i kdyby to měl být důvod k zajištění dýchacích cest intubací a k podpoře ventilace. • Diagnóza nesmí mít přednost před resuscitací. V současné době jsme odkázáni na včasnou tj. velmi časnou profylaxi traumatickohemoragického šoku, na snížení hypersympatikotonické odpovědi organismu, což v klinické praxi znamená kvalifikovanou přednemocniční péči o polytraumatizovaného, na jeho časnou celkovou stabilizaci a definitivní ošetření. Jde o časový faktor a o symptomatickou terapii v patřičném terapeutickém oknu. První opatření v akutní fázy jsou nejčastěji životně prognostickým určením pro pacienta. Pro lékaře v přednemocniční složce, pro členy traumatýmu v nemocnici jsou výzvou k odbornosti, k rozhodování pod tlakem časové naléhavosti a v hierarchii významu rozhodnutí o okamžitých opatřeních, o pořadí priorit mají nejčastěji význam rozhodnutí na hranici život – smrt.

31

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Akutní CMP – umíme to? Ningerová K. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Akutní cévní mozková příhoda (CMP) je náhle vzniklou změnou zdravotního stavu způsobenou mozkovou dysfunkcí na základě těžké přechodné nebo progredující změny jeho perfuze. Metodickým pokynem uvedeným ve Věstníku MZ ČR (částka 10/2012) jsou exaktně definovány podmínky zajištění adekvátní bezpečné a equitní zdravotní péče o tyto pacienty složkami PNP a NNP na území ČR a to s platností od 1. 1. 2013. Tento dokument je tedy ve svém důsledku aktuálním odborným doporučením pro zdravotní složky na ose akutní péče (guidelines) na celém území ČR. Triáž pozitivní pacient (náhlý vznik 1 hlavního nebo 2 vedlejších příznaků v posledních 4,5 resp. 24 hodinách- definováno) je podle NACA hodnocení pacientem v přímém ohrožení života (NACA 5) a podle zákona nesmí být odmítnut ve ZZ pro přímé směrování (komplexní cerebrovaskolární centrum- KCC, resp. iktové cerebrovaskulární centrum- ICC). Nově jsou triáž pozitivními pacienty hodnoceni i všichni postižení, u kterých náhlé příznaky vznikly v průběhu posledních 24 hodin a při příjezdu ZZS jsou mírnější nebo již odeznělé (klinicky tzv. transitorní ischemická ataka- TIA). Vedoucí posádky je povinen se cestou KZOS spojit s lékařem konkrétního cílového pracoviště pro potvrzení triáž pozitivity a domluvení konkrétního vstupu PNP/NNP na pracoviště KCC resp. ICC (regionální odlišnosti jsou zatím přípustné). Z odborného i právního hlediska je pro call takery KZOS a lékařské i nelékařské zdravotnické pracovníky ZZS nanejvýš žádoucí se s těmito praktickými metodickými pokyny seznámit, správně odebrat a vyhodnotit anamnestická data, provést adekvátní vyšetření, léčbu (v PNP pouze léčba dekompenzované hypertenze k dosažení cílové hodnoty TK 180/110 mmHg optimálně zvoleným léčivem, a léčba symptomatická), adekvátní zajištění pacienta pro monitorovaný transport, telefonické avizování přímo lékaři cílového ZZ pro primární směrování a poskytnutí tzv. adekvátní péče. Při splnění těchto podmínek je možné (z forenzních důvodů žádoucí a nutné) vyžadovat na konkrétním cílovém pracovišti pro primární směrování přijetí triáž pozitivního pacienta a to i v případě, že je vedoucím VS nelékař (=posádka RZP). Podmínky zdravotní péče o pacienty s akutní CMP by měly být na celém území ČR díky poměrně kvalitnímu pokrytí lůžovými ZZ s iktovou péčí (akreditovaná pracoviště KCC, ICC a CVP) kvalitní a dostupné pro každého pacienta s tímto náhlým život ohrožujícím stavem. Občasný despekt k práci jednotlivých složek je z pohledu záchranářů i neurologů dán především neznalostí konkrétních podmínek na této ose péče, ale také neznalostí metodickou a tím i nedostatečnou argumentační schopností při avizování lékaři KCC resp. ICC z terenu a v nemalé míře i absencí zpětné vazby odborné a statistické z PNP/NNP a jejich mezioborového hodnoceni. Proto v tomto roce probíhá dotazníkové šetření na úrovni PNP (ZZS) a iktových center. Jeho výsledky budou prezentovány písemně v časopisu UM+MK a časopisu Neurologie a neurochirurgie, budou s nimi seznámeni primáři neurologických oddělení ČR a výbor Neurologické spolećnosti ČLS J.E.Purkyně a výbor UM a MK ČLS J.E.Purkyně.

32

SBORNÍK ABSTRAKT Chceme alespoň na úrovni JmK poskytnout kvalitní statistická data z databaze informačního systému (SOS), bohužel v tomto okamžiku jsou tato data pro zmíněné statistické šetření a tuto problematiku nevalidní díky výrazným odlišnostem v jejich zadávání do databaze na jednotlivých pracovištích i jednotlivými pracovníky, a to z sůvodu absence oficiálně prezentovaného přesného návodu (minimálně v rozsahu: první diagnoza I64, klasifikace NACA 5, směrování „transport na KCC“), aby bylo ex post možné pomocí filtrů jednotlivé statistiky vyhodnotit v čase.

33

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Co odvrátí nepříznivý výsledek péče o pacienta s perakutní meningokokovou sepsí? Gutvirth J. Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje, p.o. Počet nemocných invazivní meningokokovou infekcí poslední roky trvale klesá, u této nemoci je však typický náhlý vzestup výskytu po obdobích relativního klidu. Nejvíce jsou postiženy skupiny do 1 roku a do 2 let věku a dále mladí dospělí = nejperspektivnější kohorty populace. Úmrtnost sepse je stále nepřijatelně vysoká. Kritickým bodem pro správné ošetření těchto pacientů je zodpovědné vyšetření (exantém?) a nasazení IV nebo IO antibiotika v prvních 30 minutách po vyslovení podezření a to na místě, kde bylo toto podezření vysloveno. Jakékoliv odklady do „lepších“ pro ošetřování podmínek mívá fatální následky, zatímco prognóza včas ošetřených zůstává relativně dobrá. Technické potíže- zejména získávání IV vstupu u malých pacientů by tváří v tvář velmi vážné prognóze neměly odradit od někdy „heroických“ výkonů (IO vstup s náležitým poučením okolí a premedikací pacienta by měl být proveditelný vždy).

34

SBORNÍK ABSTRAKT Neinvazivní ventilace přerušovaným přetlakem - výzva pro lékaře i záchranáře v posádce ZZS Fiala H., Kaňkovská K. Fakultní nemocnice Olomouc, Oddělení urgentního příjmu Umělá plicní ventilace přerušovaným přetlakem (UPV) je již desetiletí zaběhlou podpůrnou metodou v nemocniční i přednemocniční etapě péče o nemocné s respiračním selháním. Až na výjimky vždy vyžaduje invazivní zajištění dýchacích cest endotracheální kanylou nebo některou ze supraglotických pomůcek. Jejich použití má své indikace i kontraindikace a je zatíženo možnými život ohrožujícími komplikacemi. Pro pacienta je to vždy dyskomfort, který je nutno řešit celkovou anestézií nebo alespoň hlubokou analgosedací ? technikami, které jsou vyhrazeny jen erudovanému lékaři. Invazivní ventilace s intubací je vždy spojena s poměrně vysokým rizikem. Přitom řada stavů vedoucích k respiračnímu selhání je řešitelných v relativně krátké době bez nutnosti dlouhodobé UPV. Mimo to je pro záchranáře bez kompetencí dovolujících uvedení pacienta do celkové anestézie nezřídka obtížné zajistit adekvátní ventilaci do příjezdu lékaře, případně do předání v nemocnici. Se správně indikovanou neinvazivní ventilací (NIV) nasazenou v časné nemocniční péči jsou dlouhodobě dobré zkušenosti. V indikovaných případech je bezpečnou a vhodnou alternativní metodou překlenutí respiračního selhání, kterou může úspěšně použít lékař i zkušený záchranář v PNP. Autoři ve svém sdělení stručně seznamují s přístrojovou technikou potřebnou k provádění neinvazivní podpůrné ventilace přerušovaným přetlakem a jejími principy. Podrobněji se zabývají základními neinvazivními ventilačními režimy, indikacemi, kontraindikacemi, principy analgosedace během NIV. Zmiňují i negativa ? komplikace a vedlejší účinky NIV. Na typickém příkladu nemocného s respiračním selháním na podkladě plicního edému při levostranném srdečním selhání prezentují praktické provedení metody.

35

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Zajištění dýchacích cest supraglotickými pomůckami Soták M. Ústřední Vojenská nemocnice Praha Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p.o. Ambulance Meditrans s.r.o. Úvod: Endotracheální intubace (ETI) je stále zlatým standardem při zajištění dýchacích cest u pacientů v přednemocniční péči. Nicméně naučit se intubovat s vysokou úspěšností vyžaduje nejen dlouhou dobu nácviku, ale i udržení získaných dovedností. V prostředí ZZS při relativně malém počtu pacientů vyžadujících zajištění dýchacích cest je toto téměř nemožné. Jelikož neúspěšná ETI v přednemocniční péči je asociována s vyšší mortalitou, je na místě použití alternativních prostředků, jakými jsou supraglotické pomůcky (SGP). Mnoho studií potvrdilo vysokou úspěšnost jejich zavedení i účinnost ventilace (97 až 100%), značná část však byla prováděna na cvičných modelech. Naším cílem bylo zjistit, zda existuje univerzální a jednoduše použitelná supraglotická pomůcka. Metodika: Prospektivní srovnávací studie, jejímž cílem bylo porovnat pět různých supraglotických pomůcek k zajištění dýchacích cest. Testovány byly ProSeal LMA, Supreme LMA, I-gel airway, Slipa airway a Laryngeální tubus u celkem pětiset probandů během let 2011–2013. Skupinu pacientů tvořili lidé ve věku od 18-ti do 65-ti let věku. Anestezie byla vedena jednotným standardizovaným protokolem. Podle randomizačního protokolu byla náhodně vybrána pro každého pacienta konkrétní supraglotická pomůcka, kterou následně zaváděli záchranáři, zdravotní sestry či neatestovaní lékaři, kteří měli s danou pomůckou jen minimální zkušenosti (do pěti zavedení). Po úvodu do anestezie jsme sledovali čas zavedení pomůcky od přípravy po první účinný dech, počet pokusů, snadnost zavedení a těsnost pomůcky. Poloha vůči vstupu do laryngu byla pokaždé ověřena fibroopticky. Výsledky: Úspěšnost zavedení SGP s účinnou ventilací se pohybovala od 90% (SLIPA airway) do 99% (Supreme, I-gel). Nejrychleji a nejsnadněji se zaváděly Supreme a I-gel. Stejně tak nejméně vícenásobných pokusů bylo u LMA Supreme (4%) a I-gel (12%). Při hodnocení leak testu byly změřeny nejvyšší hodnoty těsnosti u ProSeal a Laryngeálního tubusu. Závěr: SGP jsou bezesporu výbornou pomůckou pro zajištění dýchacích cest v přednemocniční péči v rukou záchranářů i lékařů. Mohou být použity jako zajištění během doby přípravy endotracheální roury, jako definitivní zajištění dýchacích cest, jako ?rescue? pomůcka při selhání pokusu o intubaci nebo v případech, kdy je přímá laryngoskopie nemožná, např. z důvodu polohy pacienta. Na trhu je nyní celá řada různých supraglotických pomůcek. V naší studii se nám podařilo prokázat v některých aspektech statisticky významné rozdíly mezi pěti nejpoužívanějšími, nicméně je těžké doporučit jen jednu konkrétní, univerzální pomůcku. Více než výběr typu SGP je důležitější praktické osvojení dané pomůcky dostupné na pracovišti, nikoli jen na modelech.

36

SBORNÍK ABSTRAKT Stálá hrozba otrav methanolem??? Freyová E. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Stálá hrozba otrav methanolem? Kazuistika pacienta transportovaného posádkou RLP na OUP FN Brno s předběžnou diagnózou bezvědomí neznámé etiologie. Po provedených vyšetřeních zjištěna těžká intoxikace methanolem. Vzhledem k předchozí anamnéze byly průvodní příznaky intoxikace zastřeny a nebylo na ni pomyšleno.

37

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Změna koncepce poskytování ZZS v rámci systému Zvolánek R. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

38

SBORNÍK ABSTRAKT Lze nemocným s akutním koronárním syndromem zajistit kvalitní péči bez přítomnosti lékaře v terénu? Seneta L. Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, p.o.

39

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Jak přistupuji k nemocnému s akutním koronárním syndromem v přednemocniční neodkladné péči Sviták R.1,2, Junková K.1, Musilová K.1, Tupá M.1 Vojtová V.1 Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje1 Anesteziologicko-resuscitační klinika Fakultní nemocnice Plzeň2 Akutní koronární syndrom představuje nejzávažnější manifestaci ischemické choroby srdeční. Osud nemocného s tímto onemocněním závisí na velikosti postižené oblasti a především na změnách, které se odehrávají v zóně ischemického, ale viabilního myokardu na okraji nekrózy. I přes pokroky v diagnostice a léčbě je však stále akutní koronární syndrom zatížen vysokou mortalitou. Pacienti s akutním koronárním syndromem manifestující se elevacemi ST úseků na EKG záznamu profitují z co nejčasnějšího zprůchodnění infarktové tepny, v podmínkách ČR prakticky výhradně perkutánní koronární intervencí. Je snaha o dosažení časového limitu 90120 min od prvního kontaktu zdravotníka s pacientem do příjezdu na katetrizační sál. Z toho plyne nutnost včasné diagnostiky spočívající ve správné interpretaci symptomů a 12-15 svodového EKG záznamu. Úkolem lékaře přednemocniční neodkladné péče (dále jen PNP) je identifikace nejrizikovějších pacientů indikovaných k primární koronární intervenci. Pacienti s akutním koronárním syndromem jsou v současnosti léčeni dle platných doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2011 a 2012. Do rutinní praxe byly zavedeny nové účinné protidestičkové preparáty. Ve spolupráci s Kardiocentrem Fakultní nemocnice Plzeň byl vypracován závazný metodický pokyn pro postup Zdravotnické záchranné služby Plzeňského kraje u pacientů s akutním koronárním syndromem. Cílem léčby akutního koronárního syndromu v PNP je dosažení co nejrychlejší revaskularizace myokardu. Diagnostika je v PNP však obtížnější než v nemocničním prostředí, neboť lékař zdravotnické záchranné služby nemá k dispozici specializované vyšetřovací metody (ECHO, CT, laboratorní diagnostika). Úkolem lékaře v PNP je správně diagnostikovat nemocné indikované k akutní koronární intervenci . Základem diagnostiky je zhodnocení klinického stavu nemocného a signifikatních EKG změn. Všem nemocným s bolestí na hrudi je registrován 12 až 15ti svodový EKG záznam. Přednemocniční fáze spočívá ve zklidnění nemocného, poloze vpolosedě, podávání kyslíku, v tišení bolesti. Kromě obecných opatření zajišťujících základní životní funkce, musí být lékař přednemocniční péče připraven řešit možné komplikace jako: kardiální selhání, kardiogenní šok, maligní arytmie a zástava oběhu. Léky v přednemocniční fázi je nutné podávat vždy intravenózním přístupem. V současnosti jsou všichni nemocní s akutním koronárním syndromem v Plzeňském kraji léčeni v souladu s novými doporučeními Evropské kardiologické společnosti z roku 2011 a 2012. Nová doporučení též způsobila zásadní změnu v dosavadní specifické farmakoterapii akutního koronárního syndromu. Nové antiagregační preparáty ticagrelor (Brilique) nebo prasugrel (Effient) dostávají všichni nemocní s ohledem na jejich kontraindikace. Ve spolupráci s kardiologickým oddělením Fakultní nemocnice Plzeň byl vypracován závazný

40

SBORNÍK ABSTRAKT metodický pokyn pro Zdravotnickou záchrannou službu Plzeňského kraje pro léčbu akutního koronárního syndromu v PNP. Klíčová slova: 12-ti svodový EKG záznam - specifická terapie - nové protidestičkové preparáty - časový limit - akutní koronární intervence.

41

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Zapojení traumateamu ČR do civilní ochrany ES Nestrojil P. Klinika úrazové chirurgie LF MU a TC Fakultní nemocnice Brno Rozhodnutím rady ES ze dne 08. 11. 2007 byl vytvořen tzv. mechanizmu civilní ochrany Společenství a následným rozhodnutím komise ES ze dne 20. 12. 2007 a rady ES č. 2008/73/ES, Euratom byl vytvořen systém tzv. modulů civilní ochrany ES, z toho 3 zdravotnické moduly. Traumateam ČR je od 01. 01. 2013 registrován v rámci modulů civilní ochrany ES |jako modul č. 7 - AMP a v tomto smyslu je i cvičen pro možnost nasazení v rámci mezinárodní humanitární pomoci a pro součinnost s moduly SAR. Traumateam ČR se ve spolupráci s jednotkou HZS hl. m. Praha, pod hlavičkou CZERT CZ (Czech Response Team) zúčastnil mezinárodního cvičení MODEX Falck. Traumateam ČR je po absolvování cvičení MODEX Falck schopen nasazení na mezinárodní humanitární akci při mimořádných událostech a katastrofách.

42

SBORNÍK ABSTRAKT BHT ZZS Pk, aneb náš pokrok Brejcha M., Hrdlička P. Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje

43

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Biohazardtým ZZS Jmk Mezulianík R. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Příspěvek seznamuje s prvními zkušenostmi z budování speciálně školeného a vybaveného týmu zaměstnanců ZZS Jmk určeného pro zásahy u pacientů s vysoce nebezpečnou nákazou. Komplikací a současně výzvou jsou nejasné legislativní a technické podklady vyvažované spoluprací ze strany Armády České republiky a kolegů z ostatních záchranných služeb.

44

SBORNÍK ABSTRAKT Právní prostředí pro zřizování a činnost (bio)hazard týmů ZZS krajů Fišer V. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.

45

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Spolupráce TT ČR a jednotek SAR při MU a katastrofách Nestrojil P. Klinika úrazové chirurgie LF MU a TC Fakultní nemocnice Brno TT ČR je t.č. registrován v rámci Civilní ochrany Evropského Společenství jako modul č. 7 – předsunutá zdravotnická jednotka (Advanced Medical Post – AMP). V rámci cvičení Civilní ochrany ES je preferována a nacvičována mezinárodní spolupráce všech týmů (modulů Civilní ochrany ES), které se podílejí na likvidaci následků MU nebo kakastrofy. TT ČR vždy úzce spolupracuje s jednotkami SAR (Search and Recue), jejichž úkolem je vyhledávat, vyprošťovat, primárně ošetřit a transportovat poraněné a postižené k odbornému vyšetření a ošetření na AMP – TT ČR. Členové TT ČR proto úzce spolupracují při primárním ošetření a zajištění postižených a poraněných přímo na místě jejich nálezu a vyproštění. Všechny tyto činnosti nacvičují jednotky SAR společně se členy TT ČR a jsou i předmětem mezinárodních cvičení Civilní ochrany ES. Přednáška prezentuje spolupráci SAR a TT ČR na mezinárodním cvičení MODEX Falck v Dánsku a ze společných mezinárodních cvičení v ČR.

46

SBORNÍK ABSTRAKT Datové propojení Zdravotnické záchranné služby a cílových zařízení Projekt Bezpečný region - Zdravotnictví I. Urbánek P. Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Úvod: Ptáme-li se jak odstranit – příjmové vakuum? – jak zajistit plynulou návaznost Přednemocniční neodkladné péče (PNP) a časné Nemocniční neodkladné péče (NNP)? Pak odpověď je prostá, avšak v praxi málo vídaná – adekvátní připraveností cílového zařízení na příjem pacienta/tů! Ptáme-li se jak zajistit výše zmíněnou adekvátní připravenost cílového zařízení na příjem pacienta? Pak odpověď je opět vcelku jednoduchá – včasným odesláním strukturované informace o typu postižení a aktuálním stavu pacienta z PNP, přímo z prostředku Zdravotnické záchranné služby (ZZS), jejím včasným přijetím a vyhodnocením Kontaktním místem cílového zařízení a jeho následnou odpovídající reakcí – vyrozuměním zvoleného příjmového místa a týmu (SMS), který pak očekává příjezd pacienta! Popis projektu: Datová věta je vytvářena, jak pro běžný stav, příjem konkrétního pacienta, s jednotným strukturovaným popisem jeho stavu, tak i pro krizové stavy a situace, pro hromadný příjem pacientů. Datová věta proudí obousměrně je vytvářena i na straně zdravotnických zařízení a směrována na operační středisko ZZS při požadavku na sekundární transporty mezi zdravotnickými zařízeními. Datová věta by měla zjednodušit a standardizovat komunikaci mezi ZZS a nemocnicemi, zabránit informačnímu šumu/ komolení informací, zajistit především bezproblémové přidělování pacientů odpovídajícím příjmovým místům, a tuto vzájemnou komunikaci archivovat, umožnit tak její následné vyhodnocení. V rámci tohoto konkrétního projektu je místem vzniku datové věty informační systém ZZS JmK, mobilní zadávaní dat do tabletů přímo v terénu a v prostředcích ZZS. Distribuci datové věty cílovým zařízením zajistí Krajské operační středisko ZZS z prostředí operačního systému zdravotnické záchranné služby S.O.S. (Per4mance). Příjem datové věty zajistí operační systém jednotného Centrálního dispečinku (kontaktního místa) obou fakultních nemocnic v Brně (FN Brno a FN U sv. Anny), modul ?Sdílené služby? (T-Soft). Operátor Centrálního dispečinku provede vyhodnocení informace od ZZS a dle rozhodovacího algoritmu určí cílové pracoviště a předá datovou větu na vybrané příjmové místo ve FN Brno a nebo ve FN U sv. Anny. V prostředí Dispečinku urgentních příjmů (dynamická část systém řízení EMOFF/T-Soft) provede operátor i výběr odpovídajícího složení předem definovaného příjmového týmu/mů. Všechny členy vybraných příjmových týmů pak osloví jednorázovým rozesláním informace (volitelný a upravitelný obsah SMS zprávy) o avizovaném přijmu pacienta. Následně ještě operátor pohlídá reakci všech oslovených a výzvu v případě potřeby opakuje, v případně neúspěchu osloví náhradního pracovníka.

47

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Závěr: Datové propojení Zdravotnické záchranné služby a cílových zařízení je objektivně jedinou možností zajišťující bezchybnou, standardizovanou a cílenou komunikaci mezi ZZS a nemocnicemi. Podmínkou realizace je především zřízení opravdu funkčních Kontaktních míst (viz zákon o ZZS) s odpovídajícím personální, softwarovým a hardwarovým vybavením na straně nemocnic a schopnost informačního systému ZZS z již pořízených dat vytvořit a odeslat strukturovanou informaci ve formě datové věty.

48

SBORNÍK ABSTRAKT Charakteristika práce dispečera ZZS Rampírová A. Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, p.o. Přednáška s názvem charakteristika práce dispečera zdravotnické záchranné služby nahlíží do prostředí operátorů ZZS z pohledu různých oblastí hovorů, s nimiž se den co den ve své profesi setkávají. V dané části je zaměřena zejména na problematiku agresivních volajících a volání zdravotníků. Nedílnou součástí přednášky jsou reálné ukázky autentických záznamů takových hovorů na tísňovou linku.

49

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Pád osoby do kolejiště metra Pavlíček P. Zdravotnická záchranná služba hl.m. Prahy Specifickou pražskou lokalitou je prostor a provoz metra. Pravidelně jsou výjezdové skupiny ZZS HMP vysílány na výzvu pád osoby do kolejiště. Vždy se pak jedná o součinnostní práci výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby a jednotek hasičského záchranného sboru dopravního podniku. Od loňského roku provádíme pravidelná společná cvičení. Cíle úlohy jsou bezpečnost, vzájemná spolupráce, imobilizace a ošetření pacienta. Z již proběhlých cvičení se nám potvrdilo, že jsou prospěšná pro obě složky IZS a nadále v nich budeme pokračovat.

50

SBORNÍK ABSTRAKT Medzinárodná spolupráca posádok záchrannej zdravotnej služby Stuchlík O., Matejíček F. Falck Záchranná a.s. Úvod Európsky parlament a Rada prijali 9. marca 2011 smernicu o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Na dosiahnutie súladu s touto smernicou Slovenská republika schválila vyhlášku MZ SR č. 341/2013, ktorá nadobudla účinnosť 1.11.2013. Nové pravidlá tak vytvoria priestor na realizáciu rámcových zmlúv o vzájomnej spolupráci záchrannej zdravotnej služby v prihraničných oblastiach za účelom efektívnejšieho využitia zdravotníckych kapacít na obidvoch stranách hranice. Kazuistika Touto kazuistikou by som chcel poukázať na výbornú spoluprácu záchranných zložiek dvoch krajín pri likvidácii následkov dopravnej nehody. Dňa 18.1.2014 prijalo Krajské operačné stredisko Žilina(KOS)tiesňové volanie o dopravnej nehode na hraničnom prechode s Českou republikou. Obsahom tiesňového volania bola informácia o jednom zranenom, ktorý mal otvorené poranenie hlavy. Na miesto zásahu bola vyslaná najbližšia posádka rýchlej zdravotníckej pomoci(RZP) zo stanice Turzovka a ďalšie 3 posádky záchrannej zdravotnej služby(ZZS) z Českej republiky. Po príchode na miesto zásahu nachádzame vozidlo mimo vozovky, prevrátené na streche, jedna osoba ležiaca bez pohybu asi 10 metrov od vozidla a druhá osoba chodiaca bez viditeľných známok poranenia. Pacient ležiaci na boku má viditeľné krvácanie a deformitu v oblasti temena hlavy. Prvotným vyšetrením zistené bezvedomie, dýchanie spontánne, pulz na periférii hmatateľný. Po vyhodnotení situácie žiadame zdavotnícke operačné stredisko ZOS) Ostrava a následne aj KOS Žilina o aktiváciu vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby (VZZS), vzhľadom na neletové podmienky nie je možne využiť ani jednu z posádok VZZS. Pokračujeme v poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti zameranej na podporu základných životných funkcii a po príchode ďalších posádok ZZS (ČR) odovzdávame pacienta so závažným poranením hlavy do starostlivosti lekára. Po stabilizácii vitálnych funkcii a konzultácii s operačným strediskom je pacient s kraniocerebrálnym poranením smerovaný do Trauma centra Fakultnej nemocnice Ostrava. Druhého pacienta s ľahkým poranením transportujeme na ambulanciu úrazovej chirurgie do najbližšej nemocnice na území Slovenskej republiky. Diskusia Pri hodnotení zásahu sme narazili na niekoľko nezodpovedaných otázok týkajúcich sa smerovania pacienta, pohybu vozidiel ZZS s použitím výstražných znamení na území cudzieho štátu a možnosti primárneho zásahu VZZS na území iného štátu v prihraničných oblastiach. Všetky podobné otázky týkajúce sa cezhraničnej spolupráce by nám mohli pomôcť zodpovedať návrhy rámcových zmlúv medzi poskytovateľmi záchrannej zdravotnej služby a operačnými strediskami ZZS jednotlivých krajín. Cieľ je jediný, zlepšiť dostupnosť neodkladnej zdravotnej starostlivosti pre občanov na obidvoch stranách hranice tak, aby aj oni spoznali, že hranice už neexistujú.

51

13. Brněnské dny přednemocniční neodkladné péče Nehoda autobusu – interaktivní cvičení Tauchmanová E. Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje, p.o. Cvičení IZS postavené na interaktivním základě.Každý zraněný má svůj scénář s vývojem zranění v čase,spolu s nepodkročitelnými léčebnými opatřeními.Nutno,zahájit třídění,vybudovat infrastrukturu,odsun.Cvičící jsou sledováni za pomocí stínu,kteří zaznamenávají jejich činnost v čase a hodnotí její správnost,dle předem určených kriterii. Cvičení proběhlo ve spolupráci s HZS, Policii ČR

52

POZNÁMKY

53

POZNÁMKY

54

KONFERENCE/KONGRESY/SYMPOZIA VÁŠ OSVĚDČENÝ PARTNER PŘI REALIZACI w KONGRESŮ w KONFERENCÍ w SYMPOZIÍ w FIREMNÍCH PREZENTACÍ w SPOLEČENSKÝCH AKCÍ w DOPROVODNÝCH PROGRAMŮ w VZDĚLÁVACÍCH KURZŮ w PR SLUŽEB

WWW.SYMMA.CZ

www. alfahelicopter.cz

letecká záchranná sluÏba

vá‰ partner v urgentní medicínû

Physio-Control defibrilátory a systémy pro KPR

Recommend Documents