Lze čekat změny v Guidelines 2010 pro KPR? Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň
XVII. Kongres ČSARIM, Zlín 2010
Vývoj postupů při KPR 1968 Safar 2000 Guidelines 2000 2005 Guidelines 2005 - revoluce 2007 SOS KANTO - ???
2008
AHA
- pro USA
2010 Guidelines 2010
?
Metodika • Hledání podkladů pro možné změny • Závěry některých studií publikovaných po r. 2005 • Studium podkladů shromážděných odborníky ILCOR s následným odhadem, co je pro užití v Guidelines 2010 pravděpodobné
Metodika
www.sibyla-delphy.com
Michelangelo (1475), Cappella Sistina, Vatican
„C“ • Mechanická masáž Lucas • Lepší TK, CO, cerebral blood flow u nemocných léčených mechanickou masáží LUCAS. • LUCAS může být bezpečně používán • Podobně AUTOPULS, center
výsledky se liší podle
„C“ • Určení místa pro srdeční masáž u dospělých a u dětí - rozporné údaje u dětí a dospělých • sjednocení?
Zevní nepřímá srdeční masáž –Guidelines 2005 • • • • • •
střed hrudníku – dospělí spojnice bradavek – děti 1 prst propletené prsty 100/min. ruka na místě masáže úplné uvolnění tlaku na hrudník komprese : dekomprese = 1 : 1
Střed hrudníku = nepřesná definice
Spojnice prsních bradavek???
ramena, klíční kosti
prsní kost dolní část hrudního koše, spodní žebra
?
Je při resuscitaci nutné dýchání? Guidelines 2005: „C“ – samotná masáž • neochota zachránce dýchat • • • •
frekvence 100/min. kontrolovat stav nemocného pouze, když se objeví spontánní dechová aktivita jinak pokračovat při současném zajištění „A“ – gasping a masáž zajistí určitou výměnu plynů
A a
„C“ – samotná masáž (top less)
„C“ – samotná masáž • Metaanalýza 79 studií- 142 740 pacientů -out of hospital- susp. kardiální • Propuštění z nemocnice 7,6% • Bystender KPR- zvyšuje dlouhodobé přežití • Nízká ochota bystenderů zahájit KPR– 36% • Důvod odmítnutí provádět KPR: – – – –
Panika Nikdy nebyli proškoleni Strach, že uškodí Neochota dýchat z úst do úst
Nolan J: Anaesthesia, 2010, 65, 771-780
Je ventilace při KPR nutná? • Studie na zvířatech – není rozdíl v přežití Ale • • • •
Kvalitní masáž na zádech nějaká ventilace Častý výskyt gaspingu U lidí gasping u 7,1%-33% případů Gasping je spojen s přežitím
• Zajistí kvalitní masáž nějakou ventilaci? Ne nebo nedostatečnou (Deakin 2007, Safar 1962) Ale • Kvalitní masáž prodlouží trvání gaspingu (Nolan 2010)
Je ventilace při KPR nutná? con: • Dýchání z plic do plic zvyšuje riziko regurgitace • 2 dechy trvají 14-16 sec. = dlouhá doba přerušení masáže • Zvyšuje nitrohrudní tlak • Snižuje žilní návrat • Snižuje preload
Je ventilace při KPR nutná? con: • Samotnou masáž lze lépe naučit • Není srovnávací studie • 80% srdečních zástav je primárně kardiálních • U primárních zástav u dětí se neurologický outcome neliší • Samotná masáž je lepší než žádná KPR
Je ventilace při KPR nutná? pro: • U dětí a u sekundárních zástav oběhu je dominantní hypoxie • Zahájení ventilace je u takto postižených prioritou • U sekundárních zástav oběhu - KPR signifikantně lepší neurologický outcome než samotná masáž • Je-li zahájena resuscitace po > 4 minutách, měla by se provádět klasická resuscitace
Je ventilace při KPR nutná? • Guidelines 2005: samotná masáž, když: – Při neochotě – Při nemožnosti – Při neznalosti
• Guidelines 2010: • Kontroverzní doporučení pro laiky by bylo: – Provádět vždy pouze masáž, i když umí dýchat – Samotná masáž pouze, je-li zahájena KPR do 4 minut od kolapsu
• Naučit všechny laiky dýchat není možné
Je ventilace při KPR nutná? Guidelines 2010: Sybila (Delphy, 2010): Laická veřejnost: Možné uplatnění Handleyho doporučení dvoustupňové výuky KPR : • Všichni by měli umět masáž • Osvětová kampaň k iniciaci návazné výuky dýchání Záchranáři a zdravotníci: Pokračující výuka KPR podle stávajících pravidel
Jaký bude poměr kompresí : dechů?
•Poměr 30:2 • zvýšení počtu kompresí • zkrácení doby přerušení masáže • zvýší koronární perfuzní tlak • zjednodušení výuky
Jaký bude poměr v budoucnu? Kill C et al. Resuscitation. 80 (9); 2009: 106-1065 Prasečí model • Srovnání 4 poměrů:
Výsledky:
– 30:2 a 100:5 identické – Vyšší šance na ROSC – Vyšší SpO2
30:2 100:5 100:2 pouze masáž
Nové studie směřující ke zkrácení doby hodnocení srdečního rytmu (EKG)
Jaký bude poměr v Guidelines 2010? Sybila (Delphy, 2010):
• stejný 30:2
• 100:5 • 100 /200 kompresí úvodem? •? • …lze očekávat změny směřující ke zkrácení doby přerušení srdeční masáže
Defibrilace – Guidelines 2005: Je – li dostupný defibrilátor • AED = integrální součást BLS
• manuální defibrilace – součást ALS
• při identifikaci rytmu léčitelného elektrickou defibrilací
• podáme pouze 1 výboj • defibrilace se provádí pouze jedním výbojem o energii 360 J- (mono) resp. 150 – 200 (360 J)- (bifáze) • bez ohledu na výsledný rytmus po defibrilaci a na obnovení oběhu nebo dýchání pokračujeme v KPR 30 : 2 okamžitě po defibrilaci 2 minuty Zdůvodnění: minimalizovat “no flow“ čas
D - léky • kyslík • adrenalin • amiodaron, trimekain • atropin • magnézium
D – léky – perspektiva pro Guidelines 2010 • zůstává priorita C + E před D • podání Adrenalinu -
zlepší krátkodobé přežití nezlepší přežití do propuštění nezlepší kvalitu KPR nezlepší dlouhodobé přežití nezávislý prediktor špatného outcomu
Olasveengen ZM et al: JAMA, 2009, 302(20): 2222-9.
D – léky – perspektiva pro Guidelines 2010 • vasopressin
- nezlepšuje outcome
- neškodí • vysoké dávky adrenalinu - nezlepšují outcome • pediatrická resuscitace - jiný vasopresor ani vysoké dávky adrenalinu nezlepšují outcome • Atropin - není důkaz k podpoře ani . vyvrácení užití atropinu
D – léky – perspektiva pro Guidelines 2010 Sybila (Delphy, 2010):
Změny • v sortimentu léků • ve způsobu podávání léků • v dávkování léků jsou nepravděpodobné .
Léčebná hypotermie Guidelines 2005:
• Střední léčebná hypotermie 32 - 34° C – potlačuje řadu chemických reakcí spojených s reperfuzí
Nové studie:
• Hypotermie zlepšuje outcome • Preventivně zabraňuje a signifikantně zmírňuje destruktivní proces v mozku způsobený ischémií a reperfuzí Polderman, Crit Care Med 2009
• • • •
Včasnost chlazení – přednemocniční Rychlost RhinoChill – PRINCE Trial Trvání chlazení 24 -72 hod.
Wolff, Nielsen (2009), Kim (2007)…
Léčebná hypotermie ALE: • Hypotermie při přijetí na ICU po KPR pro primární zástavu oběhu – nejsilnější prediktor nepříznivého neurologického outcomu (>věk, rytmus, APACHE II a SOFA)
den Hartog AW: Critical Care 2010, 14:R121
Včasná reperfuze Trombolýza • V přednemocniční péči neshledán rozdíl v outcomu oproti placebu Bottiger NEJM, 359(25),2008:2651-2662
PCI •Včasné provedení PCI •Nepřerušovaná masáž – LUCAS •PCI během masáže Grogaard 2007, Wagner 2010
Kardiostimulace Perkusní kardiostimulace –metoda pro hemodynamicky nestabilní bradykardie? British Journal of Anaesthesia 2007 98 (4): 429–433 DOI: 10.1093/bja/aem007 C. Eich, A. Bleckmann and S. K. W. Schwarz Percussion pacing – an almost forgotten procedure for haemodynamically unstable bradycardias? A report of three case studies and review of the literature BJA Advance Access published on April 1, 2007, DOI 10.1093/bja/aem007. Br. J. Anaesth. 98: 429–433.
Poresuscitační péče – perspektiva pro Guidelines 2010 Sybila (Delphy, 2010):
Upřesnění postupů • léčebné hypotermie • péče o mozek (jako u traumat?) • časná reperfuze • trombolýza • PCI .
Děkuji
