Praha 2011
KPR a prognozování
Renata Pařřízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařřská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Praha 2011
Úvod Incidence náhlé srdeč ční zástavy 0,4-1 na 1000 obyvatel a rok N= 350 000-700 000 Mimonemocnič ční srdeč ční zástava – 3. nejč častě ější přříč čina úmrtí v USA Mortalita 70-98% Kvalita života?
Praha 2011
KPR a prognozování Zahájení/nezahájení KPR Ukonč čení KPR Predikce klinického výsledku
Praha 2011
Kdy ne/zahájit KPR Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu
§ 9 Účast občanů
(4)každý musí poskytnout či zprostředkovat nezbytnou pomoc zejména osobě, která je v nebezpečí života nebo jeví známky závažné poruchy zdraví. §55 Pracovníci ve zdravotnictví (2) Každý zdravotnický pracovník je povinen zejména a) vykonávat své povolání v rozsahu a způsobem, pro něž zásady určuje ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s profesními organizacemi c) poskytovat neprodleně první pomoc každému, jestliže by bez této pomoci byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo zdraví a není-li pomoc včas dosažitelná obvyklým způsobem, a zajistit mu podle potřeby další odbornou péči
Praha 2011
Kdy ne/zahájit KPR Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník
§ 150 Neposkytnutí pomoci (2) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta nebo zákazem činnosti.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Praha 2011
Kdy nezahájit KPR Přřítomny jisté známky smrti Přřítomno postiž žení nesluč čitelné se životem Ohrož žení zachránce Nemocný je v terminálním stádiu svého onemocně ění a čekávaným dů ůsledkem známého smrt je přřirozeným a oč neřřešitelného základního onemocně ění V přřípadě ě právně ě platného odmítnutí KPR pacientem (přředem vyslovení přřání, „ž životní vů ůle“)
Praha 2011
Kdy nezahájit KPR Přřítomny jisté známky smrti Přřítomno postiž žení nesluč čitelné se životem Ohrož žení zachránce Nemocný je v terminálním stádiu svého onemocně ění a smrt je přřirozeným a oč čekávaným dů ůsledkem známého ění neřřešitelného základního onemocně V přřípadě ě právně ě platného odmítnutí KPR pacientem (přředem vyslovení přřání, „ž životní vů ůle“)
Praha 2011
Kdy ukončit KPR Obnovení spontánní srdeč ční akce a vě ědomí Přředání záchrannému týmu nebo do nemocnice V terénu přři osobním fyzickém vyč čerpání Neúč činná KPR přři trvající asystolii (za přředpokladu normotermie) u pacientů ů přři ALS 20 a více minut U novorozenců ů po porodu v přřípadě ě nedetekovatelné tepové frekvence trvající přři provádě ění KPR po dobu 10 min
Praha 2011
Kdy ukončit KPR Obnovení spontánní srdeč ční akce a vě ědomí Přředání záchrannému týmu nebo do nemocnice V terénu přři osobním fyzickém vyč čerpání Neúč činná KPR přři trvající asystolii (za přředpokladu normotermie) u pacientů ů přři ALS 20 a více minut U novorozenců ů po porodu v přřípadě ě nedetekovatelné tepové frekvence trvající přři provádě ění KPR po dobu 10 min
Praha 2011
Kdy ukončit další resuscitační pokusy Anamnéza Oč čekávaná prognoza Doba mezi zástavou a zahájením KPR Iniciální rytmus na EKG Doba mezi zástavou a defibrilací Doba ALS při trvající asystolii Ireverzibilní příčina Individuální Absence ROSC posouzení
Praha 2011
Etická dilemata Nedostatek informací Vě ěková kategorie (dítě ě vs. vysoký vě ěk) Tlak okolí (přříbuzní, veřřejnost, VIP) Tě ěhotenství Hypotermie Dřříve vyslovené přřání
Individuální posouzení Radě ěji více/déle???
Praha 2011
Dříve vyslovené přání (životní vůle) Respektování autonomie jedince Dřříve vyslovené přřání Úmluva o lidských právech a biomedicíně Čl. 9 - …bude brán zřetel… Parlament ČR – diskuse o upřesnění formulace Posouzení lékaře, zda situace odpovídá popisu v životní vůli
Praha 2011
Ordinace neresuscitovat Do-not-attempt resuscitation DNAR
Přřání pacienta - respektování autonomie Ordinace lékařře Marná léčba – terminální stádium základního neřešitelného onemocnění Nezahrnuje omezení jiných postupů Některými právníky v ČR nedoporučeno psát do ordinací “pro futuro”
Praha 2011
Predikce klinického výsledku Faktory přřed KPR Věk, komorbidity (horší outcome, nejsou prediktory)
Faktory bě ěhem KPR Doba mezi zástavou a zahájením KPR Doba trvání KPR Prodleva defibrilce, přerušování KPR Iniciální rytmus asystolie nebo PEA Nekardiální příčina ETCO2 max < 10 mmHg
Praha 2011
Predikce klinického výsledku Faktory přřed KPR Věk, komorbidity (horší outcome, nejsou prediktory) řed
p ů r o t k a f e c a e n i m b o c m t o u k o i í j č u n k e i d d e Faktory bě ějhem KPRřesně pre e j u t s i x p é NeeDoba meziRzástavou r e ů t c k n , i d a zahájením KPR e P j K h c í m n e l h á ě u a b Doba trvání divid u inKPR Prodleva defibrilce, přerušování KPR Iniciální rytmus asystolie nebo PEA Nekardiální příčina ETCO2 max < 10 mmHg
Praha 2011
Predikce klinického výsledku Faktory přřed KPR Věk, komorbidity (horší outcome, nejsou prediktory)
y b č é l é n va o t y k s o p u h a Faktory bě ěhem KPR s z ro í n e e c o č é n p d í o n h v e mezi zástavou KPR PřDoba Paliaatizahájením Doba trvání KPR Prodleva defibrilce, přerušování KPR Iniciální rytmus asystolie nebo PEA Nekardiální příčina ETCO2 max < 10 mmHg
Praha 2011
Predikce klinického výsledku Pacienti bez hypotermie Klinické neurologické vyšetřření po ROSC Zachování neurologických funkcí - dobrý outcome Absence neurologických funkcí – bezvýznamné
Absence pupilárního, korneálního reflexu a žádná motorická odpověď ěď 3. den po inzultu Zandbergen 1998, Booth 2004
Absence časné kortikální odpově ědi SSEP (oblast N 20) v prvním týdnu po inzultu Zandbergen 1998, Robinson 2003, Carter 2001
Praha 2011
Predikce klinického výsledku Pacienti bez hypotermie á n d á ž a u x e Klinické neurologické vyšetř ř ení po ROSC l f e r o h í n l á e rn funkcí2- dobrý o d outcome k o , Zachovánírneurologických h o h í 7 n > á ď l i ě p v u o p p d e o á neurologických funkcí – bezvýznamné st N 20) k c i r AbsencAbsence o t a l mo b o ( P SE S i d ě v o p d o í Absence pupilárního, korneálního reflexu a n l á k i t r o in k d é o n h s a 4 č 2 žádná motorická ≥odpověď ěď 3. den po inzultu e Absenc Zandbergen 1998, Booth 2004
Absence časné kortikální odpově ědi SSEP (oblast N 20) v prvním týdnu po inzultu Zandbergen 1998, Robinson 2003, Carter 2001
MRI + motor score 100% sensitivita AUC pod ROC 1,0
t ý b u o h o m e n ) T C ry T o E t k P i , d I e R pr M o , k T a j C ( y y it d ž o u t y e v m MRI + motor score í m c ů a t v a o d z m í c í u j k Zobra u t d i e l m s i ý l v k o h m é e 100% sensitivita k d c e i vzhl klin AUC pod ROC 1,0
BIS=0 (24hod) 100% predikce mortality
87% nepřříznivý klinický výsledek SSEP a NSE predikce za 24 hodin
Pupilární a korneální reflex Motorická odpověď ěď na bolestivý stimul SSEP > 72 hod Status myoclonus Serová neuron specifická enoláza NSE < 72 hod
Pozitivní prediktivní hodnota absence SSEP přři hypotermii pro nepřříznivý klinický výsledek 1,00 (95% confidence interval 0,77-1,00)
SSEP u 112 nemocných ze 185 po KPR a hypotermii 36 pacientů ů s absencí nebo abnormalitou N 20 35 nemocných nepřříznivý klinický výsledek 1 pacient s absencí kortikální odpově ědi N 20 – obnovení neurologických funkcí a N 20 1 další pacient s minimální odpově ědí na SSEP a dobrým klinickým výsledkem
SSEP u 112 nemocných ze 185 po KPR a hypotermii 36 pacientů ů s absencí nebo abnormalitou N 20
it č u o l y v e z l e n í ií c m k r n e u t f o p klinický výsledek h c y 35 nemocných nepř říznivý ý h k s c i R g o P l o K r o u p e n ů ? t í n P n e á E i v c S o a S v i a c t Up k o i z d é e n r p odpověědi N 20 – vas absencínkortikální 1lpacient o o r g p n o o k o proobnoveníaneurologických é v o funkcí a N 20 Č s 1 další pacient s minimální odpově ědí na SSEP a dobrým klinickým výsledkem
Závěr V posouzení predikce klinického výsledku pacientů ů - zohlednit terapeutickou hypotermii (vyšetřření ≥ 72 hod) Absence pupilárního, korneálního reflexu Absence motorické odpovědi na stimul Absence kortikální odpovědi při SSEP
Zohledně ění kombinace predikujících faktorů ů Paliativní péč če Péče o pacienta, o rodinu
