KALENDER 2014
JANUARI
FEBRUARI
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
16
17
18
19
20
/31
25
26
Senin
Selasa
Rabu
2
3
Minggu
Senin
Selasa
8
6
7
14
15
13
21
22
20
/30
24
27
28
29
27
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
4
5
6
7
8
APRIL
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
/30
24
25
26
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
2
3
4
9
10
11
/30
12
5
6
7
18
19
12
13
25
26
19
20
26
1
2
3
4
5
8
9
10
11
14
15
16
17
21
22
23
24
28
29
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Jumat
Sabtu
28
29
Jumat
Sabtu
Minggu
5
6
7
12
13
14
1
2
3
4
8
9
10
11
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
27
28
29
30
31
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
2
3
4
5
6
1
2
3
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
9
10
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
Petunjuk Teknis 28
29
30
31
Rabu
Kamis
25
Jumat
5
6
7
8
9
18
19
10
11
12
13
14
15
16
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
5
11
15
13
14
15
16
17
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
NOVEMBER
4
5
6
7
12
13
15
16
17
18
19
22
23
24
25
26
29
30
31
2
4
4
10
11
1 3
3
9
3
Minggu
12
2
10
Sabtu
Jumat
8
9
30
Kamis
1
2
29
Rabu
7
8
28
Selasa
6
1
27
Senin
8
Selasa
26
SEPTEMBER
Selasa
Senin
Minggu
1
Senin
OKTOBER
Minggu
7
AGUSTUS
24
Kamis
JUNI
1
16
Rabu
Minggu
Verifikasi Klaim 27
JULI
23
Selasa
Sabtu
MEI
1
23
Jumat
Senin
Kamis
1
23
MARET
Rabu
DESEMBER Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
3
4
5
6
7
8
9
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Senin
Selasa
Rabu
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
14
5
6
7
8
9
10
20
21
12
13
14
15
16
27
28
19
20
21
22
23
26
27
28
29
30
Direktorat Pelayanan 2014
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
Kata Pengantar
KALENDER 2014
Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun JANUARI FEBRUARI MARET 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 jaminan bagi 2 3 untuk 4 5 menyelenggarakan 6 7 8 6 7 program 8 9 10 11 12 kesehatan 5 6 7 8 seluruh 9 10 rakyat 11 9 10 Indonesia. 11 12 13 14 15 13 14 15 16 17 18 19 12 13 14 15 16 17 18 Senin
16 23
/30
Selasa
17 24
/31
APRIL Senin
Selasa
2
3
9
10
16 23
/30
JULI Senin
2
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
25 26BPJS 27 28 29 27 28 29 26 27 manusia 28 29 30yang 31 Duta Kesehatan merupakan sumber daya harus memiliki pengetahuan tentang prosedur dan kebijakan operasional secara MEI JUNI menyeluruh sesuai bidang tugasnya. Untuk itu diperlukan Buku Panduan untuk membantu duta 1 pemahaman 1 2 3 4 BPJS 5 6Kesehatan atas prosedur 1 2 3 dan 4 5 6 operasional 7 8 7tersebut. 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 kebijakan Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
18 19 21 22 menjadi 21 22 6 23 24 25 pokok 26 27 bahasan 18 19 yang 20 21terpisah 22 23 24yang Buku ini 20 terbagi (enam) 24 25 26 27 28 29 28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 terdiri dari Panduan Praktis Analisa Kebutuhan Faskes; Panduan Praktis Kesepakatan Tarif dan Perjanjian Kerjasama; Panduan Praktis Kredensialing AGUSTUS SEPTEMBER Faskes Pertama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes lanjutan; Panduan 2 3 4 5 Verifikasi Klaim. 1 2 Praktis Fraud dan1 Abuse; dan 1Petunjuk Teknis 17
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
3
4
5
6
7
8
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
11 12 13 14 15 buku 13 ini, 14 tidak 15 16ada 17alasan 18 19lagi untuk 10 11 duta 12 13BPJS 14 Kesehatan 15 16 Dengan terbitnya 16 17 18 19 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 tidak mengetahui dan tidak memahami tentang ketentuan-ketentuan23yang / / 25 26 27 28 29 27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30 berlaku di lingkungan BPJS Kesehatan sesuai bidang tugasnya. Tentu saja, OKTOBER NOVEMBER DESEMBER pada waktunya buku ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkan dinamika perkembangan berdasarkan situasi dan kondisi di lapangan serta 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 perubahan regulasi terbaru. 8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11 3 4 5 6 7 8 9 9
23
30
10
24
31
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
22
23
24
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
17
18
19
20
21
22
29
30
31
26
27
28
29
30
/31
25
26
27
28
Fachmi Idris 01
23
Direktur Utama BPJS Kesehatan 24
29
30
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
Daftar Isi
I. Pendahuluan .............................................................................. 03 II. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs .......................................... 04 TERAM
IRAURBEF
A. Alur Verifikasi ......................................................................... 04
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ asaleS
nineS
B. Verifikasi Administrasi ............................................................. 04 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 8 7 6 5 4 21 11 01 9 8 7 6 11 01 9 8 7 6 5 C. Verifikasi Pelayanan Kesehatan ............................................... 06 81
71
61
51
41
31
21
13
03
92
82
72
62
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
92
82
72
92
82
72
62
52
D. 22 12 02 91 81 62Software 52 42 3INA 2 22CBGs........................... 08 12 02 52 4Verifikasi 2 32 22 Menggunakan 12 02 91 III. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya ................... 20
3
2
01
9
71
61
/42 13
INUJ ............................................................... 20 IEM A. Verifikasi Klaim RITP uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
B. Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non 1 6 5 4 3 2 1 3 2 1 Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama........................ 21 01
9
8
7
6
5
4
31
21
11
01
9
8
7
8
7
6
5
4
51 41 31 21 11 02 Program 91 81 71Rujuk 61 5Balik 1 41 ....................... 22 71 6Verifikasi 1 51 41 Klaim 31 21 Pelayanan 11 C. 42
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
D. 0Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama 25 92 82 72 62 52 13 03 92 82 3 92 82 72 62 52 E. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan REBMETPES SUTSUGA Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan .............................................................................. 26
uggniM
utbaS
2
1
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
5
4
3
2
1
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
/32
03
92 82 72 62 52 13 03 92 82 72 03 92 82 72 62 52 42 G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan ........... 28
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang 7 6 5 4 3 4 3 2 1 2 1 memenuhi Syarat ................................................................... 30 9
8
7
6
5
4
3
11
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
12 02 91 81 71 81 ........................................................ 31 71 61 51 41 31 21 61 5Verifikasi 1 41 31 Klaim 21 11 Ambulan 01 J. 32
22
12
02
91
81
71
52
42
32
22
12
02
91
82
72
62
52
42
K. Verifikasi Klaim Alat Kesehatan03............................................... 32 03 92 82 72 62 52 / 13 92 82 72 62 13
23
/30
42
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
24
Kamis
Jumat
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
26
27
28
29
30
31
Minggu
9
10
16
17
16
/32
03
23
/30
3
2
01
9
71
61 /32
03
nineS
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
Petunjuk dengan untuk dapat 18 19 20Teknis 21 22Verifikasi 20 21 Klaim 22 23ini 24disusun 25 26 17 18 tujuan 19 20 21 22 23 / / menjadi 25 26 27 28 29 27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30 acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan OKTOBER NOVEMBER DESEMBER kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan. 23
30
24
31
Senin
Selasa
2
1
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
9
8
8
9
10
11
12
13
14
5
6
7
8
9
10
11
3
4
5
6
7
8
9
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
22
23
24
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
29
30
31
26
27
28
29
30
L. Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) ....................................................................... 33 III. Lampiran ..................................................................................... 35 02
Sabtu
2
61
asaleS
Sabtu
Senin
9
71
/42
Jumat
JULI
2 9
13
Kamis
nineS
2
3
asaleS
Rabu
ILUJ
Senin
01
42
Selasa
APRIL
nineS
REBMdi ESFaskes ED REBM EVON REBOTKO H. Pelayanan Lain Tingkat Pertama ............................... 29 utbaS
Senin
Salah satu upaya yang telah disepakati seluruh pemangku kepentingan MEI JUNI untuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan penerapan model pembayaran prospektif. Amanah 1 1 2 3 ini 4secara 5 6eksplisit tertera dalam 1 2Undang3 3 Undang 4 5 6 7 8 : 40 7tahun 8 9 10 11 12 13Sistem 4 Jaminan 5 6 7 Sosial 8 9Nasional 10 nomor 2004 tentang 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 (SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang mengamanatkan Badan Penyelenggara 17 18 19 20 21 22 21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 Sosial Kesehatan untuk membayar25 fasilitas 24 Jaminan 25 26 27 28 (BPJS) 29 28 29 30 31 26 27 kesehatan 28 29 30 secara efektif dan efisien. Penjabaran rinci mengenai hal ini dituangkan dalam AGUSTUS SEPTEMBER Peraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang menyatakan ketentuan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan 1 rujukan 1 1 2 3 4 5 2 3 tingkat 4 5 lanjutan 6 7 8 6 7 8 9Indonesian 10 11 12 Case 3Based 4 5 6 7(INA 8 CBG’s). 9 berdasarkan cara Groups
LIRPA asaleS
KALENDER 2014
Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan JANUARI FEBRUARI MARET Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efektif dan efisien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendali 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 di setiap tingkatan 2 3 mutu 4 5 dan 6 biaya 7 8harus6diterapkan 7 8 9 secara 10 11utuh 12 5 6 7 8 9 pelayanan 10 11 9 10 mengingat 11 12 13 adanya 14 15 13 14 15 pelayanan 16 17 18 19 12 13yang 14 berpotensi 15 16 17 18 karakteristik kesehatan untuk 16 17 18 19 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26 19 20 21 22 23 24 25 menyebabkan terjadinya inefisiensi.
1
F. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di8 Fasilitas Kesehatan 8 7 6 5 4 21 11 01 9 7 6 9 8 7 6 5 4 3 Dengan 51 BPJS 41 31 21 11 91Tidak 81 7Bekerjasama 1 61 51 41 31 61 5Tingkat 1 41 31 Lanjutan 21 11 0Yang 1 22 12 02 91 81 62 52 42 32 22 12 02 32 2Kesehatan 2 12 02 9.............................................................................. 27 1 81 71
uggniM
Pendahuluan
I
4102 REDNELAK
03
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
3) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :
Verifikasi KlaimBerbasis INA CBGs
II
4102 REDNELAK
KALENDER 2014
i. A
Alur Verifikasi TERAM uggniM
4
Fasilitas Kesehatan 3 2 1 utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
IRAURBEF
verifikator BPJS Kesehatan 5 4 3 2 1 uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
IRAUNAJ uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
BPJS Kesehatan
ubaR
asaleS
nineS
ii. FEBRUARI Resep alat kesehatan
JANUARI Senin
Selasa
Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1
Minggu
1
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
MARET Senin
Minggu
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
iii. Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat 1 2 3 4 5 1 2 3 4 bantu dengar, alat bantu gerak dll) 6 7 8 9 10 11 12 5 6 7 8 9 10 11
11
01
9
8
7
6
5
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
a.2 Rawat Inap
14
22
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
ubaR
asaleS
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
4
3
2
2
3
4
5
6 13
1. Verifikasi Administrasi INUJ Kepesertaan 2. Verifikasi 6 5 4 3 3 2 1 Administrasi 31 21 11 01 01 9 8 7 6 5 4 1. 71 Berkas Klaim Pelayanan 02 91 81 71 61 51 41 31 21 11 2. 42 File 62 52 42 32 txt 22 12 02 91 81 3. 72Verifikasi 03 92 82 72 62 52 Pelayanan13 REBMETPES4. Verifikasi 52
uggniM
42
32
22
12
02
91
13
03
92
82
72
62
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
62
uggniM
52
utbaS
42
tamuJ
32
simaK
IEM1. Formulir nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
LIRPA
2
1
9
8
7
6
5
4
3
61
51
41
31
21
11
01
Pengajuan 1 2 1 Klaim 8 7 6 5 9 8 7 2. 51Data 41 xml 31 21 61 51 41 22 12 02 91 32 22 12 3. Persetujuan 92 82 72 62 03 92 82 Klaim SUTSUGA4. Melakukan menggunakan Pembayaran 1 5 4 3 2 1 Software 8 7 6 5 21 11 01 9 8 7 6 Verifikasi 51 41 31 21 91 81 71 61 51 41 31
32
22
12
02
91
81
71
62
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
B
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
52
tamuJ
simaK
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
asaleS
nineS
2
1
8
61
51
41
32
22
12
03
92
82
7 6 5 4 3 a.1 Rawat Jalan 31
21
11
01
62
52
/42
13
tamuJ
simaK
utbaS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
9
10
11
12
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
ubaR
asaleS
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
ILUJ
JULI
nineS
Senin
Minggu
1 3
2
2
3
4
5
6
7
8
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
71
61
16
17
18
19
20
21
22
/31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
12
02
91
81
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
tamuJ
simaK
ubaR
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
13
/42
/32
03
REBOTKO asaleS
nineS
23
/30
24
Selasa
Senin
Minggu
25
26
27
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
24
i.
Jumat
Sabtu
Minggu
Minggu
Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat 1 2 3 4 5 1 2 khusus untuk Onkologi, 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
Sabtu
Minggu
1
2
ii. 20Resep alat23bantu kesehatan (alat bantu gerak, collar 21 22 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 corset, dll) 27neck, 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30 DESEMBER iii. NOVEMBER Tanda terima alat bantukesehatan
OKTOBER Senin
JUNI
Minggu
4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA AGUSTUS SEPTEMBER CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :
4
22
Sabtu
3) 1 Resume1 medis yang diagnosa 2 3 4 5 6mencantumkan 1 2 3 dan 8 prosedur 7 8 9 10 ditandatangani 11 12 13 4 oleh 5 6 7 8 9 10 serta Dokter Penanggung 14 15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 Jawab Pasien (DPJP).
16 23
Jumat
7
9
02
nineS
Minggu
61
12
asaleS
MEI
2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
01
REBMEVON uggniM
APRIL
1) Surat perintah rawat inap
71
22
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :
4
3
2
1
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
11
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
12
14 5 6 7 8 9 10 11 1) 13 Verifikasi Administrasi Kepesertaan
3
4
5
6
7
8
9
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
10
11
12
13
14
15
16
02
91
82
72
62
52
25
26
27
72
62
52 Peserta 42 32 2(SEP) 2 12 02 91 81 Eligibilitas 71 1) Surat 72
utbaS
24
11
32
a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi : 9
uggniM
/30
81
42
Verifikasi Administrasi REBMESED uggniM
ubaR
23
03
92
82
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). 04
6
7
21
1
12
13
14
15
2
16
3
17
4
18
28 19 administrasi 20 21 22 23 24 25 17 18 19 20 21 kesesuaian 22 23 Verifikasi kepesertaan adalah meneliti / 25 26 27 28 29 30 26 27 28 29 30 berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBGs 24
05
31
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan
2) Verifikasi Administrasi Pelayanan
Hal-hal yang harus 4102 Rdiperhatikan EDNELAK administrasi pelayanan adalah :
uggniM
utbaS
tamuJ
4
3
2
11
01
9
81
71
61
52
42
32
13
03
utbaS
tamuJ
a) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas AM IRAURBEF tersebut pada poinIRAUNAJ yangTERdipersyaratkan sebagaimana 1a diatas (diuraikan termasuk menjelaskan tentang 1 3 2 1 1 kelengkapan 5dan4 keabsahan berkas) simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
8
7
6
5
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
C
3
2
1
01
9
8
71
61
51
42
32
22
03
92
JANUARI
nineS
Senin
3
2
2
3
4
51 41 31 21 dan 11 01 91 ketidak 81 71 61 51 41 antara 31 51 41 31 21terjadi b) Apabila sesuaian kelengkapan 22 12 02 91 81 71 62 52 42 32 22 12 02 22 12 02 91 keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk 92 82 72 62 52 / 92 82 72 92 82 72 62 dilengkapi.
9
9
10
11
61
16
17
18
/31
25
Selasa
Rabu
13
INUJ
uggniM
KALENDER 2014
dalam verifikasi
42
IEM
LIRPA
c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator ditentukan oleh medis yang 1 6 5 4 3 2 kewenangan 1 8 7 6 5 Perlu 4 3 31 21 1Rumah 1 01 9 Sakit 8 7 secara 7 6 5 4 diberikan Direktur tertulis. 51 41 31 21 11 01 02 91 81 71 61 51 41 41 31 21 11 dilakukan dilakukan konfirmasi lebih lanjut. simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
/32
03
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
23
/30
Selasa
24
Rabu
APRIL
nineS
Senin
4) Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap FEBRUARI MARET dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang 1 dari 6 jam, 1dan2 secara administrasi telah 1menjadi pasien 3 4 5 2 3 4 5 6rawat 7 8 6 7 8 9 10 11 12 5 6 7 8 9 10 11 inap. Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
5
6
7
8
7
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
5) Pasien yang 20masuk rawat inap26 sebagai 19 20 21 22 21 22ke 23 24 25 19 20kelanjutan 21 22 23 dari 24 proses 25 26 27 28 29 27 28 29 26 27 28 29 30 31 perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut termasuk satu MEI episode rawat inap, dimana JUNI pelayanan yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 didalamnya.
2
2
3
4
9
9
10
11
16
17
18
19
20
/30
24
25
26
27
Jumat
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
ILUJ
JULI
simaK
ubaR
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
61
9
10
11
12
32
16
17
18
19
20
/31
25
26
27
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
12
02
91
81
82
72
62
52
72
62
52
REBMETPES
uggniM
Verifikasi Pelayanan Kesehatan utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
SUTSUGA asaleS
4 3 2 1 1 Hal-hal yang harus menjadi 5perhatian adalah : 8
7
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
13
utbaS
2
1
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
4
3
2
1
ubaR
asaleS
nineS
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
7
6
5
4
3
2
2) 8 Satu rawat 41 31 pertemuan 21 11 01 9 11jalan 01 9adalah 8 7 satu 6 5rangkaian 7 6episode 5 4 3 12 02 91 81 71 61 81 71 61 51 41 31 21 61 51 41 31 21 11 01 konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang 82 72 62 52 42 32 52 42 32 22 12 02 91 32 22 12 02 91 81 71 sesuai indikasi medis dan obat03 yang diberikan pada hari pelayanan 03 92 82 72 62 52 / 13 03 92 82 72 62 yang sama. 9
13
42
Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru. 06
22
21
22
03
32
23
/30
24
Senin
Selasa
10
23
24
25
26
27
18
19
20
17
21
22
23
24
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
22
23
29
30
SEPTEMBER
b. Special Procedure : laporan asli (lihat) Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
5
22
23
24
25
26
Senin
Selasa
Rabu
c. 7 Special Prosthesis : Product batch3 (asli) dilampirkan dalam 8 6 7 8 9 10 11 12 4 5 6 7 8 9 klaim 13 14 berkas 15 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 6
21
22
20
21
17
18
19
20
21
d. 28 Special Investigation : expertise pemeriksaan (lihat) 29 27 28 29 30 31 24 25 26 27 28
e. SpecialNOVEMBER Chronic & Sub-acute : instrumen WHO DAS (lihat) DESEMBER
OKTOBER
nineS
9 16
a. 28 Special Drugs :30product batch (asli)25dilampirkan dalam berkas 29 28 29 31 26 27 28 29 30 klaim
1
1) 51 Verifikator memastikan 51diagnosis 41 31 21 dan 11 01 9 91 81 71 61 kesesuaian 51 41 31 41 31 21 1wajib 1 01 22 12 02 91 81 71 61 62 52 42 32 22 12 02 22 12 02 91 81 71 prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM 92 82 72 62 52 / / 13 03 92 82 72 03 92 82 72 62 52 42 (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopy-nya). EBMESEDmengikuti panduan REcoding BMEVONyang terdapat dalam REBOTKO ketentuanRcoding Juknis INA CBG
uggniM
21
AGUSTUS
1
2 9
23
8 15
6) Pada special 12 13 14 kasus 15 14 15 CMGs, 16 17 bukti 18 19 pendukung 20 11 12adalah 13 14:
1
1
2
3
8
8
9
10
51
15
16
17
22
22
23
24
92
29
30
31
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
7) Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis penyakit 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 (P), 13hanya perlu kode bahwa ia 11lahir hidup di5 lokasi persalinan, 11 12 14 5 6 7 8 9 10 3 4 6 7 8 9 tunggal 18 19 20 21 atau12multiple 13 14 (Z38.-) 15 16 17 18 10 11 12 13 14 15 16 8) Untuk kasus26 pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan / 25 26 27 28 29 30 27 28 29 30 diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi (rehab medik, kemoterapi, radioterapi) di rawat jalan dapat menggunakan 24
07
31
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
kode “Z” sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis sekunder.
Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut :
4102 REDNELAK
Penarikan data INA-CBG’s 2014 dapat menggunakan pengiriman file KALENDER TXT ataupun dengan WEB Service
diagnose Z (kontrol). 9) Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan dapat dengan TERAdigambarkan M IRAsatu URBEFkode dalam ICD 10,IRAUNAJ maka harus menggunakan satu kode tersebut.
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
4
3
2
1
11
01
81
71
52
42 13
Contoh : 9 8
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
5
4
3
2
1
7
6
5
21
11
01
9
8
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
7
6
8
FEBRUARI
1) Pilih tanggal pelayanan
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
3
2
2
3
4
5
6
7
: Hypertensive renal disease
IEM
Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0) tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
LIRPA
10) 2 Beberapa diagnosis yang seharusnya dikode jadi satu, tetapi dikode 1 6 5 4 3 2 1 1 8 7 6 5 4 31 21 11 01 9 8 7 9 terpisah 8 7 6 5 4
23
/30
24
71
61
42
32 03
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
28
92
82
72
Diagnosis Utama
: Hypertensi (I10)
REBMETPES
uggniM
2
1
9
8
61
51
32
D
Diagnosis Sekunder
utbaS
03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
SUTSUGA
uggniM
: Renal disease (N28.9) utbaS
tamuJ
simaK
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
1 4 3 2 1 Seharusnya dikode jadi5satu yaitu Hypertensive Renal Disease (I12.9)
22
Kamis
Jumat
Sabtu
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
71
62
52
02
22
12
02
91
81
71
61
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
42
32
22
13
03
92
12
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
82
72
REBMEVON uggniM
utbaS
asaleS
nineS
REBOTKO asaleS
16 23
/30
13
14
15
16
17
18
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
Jumat
Sabtu
Minggu
Minggu
8
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
1
2
3
4
14
15
16
17
18
28
29
30
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
/31
25
26
27
28
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
24
Senin
Selasa
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19
20
11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
25
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
12
3
4
5
6
7
8
9
18
19
10
11
12
13
14
15
16
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
2
3
4
5
8
9
10
11
21
22
23
24
27
28
29
30
31
Kamis
Jumat
OKTOBER
Sabtu
Minggu
NOVEMBER Minggu
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
DESEMBER Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Senin
Selasa
Rabu
Minggu
1
2
3
4
14
5
6
7
8
9
10
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
32
22
22
23
24
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
92
29
30
31
26
27
28
29
30
a. No SEP
72
62
13
03
b. Nomor Kartu Peserta c. Tanggal SEP 08
Minggu
6
1
20
8
82
Kamis
SEPTEMBER Jumat
22
1
92
Rabu
13
Kamis
29
1
03
Selasa
5
Rabu
5) Tekan proses
8
/42
Senin
12
31
4) 15 Pilih13lokasi file 16TXT17 14 15
1
13
11
22
8
52
4
10
21
Selasa
62
3
9
20
Senin
72
2
8
22
nineS
82
1 5
51
61
Minggu
5
Purifikasi berfungsi untuk validasi output data 7 6 5 4 INA3 2 4 3 melakukan 2 1 31 21 11 01 9 11 01 9 8 7 6 5 7 6 5 4 3 CBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data41 penerbitan SEP. 12 02 91 81 71 61 81 71 61 51 41 31 21 51 41 31 21 11 01 Purifikasi data81 yang terdiri dari32 : 22 12 02 91 82 72 62 52 42 32 52 42 22 12 02 91 71
2 9
Sabtu
12
1
7
42
7
Jumat
4
AGUSTUS
8
81
6
Kamis
11
5) Tekan proses
9
Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs utbaS
Rabu
01
52
Rabu
10
4) Pilih lokasi file TXT
Selasa
11
91
Selasa
9
29
Senin
21
62
Senin
8
15
nineS
3
02
MARET Minggu
3) 22 Jika21RITL pilih kelas perawatan 22 23 24 25 26 27 18
asaleS
4
72
Sabtu
7
2) 8 Pilih7 jenis 8 pelayanan 9 10 11
JULI
5
82
Jumat
6
4) Tekan proses
ILUJ
6
12
92
23
7
1. Purifikasi Data
uggniM
ubaR
Kamis
8
1
31
41
Rabu
1) Pilih tanggal pelayanan
22 12 : 02 Contoh
51
Selasa
b. Purifikasi dengan pengiriman TXT JUNI INA CBGs MEI
APRIL
3
01
Senin
3) 15 Jika13RITL pilih kelas perawatan 14 15 16 17 18 19 12
61
Kondisi lain
Minggu
2) 1 Pilih jenis pelayanan 1 2 3
32
Kondisi utama : Renal failure
utbaS
JANUARI
utbaS
1
INUJ
uggniM
a. Purikasi dengan Web Service
09
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasien KALENDER 2014 seperti dibawah ini :
4102 REDNELAK
TERAM uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
4
3
2
1
11
01
9
8
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
5
4
3
2
1
7
6
5
21
11
01
9
8
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
7
6
8
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
1
Minggu
Senin
Selasa
8
6
7
1
MARET Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
12
5
6
7
Rabu
Kamis
Minggu
1
2
3
4
5
8
9
10
11
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
8
9
10
11
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
52
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
1
2
3
7
6
5
4
31
21
11
01
9
8
7
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
7
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
9
10
INUJ uggniM
3
2
1
01
9
8
IEM utbaS
tamuJ
simaK
LIRPA
23
/30
24
APRIL
MEI
1
Senin
1
JUNI Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Minggu
71
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
42
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Rabu
Kamis
Kamis
Jumat
Sabtu
2. Melakukan proses verifikasi administrasi
Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti REBMETPES SUTSUGA pendukung dan hasil entry rumah sakit. Langkah-langkah :
uggniM
utbaS
2
1
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
9
8 51
7
32
22
03
92
uggniM
utbaS
6
5
4
3
21
91 31 2jenis 1 11 pelayanan 01 b. 4 1 Pilih 12
02
91
81
c. 8 2 Klik cari 72 62 52
71
62
simaK
ubaR
3
2
1
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
Senin
AGUSTUS Senin
Selasa
SEPTEMBER Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Minggu
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
1
REBMEVON
ubaR
JULI
nineS
11
REBMESED simaK
ILUJ
81
42
tamuJ
asaleS
e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak 1 1 2 3 4 5 1 2 layak atau pending 6 7 8 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9
5 4 a. Pilih tanggal pelayanan
61
tamuJ
23
utbaS
REBOTKO asaleS
23
/30
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
NOVEMBER Senin
Selasa
Rabu
DESEMBER Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
2
1
4
3
2
1
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
9
8
7
6
5
4
3
11
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
12
13
14
5
6
7
8
9
10
11
3
4
5
6
7
8
9
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
f. Klik save untuk menyimpan data verifikasi
10
11
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi, 4102 REDNELAK tidak layak secara adminstrasi dan pending.
b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. KALENDER 2014 Hal-hal yang perlu diperhatikan verifikator adalah :
Langkah-langkah : a. Pilih tanggal TERAMpelayanan uggniM
utbaS
4
3
11
01
81
71
52
42
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
b. Pilih jenis pelayanan 2
5
1
IRAURBEF
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
4
3
2
1
asaleS
61
51
41
31
22 cari 12 02 d. 3 2 Klik 03
92
82
72
21
91
81
71
61
91
62
52
42
32
62
3
71 42
utbaS
51
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
41
simaK
Rabu
Kamis
Jumat
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
ubaR
asaleS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
LIRPA
Verifikasi lanjutan dengan dilaksanakan dengan 1 6 5 tujuh 4 3 langkah 2 1 1 8 7verifikasi 6 5 dan 4 3 31 21 menghindari 11 01 9 8 terjadi 7 8 7 dan 6 berurutan 5 4 disiplin untuk error 51 41 31 21 11 01 02 91 81 71 61 51 41 61 51 41 31 21 11 potensi double klaim.
16 23
/30
91
81
71
61
Verifikasi lanjutan terdiri dari :
72
62
52
42
/32 03
SUTSUGA
9 61
51
utbaS
tamuJ
41
simaK
31
ubaR
21
asaleS
11
nineS
uggniM
utbaS
01
91
81
62
52
32
22
12
02
91
81
71
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
tamuJ
71
simaK
61
ubaR
51
asaleS
41
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
18
19
20
26
27
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
3
2
2
3
4
5
6
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMEVON
REBOTKO asaleS
16 23
/30
25
26
19
20
21
22
23
24
25
2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin pada suatu ketika MEI sudah melakukan hemodialisa JUNI dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan 1 dengan1 diagnose 2 3 4 5 6 1 2tersebut 3 Hemodialisa, pada saat pasien 7 8 7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka 14 15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan 21 22 21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 28 29 sendiri. 28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
26
27
28
29
30
31
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
AGUSTUS SEPTEMBER c. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL
51
03
24
Rabu
31
42
23
Selasa
25
Senin
22
Senin
17
JULI
21
Minggu
24
nineS
20
Sabtu
/30
ILUJ
13
REBMESED utbaS
asaleS
22
Jumat
16 23
Minggu
Kamis
6
02
Sabtu
Rabu
13
82
Jumat
Selasa
5
12
Kamis
29
12
92
Rabu
28
4
22
Selasa
27
11
12
Senin
29
3
82
62
Minggu
28
10
22
72
Sabtu
20
9
92
81
52
Jumat
27
2
32
91
62
Kamis
19
2
03
02
72
Rabu
26
9
42
12
82
Selasa
18
Senin
13
22
92
Senin
25
APRIL
21
Minggu
/31
nineS
52
32 03
Sabtu
17 24
2
9
REBMETPES
2
Selasa
51
a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien 1 5 4 3 2 1 1 yang dipulangkan hanya secara administrasi. 8 7 6 5 4 21 11 01 9 8 7 6 8 7 6 5 4 3
uggniM
Senin
31
IEM tamuJ
JANUARI
nineS
1
INUJ
4. Proses verifikasi lanjutan
01
IRAUNAJ uggniM
8 7 21 11 tidak 01 9 layak 8 7 6 pending) 8 7 6 5 c. 9 Pilih status klaim (layak, atau
13
uggniM
nineS
1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan FEBRUARI MARET pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan1 pada pagi4 hari 1 1 2 3 4 5 2 3 7 8 dapat 6 7 8 9 10 sedang 11 12 5 6 7 8IGD9 pada 10 11 sore diklaimkan pelayanan 14 15 13 14 15 16 17 18 19 12 13 14 15 16 17 18 hari tidak dapat diklaimkan.
Sabtu
Minggu
18
19
20
/31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan 1 1 2 3 4 5 1 2 pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena 7 8 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8konversi 9 14 data 15 yang 13 berulang 14 15 16 atau 17 penerbitan 18 19 10 2 atau 11 12lebih 13 SEP 14 15 16 hari pada 21 22 20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 yang sama.
17 24
Senin
27
28
29
30
31
Kamis
Jumat
24
NOVEMBER Senin
Selasa
Rabu
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
DESEMBER Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
2
1
4
3
2
1
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
9
8
7
6
5
4
3
11
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
12
13
14
5
6
7
8
9
10
11
3
4
5
6
7
8
9
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
12
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
13
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas
4102 REDNELAK
TERAM uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
4
3
2
1
11
01
9
8
KALENDER 2014
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
5
4
3
2
1
7
6
5
21
11
01
9
8
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
7
6
8
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
1
Minggu
Senin
Selasa
8
6
7
1
MARET Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
12
5
6
7
Rabu
Kamis
Minggu
1
2
3
4
5
8
9
10
11
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
8
9
10
11
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
52
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
Minggu
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
INUJ
uggniM
IEM
d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar.
utbaS
tamuJ
3
2
01
9
8
71
61
51
42
32
22
03
92
simaK
ubaR
asaleS
nineS
1
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
6
5
4
3
2
1
31
21
11
01
9
8
utbaS
nineS
uggniM
7
8
LIRPA
6
5
4
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
24
APRIL
MEI
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1
2
3
4
5
6
1
2
3
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
7
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
9
10
9
9
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
61
16
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
/30
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
/32 03
23
ILUJ
JULI
nineS
Senin
1
1
5
4
3
2
1
8
7
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
62
52
22
12
02
91
81
71
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
REBMEVON utbaS
REBOTKO asaleS
16 23
/30
Sabtu
Minggu
AGUSTUS
2
32
Jumat
f. Pemeriksaan bebas
9
03
Kamis
Minggu
simaK
1
Senin
JUNI
tamuJ
SUTSUGA
tamuJ
/30
utbaS
Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar 51 41 31 21 11 01 02 91 81 71 61 51 41 41 31 21 11 dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya :22kasus yang tidak 12 02 91 81 71 72 62 52 42 32 22 12 12 02 91 81 dijamin, 92 82 72 62 52 42 13 03 92 82 82 72 6bayi 2 52 lahir sehat. 7
REBMETPES uggniM
asaleS
23
SEPTEMBER
Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lainlain1 untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam 1kategori 1 2 3 4 5 2 langkah-langkah sebelumnya, 7 8 6 7 8 9 10 11 12 namun 3 4 harus 5 6ditidaklayakkan 7 8 9 14 15 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 karena alasan lain. Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
NOVEMBER Senin
Selasa
Rabu
DESEMBER Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
2
1
4
3
2
1
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
9
8
7
6
5
4
3
11
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
12
13
14
5
6
7
8
9
10
11
3
4
5
6
7
8
9
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
14
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
15
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
5. Finalisasi Klaim
7. Umpan balik pelayanan
4102 REDNELAK
Langkah – langkah umpan balik KALENDER 2014 a.
TERAM uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
Pilih jenis pelayanan
b. Pilih bulan pelayanan
JANUARI
FEBRUARI
c. Klik cari data
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
1
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
MARET Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1 2 3 4 5 2 3 4 d. Jika telah sesuail1 klik disetuju untuk menyetujui1 klaim tersebut
4
3
2
1
5
4
3
2
1
11
01
9
8
7
6
5
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
6
7
8
9
10
11
12
5
6
7
8
9
10
11
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
52
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
1
2
3
7
6
5
4
31
21
11
01
9
8
7
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
7
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
9
10
INUJ uggniM
3
2
1
01
9
8
IEM utbaS
tamuJ
simaK
LIRPA
23
/30
24
APRIL
MEI
1
Senin
1
JUNI Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Minggu
71
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
42
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Minggu
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
1
2
6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada REBMETPES SUTSUGA menu berikut :
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
23
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
AGUSTUS
1
Senin
Selasa
1
SEPTEMBER Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
2
1
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
9
8
7
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
62
52
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
32
22
12
02
91
81
71
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
REBMEVON utbaS
REBOTKO asaleS
16 23
/30
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
NOVEMBER Senin
Selasa
Rabu
DESEMBER Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
2
1
4
3
2
1
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
9
8
7
6
5
4
3
11
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
12
13
14
5
6
7
8
9
10
11
3
4
5
6
7
8
9
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
16
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
17
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
8. Kirim file
e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan klaim
4102 REDNELAK
Langkah pengiriman klaim adalah KALENDER 2014:
1) Cetak FPK
a. Pilih bulan dan tahun
TERAM uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
4
3
2
1
11
01
9
8
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
5
4
3
2
1
7
6
5
21
11
01
9
8
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
7
6
8
b. Pilih directory penyimpangan klaim (seperti gambar)
JANUARI
FEBRUARI
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
1
MARET
c. Pilih jenis klaim
utbaS
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
8
6
7
1 d. Proses
Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
12
5
6
7
Rabu
Kamis
Minggu
1
2
3
4
5
8
9
10
11
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
8
9
10
11
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
52
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
1
2
3
7
6
5
4
31
21
11
01
9
8
7
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
7
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
9
10
INUJ uggniM
3
2
1
01
9
8
IEM utbaS
tamuJ
simaK
LIRPA
23
/30
24
APRIL
MEI
1
Senin
1
JUNI Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Minggu
71
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
42
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
28
29
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
1
2
REBMETPES
uggniM
2) Cetak lampiran klaim simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
SUTSUGA asaleS
nineS
uggniM
23
AGUSTUS
1
Senin
Selasa
1
SEPTEMBER Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
2
1
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
9
8
7
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
62
52
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
32
22
12
02
91
81
71
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
REBMEVON utbaS
REBOTKO asaleS
16 23
/30
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
NOVEMBER Senin
Selasa
Rabu
DESEMBER Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
2
1
4
3
2
1
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
9
8
7
6
5
4
3
11
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
12
13
14
5
6
7
8
9
10
11
3
4
5
6
7
8
9
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
18
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
19
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
III A
b. Memastikan kebenaran lama hari rawat inap, perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk.
Verifikasi Klaim Non Kapitasi Dan Klaim 4102 REDNELAK Lainnya
KALENDER 2014
Verifikasi Klaim RITP TERAM
IRAURBEF
Langkah-langkah verifikasi :
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
5 2 1 1. 3 Verifikasi administrasi
utbaS
01
81
71
52
42 13
9
8
7
6
21
5
simaK
ubaR
4
3
2
1
11
01
9
8
4
11
tamuJ
22
12
02
62
91
52
42
32
92 82 7pengajuan 2 62 b. 0 3 Formulir klaim (FPK)
utbaS
3
2
01
9
8
71
61
51
42
32
22
03
92
7
6
8
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
utbaS
c. 1 Rekapitulasi pelayanan 6 5 7
6
5
1) Nama; 41
31
21
31
4
02
11
21 91
2) Nomor Identitas; 12
02
91
81
82
72
62
52
tamuJ
72
1 8
7
61
51
41
32
22
12
03
92
82
utbaS
tamuJ
2
1
9
8
7
61
51
41
32
22
03
92
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
62
tamuJ
simaK
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
92
82
72
92
82
72
62
52
13
/31
25
26
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
7
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
3
2
1
01
9
8
4
5) Jumlah hari rawat; 21 11 6 5 4 3 31
21
11
01
91
81
71
62
52
7) Besaran tarif paket; 02
91
81
/42
/32
03
LIRPA
simaK
62
ubaR
52
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
24
APRIL
27
Kamis
Jumat
Minggu
1
2
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1 7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
02
22
12
02
91
81
71
61
1
14
17
18
19
20
21
/31
25
26
27
28
asaleS
nineS
Senin
Selasa
OKTOBER Kamis
Jumat
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
5
41
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
12
13
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
02
91
82
72
62
52
25
26
27
72
62
2. Verifikasi pelayanan
92
82
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan 20
5
6
7
8
9
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
22 20 21 1) Nama;
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
29
13
27
28
DESEMBER
3) Tanggal pelayanan;
6
03
4
14
Sabtu
7
/42
3
NOVEMBER
Rabu
1
13
12
Minggu
2) Nomor Identitas;
8
52
15
1
SEPTEMBER Jumat
5
8
Sabtu
Kamis
4
6
Rabu
Rabu
11
7
Selasa
Selasa
3
1 8
Senin
Senin
2
2 9
Minggu
(contoh terlampir)
2
62
24
8 6 7 8 9 10 c. 7 Rekapitulasi pelayanan
9
72
23
Jumat
3
01
22
9
Kamis
01
11
21
8
AGUSTUS b. Formulir pengajuan klaim (FPK)
3
ubaR
22
7
a. 28 Kuitansi asli,29 bermaterai secukupnya. 29 28 30 31 25
01
simaK
Minggu
Sabtu
Selasa
tamuJ
Sabtu
24
27
utbaS
Jumat
30
26
24
Kamis
29
25
/30
Rabu
28
24
/32 03
Selasa
27
/30
/42 13
Senin
26
/32 03
16
Minggu
17
42
23
Sabtu
23
8
21
4
21
Jumat
16
7
11 6 5 4 3 (contoh terlampir) 31
Kamis
22
52
9) Jumlah seluruh tagihan
Rabu
15
62
uggniM
Selasa
21
72
nineS
Senin
14
82
asaleS
Minggu
20
92
ubaR
Sabtu
13
82
52
31
19
92
62
30
12
03
72
29
18
13
82
28
11
20
Senin
27
27
19
simaK
26
20
18
tamuJ
29
26
11
17
92
28
19
10
72
27
25
9 16
12
29
18
9 61
82
28
12 13 14 15 14 15 16 17 1. Verifikasi administrasi
01 71
JULI
11
3
11
nineS
4
10
10
81
ILUJ
3
9
9
21
asaleS
2
8
2
91
ubaR
1
8
31
simaK
7
1
02
tamuJ
6
7
41
utbaS
5
Minggu
6
12
22
12
Sabtu
5
51
92
5
11
Jumat
4
22
32
4
10
Kamis
6
41
03
3
9
Rabu
13
12
42
2
8
Selasa
5
51
uggniM
1
Senin
12
22
SUTSUGA
Minggu
4
61
23
Sabtu
11
6
32
nineS
7
Jumat
10
5
71
asaleS
6
Kamis
1 1 2 Langkah-langkah verifikasi :3
42
ubaR
8
Rabu
Pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal seperti : ANC (ante-natal MEI JUNI care), PNC (post-natal care), dan pelayanan KB.
81
13
42
/30
1
8) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif hari REBMpaket ESED dikalikan jumlah R EBMrawat); EVON REBOTKO 72
23
B
52
simaK
Selasa
13 14 15Klaim 13 Persalinan/maternal 14 15 16 17 18 19 dan 12 neonatal 13 14 15 non 16 Kapitasi 17 18 Verifikasi 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26 19 20 21 22 23 24 25 di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
51 22
4
Senin
1
31
11
tamuJ
Minggu
1
02
d. 1 2 Foto 52 peserta 42 32 BPJS 22 12 02 9kopi 1 81 identitas 71 82
ubaR
4) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; 5
2 9
simaK
12
REBMETPES
utbaS
tamuJ
IEM
uggniM
JANUARI
utbaS
22
3) Diagnosa penyakit ;
uggniM
uggniM
INUJ (contoh terlampir)
uggniM
uggniM
nineS
91 81 71 61 51 41 51 41 31 a. 6 1 Kuitansi asli,21bermaterai secukupnya. 32
IRAUNAJ
asaleS
c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian terhadap pasien RITP dan/atau FEBRUARI MARET konfirmasi kepada peserta.
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
7
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
8
9
10
11
4) GPA (Gravid, Partus, Abortus) 14
5
6
7
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
3
4
5
6
7
8
9
12 13 14 15 16 17 18 10 11 12 13 14 15 5) 21 Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
16
26 27 tarif 28 paket; 29 30 6) Besaran
28
7)
19
20
21
22
23
24
Jumlah seluruh tagihan
(contoh terlampir) 21
25
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
uggniM
d. Foto kopi identitas peserta BPJS
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
e. Partograf yang sudah 4102 Rditandatangani EDNELAK tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang TERAM IRAURBEF IRAUNAJ diberikan
utbaS
4
3
11
01
81
71
52
42 13
uggniM
3
2 9
71
61
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
uggniM
tamuJ
51
simaK
41
ubaR
31
asaleS
21
nineS
uggniM
11
32
22
12
02
91
81
03
92
82
72
62
52
utbaS
2
1 8
32 03
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
C
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
42
asaleS
03
32
nineS
c. Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik d. Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik
JANUARI
FEBRUARI
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
3
4
2
3
4
5
6
7
8
6
7
8
9
10
11
12
5
6
7
8
9
10
11
9
10
11
12
13
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
/31
25
26
27
28
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
2
3
4
5
6
7
23
/30
24
APRIL
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
28
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
23
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
JULI
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
9
9
10
11
12
13
14
13
simaK
ubaR
asaleS
nineS
REBMEVON uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
4 3 2 1 1 Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik
42
61 /32 03
REBOTKO uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
16 23
/30
8 15 22 29
Minggu
8
15
18
19
20
21
22
/31
25
26
27
28
29
Senin
Selasa
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
12
13
14
81 51 41 31 21 11 01 Langkah-langkah verifikasi :
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
8
7
6
5
4
3
61 32
22
12
02
91
81
71
82 72 62 administrasi 52 / 1. 92 Verifikasi
03
13
42
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
1.1 Untuk Obat Program Rujuk Balik a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya 22
10
11
12
13
21
22
23
24
28
29
30
31
25
(contoh terlampir)
26
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
4
27
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
6
5
6
7
8
9
10
16
17 24
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
5
Sabtu
Minggu
1
2
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
13 14 15 1) Nama;
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
20
7
Minggu
21
22
2) 27Nomor Identitas; 28 29 30 31 NOVEMBER
Rabu
11
2 9
9
3) Tanggal pelayanan;
OKTOBER
nineS
8
2 3 4 d. 1 Rekapitulasi1 pelayanan
17 24
7
tagihan obat rujuk balik tidak11diperlukan lagi) 14 15 16 17 18 19 20 12 13 14 15
c. Rekap Tagihan pelayanan laboratorium Program Rujuk AGUSTUS SEPTEMBER Balik
ILUJ asaleS
c. 4 1 Apabila dalam 5dapat 1 41 3dilakukan 1 21 11 01 91 81 71 6proses 1 51 4verifikasi 1 31 31 21 1diperlukan 1 01 22 12pemeriksaan 02 91 81 71 62 klaim 52 42 dengan 32 22 1melakukan 2 02 22 12 sampling 02 91 81 terhadap 71 92 82 72 62 52 / 13 03 92 82 72 92 82 72 62 52 42 catatan kegiatan harian dan/atau konfirmasi kepada peserta. tamuJ
ubaR
51
utbaS
simaK
1 5 4 3tindakan 2 1 b. Memastikan kesesuaian dengan diagnosa 7
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya (bila menyatu 29 27 28 29 26 27 28 29 30 31 dengan tagihan obat Program rujuk balik tidak diperlukan MEI JUNI lagi) b. 1 Formulir1 Pengajuan (FPK) (bila menyatu 2 3 4 5Klaim 6 1 2 dengan 3
71
tamuJ
Minggu
1.2 14 Untuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik 15 13 14 15 16 17 18 19 12 13 14 15 16 17 18
81
utbaS
softcopy
Selasa
91
uggniM
MARET
e. Data tagihan pelayanan dalam bentuk 1 sesuai aplikasi 1 2dari3 BPJS 4 Kesehatan 5 1 2
Senin
02
REBMESED uggniM
asaleS
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti REBMETPES SUTSUGA pelayanan
9 61
tamuJ
1 4 3 sudah 2 1 ditandatangani 1 f. 2 Bukti pelayanan 5 yang oleh faskes 8 7 6 5 4 3 2 21 11 01 9 8 7 6 9 8 7 6 5 dan peserta atau anggota keluarga seperti : Salinan lembar 51 41 31 21 11 01 9 91 81 71 61 51 41 31 61 51 41 31 21 sesuai pelayanan 22 yang 12 02diberikan 91 81 71 61 6Buku 2 52 KIA 42 32 22 12 02 32 pelayanan 22 12 02 9pada 1 9 2 8 2 7 2 6 2 5 2 / / 9 2 8 2 7 2 03 untuk 92 82 Pemeriksaan 72 62 kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan Ibayi NUJ baru lahir dan KB pasca IEM persalinan. Apabila LIRPA Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu 1 buku KIA yang 6 5 4 3lainnya 2 1pengganti 1 atau keterangan pelayanan 8 7 6 5 4 3 2 31 21 11 01 9 8 7 8 7 6 5 4 ditandatangani ibu hamil/bersalin.
2. Verifikasi pelayanan
42
utbaS
13
utbaS
01
tamuJ
(contoh terlampir) 2014 KALENDER
4) Jenis pemeriksaan Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1 2 3 6) Besaran tarif paket; 5
6
7
8
9
10
DESEMBER Minggu
19
20
21
22
23
24
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
4 11
7) 12Jumlah 13 14 seluruh 15 16 tagihan 17 18 (contoh terlampir) 26 27 28 29 30
Senin
25
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
e. Hasil pemeriksaan laboratorium f. Salinan identitas peserta BPJS
23
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
2. Verifikasi pelayanan
D
a. Bandingkan data identitas 4102 Rpeserta EDNELdengan AK identitas pada bukti pelayanan .
2014 Langkah-langkah KALENDER verifikasi :
b. Verifikasi setting aplikasi penagihan obat(nama faskes, jenis faskes, faktor TERAMpelayanan dan biaya IRAkemasan) URBEF IRAUNAJ uggniM
4 11 81 52
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
c. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang 1 5 4 3 2 1 3 2 1 berlaku 8 7 6 5 4 21 11 01 9 8 7 6 01 9 8 7 6 5 71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
3
2
2
3
4
5
6
7
9
9
10
11
12
13
14
61
16
17
18
19
20
/31
25
26
27
28
3
tamuJ
2
1
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
6
5
4
3
2
1
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
01
ubaR
42
asaleS
71 42
32 03
uggniM
2 9 61
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
g. 9 2 Kesesuaian harga, jenis, merek obat 92 82 13 0dan 3 92jumlah 82 82 72 62 52 tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
5
1
utbaS
4
tamuJ
3
simaK
2
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
91
81
71
62
52
42
32
12
02
22
12
Kamis
Jumat
Sabtu
2
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
61
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
9
8
7
6
5
4
3
11
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
03
92
82
72
62
52
91
9
REBOTKO
16 23
/30
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
13
14
15
16
17
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
21
8
22
9
23
10
24
25
5) 29 Jumlah 28 29kantong 30 31 dara;
Minggu
Senin
Selasa
1
7
71
Minggu
19
22
7
Rabu
Kamis
Jumat
SEPTEMBER Sabtu
7) Jumlah seluruh tagihan
utbaS
62
Sabtu
AGUSTUS 6) Besaran tarif paket;
6
Senin
JUNI Jumat
12
Sabtu
5
31
18
Jumat
4
30
11
Kamis
3
29
27
Rabu
2
28
20
Selasa
2
25
27
26
28
uggniM
02
Kamis
18
24
19
27
nineS
72
Rabu
17
23
14 15 penyakit; 16 17 18 4) 15 Diagnosa
26
asaleS
12
Selasa
16
22
3
25
ubaR
82
Senin
15
21
10
24
simaK
22
26
29
14
9
/30
tamuJ
92
20
2
/32 03
utbaS
32
28
11
8
42
uggniM
03
27
4
10
1
52
k. Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai 7 6 5 4 3 4 3 2 1 1 dengan yang disepakati dalam kontrak.
13
19
17
3
9
7
62
REBMEVON
12
26
16
15
2
8
6
72
81
14
1
5
21
91
19
25
5
11
Minggu
4
14
02
18
4
10
Sabtu
6
20
Senin
7
3
9
Jumat
13
13
JULI
6
2
Kamis
5
19
nineS
5
Minggu
12
12
ILUJ
12
Sabtu
11
18
j. 82 Memastikan 92 82 rekapitulasi 72 62 52 13 03 92 sesuai 82 72 dengan 72 62 52 42 hasil pemeriksaan pelayanan
Minggu
8
11
asaleS
Rabu
1
2 3 4 3) 1 Tanggal1 pelayanan;
17
22
/42
Rabu
10
92
13
Selasa
23
Selasa
Kamis
MEI
Senin
9
ubaR
Jumat
Senin
Rabu
2) Nomor Identitas;
nineS
16
simaK
13
1) Nama
9
32
2
29
61
03
REBMESED
APRIL
1
1
22
24
71
i. 7 Memastikan jenis21pemeriksaan sesuai dengan diagnosa kronis 8 7 6 5 4 3 11 01 9 8 7 6 6 5 4 3 51 41 31 21 11 01 91 81 71 61 51 41 31 51 41 peserta 31 21 11 01 02
/30
81
8
12
23
15
91
tamuJ
Selasa
8 6 7 8 (contoh terlampir)
02
REBMETPEjenis S SUTSdengan UGA h. Memastikan pemeriksaan sesuai surat permintaan dokter
utbaS
Senin
c. 21 Rekapitulasi 22 20 21pelayanan 22 23 24
1
9
22
/32 03
LIRPA
f. 8 Kesesuaian antara31 dokumen dengan data 8pengajuan klaim 7 6 5 4 3 21 11 01 9 8 7 7 6 5 4 51 41 31 21 11 01 02 91 81 71 61 51 41 61 51 pada 41 31aplikasi 21 11
01
Minggu
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) 1
d. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung 22 12 02 91 81 71 62 52 42 32 22 12 02 32 22 12 02 91 92 82 72 62 52 / 92 82 72 13 03 resep. 92 82 72 62 utbaS
a. KuitansiFEBRUARI asli, bermaterai secukupnya. MARET
JANUARI
nineS
13
uggniM
1. Verifikasi administrasi
asaleS
42
e. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit INUJ IEM dengan restriksi dan peresepan maksimal.
Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama
1
8 6 7 8 (contoh terlampir) 15
13
14
15
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
2
3
4
5
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22 kopi 20 identitas 21 22 23 24 25 BPJS 26 d. 21 Foto peserta
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
24
25
26
27
28
29
30
Rabu
Kamis
Jumat
24
OKTOBER
28
29
27
28
29
30
31
e. Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat NOVEMBER
nineS
Senin
Selasa
2
1
1
2
3
4
9
8
8
9
10
11
51
15
16
17
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
f.
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
5
Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani anggota keluarga. 6 oleh 7 faskes dan peserta 1 2 atau 3 4 1 2
12
13
14
5
6
7
2. Verifikasi pelayanan 18 19 20 21 12 13 14 25
DESEMBER
Sabtu
26
27
28
19
20
21
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
8
9
10
11
3
4
5
6
7
8
9
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
22
23
24
25
17
18
19
20
21
22
23
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti / 25 26 27 28 29 30 26 27 28 29 30 pelayanan 24
31
b. Memastikan jumlah kantong darah yang diterima peserta sesuai dengan rekapitulasi pelayanan. 24
25
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta.
yang
b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku
4102 REDNELAK
E uggniM
Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tidak Bekerjasama BPJS TERYang AM IRAURBDengan EF Kesehatan utbaS
tamuJ
simaK
4
3
2
1
11
01
9
8
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
7
6
5
13
22
12
02
ubaR
4
3
2
1
01
9
8
62
91
simaK
11
91 61 51 41 31 21 1. 71 Verifikasi administrasi 32
tamuJ
5
81
42
utbaS
21
Langkah-langkah verifikasi :
52
asaleS
nineS
uggniM
7
6
8
92
82
72
3
2
01
9
71
61
42
32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
(contoh terlampir) 1 8
7
6
5
4
6
5
4
3
2
2
3 10
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
utbaS
tamuJ
simaK
IEM ubaR
asaleS
6
5
4
3
2
1
31
21
11
01
9
8
LIRPA
nineS
uggniM
7
8
Jumat
23
/30
17 24
/31
25
26
27
APRIL
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
7
6
5
4
3
2
2
3
3
15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 b. 14 Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
simaK
ubaR
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
41
32
22
12
03
92
82
uggniM
utbaS
tamuJ
31
21
11
91
01
81
72
62
52
42
5) Tanggal pelayanan simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
61
51
41
32
22
12
29
Sabtu
1 8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
92
tamuJ
simaK
ubaR
9
asaleS
nineS
1 8
7
6
5
REBOTKO asaleS
nineS
23
/30
24
Senin
Selasa
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
12
61
51
15
16
17
18
32
22
22
23
24
25
92
29
30
31
11
(contoh terlampir) 81 31 21 11 01
01 71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
02
91
81
71
52
42
32
22
12
02
91
82
72
62
52
42
03
92
82
72
62
13
03
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
JUNI
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
7
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
21
28
22
29
23
30
24
25
26
27
31
Senin
4
18
25
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
1
2
Jumat
6 7Identitas; 8 9 2) 8 Nomor 15
13
14
15
16
Sabtu
Minggu
19
26
20
27
Minggu
16
17
21
22
23
24
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
28
29
30
6
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
(contoh terlampir) 7
Rabu
Kamis
Jumat
4
5
11
12
3
4
5
6
7
8
9
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
4) Tindakan yang diberikan; 27
Selasa
3
3) 22 Diagnosa penyakit; 20 21 22 23 24 29
Senin
10
31
NOVEMBER 5) Tanggal pelayanan
OKTOBER
41
3
26
Senin
1
6
03
26
AGUSTUS SEPTEMBER d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:
7
4
42
28
1
5
13
22
8
6
2. 92 Verifikasi Pelayanan 82 72 62 52 /
21
2
7) Jumlah seluruh 4 tagihan 3 2 7
8
9
13
Minggu
1) Nama;
REBMEVON utbaS
7
3
REBMESED
6) Jumlah tagihan;
Sabtu
01
4) Tindakan yang diberikan; 62 52 42 32 02 91 81 71
29
10
22
51
28
9
41
61
27
2
12
4
4
8
51
5
3
1
22
3) Diagnosa penyakit; 21 11 6 5 4 3
29
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
61
7
2
7
6
32
1
1
6
5
71
2) Nomor Identitas;
Minggu
5
4
42
Senin
Sabtu
Sabtu
81
JULI
Jumat
Jumat
52
nineS
5
Kamis
Kamis
91
ILUJ
4
Rabu
Rabu
Jumat
62
nineS
3
Selasa
Selasa
Kamis
02
asaleS
28
1
SUTSUGA
2
1. Verifikasi administrasi
72
tamuJ
1
Senin
31
11
utbaS
Minggu
30
81
uggniM
Sabtu
29
21
nineS
Jumat
28
91
asaleS
Kamis
MEI
utbaS
23
MARET
Rabu
27
31
ubaR
Selasa
Langkah-langkah verifikasi :
02
simaK
Senin
5
41
tamuJ
Minggu
Verifikasi Gawat 6 7 8 Pelayanan 6 7 8 9 10Darurat 11 12 Di Fasilitas 5 6 7 Kesehatan 8 9 10 11 F 12Tingkat Yang Dengan 11 13 14 Lanjutan 15 13 14 15 Tidak 16 17 Bekerjasama 18 19 12 13 14 15 BPJS 16 17 18 18 19Kesehatan 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26 19 20 21 22 23 24 25 4
1
d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari
Sabtu
1
22
82
Kamis
12
8
03
7
FEBRUARI
Rabu
51
2
8
Selasa
22
9
9
Senin
61
REBMETPES
1
nineS
32
1) Nama;
2
asaleS
71
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
utbaS
ubaR
42
92
uggniM
simaK
81
62
nineS
JANUARI
tamuJ
52
INUJ b. Formulir pengajuan klaim (FPK) utbaS
IRAUNAJ
utbaS
1
a. Kwitansi asli, bermaterai secukupnya. 03
uggniM
uggniM
KALENDER 2014
c. Memastikan kesesuaian tarif pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama tersebut.
DESEMBER
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
Senin
Selasa
Rabu
14 5 6 7 8 9 10 11 3 5 6 7 8 9 e. 13 luaran aplikasi INA CBGs yang diinput di4 kantor BPJS setempat 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18 10 11 12 13 14 15 16 Softcopy hasil 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 17 18 19 20 21 22 23 26
27
28
2. Verifikasi Pelayanan
29
30
24
/31
25
26
27
28
29
30
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan 27
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
b. Memastikan kesesuaikan diagnosa / prosedur yang diklaimkan.
4) Rekap Tagihan pelayanan
c. Memastikan Faskes 41Lanjutan 02 REDyang NELbelum AK memiliki penetapan kelas rumah Sakit, menggunakan tarif INA CBG’s Rumah Sakit Kelas D.
5) Lembar permintaan2014 pemeriksaan oleh dokter KALENDER
TERAM uggniM
G
4 11
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
IRAURBEF uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
6) Hasil pemeriksaan laboratorium
IRAUNAJ uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
5
4
3
01
9
8
7
6
5
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS 51 41 31 21 11 01 91 81 71 61 51 41 31 71 61 51 41 31 21 analisis riwayat 22 12 0kesehatan 2 91 81 71 62 mendapatkan 52 42 32 22 12 02 52 42 Kesehatan 32 22 12 yang 02 91 telah 92 82 tertentu 72 62 52 / 92 8risiko 2 72 penyakit 13 dengan 03 92 hasil 82 7teridentifikasi 2 62 mempunyai 13
INUJ EM b. Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining IKesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah: utbaS
tamuJ
3
2
1
01
9
71
61
42
32 03
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
6
5
4
3
2
1
31 21 Ca 11 Cervix 01 9 7 6 5 4 IVA untuk 1) 8 Pemeriksaan
8
51
41
31
21
11
02
91
2) 22 Pemeriksaan 72 62 12 02 91 81Pap smear
Senin
Rabu
2
2
3
4
5
6
9
9
10
11
12
13
92
82
72
62
asaleS
simaK
ubaR
asaleS
8
LIRPA
utbaS
/30
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
7
8
6
7
8
9
10
11
12
5
6
7
8
9
10
11
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
29
30
18
19
20
25
26
27
28
MEI
H
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
7
6
5
4
3
2
2
3
4 11
1
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
Selasa
Rabu
simaK
ubaR
asaleS
nineS
5 4 3 2 1 c. 1 Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan antara1 BPJS Kesehatan 8 7 6 5 4 3 21 11 01 9 8 7 6 8 7 6 5 4 3 dengan faskes sesuai ketentuan 51 41 31 21 11 01 91 81 71 61 51 41 31 61 51 41 31 21 11 01 22 12 02 91 81 71 62 52 42 32 22 12 02 12 02 91 81 71 d. 22 Klaim diajukan secara kolektif oleh Laboratorium/Faskes kepada
32
92
82
72
62
52
13
42
03
92
82
72
92
82
72
62
52
tamuJ
simaK
ubaR
BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. REBMESED
REBMEVON
Langkah-langkah verifikasi :
utbaS
tamuJ
2
1
9
8
61
51
32
22
12
03
92
82
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
asaleS
nineS
uggniM
7
6
5
4
3
7
6
5
41
31
21
11
01
41
12 02 81 71 61klaim 51 4sebagai 1 31 21berikut: 31 21 11 01 administrasi Kelengkapan
91
81
71
62
52
6
02
5
91
4
81
3
71
simaK
4
3
2
1
11
01
9
8
52
42
32
22
12
02
1)72 Kuitansi, 62 52 /bermaterai secukupnya. 03 92 82 72 13
42
91
82
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
JULI
nineS
Senin
2
2
3
4
9
9
10
11
utbaS
72
61 /32 03
62
asaleS
16 23
/30
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
5
6
29
30
31
a. Pelayanan lain di8 faskes tingkat pertama yang dijamin oleh BPJS 5 6 7 8 7 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 Kesehatan adalah pelayanan terapi krio untuk Ca Cervix pada 19 20 21 22 21 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 pemeriksaan IVA22positif 26
27
28
29
28
25
AGUSTUS
26
27
28
17
18
/31
25
24
SEPTEMBER
c. Klaim pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif bersama 1 2 3 4 5 1 2 dengan1 klaim tingkat pertama lainnya oleh Faskes kepada BPJS 5 6 7 8 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. 12 13 14 15 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
19 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26 17 e. Kelengkapan administrasi sebagai berikut: 26
27
28
29
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
6
7
27
28
29
30
31
24
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
1) Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
OKTOBER
NOVEMBER
Rabu
DESEMBER
2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
Rabu
Selasa
2
1
1
2
3
4
5
9
8
8
9
10
11
12
3) 13 Fotokopi peserta 14 5 Identitas 6 7 8 9 10BPJS 11 Kesehatan 3 4 5
6
7
8
9
61
51
15
16
17
18
19
16
42
32
22
22
23
24
25
26
13
03
92
29
30
31
21
Selasa
Selasa
Senin
20
Senin
Senin
nineS
12
13
14
15
16
26
27
28
29
30
17
18
10
11
12
13
14
15 22
23
/31
25
26
27
28
29
30
4) 27 Rekapitulasi tagihan pelayanan (contoh terlampir) 28 19 20 21 22 23 24 25 17 18 19 20 21 24
5) Lembar permintaan pelayanan oleh dokter
2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) 3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan 28
Senin
b. Tarif pelayanan terapi krio sesuai ketentuan
ILUJ
REBOTKO
ubaR
1. Verifikasi administrasi 7
tamuJ
/42 13
JUNI
Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama
Kamis
1
32
tamuJ
14
APRIL
tamuJ
23
MARET
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada 1 bukti pelayanan 1 2 3 4 5 1 2 3 4
Sabtu
/31
2
uggniM
Jumat
17 24
utbaS
SUTSUGA
uggniM
16 23
71
52
nineS
7
/32 03
42
4) pemeriksaan Gula Darah Post Prandial. tamuJ
uggniM
61
81
3) pemeriksaan Gula Darah Puasa
utbaS
nineS
42
9
03
Kamis
b. 15 Memastikan kesesuaikan diagnosa dengan pemeriksaan 13 14 15 16 17 18 19 12 13 14 15 16 17 18 21 22 penunjang 20 21 22skrining 23 24 kesehatan 25 26 19 20 21 22 23 24 25
52
REBMETPES
uggniM
Selasa
FEBRUARI
nineS
Pelayanan Pemeriksaan5 Penunjang Skrining Kesehatan 1 4 3 2 1 3 2 1
81
uggniM
2. Verifikasi Pelayanan
JANUARI
29
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
Kompensasi Klaim Pelayanan bagi Peserta Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat untuk Bekerjasama 4102 REDNELAK dengan BPJS dalam Bentuk Klaim Perorangan
I
d. Rekapitulasi pelayanan, 2014 yang terdiri dari KALENDER 1) Nama;
1. Kompensasi dalam bentuk tunai di FKTP : TERAM 1) Rawat Inap uggniM
utbaS
tamuJ
4
3
2
11
01
9
81
71
61
52
42
32
13
03
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
IRAURBEF uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
IRAUNAJ uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
Pembayaran kompensasi untuk pelayanan rawat inap di FKTP 1 5 4 3 2 1 1 sesuai ketentuan langsung 8 7 6oleh 5 BPJS 4 3 21 11 01 dan 9 dibayarkan 8 7 6 8 7 dengan 6 5 5 1 4 1 3 1 2 1 11 01 9 1 8 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 5 1 4 1 3 1 2 1 ke peserta dengan berkas pengajuan: 22
12
02
91
62
52
42
32
a. Kuitansi 92 82 72 62 asli dari FKTP
22
12
02
22
12
02
91
81
71
92
82
72
92
82
72
62
52
13
/42
INUJpengajuan klaim (FPK) (contoh IEM b. Formulir terlampir) uggniM
3
2
1
01
9
8
71
61
51
42
32
simaK
ubaR
asaleS
nineS
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
7
6
5
4
6
5
4
3
2
1
31
21
11
01
9
8
d. Rincian biaya pelayanan dari FKTP 41
31
21
11
22
12
02
91
81
92
82
72
62
52
tamuJ
2
1
9
8
7
61
51
41
32
22
12
03
92
82
2
1
tamuJ
32
22
03
92
4
9
9
10
61
16
17
/32
03
LIRPA
23
/30
24
11
12
13
18
19
20
8
/31
25
26
27
28
29
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
01
9
9
10
11
71
61
16
17
18
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
Jumat
4
3
2
1
01
9
8
a. Kuitansi asli dari FKTP 01
91
81
7
6
8
62
52
42
62
52
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5 12
ubaR
asaleS
nineS
Kamis
Jumat
Sabtu
1
2
3
13
4
5
6
7
8
9
10
13
14
15
28
29
14
28
15
29
16
19
20
11
12
13
14
15
16
17
26
27
18
19
20
21
22
23
30
24
25
26
27
28
29
30
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
22
23
31
a. Kuitansi asli dari fasilitas kesehatan yang merujuk Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
5
22
23
24
25
26
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
c. Foto copy Surat Eligibilitas Peserta apabila perujuk adalah 7 8 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 tingkat 13 14 faskes 15 13 14 lanjutan 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 6
11
17
18
19
20
21
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
7
6
5
4
3
14
5
6
7
8
9
10
11
3
4
5
6
3
2
1
ubaR
asaleS
nineS
REBOTKO
82
72
62
52
a. Kuitansi asli bermaterai secukupnya.
61
51
41
31
32
03
22
92
12
82
72
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
30
71
24
Minggu
SEPTEMBER
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
10
4
42
Rabu
Minggu
9
REBMEVON
52
/42
Selasa
Sabtu
16
simaK
71
13
Senin
JUNI Jumat
9
91
52
31
61
62
81
62
30
01
02
91
29
71
/30
Minggu
28
11
Klaim dilakukan oleh FKTRL kepada BPJS dengan berkas klaim : 72
Senin
1
23
Sabtu
27
81
81
02
11
21
91
12
4
10
91
tamuJ
71
3
9
02
utbaS
81
2
8
12
uggniM
01
1
22
31
02
11
7
02
41
12
21
6
Jumat
12
21
31
5
Kamis
22
51
31
Rabu
32
61
41
Selasa
42
71
51
Senin
26
AGUSTUS
tamuJ
1
d. Rincian biaya pelayanan dari FKTP simaK
12
utbaS
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) 72
25
11 81
11
71
18
21 91
5
11
17
19 Verifikasi 20 21 22 Administrasi 21 22 23 24: 1.
31
21
81
6
02
3
21
5 12
41
4
91
4 11
12
5
12
3
51
uggniM
5
11
2
22
nineS
4
10
1
41
asaleS
3
9
5 6 7 8 7 8 9 Langkah-langkah verifikasi :10
12
ubaR
2
Verifikasi Klaim Ambulan
51
6
31
J
22
simaK
Minggu
Kamis
61
JULI
8
MARET Sabtu
Rabu
32
tamuJ
27
1
ILUJ
7
Jumat
Selasa
71
utbaS
6
Kamis
MEI
Senin
SUTSUGA
Rabu
29
42
uggniM
8
APRIL
nineS
23
Selasa
28
81
nineS
Senin
14 15 13 15 16 17peserta 18 19 12 13 identitas 14 15 16 pada 17 18 Bandingkan data14 identitas dengan bukti 21 22 20 21 22 23 24 25 26 19 20 21 22 23 24 25 pelayanan
52
asaleS
7
1
7
Minggu
6
91
ubaR
3) Diagnosa penyakit;
Sabtu
1 3. Verifikasi Pelayanan 1:
62
simaK
02
Jumat
5
asaleS
sesuai dengan ketentuan dan dibayarkan langsung oleh BPJS ke peserta dengan berkas pengajuan:
41
82
3
ubaR
2. 8 Pembayaran kompensasi untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut: 41 31 21 11 01 11 01 9 8 7 6 5 7 6 5 4 3 51
2
simaK
9
61
2
Kamis
02
REBMESED
utbaS
Rabu
tamuJ
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan uggniM
Selasa
72
REBMETPES
utbaS
Senin
utbaS
Pembayaran kompensasi untuk pelayanan rawat jalan di FKTP uggniM
FEBRUARI
nineS
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
2) Rawat Jalan
03
uggniM
2) Nomor Identitas;
JANUARI
d.
OKTOBER
22
20
21
17
18
19
20
21
Surat keterangan medis dari dokter yang merawat menerangkan 29 27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30 kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk. NOVEMBER
DESEMBER
2
1
1
2
3
4
e. Surat pernyataan penggunaan ambulance oleh keluarga 5 6 pasien. 7 1 2 3 4 1 2
9
8
8
9
10
11
12
13
61
51
15
16
17
18
19
20
25
26
asaleS
nineS
Senin
Selasa
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
f.
Tandatangan dan dari18 faskes 21 12 13 14 15 cap 16 17 10 11perujuk 12 13 27 penerima 28 19 rujukan 20 21 22 23 24 25 17 18 19 20 26
27
28
2. Verifikasi pelayanan
29
30
24
/31
25
26
27
Jumat
Sabtu
Minggu
7
8
9
dan15 faskes 16
14
21
22
23
28
29
30
a. Memastikan penggunaan ambulan sesuai dengan kebutuhan
31
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
dan indikasi medis dengan melihat diagnosa dan permintaan rujukan menggunakan ambulan dari dokter
b. Memastikan alat kesehatan yang diberikan sesuai dengan resep dokter dan diagnosa
b. Memastikan penggunaan ambulan dilakukan antar fasilitas kesehatan sesuai surat rujukan
c. Memastikan alat kesehatan yang diberikan masih dalam jangka waktu benefit yang dapat dijamin.
4102 REDNELAK
uggniM
K
c. Melakukan bukti pelayanan TERAvalidasi M IRAURBEambulan F perujuk dan faskes tujuan.
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
4
3
2
1
5
4
3
2
1
11
01
9
8
7
6
5
21
11
01
9
8
71
61
51
41
31
21
91
81
71
81 52
Verifikasi Klaim Alat Kesehatan 62 52 42 42 32 22 12 02 91 13
03
92
82
72
asaleS
nineS
uggniM
7
6
8
3
2
01
9
71
61
42
32 03
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
7
6
5
31
4
12
02
91
72
81
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
13
tamuJ
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
92
82
72
92
82
72
62
52
13
/31
25
26
ubaR
asaleS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
Selasa
Rabu
Kamis
simaK
nineS
21
11
01
9
8
/42
62
52
42
32
22
LIRPA
12
c. 9 2 Fotokopi peserta BPJS 13 0Kesehatan 3 92 82 82 72 62Identitas 52
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
8
7
6
5
4
3
nineS
4
3
2
2
3
4
21
11
01
9
9
10
11
91
81
71
61
16
17
18
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
8
13
ED REBMEV ON g. Bukti REBMESPendukung pelayanan (audiometri, hasil pemeriksaan visus,dll)
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
4
3
2
1
1
ubaR
asaleS
nineS
42
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
7
6
5
4
3
2
81
71
2. 92 Verifikasi 82 72 62 Pelayanan 52 / 13
42
52
42
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
82
72
62
52
Minggu
1
2
3
4
5
14
15
16
17
18
19
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
23
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
e. 7 Memastikan biaya yang disetujui sesuai dengan ketentuan 8 6 7 8 9 10 11 12 5 6 7 8 9 10 11 14
15
Sabtu
Minggu
13
12
13
14
15
16
17
18
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
f. Khusus untuk pelayanan kacamata, pastikan biaya yang 21 22 20 21 22 23 24 25 26 19 20 21 22 23 24 25 hak kelas rawat peserta. 27 28 disetujui 29 27sesuai 28 29 26 27 28 29 30 31 20
Jumat
Senin
JUNI Senin
2
3
9
10
12
13
14
15
14
15
16
17
Langkah-langkah verifikasi :24 19 20 21 22 21 22 23 26
27
28
29
28
29
30
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
2
31
1. Verifikasi Administrasi :
JULI
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
AGUSTUS
1 1 2 3 dari 4 5 b. Resep permintaan CAPD dokter yang merawat
1
2
2
3
4
5
6
8
9
9
10
11
12
13
c. 14 Regimen consumable CAPD 15 13 penggunaan 14 15 16 17 18 19 10 11 & 12 Transfer 13 14 Set 15
16
19
20
61 /32 03
16 23
/30
17
18
/31
25
24
Senin
Selasa
Rabu
Sabtu
7
21
Minggu
8
22
Senin
6
20
Selasa
7
21
Rabu
8
22
2. 27Verifikasi Pelayanan 26 28 29 27 28 29
OKTOBER
nineS
a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
Kamis
1
1
2
3
4
8
8
9
10
11
Kamis
9
Jumat
10
23
24
30
31
Sabtu
11
25
SEPTEMBER Minggu
12
26
Senin
3
Selasa
4
Rabu
5
6
7
9
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
a. Bandingkan data identitas peserta DESEMBER dengan identitas pada bukti NOVEMBER pelayanan
Jumat
Sabtu
Minggu
5
6
7
27
28
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
22
23
24
25
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
22
23
51
15
16
17
18
22
22
23
24
25
26
13
03
92
29
30
31
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
32
Sabtu
32
22
91
Jumat
42
61
02
Kamis
b. Memastikan Consumable CAPD & transfer set yang diberikan 13 14 5 6 7 8 9 10 11 3 4 5 6 7 8 9 dengan resep 19 20 sesuai 21 12 13 14 15 dokter 16 17 dan 18 diagnosa 10 11 12 13 14 15 16
8
12
Rabu
ILUJ
l a i n n y a RE BOTKO uggniM
32
03
2
31
h. 7 Resume untuk alat 41 tiruan, 31 21 1korset 1 01 9 11 01 pemakaian 9 8 7 6 5 gerak 6 5 4medis 3 12 02 91 81 71 61 8collar 1 71 neck. 61 51 41 31 21 51 41 tulang 31 21 belakang, 11 01
9
2
1
1
Selasa
Verifikasi1 Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal 1 2 3 4 5 6 1 Dialysis (CAPD) 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8
e. Resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis 5
Senin
MEI
02
8 7 6 5 4 3 21 11 01 9 8 7 6 5 4 3 f. 7 Bukti penerimaan/pemasangan alat6 kesehatan yang 51 41 31 21 11 01 91 81 71 61 51 41 31 51 41 31 21 11 01 telah ditandatangani oleh peserta maupun dokter yang 22 12 02 91 81 71 62 52 42 32 22 12 02 22 12 02 91 81 71 alat kesehatan. 92 82 72 62 52 / 13 03 92 82 72 92 82 memasangkan 72 62 52 42
uggniM
Senin
41
uggniM
Minggu
APRIL
12
1
32
24
51
2
03
/30
22
9 61
nineS
23
L
REBMETpelayanan PES SUTSUGlanjutan A d. SEP untuk di faskes tingkat uggniM
/32
03
1 7
Sabtu
1
51
02 klaim 91 81(contoh 71 61 terlampir) 51 41 41 31 2pengajuan 1 11 b. 5 1 Formulir 22
asaleS
22
6 5 4 3 2 1 a. 1 Kwitansi asli, bermaterai secukupnya 8
ubaR
IEM
utbaS
d. Memastikan resep alat kesehatan sudah FEBRUARI MARETmendapatkan legalisasi dari BPJS Kesehatan.
simaK
1
INUJ
tamuJ
JANUARI
tamuJ
61
62
1. Verifikasi Administrasi : utbaS
dari faskesIRAUNAJ
utbaS
32
Langkah-langkah verifikasi : uggniM
KALENDER 2014
12
19
20
21
17
18
19
20
21
c. Memastikan consumable CAPD & transfer set27 yang diberikan / 25 26 28 29 30 26 27 28 29 30 sesuai dengan rencana pemakaian yang dapat dijamin (pemasangan pertama sesuai dengan tarif INA CBG’s). 24
33
31
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
d. Memastikan resep consumable CAPD sudah mendapatkan legalisasi dari BPJS Kesehatan
4102 REDNELAK
TERAM uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
4
3
2
1
11
01
9
8
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
5
4
3
2
1
7
6
5
21
11
01
9
8
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
KALENDER 2014
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
7
6
8
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
1
Minggu
Senin
Selasa
8
6
7
1
MARET Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
Rabu
12
5
6
7
Rabu
Kamis
Minggu
1
2
3
4
5
8
9
10
11
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
8
9
10
11
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
17
18
52
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
24
25
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
31
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
1
2
3
7
6
5
4
31
21
11
01
9
8
7
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
9
10
INUJ uggniM
3
2
1
01
9
8
IEM utbaS
tamuJ
simaK
LIRPA
23
/30
24
APRIL
MEI
1
1
71
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
42
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
28
29
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
REBMETPES uggniM
SUTSUGA utbaS
tamuJ
asaleS
nineS
uggniM
Senin
23
7
JUNI Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Lampiran 14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
1
2
AGUSTUS
1
Minggu
Senin
Selasa
1
SEPTEMBER
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
2
1
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
9
8
7
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
62
52
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
32
22
12
02
91
81
71
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
REBMEVON utbaS
REBOTKO asaleS
16 23
/30
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
NOVEMBER Senin
Selasa
Rabu
DESEMBER Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
2
1
4
3
2
1
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
9
8
7
6
5
4
3
11
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
12
13
14
5
6
7
8
9
10
11
3
4
5
6
7
8
9
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
19
20
21
12
13
14
15
16
17
18
10
11
12
13
14
15
16
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
25
26
27
28
19
20
21
22
23
24
25
03
92
82
72
62
52
26
27
28
29
30
/42
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
34
42
32
22
22
23
24
13
03
92
29
30
31
35
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
Panduan Praktis • Teknis Verifikasi Klaim Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
Jumlah Biaya
LAMPIRAN I LAMPIRAN I
tamuJ
simaK
3
2
1
01
9
8
asaleS
nineS
uggniM
5
4
3
2
1
7
6
5
21
11
01
9
8
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
7
6
8
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
6
1
Minggu
Senin
1
Selasa
MARET
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
5
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
1
2
6
7
8
9
Sabtu
Minggu
3
4
10
11
17
18
24
25
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
13
14
15
16
17
18
19
12
13
14
15
16
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
20
21
22
23
24
25
26
19
20
21
22
23
13
03
92
82
72
62
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
26
27
28
29
30
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Selasa
Rabu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
1
2
3
7
6
5
4
31
21
11
01
9
8
7
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
8
9
10
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
29
30
31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
SUTSUGA tamuJ
asaleS
nineS
uggniM
23
1
1
5
4
3
2
1
8
7
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
62
52
32
22
12
02
91
81
71
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
REBMESED
REBMEVON utbaS
REBOTKO asaleS
16 23
/30
17
18
19
/31
25
26
Rabu
Kamis
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
1
4
3
2
1
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
8
7
6
5
4
3
11
01
9
8
7
6
5
41
31
21
11
01
9
8
8
9
10
11
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
15
16
17
18
32
22
12
02
91
81
71
52
42
82
72
62
52
24
25
03
92
82
72
62
52
/42
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
36
42
32
22
22
23
13
03
92
29
30
LAMPIRAN II
2 9
13
8
7
13
14
15
14
20
21
22
21
27
28
29
28
Jumat
Sabtu
Minggu
6
7
8
6
13
14
15
31
Sabtu
Minggu
AGUSTUS Senin
1
2 9
03
7
Jumat
Selasa
SEPTEMBER Jumat
Sabtu
3 83
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
31
Minggu
30
Sabtu
Minggu
1
2
1
2
4
5
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
20
21
22
20
27
28
29
27
Jumat
Sabtu
Minggu
28
NOVEMBER Senin
5
6
7
12
13
14
5
19
20
21
12
26
27
28
19 26
DESEMBER Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
3
4
5
6
7
8
9
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Selasa
Rabu
Sabtu
1
2
3
4
6
7
8
9
10
13
14
15
16
20
21
22
23
27
28
29
30
37
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
dst
61 32
utbaS
6
JUNI Kamis
3
71
REBMETPES
Senin
1
42
uggniM
Sabtu
2
1
Minggu
MEI
Jumat
1
APRIL
Nomor Kartu
LIRPA
Nama Peserta
1 8
simaK
Tanggal Pulang
2 9
tamuJ
24
Tanggal Masuk
3 01
IEM utbaS
/30
No.
INUJ uggniM
23
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA PUSKESMAS/KLINIK……. BULAN PELAYANAN…..TAHUN……
81 52
Diagnosa
4 11
IRAURBEF
ubaR
(……………………………………………………..)
utbaS
Kepala Puskesmas/Klinik
TERAM uggniM
KALENDER 2014
Jumlah hari rawat
4102 REDNELAK
61
51
41
31
21
91
81
71
61
32
22
12
02
91
62
52
42
32
13
03
92
82
72
62
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
6
5
4
3
7
6
5
4
31
21
11
01
3 01
2
1
9
8
INUJ utbaS
tamuJ
simaK
41
31
51
41
12
02
22
12
92
82
72
92
82
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
7
8
2
1
9
8
2
3
4
5
31
21
11
01
9
9
10
11
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
6
5
4
3
2
2
3
4
5
LIRPA
9
9
10
11
12
61
16
17
18
19
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
5
4
3
2
1
8
7
6
5
4
3
21
11
01
9
51
41
31
21
01
91
81
71
61
62
52
REBMETPES
SUTSUGA ubaR
nineS
uggniM
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
1
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
7
6
5
4
3
8
7
6
5
41
31
21
11
01
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
82
72
62
52
12
02
91
81
71
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
4
3
2
1
8
7
6
5
4
3
11
01
9
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
32
22
12
02
91
81
71
52
42
03
92
82
72
62
52
REBMESED
REBMEVON
/42
3
2
13
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
dst
utbaS
38
Minggu
6
7
8
13
14
15
20
21
22
27
28
29
Jumat
Sabtu
Minggu
6
7
8
13
14
15
20
21
22
27
28
29
Jumat
Sabtu
Minggu
6
7
8
13
14
15
1
42
22 92
23
asaleS
13
32
Sabtu
1
01
tamuJ
03
APRIL
71
utbaS
simaK
24
11
52
tamuJ
/30
81
62
utbaS
23
21
72
Jumat
1
91
82
1
2
31
92
Nomor Kartu
3
02
03
Nama Peserta
4
41
71 42
Tanggal Pelayanan
5
12
81 52
No.
6
51
91 62
1
Kamis
22
02 72
2
Rabu
41
11
81
9
Selasa
12
21 91
11
Senin
51
31 02
61
7
nineS
22
41
12
1
1
asaleS
61
51
22
2
IEM
ubaR
32
61 32
9
7
51
71
uggniM
1
22
42
13
8
simaK
REBOTKO asaleS
16 23
/30
17
18
19
/31
25
26
Rabu
Kamis
24
OKTOBER
nineS
Senin
Selasa
2
1
1
2
3
4
9
8
8
9
10
11
51
15
16
17
18
24
25
42
32
22
22
23
13
03
92
29
30
31
20
21
22
27
28
29
Jumat
Sabtu
Minggu
5
6
7
12
13
14
19
20
21
26
27
28
Jumlah Biaya
FEBRUARI Senin
Selasa
6
7
13
20
27
MARET
Jumat
Senin
Selasa
Rabu
12
5
6
7
8
18
19
12
13
14
15
25
26
19
20
21
22
26
27
28
29
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
5
8
9
10
11
14
15
16
17
21
22
23
24
28
29
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
9
10
11
16
17
18
23
24
25
30
31
Jumat
Sabtu
1
2
3
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
4
5
6
7
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
(…………………………………)
71 42
6
JANUARI
tamuJ
Kepala RS Pertama/Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek Perorangan
81
7
1
8
utbaS
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
1
2
MEI Senin
JUNI
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
AGUSTUS
Minggu
SEPTEMBER Jumat
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
12
3
4
5
6
7
8
9
18
19
10
11
12
13
14
15
16
25
26
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
Senin
Selasa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
14
15
16
17
20
21
22
23
24
27
28
29
30
31
Sabtu
Minggu
Kamis
Jumat
NOVEMBER
DESEMBER
Senin
Selasa
Rabu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
19
20
21
22
23
26
27
28
29
30
dst
9
uggniM
3
01
nineS
2
11
IRAUNAJ
asaleS
1
2
21
ubaR
GPA Persalinan (Gravid,Partus,Abortus) (Tanpa Penyulit/dengan Penyulit)
3
5
simaK
Nomor Kartu
4
6
tamuJ
Nama Peserta
5
7
utbaS
Tanggal Pelayanan
Jumlah Biaya
uggniM
KALENDER 2014
No.
1
8
nineS
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN, ANC (ante-natal care), PNC (pro-natal care) & KB RS PRATAMA/PUSKESMAS/ KLINIK/DOKTER..... BULAN PELAYANAN…..TAHUN……
2
9
IRAURBEF
asaleS
LAMPIRAN IV
3
01
TERAM
ubaR
(…………………………………)
simaK
52
uggniM
LAMPIRAN III
tamuJ
Kepala RS Pertama/Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek Perorangan
4 11
utbaS
4102 REDNELAK
GPA Persalinan (Gravid,Partus,Abortus) (Tanpa Penyulit/dengan Penyulit)
uggniM
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN, ANC (ante-natal care), PNC (pro-natal care) & KB RS PRATAMA/PUSKESMAS/ KLINIK/DOKTER..... BULAN PELAYANAN…..TAHUN……
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
39
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
3
4
5
6
7
8
9
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
01
9
8
7
6
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
13
03
92
82
72
62
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
6
5
4
3
2
1
7
6
5
4
31
21
11
01
9
8
3
2
1
9
8
utbaS
tamuJ
simaK
41
31
22
12
02
92
82
72
ubaR
asaleS
Kepala PMI
81
INUJ
51
nineS
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
IEM nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
7
1
2
3
4
5
6
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
7
8
9
10
11
12
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
28
29
30
31
Rabu
Kamis
IRAUNAJ uggniM
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
1 8
LIRPA
23
/30
24
APRIL
1 8
Minggu
1
1
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
28
29
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
8
7
6
5
6
7
8
51
41
31
21
13
14
15
1
SUTSUGA
nineS
uggniM
5
4
3
2
1
4
3
21
11
01
9
11
01
91
81
71
61
62
52
utbaS
tamuJ
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
1
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
7
6
5
4
3
8
7
6
5
41
31
21
11
01
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
82
72
62
52
81
71
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
4
3
2
1
8
7
6
5
4
3
11
01
9
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
32
22
12
02
91
81
71
52
42
03
92
82
72
62
52
REBMESED
REBMEVON
/42
3
2
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
dst
utbaS
13
1
6
92
91 62
Tanggal Pelayanan
7
32
02
72
No.
8
03
12
82
1
uggniM
42
22 92
2
nineS
13
32 03
9
asaleS
40
REBOTKO asaleS
16 23
/30
1
18
19
20
21
22
/31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
OKTOBER Senin
Selasa
2
1
1
2
3
4
5
6
7
9
8
8
9
10
11
12
13
14
51
15
16
17
18
19
20
21
24
25
26
27
28
42
32
22
22
23
03
92
29
30
31
7
13
20
27
Jumat
Sabtu
Senin
Senin
Selasa
12
5
6
19
12
13
26
19
20
26
27
Kamis
1
2
3
4
5
8
9
10
11
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
28
29
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
13
4
5
19
20
11
12
13
14
15
16
17
26
27
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sabtu
Minggu
1
2
Sabtu
Minggu
JUNI
1
2
3
4
7
8
9
10
11
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1
2
3
6
7
8
9
10
Minggu
SEPTEMBER Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
20
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
NOVEMBER
nineS
13
6
MARET
Rabu
AGUSTUS
17 24
LAMPIRAN VI
61
REBMETPES
Nama Peserta
2 9
Nomor Kartu
71
uggniM
Selasa
MEI
42
23
Senin
(…………………………………)
1
11
asaleS
KLINIK/DOKTER
2
21
ubaR
DESEMBER Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
3
4
5
6
7
8
9
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Senin
Selasa
Rabu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
19
20
21
22
23
26
27
28
29
30
dst
3
5
simaK
3
4
6
tamuJ
2
5
7
utbaS
1
uggniM
52
01
51
Diagnosa Tindakan yang diberikan Jumlah Biaya
1 8
nineS
Nomor Kartu
2 9
asaleS
Nama Peserta
3 01
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM DARAH DI RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA PMI..... BULAN PELAYANAN…..TAHUN……
4
IRAURBEF
ubaR
Tanggal Pelayanan
simaK
No.
tamuJ
11
uggniM
LAMPIRAN V
utbaS
KALENDER 2014
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM GAWAT DARURAT DI FASKES TINGKAT PERTAMA KLINIK/DOKTER....... BULAN PELAYANAN…..TAHUN……
TERAM uggniM
22
4102 REDNELAK
(…………………………………)
Diagnosa Jumlah Kantong Darah Jumlah Biaya
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
41
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
8
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
13
03
92
82
72
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
7
6
5
2
1
9
8
62
INUJ
Nomor Kartu
3 01
Diagnosa
81
7
6
51
41
31
22
12
02
92
82
72
ubaR
asaleS
IEM
nineS
uggniM
6
5
4
3
2
1
4
31
21
11
01
9
8
utbaS
tamuJ
simaK
nineS
7
JANUARI
FEBRUARI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
1 8
Minggu
1
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
LIRPA
23
/30
24
APRIL
1 8
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
03
92
82
72
62
52
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
28
29
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
8
7
6
5
6
7
8
51
41
31
21
13
14
15
uggniM
5
4
3
2
1
4
3
21
11
01
9
11
01
91
81
71
61
62
52
utbaS
tamuJ
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
1
22
12
02
22
12
02
91
81
71
61
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
7
6
5
4
3
8
7
6
5
41
31
21
11
01
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
82
72
62
52
81
71
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
4
3
2
1
8
7
6
5
4
3
11
01
9
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
32
22
12
02
91
81
71
52
42
03
92
82
72
62
52
REBMESED
REBMEVON
/42
3
2
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
dst
utbaS
13
1
6
92
91 62
Tanggal Pelayanan
7
32
02
72
No.
8
03
12
82
1
uggniM
42
22 92
2
nineS
13
32 03
9
asaleS
42
REBOTKO asaleS
16 23
/30
1
18
19
20
21
22
/31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
OKTOBER Senin
Selasa
2
1
1
2
3
4
5
6
7
9
8
8
9
10
11
12
13
14
51
15
16
17
18
19
20
21
25
26
27
28
42
32
22
22
23
03
92
29
30
24 31
Jumat
Sabtu
Senin
Selasa
12
5
6
19
12
13
26
19
20
26
27
Minggu
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
28
29
30
31
25
26
27
28
29
30
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
1
2
1
2
3
4
7
8
9
10
11
13
14
15
16
17
18
20
21
22
23
24
25
27
28
29
Selasa
Rabu
Senin
Kamis
Jumat
Sabtu
5
Senin
Selasa
JUNI Senin
Selasa
13
4
5
Minggu
6
1
2
3
4
7
8
9
10
11
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1
2
3
6
7
8
9
10
Minggu
SEPTEMBER Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
20
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
NOVEMBER
nineS
13
Kamis
AGUSTUS
17 24
LAMPIRAN VIII
61
1
SUTSUGA
nineS
Nama Peserta
2 9
REBMETPES
MARET
Rabu
6
1
71
uggniM
Selasa
MEI
42
23
Senin
(…………………………………)
9
IRAUNAJ uggniM
Kepala Puskesmas/Klinik/Dokter
01
nineS
DESEMBER Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
3
4
5
6
7
8
9
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Senin
Selasa
Rabu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
19
20
21
22
23
26
27
28
29
30
dst
1
11
asaleS
3
2
21
ubaR
2
3
5
simaK
1
4
6
tamuJ
Jenis Pemeriksaan
5
7
utbaS
Nomor Kartu
uggniM
Nama Peserta
1
8
nineS
Tanggal Pelayanan
2
9
asaleS
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN PENUNJANG SIKRING KESEHATAN PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER....... ULAN PELAYANAN…..TAHUN……
3
01
IRAURBEF
ubaR
(…………………………………)
simaK
Rumah sakit
tamuJ
52
uggniM
LAMPIRAN VII
utbaS
Tindakan
4 11
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM GAWAT DARURAT DI FASKES TINGKAT LANJUTAN RUMAH SAKIT....... BULAN PELAYANAN…..TAHUN……
TERAM uggniM
KALENDER 2014 Jumlah Biaya
4102 REDNELAK
No.
Jumlah Biaya
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
43
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
9
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
42
32
22
12
02
91
62
52
42
32
13
03
92
82
72
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
7
6
5
Diagnosa
81 52
62
3
2
1
01
9
8
nineS
uggniM
6
5
4
3
4
31
21
11
01
utbaS
tamuJ
simaK
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
32
22
12
02
91
81
72
62
52
42
72
62
52
61
03
92
82
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
8
7
6
5
51
41
31
21
13
1
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
41
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
13
14
15
14
15
16
17
18
19
20
11
12
13
14
15
16
17
22
12
02
91
81
71
61
16
17
18
19
20
21
22
21
22
23
24
25
26
27
18
19
20
21
22
23
24
03
92
82
92
82
72
62
52
42
/32 03
/30
24
25
26
27
28
29
29
30
31
25
26
27
28
29
30
ILUJ
JULI
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Rabu
Kamis
Sabtu
Minggu
1
2
14
15
13
14
15
16
17
18
20
21
22
20
21
22
23
24
25
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
/31
25
26
27
28
29
27
28
29
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Selasa
Rabu
1
2
3
4
5
6
7
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
6
7
8
7
8
9
10
11
12
IEM
2
1
9
8
1
LIRPA
ubaR
8
7
6
5
4
3
2
2
3
4
5
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
9
10
11
12
1
1
12
02
22
12
02
91
81
71
61
72
92
82
72
62
52
/42 13
/32 03
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
7
6
5
4
3
8
7
6
5
41
31
21
11
01
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
82
72
62
52
4
3
2
1
7
6
5
4
3
11
01
9
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
32
22
12
02
91
81
71
52
42
03
92
82
72
62
52
3
2
32
22
12
02
91
03
92
82
72
62
dst
/42
13
44
REBOTKO asaleS
16 23
/30
Senin
28
Kamis
Jumat
Sabtu
6
7
8
13
14
15
17
18
19
20
21
22
/31
25
26
27
28
29
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
24
OKTOBER
Selasa
13
4
5
Senin
Selasa
2
1
1
2
3
4
5
6
7
9
8
8
9
10
11
12
13
14
51
15
16
17
18
19
20
21
24
25
26
27
28
42
32
22
22
23
03
92
29
30
31
Selasa
1
2
3
4
7
8
9
10
11
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
28
29
30
31
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
1
2
3
6
7
8
9
10
Minggu
SEPTEMBER Jumat
Sabtu
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
8
9
13
14
15
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
20
21
22
23
24
25
26
17
18
19
20
21
22
23
27
28
29
30
31
24
25
26
27
28
29
30
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
1
2
NOVEMBER
nineS
13
Senin
JUNI Senin
Minggu
AGUSTUS
6
82
8
23
7
REBMEVON utbaS
MEI
8
22
uggniM
APRIL
uggniM
92
nineS
24
nineS
32
asaleS
/30
asaleS
03
REBMESED
23
1
42
ubaR
Minggu
12
13
19
13
simaK
Sabtu
51
12
18
52
tamuJ
Jumat
22
11
17
62
utbaS
Kamis
61
10
61
uggniM
27
9 16
71
71
26
9 61
81
42
20
01 71
91
81
13
19
11 81
01
52
12
26
5
11
21
11
91
19
4
10
91
1
62
6
3
9
31
2
02
5
2
8
02
9
72
12
1
Rabu
32
1
41
3
12
Selasa
Minggu
12
01
82
7
Sabtu
51
4
22
6
Jumat
Senin
Kamis
22
11
simaK
8
MARET
Rabu
31
5
tamuJ
1
Minggu
02
21
1
asaleS
41
3
Tanggal Pelayanan
ubaR
12
4
No.
simaK
SUTSUGA utbaS
92
1
8
Selasa
FEBRUARI
tamuJ
51
uggniM
32
2
6
Senin
JANUARI
utbaS
22
nineS
03
9
7
1
8
REBMETPES
Nama Peserta
2 9
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM AMBULAN RUMAH SAKIT /PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER....... BULAN PELAYANAN…..TAHUN……
71 42
uggniM
LAMPIRAN IX
Nomor Kartu
INUJ
uggniM
uggniM
(…………………………………)
01
nineS
Rumah sakit
11
IRAUNAJ
asaleS
DESEMBER Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
11
3
4
5
6
7
8
9
17
18
10
11
12
13
14
15
16
24
25
Senin
Selasa
Rabu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
19
20
21
22
23
26
27
28
29
30
dst
2
21
ubaR
3
3
5
simaK
2
4
6
tamuJ
1
5
7
utbaS
Jumlah CAPD SET
1 8
uggniM
Diagnosa
2 9
nineS
Nomor Kartu
3 01
asaleS
Tanggal Pelayanan
4 11
IRAURBEF
ubaR
No.
simaK
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM CAPD RUMAH SAKIT....... BULAN PELAYANAN…..TAHUN……
tamuJ
LAMPIRAN X
utbaS
(…………………………………)
TERAM uggniM
KALENDER 2014 Jumlah Biaya
4102 REDNELAK Kepala Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Dokter
Faskes Tujuan
Jumlah Biaya
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
45
Sabtu
Minggu
17
18
19
20
21
22
23
/31
25
26
27
28
29
30
24
4102 REDNELAK
TERAM uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
IRAURBEF
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
IRAUNAJ
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
1
4
3
2
1
5
4
3
2
1
11
01
9
8
7
6
5
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
81
71
61
51
41
31
21
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
62
52
42
32
61
52
42
32
22
12
02
91
13
03
92
82
72
62
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
22
12
02
22
12
02
91
81
71
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
INUJ uggniM
IEM utbaS
tamuJ
simaK
/32
03
LIRPA nineS
1
3
2
1
6
5
4
3
2
1
01
9
8
7
6
5
4
31
21
11
01
9
8
7
8
7
6
5
4
3
2
71
61
51
41
31
21
11
02
91
81
71
61
51
41
51
41
31
21
11
01
9
72
62
52
61
42
32
22
12
02
91
81
03
92
82
72
62
52
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
42
32
22
12
22
12
02
91
81
71
13
03
92
82
92
82
72
62
52
42
simaK
ubaR
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
REBMETPES uggniM
SUTSUGA utbaS
tamuJ
/32
03
ILUJ
asaleS
nineS
uggniM
nineS
1
2
1
5
4
3
2
1
9
8
7
6
5
4
3
21
11
01
9
8
7
6
8
7
6
5
4
3
2
61
51
41
31
21
11
01
91
81
71
61
51
41
31
51
41
31
21
11
01
9
62
52
61
42
32
22
12
02
22
12
02
91
81
71
13
03
92
82
72
92
82
72
62
52
/42 13
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
7
6
5
4
3
2
1
7
6
5
41
31
21
11
01
9
8
32
22
12
02
91
81
71
03
92
82
72
62
52
42
uggniM
utbaS
tamuJ
simaK
ubaR
asaleS
nineS
uggniM
4
3
2
1
7
6
5
4
3
11
01
9
8
REBMESED
2
1
9
8
REBMEVON utbaS
/32
03
REBOTKO asaleS
nineS
61
51
41
31
21
11
01
81
71
61
51
41
31
21
12
02
91
81
71
61
51
32
22
12
02
91
81
71
52
42
32
22
12
02
91
82
72
62
52
42
32
22
03
92
82
72
62
52
03
92
82
72
62
13
03
92
/42
13
46
