PERUSAHAAN PERCETAKAN DOMESTIK (PCT DOM)
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG DALAM RANGKA PRIVATISASI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk. No : FST/CSC/029/P/VIII/2010
Tim Privatisasi Bank Mandiri mengundang pihak‐pihak yang mempunyai kualifikasi untuk berpartisipasi dalam pengadaan percetakan dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, untuk mengikuti prakualifikasi PERCETAKAN DOMESTIK dengan persyaratan sebagai berikut :
A. Dokumen Prakualifikasi 1. Surat Pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang Percetakan Domestik (PCT DOM) (formulir 1). 2. Surat Pernyataan Integritas (formulir 2). 3. Formulir Isian Prakualifikasi Percetakan Domestik (formulir 3), yang dilengkapi dengan lampiran‐lampiran yang diwajibkan. 4. Surat Pernyataan tentang keabsahan dokumen (formulir 4). Catatan : Setiap pernyataan ditandatangani di atas materai Rp 6000,‐ (enam ribu rupiah).
B. Penyerahan Dokumen Prakualifikasi Surat pernyataan untuk mengikuti prakualifikasi beserta seluruh dokumen persyaratan sebanyak 1 (satu) set asli dan 2 (dua) copy dalam 1 (satu) amplop dengan mencantumkan kode, yang ditujukan kepada : Ketua Tim Kerja Privatisasi Bank Mandiri Diserahkan paling lambat pada : Hari/tanggal
: Senin, 30 Agustus 2010
Waktu
: 14.00 WIB
Tempat
: Tim Privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Plaza Mandiri Lantai 3, Strategy & Performance Group Jl. Gatot Subroto Kav. 36 ‐ 38 (12190) : (021) 5268259
Telp
FORMULIR 1 SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PERCETAKAN DOMESTIK ATAS PROSPEKTUS/OFFERING CIRCULAR DALAM RANGKA PRIVATISASI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Bertindak untuk dan atas nama
:
Alamat
:
Telepon/ Fax
:
Email
:
Dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Lembaga/ProfesiPenunjang sebagai Perusahaan Percetakan Domestik (PCT DOM) dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jakarta,............................... 2010 PT .................................. Materai 6000 Nama Jabatan
FORMULIR 2 PERNYATAAN INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang Perusahaan Percetakan Domestik (PCT DOM) dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami akan melaksanakan pengadaan barang dan jasa, berdasarkan prinsip‐prinsip itikad baik, dengan kecermatan yang tinggi, dan dalam keadaan bebas, mandiri atau tidak dibawah tekanan, maupun pengaruh dari pihak lain (independency). 2. Kami akan mengambil keputusan sehubungan dengan hal‐hal sebagaimana yang tersebut di atas dengan penuh kehati‐hatian (duty of care and loyalty) demi untuk kepentingan yang terbaik bagi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, dengan mengindahkan berbagai sumber informasi, keterangan dan telah melakukan perbandingan yang cukup, sebagaimana layaknya kami mempertimbangkan keputusan bagi kepentingan diri kami sendiri (prudent person rule). 3. Dalam mengambil keputusan kami tidak memiliki kepentingan pribadi atau tujuan untuk melakukan sesuatu untuk manfaat diri sendiri, maupun kepentingan pihak yang terkait dengan diri kami, atau pihak yang terafiliasi dengan kami, dan dengan demikian tidak memiliki posisi yang mengandung potensi benturan kepentingan (conflict of interest rule), termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan di atas. 4. Kami akan melaksanakan proses tersebut dengan pemahaman yang cukup tentang berbagai peraturan dan kewajiban normatif lainnya yang terkait, dan memenuhi seluruh ketentuan dan peraturan perundang‐undangan, termasuk mempertimbangkan best practice, yang dipandang perlu, penting, dan kritikal dalam proses tersebut (duty abiding the laws). Demikian, pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar‐benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal‐hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,............................... 2010 PT ..................................
Materai 6000 Nama Jabatan
FORMULIR 3 FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI PERUSAHAAN PERCETAKAN DOMESTIK
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Bertindak untuk dan atas nama
:
Alamat
:
Telepon/ Fax
:
Email
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan ketentuan Anggaran Dasar Terakhir Nomor______tanggal (dd/mm/yy)(sebagaimana terlampir); 2. Perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan atau kegiatan usaha tidak sedang dihentikan; 3. Data data kami / perusahaan kami adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Perusahaan
:
2. Alamat Kantor Pusat
:
3. Nomor Telepon
:
4. Nomor Faksimili
:
5. Email
:
B. Ijin Usaha Perusahaan dan/atau Percetakan
1. Nomor dan Masa berlaku :
2. Nomor dan Masa berlaku :
3. Nomor dan Masa berlaku : *copy Ijin Usaha wajib dilampirkan.
C. Landasan Hukum Perusahaan (Anggaran Dasar) 1. Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta
:
b. Tanggal
:
2. Akta PerubahanTerakhir a. Nomor Akta
:
b. Tanggal
:
3. Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : * copy Akta Pendirian,Akta Perubahan Terakhir dan Akta Perubahan Susunan Pengurus terakhir wajib dilampirkan.
D. Pengurus 1. Daftar Komisaris (Untuk PT) NO 1 2 3
NAMA
NOMOR KTP
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
2. Daftar Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan NO
NAMA
NOMOR KTP
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
1 2 3 4 5
E. Data Kepemilikan Saham, Pajak dan Laporan Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/Firma) NO
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT
%
1 2 3
2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): 2. Nomor Pengusaha Kena Pajak
:
3. Nomor dan Masa berlaku
:
*copy NPWP dan PKP wajib dilampirkan
3. Laporan Keuangan Audited/non audited perusahaan tahun 2007, 2008, 2009 (harap dilampirkan).
F. Data Pengalaman Perusahaan Menangani Public Offering Saham dan Obligasi baik Dalam Negeri maupun Luar Negeri (dalam 5 tahun terakhir) NO
NAMA EMITEN
SEKTOR USAHA EMITEN
NILAI PROCEEDS
JENIS TRANSAKSI
TAHUN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dibatalkan kepesertaannya di dalam proses pengadaan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan peraturan perundang‐undangan yang berlaku.
Jakarta,............................... 2010 PT .................................. Materai 6000 Nama Jabatan
FORMULIR 4 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Yang bertandatangan di bawah ini, Nama
:
Jabatan
:
No.KTP
:
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan, selaku salah satu calon PERUSAHAAN PERCETAKAN DOMESTIK, selanjutnya disebut sebagai “PCT DOM”, dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk adalah benar dan sah dikeluarkan oleh instansi yang berwenang; 2. Apabila Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk tidak benar dan tidak sah, maka Tim Privatisasi Bank Mandiri berhak dan berwenang untuk mengakhiri keikutsertaan PCT DOM pada proses pemilihan. Demikian surat ini kami sampaikan sebagai salah satu persyaratan keikutsertaan kami dalam proses pemilihan lembaga/profesi penunjang dalam rangka privatisasi PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. Yang membuat pernyataan, Jakarta,............................... 2010 PT .................................. Materai 6000 Nama Jabatan
