Hogyan értelmezzük a PCT eredményeket a betegágynál? Molnár Zsolt
[email protected]
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem
Mi az a „szepszis”?
A szepszis nem definitív betegség • „Sepsis-syndrome”: Las Vegas, 1980 • Fever or hypothermia (> 38.3oC or < 35.0 oC) • Tachycardia (>90/min) • Leukocytosis or leukopenia (> 12 000cells/mm3, < 4000cells/mm3, or > 10% immature forms)
• Hypotension (<90mmHg)
A szepszis nem definitív betegség • „Sepsis-syndrome”: Las Vegas, 1980 • Fever or hypothermia (> 38.3oC or < 35.0 oC) • Tachycardia (>90/min) • Leukocytosis or leukopenia (> 12 000cells/mm3, < 4000cells/mm3, or > 10% immature forms)
• Hypotension (<90mmHg)
Sepsis is not a definitive disease • Consensus conference ACCP/SCCM: • • • • • • •
Infection Bacteraemia Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Sepsis = SIRS + Infection Severe sepsis (Sepsis + one organ dysfunction) Septic shock (hypoperfusion despite adequate fluid load) Multiple System Organ Failure (MSOF) ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864
Sepsis definition – SSC 2012
A „szepszis” nem betegség, hanem „konszenzus”
Patomechanizmus
16 évvel ezelőt… Insult Endotoxin, Trauma, Sterile inflammation, Operation, etc.
Humoral activity Interferon, Complement
Sepsis & ♥ Macrophages TNF; IL-1,6,10; PAF
PMN Fisiol. reactions
FR, PAF, Chemotaxis
Súlyosság és kimenetel nem elsősorban az Endothel inzultustól, NO, hanem a „betegtől” függ E-selectin, NFkB
Fever, Metabolic changes
Sepsis, SIRS MSOF Molnár and Shearer Br J Int Care Med 1998; 8: 12
DAMP = Damage Assosiated Molecular Pattern PAMP = Pathogen Associated Molecular Pattern „DAMP → SIRS”
versus
„PAMP → SIRS”
G+
Surgery, Trauma, Pancreatitis Isch-reperf.
G-
F
Differential diagnostic value of procalcitonin in surgical and medical patients with septic shock Clec’h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107
Medical patients: SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml
PAMP
Surgical patients: SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml
DAMP+PAMP
Sepsis ≠ homogenious group of patients ie One size does not fit all 1 ng/ml, sens: 80% - spec: 94%
9.7 ng/ml, sens: 91% - spec: 74%
Immunosupression over time less PCT response Priority of PCT kinetics over absolute values?
Nature Reviews | Immunology Volume 13 | December 2013 | 862-874
Proinlflammation
Antiinlflammation
Nature Reviews | Immunology Volume 13 | December 2013 | 862-874
Proinlflammation
Overwhelming inflammation vs. prolonged immunosupression: Both can be deadly! Antiinlflammation
Mortalitás
Sepsis mortality around the Globe Study
Design / data collection
[n]
Hospital Mortality
ICU stay (d)
Hospital stay (d)
Kaukonen et al. (2014) Australien / Neuseeland, 2011
Retrospektive, incidence, administrative data
12,213
19,8 %
3,2 (1,6-6,9)
13,5 (7,0-25,9)
Levy et al. (2012) USA, 2005-2010
Prospektive, registry, not representative
18,766
28,3%
4,2 (2,2-8,9)
10,5 (5,8-18,9)
6,609
41,1%
7,8 (3,4-17,2)
22,8 (11,1-43,3)
89,907
46,5%
-
-
Are Australians/N.Americans better Ugyanazt a „nyelvet” beszéljük? doctors? Europe 2005-2010
Heublein et al. (2013) Deutschland, 2011
Retrospektive, incidence study, administrative data
Engel et al. (2004) Deutschland, 2003
Prospektive, one-day prevalence, representative
415
55,2%
12,3 (6-16)
24 (13-38)
Jena Sepsisregistry Deutschland (Jena), 2011
Prospektive, monocentric, incidence study, registry
388
46,9%
10 (4-23)
27 (16-43,2)
Brunkhorst FM et al. IntensivNews 2014
(Crit Care Med 2008; 36:1311–1322)
• 72 PRCTs with mortality as primary end-point: – 10 positive – 7 negative – 55 no difference
Homogén betegcsoportok: etiológia, súlyosság, időfaktor, stb.
Szeptikus-e a beteg?
Én még soha nem kezeltem „SEPSIS”-t, de…
Van infeckció vagy nincs? Infekció = AB Nincs infekció = Nem kell AB
Az infekció jelei • Klinikai jelek: • Legfontosabb
Nem eléggé jó
• Láz (>38oC), FVS (>12 000): • Alacsony sens. (~50%)
Rossssz!
Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487
• Mikrobiológia: • Eredmények > 24 h múlva
Késő!
Biomarkerekre van szükségünk!
Legalább 173-at ismerünk! Az én kedvencem: procalcitonin (PCT)
A 3 fő kérdés 1. Van infekció – kezdjek empirikus AB-t? 2. Hatékony-e az AB? 3. Mikor hagyjuk abba?
Van-e infekció?
Christ-Crain M, et al. Lancet 2004; 363: 600-7
• Relative reduction in AB exposure : 50% • No difference in outcome • Proven infection: 21%
The EProK-study Trásy D et al.,(under submission)
Increasing procalcitonin may be a good indicator of starting empirical antibiotic treatment in critically ill patients Patients with suspected infection = 209
Infection = 85 PCT available at T-1 = 114 No-infection = 29
Trásy D et al.,(Manuscript under review)
Predicting infection (T-1 – T0) Trásy D et al.,(Manuscript under review)
77 %
85 %
Increasing PCT/24 h: May be a good indicator of infection
No change in PCT/24 h: May be a good indicator of no infection
How does it work in clinical practice? Clec’h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107
Medical patients: Surgical patients: You admitted 2 hemodynamically SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml critically from Septic shock: PCT =stable 8.4 (3.6-76.0) ng/ml ill patients Septic shock: PCT the = 34 (7-76) ng/ml
ward… AB yes?
3 ng/ml
AB no?
AB yes
1-3 ng/ml
AB yes
AB no
5-3 ng/ml
AB no
1 ng/ml , sens: 80% - spec: 94%
9.7 ng/ml , sens: 91% - spec: 74%
Hatékony-e az AB?
Nemzetközi irányelvek…
…helyi protokollok
BMC Infectious Diseases 2007, 7:21
28%
The EProK-study Trásy D et al.,(In review)
The EProK-study Trásy D et al.,(In review) Patients with suspected infection= 209
Kinetics of PCT
Proven infection = 169 Effective AB = 127 (77%) Ineffective AB = 38 (23%) during T0-T16=-T No infection 4424:
vs. May indicate effective/ineffective AB treatment
Mikor hagyjuk abba?
Lancet 2010; 375: 463-74
PRORATA-study (n=630) Bouadma L, et al. Lancet 2010; 375: 463-74
• Mean difference without ABs: 2.7 days • Relative reduction in AB exposure: 23%
A 3 „fő válasz” PCT-vel 1. Van infekció? – Merek nem adni AB-t 2. Hatékony-e az AB? – Időben váltok AB-t 3. Mikor hagyjuk abba? – Le merem állítani az AB-t
Interpreting PCT at the bedside Fazakas J, Trásy D, Molnar Z. Annual Update in Intensive and Emergency Medicine 2016
Interpreting PCT at the bedside Fazakas J, Trásy D, Molnar Z. Annual Update in Intensive and Emergency Medicine 2016
Journal of Immunology Research, 2015; in press
Összefoglalás helyett
A legnagyobb tanulság
Auguste Rodin, 1880
A szepszis közös ügyünk…
Hamvas Béla 1897-1968
„A dolgokat csak egyféleképpen lehet rendbe rakni: mindent és egyszerre.”
A szepszis közös ügyünk…
1813-1871
A falu jegyzője
1847-1910
A Noszty fiú este a Tóth Marival
1879-1947
Rokonok
Az első lépés…
A paraszolvencián alapuló „megélhetési medicína” végleges felszámolása A felelősség: a vezetőké
