PERTUSE
Seminář mikrobiologů, Brno, březen 2012
PERTUSE • Závažné respirační onemocnění s typickým záchvatovitým kašlem a vysokou úmrtností, ještě po 2. světové válce u nás 1. místo v dětské úmrtnosti. • 1679 Sydenham: pertussis=násilný kašel • synonyma: černý kašel, Keuchhusten, whooping cough, kašel 100 dní
PERTUSE - výskyt • 1958 DiTePe • začátek 70. let, anglický experiment • polovina 70. let pokles sestupného trendu nemocnosti s 3-5letými cykly zvýšeného výskytu, vzestup od 2000 pokračuje • ? Turistický ruch, migrace => riziko zavlečení nových bakteriálních klonů pasážovaných v odlišné populaci
Pertuse (EPIDAT) ČR / 15 let PERTUSE (EPIDAT) ČR 1993 - 2007
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
19
93
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
PERTUSE - epidemiologie • • • •
Kapénková infekce, zdrojem jsou nemocní zdraví nosiči nejsou nejcitlivější k nákaze kojenci poočkovací imunita netrvá déle jak 12 let, po 5 letech klesá, rodiče jako zdroj nákazy • očkovaný onemocní méně závažně
PERTUSE - epidemiologie • Pertusí onemocní každý 20. očkovaný (Nielsen, 1994) • dívky stonají častěji • i po prodělání pertuse nemusí být imunita celoživotní
PERTUSE - etiopatogeneze • • • •
Bordetella pertussis (sérotyp 1, 2, 3) O antigen, K termolabilní aglutinogen Fimbrie - adherence k ciliárnímu epithelu Adheziny. Toxiny: tracheální cytotoxin (TCT), dermonekrotický toxin, pertusový toxin (PT): navozuje lymfocytózu, oslabuje fagocytózu, zvyšuje senzitivitu s histaminu a sekreci inzulinu→hypoglykémie→CNS.
PERTUSE - klinický obraz • Inkubační perioda 1 - 3 týdny • katarální fáze cca týden: rýma, zarudlé spojivky, subfebrilie • paroxysmální fáze 2-5 týdnů: suchý kašel, postupně typické záchvaty, častěji v noci, se zajíkáním, kokrháním, nauseou, zvracením, někdy apnoí (cave kojenci). (ucho infekcionisty)
PERTUSE - klinický obraz • Rekonvalescentní fáze s pozvolným ústupem ve frekvenci a tíži kašle, cave superinfekce, doba trvání až 100 dní. • Toxická forma: hyperpyrexie, křeče, krvácení do kůže či mozku. • Onemocnění kojenců: zvracení, dehydratace, hypoglykémie, encefalopatie..
PERTUSE - komplikace • Pneumonie • Pneumothorax, hernie, natržení frenula • Encefalopatie z hypoxie, hypoglykémie, z krvácení do CNS nebo i přímým účinkem PT. • USA údaje z let 1980-1989 encefalopatie u 0,6% nemocných
PERTUSE- diferenciální diagnostika • Postnasal drip syndrom: adenoidní vegetace, sinusitida. • AB - průkaz bronchiální hyperreaktivity a dobrá odpověď na specifickou léčbu • GER - u 50-75% nemocných chybí GIT symptomatologie (24hod pHmetrie jícnu, UZ, terapeutický pokus) • Cizí těleso, kouření, tracheomalácie, CF…
PERTUSE - diferenciální diagnostika • Jiná infekční příčina pertusoidního kašle: • Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, RS viróza, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia trachomatis (perinatální přenos, onemocní jen malí kojenci)
PERTUSE -diagnostika • Vyloučení jiné etiologie • Klinické příznaky • Epidemiologická souvislost, (kašle rodič..), předchozí pobyt v jiném dětském kolektivu • Kultivační průkaz • KO, leukocytóza, lymfocytóza • sérologické vyšetření
PERTUSE - sérologie • Aglutinace - průkaz 4násobné dynamiky titru protilátek, nebo 4x pokles v rekonvalescenci, za 3-7 měsíců i déle • KFR • IgG protilátky k pertusovému toxinu, rozmezí 30-600, tvoří se i po očkování • ELISA - IgA, IgM, IgG • PCR
Typické obrazy v ELISA reakci • Nevakcinován, nemocen: IgA, IgM, IgG • Nevakcinován, nemocen, mladší 6 měsíců: IgM, IgG • Nedávná vakcinace, zdráv: IgM, IgG • Dávná vakcinace, zdráv: IgG • Vakcinován, nemocen IgA, IgM, IgG+
Kazuistika I. • 14letá dívka, začátkem prosince postupně rozvoj kašle, slzí, rudne, dáví, více v noci, koncem měsíce k nám: lymfocytóza, aglutinace pe 1:512, KFR 1:8, IgA silně +. Přeléčena azitromycinem, po 3 týdnech kašel slábne, aglutinace 1:2048. • Onemocnění hlášeno
Očkované dítě • Klinické projevy jsou mírnější, průběh afebrilní, na pertusi se myslí, až když vrcholí konvulzivní stadium => opožděný odběr prvního vzorku séra a nedaří se zdokumentovat dynamiku titru protilátek. Kdy pozvat k rekonvalescentnímu vzorku?
Kazuistika II. • 13letá dívka, v březnu rozvoj kašle, slzí, rudne, nemůže se nadechnout, častěji v noci. V dubnu (dětské středisko) laboratoř A: aglutinace pe 1:256, kontrola idem, ponechána bez ATB, kašel trvá, proto v červnu k nám: lymfocytóza, laboratoř A: agl 1:512, laboratoř B agl.> 2048, KFR 1:32, IgA silně +
Kazuistika II. pokračování • Dívka pozvána k rekonvalescentnímu vzorku séra po dalších 10 měsících: Laboratoř A: agl. 1:256 Laboratoř B: agl. > 512 (m.s.), IgA ++ • Onemocnění nehlášeno
Dosud neočkovaní kojenci • Mateřské protilátky mají nevalný ochranný charakter, rychle mizí, nejpozději do 8. týdne věku • Onemocnění probíhá závažně (pertusová encefalopatie, pneumonie, apnoe, UPV..) • Po onemocnění tvoří nízké titry protilátek • Párové sérum i u neočkovaných, ↓-mateřské, ↑nebo = - vlastní
PERTUSE terapie • ATB pacienta debacilizuje, ale záchvaty kašle zpravidla neztlumí • Erythromycin estolát 40-50mg/kg/den, 14 dní, efekt i na paroxysmální stadium, nebo • Makrolidová antibiotika • Trimetoprim-cotrimoxazol • Tetracyklin, Chloramphenicol • Kortikosteroidy u život ohrožujících stavů,
PERTUSE - terapie pokračování • • • • •
Antitusika, antihistaminika (málo účinná) Sedativa Salbutamol, Ipratropium bromid (Atrovent) Ne inhalace ( dráždí ke kašli) Děti do l roku věku hospitalizovat ( možnost odsátí, 02, monitorace, parenterálně tekutiny+nutrice)
ZÁVĚR I • U očkovaných onemocnění probíhá méně závažně a na pertusi se dříve nemyslelo. • Sérologický průkaz onemocnění je pro hlášení infekce nezbytný. • Odebírat i párové sérum u neočkovaných kojenců. ↓prtl (byly mateřské), ↑nebo = (pe) • Po proběhlé pertusi 3 roky pertusovou vakcínou dítě neočkujeme.
ZÁVĚR II • Pokud jsou u kojenců rozpaky, zda onemocnění proběhlo ( nízké titry protilátek), lépe je dítě proti pertusi očkovat • Tam, kde se průkaz infekce nedaří, řídíme se klinikou a epidemiologickou situací a pertusoidní kašel přeléčíme makrolidovým antibiotikem.
ZÁVĚR III • Nově revakcinace 11letých ( uprázdněné místo po zrušení BCG revakcinace). Ne pro tíží onemocnění, nýbrž pro eliminaci zdroje infekce • Doporučovat vakcínu adolescentům • Nizozemsko očkuje novomanžele • Nebudou dilemata viz minulý týden
