PERLENGKAPAN BERKAS NIKAH
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOTA DINAS NOMOR : B/ND -
/III/2016/BNN
Kepada
:
Yth. Sekretaris Utama BNN Up. Karo Kepeg & Org Settama BNN
Dari
: Direktur Diseminasi Informasi Deputi Bidang Pencegahan
Perihal
: Penghadapan calon mempelai personil Deputi Bidang Pencegahan
Tanggal
:
Maret 2016
1. Rujukan Surat Edaran nomor : SE/17/XII/BNN/2008 tanggal 18 Desember 2008 tentang Peraturan urusan dalam pelaksanaan perkawinan dan perceraian bagi PNS / CPNS di lingkungan BNN. 2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dihadapkan calon mempelai personil Deputi Bidang Pencegahan BNN untuk mendapatkan pengarahan dan pembinaan calon suami / istri:
a.
b.
Calon Suami : Nama Lengkap
: Ridwan Salehudin, S.I.Kom
Tempat/Tgl Lahir
: Bandung, 31 Mei 1987
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Calon Istri : Nama Lengkap
: Suryati Kartika Sari, S.I.Kom
Tempat/Tgl Lahir
: Tangerang, 16 Maret 1987
NIP
: 19870316 2012 12 2001
Jabatan
: Pelaksana Bimbingan Teknis Di Bidang P4GN
3. Demikian untuk menjadikan periksa. a.n Direktur Diseminasi Informasi Deputi Bidang Pencegahan BNN Kasubdit. Media Non Elektronik
CONTOH .........................................
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH I. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : 2. Gol. / NIP : 3. Jabatan : 4. Kesatuan : 5. Tempat Tanggal Lahir : 6. Suku / Bangsa : 7. Agama : 8. Alamat : 9. Bapak / Wali a. Nama : b. Pekerjaan : c. Agama : 10. Alamat : 11. Ibu a. Nama : b. Pekerjaan : c. Agama : d. Alamat : Sesuai PP Nomor 45 Tahun 1990 Tentang Izin Perkawinan Dan Perceraian bagi PNS, tentang mohon izin nikah dengan : 1. Nama : 2. Pekerjaan : 3. Jabatan : 4. Kesatuan : 5. Tempat Tanggal Lahir : 6. Suku / Bangsa : 7. Agama : Alamat : 8.
Bapak / Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Agama d. Alamat: 9.
Ibu a. Nama b. Pekerjaan c. Agama d. Alamat
10. 11.
: : :
: : : :
Pernikahan akan dilangsungkan di Pada Tanggal Atasan Langsung Kepala Seksi Media Tradisional
...........................................................
: : Jakarta,
September 2016 Pemohon
.........................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Binti : Jenis Kelamin : Tempat Tgl lahir : Nomor KTP Agama Pekerjaan Alamat
: : : :
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut : 1.
Bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah dengan siapapun baik secara resmi sesuai peraturan Perundang-undangan ataupun dibawah tangan atau secara resmi diam-diam.
2.
Bahwa pernikahan yang akan di laksanakan ini adalah keinginan bersama antara calon suami / istri dan telah disetujui oleh keluarga kedua belah pihak.
3.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka hukum sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia dan tidak akan menuntut / melibatkan pihak manapun / aparat Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan / tekanan dari pihak manapun.
Tangerang, September 2016
Saksi – saksi 1. ...............
(
)
2. ...............
(
)
Yang Menyatakan
......................................... Mengetahui,
Ketua RT
Ketua RW
(............)
(...............)
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Bin : Jenis Kelamin : Tempat Tgl lahir : Nomor KTP : 10012108870002 Agama : Pekerjaan : Alamat :
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut : 1.
Bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah dengan siapapun baik secara resmi sesuai peraturan Perundang-undangan ataupun dibawah tangan atau secara resmi diam-diam.
2.
Bahwa pernikahan yang akan di laksanakan ini adalah keinginan bersama antara calon suami / istri dan telah disetujui oleh keluarga kedua belah pihak.
3.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka hukum sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia dan tidak akan menuntut / melibatkan pihak manapun / aparat Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan/tekanan dari pihak manapun.
Jakarta,
Saksi – saksi 1. ..................... (
)
2. ...................
)
(
September 2016
Yang Menyatakan
Ridwan Salehudin S.I.Kom Mengetahui, Ketua RT
Ketua RW
(..................)
(...............)
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON SUAMI I.
II.
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : 2. Pekerjaan : 3. Tempat tanggal lahir : 4. Suku / Bangsa : 5. Agama : 6. Alamat : 7. Selaku Bapak / Wali a. Nama : b. Jabatan Pekerjaan : c. Pangkat / NIP : d. Tempat Tanggal Lahir : e. Suku / Bangsa : f. Agama : g. Alamat :
Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama Pekerjaan Pangkat / NIP Tempat tanggal lahir Suku / Bangsa Agama Alamat Bapak / Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Agama d. Alamat Ibu a. Nama b. Pekerjaan c. Agama d. Alamat
: : : : : : :
III. Pernikahan akan dilangsungkan di Pada tanggal
: :
9.
: : : : : : : :
IV. Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya agar menjadi periksa. Bandung, September 2016 Orang Tua/ Wali
................................................
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI I. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : 2. Pekerjaan : 3. Tempat tanggal lahir : 4. Suku / Bangsa : 5. Agama : 6. Alamat : 7. Selaku Bapak / Wali a. Nama : b. Jabatan Pekerjaan : c. Pangkat / NIP : d. Kesatuan : e. Tempat Tanggal Lahir : f. Suku / Bangsa : g. Agama : h. Alamat : II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama Pekerjaan Pangkat / NIP Tempat tanggal lahir Suku / Bangsa Agama Alamat Bapak / Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Agama d. Alamat Ibu a. Nama b. Pekerjaan c. Agama Alamat
: : : : : : : : : : : : : : :
III. Pernikahan akan dilangsungkan di : Pada tanggal : IV. Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya agar menjadi periksa. Tangerang, September 2016 Orang Tua/ Wali
............................................
Setelah Menikah Kepada: Yth. Sestama BNN up. Karo Kepeg & Org BNN di Jakarta
Jakarta, ................................. 2016
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ..................................................................................................... Pangkat/ Golongan : ..................................................................................................... NIP : ..................................................................................................... Jabatan : ..................................................................................................... Satuan organisasi : ..................................................................................................... Instansi : ..................................................................................................... Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................... Dengan ini melaporkan bahwa pada tanggal .............................. di ......................................... telah melangsungkan perkawinan/ nikah yang pertama dengan seorang (PRIA/ WANITA)*: Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat
: : : : :
..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
Sebagai tanda bukti bersama ini dilampirkan: 1. fotokopi Surat Nikah/ Akta Perkawinan sebanyak tiga lembar, dan 2. pasfoto suami hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak tiga lembar. Mohon untuk dapat dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya serta penyelesaian pembuatan (KARSU/ KARIS)* bagi (SUAMI/ ISTRI)* saya. Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.
Mengetahui, .............................................................. ..............................................................
Hormat saya,
(..................................................)
(..................................................)
*) Coret yang tidak perlu
Ditambah berkas N1, N2, N4 dari Kelurahan SKCK asli (kalau calon Istri/suami bukan PNS) Penghadapan nikah (datang ke Biro Kepeg&Org dengan calon istri/suami) setiap hari Rabu minggu kedua & keempat, mohon buat janji dulu. Setelah menikah, harap melapor dengan melengkapi berkas Laporan Pernikahan; pasfoto, fotokopi surat nikah, dll (semua ket ada di file rar kariskarsu) NB: Ketentuan ini berlaku di BNN Pusat. Untuk BNNP&BNNKab/Kota silakan konfirmasi ke TU masing-masing.
