Perinatale ondersteuning van kansarme gezinnen: wat er is en wat er nodig is

Perinatale ondersteuning van kansarme gezinnen: wat er is en wat er nodig is


COLOFON

Perinatale ondersteuning van kansarme gezinnen: wat er is en wat er nodig is Een uitgave van de Koning Boudewijnstichting, Brederodestraat 21 te 1000 Brussel AUTEURS

COÖRDINATIE VOOR DE KONING BOUDEWIJNSTICHTING GRAFISCH CONCEPT VORMGEVING PRINT ON DEMAND

Annemarie Hoogewys, Hilde De Grave, Patricia Van Ham en Griet Van de Velde – Opleiding Bachelor in de Vroedkunde, Arteveldehogeschool Gent Françoise Pissart, Directeur Anne Van Meerbeeck, Projectverantwoordelijke Ann Vasseur, Directieassistente PuPiL Tilt Factory Manufast-ABP vzw, een bedrijf voor aangepaste arbeid Deze uitgave kan gratis worden gedownload van onze website www.kbs-frb.be Een afdruk van deze elektronische uitgave kan (gratis) besteld worden: on line via www.kbs-frb.be, per e-mail naar [email protected] of telefonisch bij het contactcentrum van de Koning Boudewijnstichting, tel +32-70-233 728, fax +32-70-233 727

Wettelijk depot ISBN-13 EAN BESTELNUMMER

D/2893/2013/16 978-90-5130-816-7 9789051308167 3168 augustus 2013 Met de steun van de Nationale Loterij

Koning Boudewijnstichting

P E R I N ATA L E O N D E R S T E U N I N G VA N K A N S A R M E G E Z I N N E N : WAT E R I S E N WAT E R N O DI G I S

4

VOORWOORD De prille kindertijd is een sleutelperiode in een mensenleven, waarin heel veel gebeurt en tot stand komt: taalverwerving, zelfvertrouwen, relaties aangaan, de fysieke ontwikkeling en het psychische evenwicht, de sociale, cognitieve en emotionele ontwikkeling, ... De basis die tijdens deze jaren gelegd wordt, bepaalt in grote mate de schoolloopbaan van het kind, zijn sociaal en beroepsleven, zijn gezondheid en zijn fysiek en geestelijk welzijn. Om die reden lanceerde de Koning Boudewijnstichting in 2012 het actieprogramma ‘Kleine kinderen, grote kansen’, met als doelstelling: een bijdrage leveren tot de versterking van het beleid en de acties die betere ontwikkelingskansen geven aan kinderen van nul tot zes jaar uit kansarme milieus, of ze nu van Belgische of niet-Belgische afkomst zijn. Het programma ondersteunt concrete projecten, stimuleert praktijkuitwisselingen tussen beroepskrachten op dit terrein en pleit voor beleidsaandacht. De kern van de visie van de Stichting is dat kansarme gezinnen toegang moeten hebben tot een kwaliteitsvolle dienstverlening: perinatale opvolging, opvangplaatsen voor kinderen van nul tot drie jaar, de kleuterschool, buitenschoolse opvang van de kleintjes... Die diensten moeten rekening houden met de specifieke situatie van kinderen uit een kansarme omgeving en hen actief steunen in hun ontwikkeling. Het gaat dus niet noodzakelijk om meer middelen, maar om een andere besteding van die middelen, door meer aandacht te besteden aan de noden van deze kinderen, door de vorming van beroepskrachten te versterken, door differentiërende benaderingen te hanteren en door te investeren in de vertrouwensrelatie met de ouders. De Stichting steunde recent twee studies over wat kansarme ouders denken over opvang en onderwijs voor de allerkleinsten. De bevraagde ouders vertellen ons dat ze het beste willen voor hun kinderen. Om een (verwacht) kind maximale kansen op een harmonieuze ontwikkeling te bieden, is het belangrijk dat de kansarme vaders, moeders en kinderen vroegtijdig – al vóór de geboorte – de nodige ondersteuning vinden bij kwaliteitsvolle perinatale diensten en tot netwerken die van belang zijn voor de ontwikkeling van het kind.



5

Voorwoord

De Stichting wilde een beter inzicht krijgen in de perinatale diensten en structuren. Daarom vroeg ze aan de Arteveldehogeschool Gent en aan de Université Libre de Bruxelles om een staat op te maken van het aanbod, de belemmeringen en de uitdagingen op het vlak van perinatale ondersteuning, met specifieke aandacht voor kansarme gezinnen van Belgische of vreemde afkomst. Het is de bedoeling om het aanbod van diensten en voorzieningen rond de geboorte te analyseren en om te bepalen wat noodzakelijk is om te zorgen voor een goede start en een gepaste begeleiding voor alle kinderen, met inbegrip van zij die in een situatie van kansarmoede leven. Deze publicatie bevestigt dat het belangrijk is om al vanaf de prenatale periode begeleiding te bieden omdat deze periode bepalend is voor de emotionele ontwikkeling van het kind en omdat ze ideaal is om de vaardigheden van de ouders te ondersteunen en te versterken. Het rapport benadrukt ook de noodzaak van toegankelijke informatie en van een gediversifieerd aanbod van diensten dat inspeelt op de uiteenlopende noden en verwachtingen van de gezinnen. Innovatieve benaderingen zijn nodig ter bevordering van het effectieve gebruik van generalistische, universele perinatale diensten, in het bijzonder door de gezinnen die ze het meest nodig hebben. Deze benaderingen moeten uitgaan van een kwaliteitsvolle netwerking om te zorgen voor continuïteit en een globale begeleiding van de gezinnen én voor een coherente ondersteuning. Ze moeten ook bijdragen tot een betere samenwerking tussen de medische en sociale actoren die werken met de gezinnen. Dit rapport presenteert de resultaten van het onderzoek dat door de Arteveldehogeschool werd uitgevoerd in de Vlaamse Gemeenschap. De studie die werd gerealiseerd bij de actoren in de Franse en Duitse Gemeenschap, werd opgenomen in een ander rapport dat eveneens werd gepubliceerd door de Koning Boudewijnstichting, en waarvan een synthese in het Nederlands beschikbaar is op onze website www.kbs-frb.be. De Koning Boudewijnstichting dankt iedereen die heeft bijgedragen tot deze studie. Deze resultaten helpen ons om te bepalen welke elementen van perinatale ondersteuning ontbreken en welke essentiële diensten in de toekomst ontwikkeld en gesteund zouden moeten worden.

Koning Boudewijnstichting Augustus 2013



6

INHOUD VOORWOORD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 IN HET KORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 RÉSUMÉ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1. DE PERINATALE ZORG ALS PARTNER IN DE PREVENTIEVE GEZINSONDERSTEUNING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.1. De preventieve gezinsondersteuning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.2. Een verkennend onderzoek

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

1.3. Het paradigma van de onderzoekers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2. ACTOREN EN ACTUELE THEMA’S IN HET PERINATAAL ZORGLANDSCHAP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.1. De zorgverleners. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.2. De kaart van zorgverleners in Vlaanderen en Brussel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.3. De zwangere, de pasgeborene en het jonge gezin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.4. Thema’s in het perinatale zorgaanbod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3. WAT ER IS EN WAT ER NODIG IS: KNELPUNTEN EN OPPPORTUNITEITEN IN DE PERINATALE GEZINSONDERSTEUNING . . . . . . . . . . . . 41 3.1. Eilandjes van goede praktijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.2. Eén zorgpad voor alle zwangeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.3. Onder één dak... of met één klik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.4. Diversiteit actief op de agenda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.5. Toegankelijkheid: alle deuren open … en meer

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

3.6. De financiering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3.7. Acties lokaal, doelstellingen centraal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61



7

IN HET KORT In Vlaanderen wordt één kind op tien in armoede geboren, in Brussel ruim één op vier. Al van bij de geboorte veroorzaakt kansarmoede een minder goede uitkomst voor moeder en kind. Kwetsbare gezinnen vinden niet steeds de weg naar prenatale zorg en ondersteuning, zwangeren volgen een minder adequaat prenataal zorgtraject. Ook psychosociale factoren zoals stress, roken en milieuomstandigheden volgens de epigenetica doorwerkend over vele generaties - spelen een rol en verklaren de sociale ongelijkheid in uitkomst voor moeder en kind. Investeren in pre-, peri- en postnatale zorg is nodig voor een betere start voor elk kind. Welk spoor deze vernieuwde aanpak moet volgen, hangt ook af van de knelpunten en de opportuniteiten die in het huidige perinatale zorglandschap aanwezig zijn. Nu ook de preventieve gezins- en opvoedingsondersteuning en het ‘Huis van het Kind’ in volle ontwikkeling zijn, sluit de vraag naar één overkoepelend zorgconcept vanaf de zwangerschap tot aan het opgroeien van kinderen hier bij aan. Dit verkennend onderzoek peilt daarom naar ‘wat er is’ in het huidig aanbod van perinatale zorg, en naar ‘wat er nodig is’ om gelijke kansen te bieden aan alle kinderen die in Vlaanderen en Brussel geboren worden. Er wordt gebruik gemaakt van literatuur-en document onderzoek, van een brede online bevraging bij zorgverleners, van verdiepende interviews en van drie bezoeken aan goede praktijk in het buitenland (Nederland, Zweden en Bulgarije). De data werden hoofdzakelijk kwalitatief verwerkt. Zoveel mogelijk partijen kregen een representatieve stem. Toch is rekening gehouden met de beperkingen van de dataverzameling en zijn de conclusies met de grootst mogelijke omzichtigheid en objectiviteit geformuleerd. Het rapport biedt een beschrijving en een opsomming van het zorgaanbod voor zwangeren en jonge ouders in Vlaanderen en in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Hierin worden zowel het universele als het doelgroepgerichte aanbod, zowel het zwangerschapsspecifieke als nietspecifieke aanbod, zowel het medische, paramedische, educatieve als sociale aanbod beschreven. Perinatale zorgverleners zijn ingedeeld in de volgende categorieën: ziekenhuizen, gynaecologen, huisartsen, vroedvrouwen, organisaties voor zwangerschap en geboorte, sociale organisaties en organisaties voor mensen in een situatie van kansarmoede.



9

In het kort

Daarnaast worden knelpunten en opportuniteiten in de perinatale zorg geanalyseerd en vertaald naar aanbevelingen en praktische suggesties. De focus is gericht op de thema’s kwaliteit (de aard van het aanbod, de schaal en het nut van deze zorgverlening binnen de huidige standaarden), toegankelijkheid (de bereikbaarheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid, bekendheid, begrijpbaarheid, bruikbaarheid en betrouwbaarheid van de zorgverlening), diversiteit (de aandacht voor sociale en culturele verschillen, de detectie van kwetsbare groepen, de gerichtheid op vaders) en samenwerking (de gerichtheid op andere actoren). De perinatale zorg bestaat uit ‘eilandjes van goede praktijk’. Het aanbod is groot. De grootste groep zwangeren gebruikt prenatale zorg frequenter dan aanbevolen. De gynaecoloog is de voornaamste actor binnen het medisch traject en de meeste vrouwen in Vlaanderen bevallen in het ziekenhuis. Een ruim aanbod aan sociale organisaties richt zich tot zwangeren, soms met specifieke noden zoals armoede. De kwaliteit van de perinatale zorg in Vlaanderen is goed en gestandaardiseerd. Zorg op maat wordt sterk gewaardeerd net zoals betrokken, flexibele en empathische zorgverleners. Dat er al veel wordt ingezet op kwaliteit en context, blijkt uit de kennismaking met de perinatale zorg in Bulgarije. Het zorgaanbod in Vlaanderen is echter sterk versnipperd over verschillende organisaties en diensten. Er is een kleine doorsnede tussen de werking van medische en sociale organisaties, en tussen perinatale zorg en de zorg voor het opgroeiend kind. Een versterking van de eerste lijn en een doorgedreven multidisciplinaire samenwerking moeten de zorg, die nu hoofdzakelijk medisch is georiënteerd en door de gynaecoloog wordt ingevuld, breder opentrekken over de verschillende echelons van zorg, zo menen zorgverleners uit andere beroepsgroepen. Huisarts, vroedvrouw en sociaal werker kunnen een complementaire rol spelen in de begeleiding van de zwangerschap, de bevalling en het postpartum. Het hanteren van een uniform zorgpad voor alle zwangeren, zou deze complementaire zorg formeel maken, de multidisciplinariteit op het niveau van de patiënt garanderen en de transparantie ten goede komen. Binnen dat zorgpad moet differentiatie naar gelang specifieke problematiek mogelijk zijn. Voor kwetsbare zwangere gezinnen betekent dit een zorgpad met meer continuïteit, met een langere en meer intensieve thuisbegeleiding, met gerichtheid op sociale aspecten en opvoedingsondersteuning. Administratieve vereenvoudiging van de betalingsmodaliteiten (en de mogelijkheid van een forfaitair betalingssysteem) kan hierbij aansluiten. Aansluitend komt het belang van een casemanager naar voor: een ‘EVA’ of ‘eerste verloskundig aanspreekpunt’. Deze vertrouwenspersoon screent de zwangere op medische en sociale risicosituaties en doet een gerichte doorverwijzing. De gynaecoloog, die onder sterke tijdsdruk staat, neemt nu deze functie grotendeels op.



10

In het kort

Continuïteit van zorg vereist ook efficiënte communicatie en een digitaal pad. Het ontwikkelen van een centraal elektronisch patiëntendossier, gradueel toegankelijk voor alle zorgverleners, verzekert een adequate informatiedoorstroming. Nog efficiënter dan de digitale communicatie is de fysieke nabijheid. Om een sluitende keten van perinatale zorg en kinderzorg te bekomen is communicatie en netwerkvorming noodzakelijk. Dit werkt het best onder één dak. Het concept van een ‘one-stop-shop’ genereert laagdrempeligheid, een vlotte doorverwijzing en ook een dynamiek die leidt tot nieuwe samenwerkingsinitiatieven. De Zweedse ‘Family Centers’ zijn hierbij een gouden standaard. Aandacht voor diversiteit leeft beperkt bij perinatale zorgverleners. Nochtans is de doelgroep in de perinatale zorg erg divers, en vraagt hij een gedifferentieerde aanpak. Om groepen van kansarme zwangeren specifiek te kunnen ondersteunen, moeten zorgverleners hen ook kunnen detecteren. Vooral voor gynaecologen is er nood aan ‘snelle tools’. Het opleidingsniveau van de moeder, de belangrijkste determinant in perinatale kansarmoede, kan hierbij als basis dienen. Een interessant instroomsysteem wordt ook gehanteerd in het project VoorZorg in Rotterdam, waar geselecteerde zwangeren twee jaar lang intensief individueel worden begeleid. Een tijdige instroom in perinatale zorg vereist een aantal instrumenten en kanalen die de taalbarrière, de culturele barrière en de financiële barrière kunnen passeren. De ingangspoort naar prenatale zorg is vaak niet de zorg zelf. Sociale organisaties zijn daar belangrijke wegwijzers. Huisbezoeken en een actief ‘aanklampend’ gedrag zijn vormen van goede praktijk. Ten slotte kan de financiering van de voorgestelde trajecten en samenwerkingsverbanden in vraag worden gesteld. Het gebruik van een multidisciplinair zorgpad helpt het prenataal zorggebruik te beperken volgens de aanbevelingen en aldus een kostenvermindering te genereren. Vanuit de ingewikkelde financiering van diensten door verschillende overheden en ministeries, moet de zorg onder één dak eerder georganiseerd worden in de zin van een hecht samenwerkingsverband tussen organisaties met elk een eigen financiering. De praktische voordelen die dit biedt compenseren ook financieel, zo blijkt uit het voorbeeld van het Huis van het Kind in Zottegem. De vormgeving van deze lokale initiatieven kan pas realiteit worden als zij ondersteund worden door beleidsmatige richtlijnen. Zwangere gezinnen en perinatale zorgverleners een plaats geven binnen ‘Het Huis van het Kind’ biedt niet alleen voordelen voor kwetsbare groepen. Het verbetert voor iedereen de kwaliteit, de toegankelijkheid, en het genereert een betere samenwerking. Met één gemeenschappelijk doel: de kansen voor kinderen beter te maken, de generaties rond.



11

RÉSUMÉ En Flandre, un enfant sur dix – et à Bruxelles, plus d’un enfant sur quatre – naît dans la pauvreté. Dès la naissance, l’inégalité des chances n’offre pas les mêmes perspectives à la mère et à l’enfant. Les familles précarisées ne connaissent pas toujours l’existence des services de soins prénataux et les grossesses ne sont pas toujours correctement suivies. Des facteurs psychosociaux, comme le stress, le tabagisme et les conditions environnementales – qui, d’après l’épigénétique, produisent des effets sur plusieurs générations – jouent également un rôle et expliquent ces inégalités sociales. Il est donc indispensable d’investir dans les soins pré-, péri- et postnataux pour garantir à chaque enfant un meilleur départ dans la vie. La voie que doit emprunter cette approche innovante dépend aussi des obstacles et des opportunités existants dans le paysage des soins périnataux. À présent que le soutien familial et éducatif préventif et que la ‘Huis van het Kind’ sont en plein développement, cela rejoint la demande d’un concept global de prise en charge, depuis la grossesse jusqu’à la petite enfance. C’est pourquoi cette recherche exploratoire cherche à identifier ce qui existe déjà dans l’offre actuelle de soins périnataux et ce qui est nécessaire pour donner les mêmes chances à tous les enfants nés en Flandre et à Bruxelles. Elle se base pour cela sur une étude de la bibliographie, des interviews approfondies et trois visites de bonnes pratiques à l’étranger (Pays-Bas, Suède et Bulgarie). Le traitement des données a été principalement qualitatif et une voix représentative a été donnée au plus grand nombre d’intervenants possibles. On a néanmoins tenu compte des limites de la collecte des données et les conclusions ont été formulées avec un maximum de prudence et d’objectivité. Le rapport propose une description et une énumération de l’offre de soins pour femmes enceintes et jeunes parents en Flandre et dans la région de Bruxelles-Capitale, que cette offre soit universelle ou ciblée sur certains publics, qu’elle soit ou non spécifiquement destinée aux femmes enceintes, qu’elle soit de nature médicale, paramédicale, éducative ou sociale. D’autre part, des problèmes et des opportunités dans les soins périnataux ont également été analysés et traduits en recommandations et en suggestions pratiques. L’accent est mis sur les thèmes de la



13

Résumé

qualité (la nature de l’offre, l’échelle et l’utilité de ce service compte tenu des normes actuelles), de l’accessibilité (non seulement physique, mais aussi comprise en termes d’accessibilité financière, de notorité, de compréhension et de fiabilité), de la diversité (l’intérêt accordé aux différences sociales et culturelles, la détection de groupes vulnérables, l’orientation sur les pères) et de la collaboration (l’ouverture à d’autres acteurs). Les soins périnataux se composent ‘d’îlots de bonnes pratiques’. L’offre est large. La majorité des femmes enceintes ont recours aux soins périnataux de manière plus fréquente que ce qui est recommandé. Le gynécologue est le principal acteur dans le trajet médical et la plupart des femmes en Flandre accouchent à l’hôpital. Un grand nombre d’organisations sociales s’adressent aux femmes enceintes, parfois avec des besoins spécifiques comme la pauvreté. La qualité des soins périnataux en Flandre est bonne et standardisée. Les soins sur mesure sont fortement valorisés, tout comme l’implication, la flexibilité et l’empathie des soignants. La découverte des soins périnataux en Bulgarie montre que l’on investit beaucoup dans la qualité et le contexte. Cependant, l’offre de soins en Flandre est très morcelée entre divers services et organisations. Le fonctionnement des organisations médicales et sociales, des services périnataux et des services d’aide à la petite enfance ne se recoupe que faiblement. Un renforcement de la première ligne et une collaboration multidisciplinaire poussée doivent ouvrir plus largement les soins, qui aujourd’hui ont une orientation essentiellement médicale et sont assurés par le gynécologue, pour impliquer les différents échelons, estiment les autres catégories de soignants. Le médecin généraliste, la sage-femme et le travailleur social peuvent jouer un rôle complémentaire dans l’accompagnement de la grossesse, de l’accouchement et du suivi postnatal. La mise en place d’un trajet de soins uniforme pour toutes les femmes enceintes pourrait formaliser cette approche complémentaire des soins, garantir la multidisciplinarité au niveau du patient et favoriser la transparence. Une différenciation en fonction de certaines problématiques spécifiques doit être possible au sein de ce trajet de soins, ce qui implique, pour les femmes enceintes vulnérables, davantage de continuité, avec un accompagnement à domicile plus long, plus intensif et davantage orienté sur des aspects sociaux et sur le soutien à l’éducation. La simplification administrative des modalités de paiement (et la possibilité d’un système de paiement forfaitaire) peut s’inscrire dans cette démarche. Un autre aspect mis en avant, c’est l’importance d’un ‘case manager’ (gestionnaire du cas) qui peut faire office de premier point de contact gynécologique. Cette personne de confiance analyse la situation de la femme enceinte par rapport à des risques médicaux et sociaux et l’oriente vers un service adéquat. Aujourd’hui, cette fonction est en grande partie assurée par le gynécologue, qui manque cependant de temps pour le faire.



14

Résumé

La continuité des soins passe aussi par une communication efficace et par une informatisation du trajet suivi. Le développement d’un dossier du patient électronique centralisé, peu à peu accessible à tous les soignants, assure une transmission adéquate de l’information. Mais la proximité physique est encore plus importante que la communication numérique. La communication et le travail en réseau sont indispensables pour fermer la chaîne qui va des soins périnataux à l’aide à la petite enfance. Le mieux est de tout regrouper sous un même toit. Le concept de ‘one-stop-shop’ est une garantie d’accessibilité, permet de bien orienter la personne d’un service à l’autre et favorise une dynamique qui débouche sur de nouveaux partenariats. Les ‘Family Centers’ suédois font figure de référence absolue à cet égard. Les professionnels des soins périnataux sont peu attentifs à la diversité. Pourtant, leur public est très diversifié et nécessite une approche différenciée. Pour pouvoir apporter un soutien spécifique à des femmes enceintes précarisées, ils doivent pouvoir les détecter. Ce sont surtout les gynécologues qui ont besoin ‘d’outils rapides’. Ils peuvent se baser pour cela sur le niveau de formation de la mère, qui est le principal déterminant de l’inégalité des chances au niveau périnatal. Le projet VoorZorg à Rotterdam utilise un système intéressant qui fournit un accompagnement individuel intensif de deux ans à des femmes enceintes sélectionnées. L’accès des femmes enceintes aux soins périnataux nécessite une série d’instruments et de canaux capables de surmonter les barrières linguistiques, culturelles et financières. Souvent, ce n’est pas le secteur des soins lui-même qui sert de porte d’entrée aux soins périnataux: beaucoup de femmes sont orientées par des organisations sociales. Des visites à domicile et une certaine ‘insistance’ sont des formes de bonnes pratiques. Enfin, le financement des trajets et des partenariats proposés peut être remis en question. D’après les recommandations, la mise en place d’un trajet multidisciplinaire contribue à réduire le recours aux soins périnataux et donc à réduire les coûts. Compte tenu de la complexité du financement des services par différents ministères et pouvoirs publics, les soins regroupés sous un seul toit doivent plutôt être organisés dans le sens d’un partenariat étroit entre des organisations ayant chacune leur propre financement. Les avantages pratiques que cela procure constituent aussi une compensation financière, comme le montre l’exemple de la Huis van het Kind à Zottegem. Ces initiatives locales ne peuvent réellement prendre forme que si elles sont appuyées par des choix politiques. Donner une place aux femmes enceintes et aux professionnels des soins périnataux dans la ‘Het Huis van het Kind’ n’apporte pas seulement des avantages aux groupes précarisés: cela améliore aussi la qualité, l’accessibilité et la collaboration pour tous. Avec un seul objectif commun: donner de meilleures chances à tous les enfants, d’une génération à l’autre.



15

1. DE PERINATALE ZORG ALS PARTNER IN DE PREVENTIEVE GEZINSONDERSTEUNING

1.1. De preventieve gezinsondersteuning Het ‘Huis van het Kind’ is in volle ontwikkeling en kan een antwoord vormen op de versnippering van het aanbod en de vraag naar zorg op maat voor kwetsbare groepen. De preventieve gezinsondersteuning in Vlaanderen en Brussel ondergaat de komende jaren belangrijke veranderingen. Meer en meer actoren (privaat, middenveld, lokale besturen) ontwikkelen initiatieven die los staan van het regelgevend kader van de federale en Vlaamse overheden. De recente oprichting van het samenwerkingsplatform eerste lijn (SEL) kadert eveneens in deze evolutie. Er is coördinatie en afstemming nodig, met ander woorden een organisatievorm die welzijn, gezondheid en opvoeding verenigt. Deze vernieuwde organisatievorm, ‘Het Huis van het Kind’ betekent concreet: de creatie van een ankerpunt waarrond de bestaande gesubsidieerde ondersteuning én lokale initiatieven zich organiseren. Deze ontwikkeling moet een antwoord bieden voor een aantal belangrijke uitdagingen. In het huidig aanbod is er immers een grote variëteit aan aanbieders, bestuurlijke niveaus, erkenningsmechanismen en subsidies met versnippering en hiaten als gevolg. Dit kan in deze vernieuwde structuur worden ondervangen in een hechter samenwerkingsverband onder de vorm van een virtueel netwerk of als een echte fysieke vindplaats. Het systeem biedt maximale kansen om opvoedingsondersteuning te koppelen aan welzijn en gezondheid van alle jonge gezinnen, maar biedt ook een antwoord op de toenemende vraag naar zorg op maat, in het bijzonder voor de doelgroep waarin culturele diversiteit en kansarmoede specifieke aandacht vragen. Toenemende kinderarmoede is niet alleen een Vlaams probleem1. Sinds het uitbreken van de economische crisis worden vooral kinderen en families over heel Europa onevenredig getroffen. Zowel in de Europese beleidsaanbevelingen· als in de Vlaamse aanbevelingen2 wordt de nadruk gelegd op een vroegtijdige interventie 1 Vlaams Ministerie van Innovatie, Overheidsinvesteringen, Media en Armoedebestrijding, 2011. Kinderen in armoede. Rapport van de studiedienst van de Vlaamse regering. Geraadpleegd op 15 oktober 2012 op http://www4wvg.vlaanderen.be/wvg/armoede/ publicaties/Documents/Kinderarmoede-in-Vlaanderen.pdf 2 Geerts, A.; Dierckx, D., Vandevoort, L. 2012. Elk kind telt. Informatie en inspiratie voor lokale actoren in hun strijd tegen armoede. Geraadpleegd op 25 oktober 2012 op http:// www4wvg.vlaanderen.be/wvg/armoede/publicaties/Documents/ieder_kind_telt.pdf



17

1. De perinatale zorg als partner in de preventieve gezinsondersteuning

om risicogezinnen te ondersteunen via het aanbieden van laagdrempelige gezinsondersteuning en toegang tot onderwijs en gezondheidszorg. Hierbij rijst de vraag naar de plaats van de pre-, peri- en postnatale zorg. De perinatale zorg vraagt een plaats in de preventieve gezinsondersteuning: zwangerschap betekent een risico én een nieuwe kans. In welke mate is de zorg tijdens de zwangerschap en de zorg voor de jonge moeder en kind reeds verbonden met de zorg die zich zal groeperen in het ‘Huis van het Kind’? Is het wenselijk dat deze verbinding sterker wordt? Is deze verbinding belangrijk voor alle jonge ouders, of vooral voor hen die zich in een kwetsbare situatie bevinden? Het bieden van maximale kansen aan jonge kinderen begint bij de zwangerschap. Studies in het buitenland3 én in Vlaanderen zelf4,5 tonen immers aan dat (kans)armoede al tijdens de zwangerschap een negatieve invloed heeft op de uitkomst voor moeder en kind bij de geboorte. Hierbij gaat veel aandacht naar de verminderde toegang tot prenatale zorg6 en de hoge drempels die deze vrouwen ondervinden om op tijd bij de juiste zorgverleners te geraken7. Hierdoor hebben zwangeren in kansarmoede minder een adequaat zorgtraject tijdens de zwangerschap. Daarnaast spelen ook psychosociale factoren zoals stress, roken en milieuomstandigheden een rol. De relatie tussen biologische factoren bij de moeder enerzijds en psychosociale factoren anderzijds wordt steeds duidelijker en verklaart de sociale en etnische ongelijkheid in uitkomst van moeder en kind bij vroeggeboorte8. De epigenetica, een wetenschap die sterk in opmars is en de invloed van omgeving op de erfelijke overdraagbaarheid bestudeert, gaat nog een stap verder met de verklaring. Omgevingsfactoren en voedingspatronen veroorzaken veranderingen in het erfelijk materiaal9. Op die manier dragen kinderen die opgroeien in minder goede omstandigheden niet alleen zelf de gevolgen hiervan, maar geven zij die gevolgen ook mee aan hun nakomelingen. Deze nieuwe inzichten verschaffen sterke argumenten om omgevingsfactoren al tijdens de zwangerschap sterk te ondersteunen. 3 Nothnagle, M., Marchi, K., & Egerter, S. (2000). Risk Factors for Late or No Prenatal Care Following Medicaid Expansions in California. Maternal and Child Health Journal, 4 (4), 251-259. 4 Cammu, H., Martens, G., Van Maele, G., et al., 2010. The higher the educational level of the first-time mother, the lower the fetal and post-neonatal but not the neonatal mortality in Belgium (Flanders). European Journal of Obstetrics Gynaecology and Reproductive Biology 148 (1), 13-16. 5 Beeckman, K., Louckx, F., Putman, K., 2011. Predisposing, enabling and pregnancy-related determinants of late initiation of prenatal care. Maternal and Child Health Journal 15 (7), 1067-75. 6 Delvaux, T., Beukens, P., 1999. Disparity in prenatal care in Europe. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 83 (2), 185-190. 7 Hoogewys, A. 2011. Laattijdige aanmelding van zwangerschap in gent. Eindrapport Projectmatig Wetenschappelijk Onderzoek, Arteveldehogeschool Gent 8 Holzman, C et al: Pregnancy outcomes and community health: the POUCH study of preterm delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001 Jul;15 Suppl 2:136-58 9 Joss-Moore, L.A., Lane, R., 2011. Perinatal Nutrition, Epigenetics, and Disease. NeoReviews, 12 No. 9. e498 -e505



18


Zwangerschap is tegelijk ook een nieuwe kans: ouders, die in extreme armoede leven, verlangen, net zoals (en misschien meer nog dan andere ouders) dat hun kinderen een beter leven zullen hebben dan zijzelf. Dit verlangen vormt een belangrijke drijfveer in hun bestaan10. Investeren in prenatale zorg heeft wel degelijk invloed op een betere start voor elk kind, meer nog, de zwangerschap lijkt hét moment bij uitstek om te investeren in een ‘ketenzorg’11. Alle moeders, vaders en kinderen komen het best zo snel mogelijk – al vóór de geboorte – in contact met diensten en sociale netwerken die nuttig zijn voor de ontwikkeling van het kind. Een specifieke begeleiding van vrouwen die leven in minder gunstige socioeconomische omstandigheden lijkt bovendien aangewezen en past binnen de vroegtijdige globale gezinsondersteuning die het ‘Huis van het Kind’ kan bieden.

De organisatie van de perinatale zorg heeft onderliggende knelpunten. De vraag of prenatale zorg kan aansluiten bij de preventieve gezinsondersteuning, situeert zich ook op organisatorisch niveau. Toegankelijkheid van patiëntengegevens via e-health is voorlopig toekomstmuziek; strategische projecten en vraagsturing zijn eerder zeldzaam in de tweede lijn. Bovendien komt de territoriumbewaking door de verschillende beroepsgroepen in de perinatale zorg een multidisciplinaire aanpak niet ten goede. ‘Vroedvrouwen zoeken plaats in de kraamkamer’12, ’Gynaecologen willen actievere rol voor vroedvrouwen’13 en ‘Niet terug naar de stal van Bethlehem’14 zijn krantenkoppen die de moeizame rolverdeling tussen gynaecologen en vroedvrouwen illustreren. Het beroepsprofiel van de vroedvrouw in Vlaanderen is anders dan in sommige andere Europese landen, waar ‘midwifery-led-care’ aanwezig is15. In de samenwerking met andere disciplines en organisaties en de aansluiting bij de preventieve gezinsondersteuning spelen deze knelpunten mee.

10 Geenen, Greet: Intergenerationele overdracht van gehechtheid bij Belgische moeders en kinderen die in extreme armoede leven, Proefschrift KULeuven 11 Kinderenintel, 2012. Kinderen in tel databoek: Kinderrechten als basis voor lokaal jeugdbeleid, Nederland. Geraadpleegd op 15 september 2012 op http://www.kinderenintel.nl/docs/KIT2012light.pdf 12 Artsenkrant, 2011. Vroedvrouwen zoeken plaats in de kraamkamer. Artsenkrant 4213, 11 maart 2011. 13 De Gynaecoloog, 2012. Gynaecologen willen actievere rol voor vroedvrouwen’. De Gynaecoloog Nr. 17, 22 juni 2012 14 De Standaard, 2012. Niet terug naar de stal van Bethlehem. De Standaard, 19 juli 2012. 15 Hatem, L., Sandall, J., Devane, D., et al., 2008. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews (4) CD004667



19


1.2. Een verkennend onderzoek Een verkennend onderzoek brengt de brede groep zorgverleners in kaart. Hiertoe werd gebruik gemaakt van een documentonderzoek, een grote bevraging online en verdiepende interviews. In Vlaanderen bieden verschillende soorten instellingen en zorgverleners medische zorg, paramedische zorg, psychologische ondersteuning, sociale ondersteuning of een combinatie van deze- en dit tijdens de zwangerschap, de bevalling, het postpartum en het eerste levensjaar. Wanneer prenatale zorg nauwer kan aansluiten bij de preventieve gezinsondersteuning, moet met deze complexe organisatie rekening gehouden worden. Om te weten wat er het best kan werken voor Vlaanderen is het in kaart brengen van het huidig zorgaanbod, het analyseren van de sterktes en zwaktes ervan, het peilen naar knelpunten en mogelijkheden een belangrijke stap. Dat gebeurde in drie verschillende luiken van dit verkennend onderzoek. 1. De mapping Een beschrijving en een opsomming van het zorgaanbod in Vlaanderen en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, rondom het gezin waar een kind wordt verwacht. Hierin worden zowel het universele als het doelgroepgerichte aanbod, zowel het zwangerschapsspecifieke als nietspecifieke aanbod, zowel het medische, paramedische, educatieve als sociale aanbod voor (toekomstige) ouders beschreven. De perinatale periode situeren we ruim, in een maatschappelijke betekenis van het woord: de zorg rondom het reproductieve gebeuren, vanaf de voorbereiding van de zwangerschap tot een jaar na de geboorte. Dit gebeurde via documentenonderzoek en gebruik van online instrumenten zoals de (mini)- sociale kaart. 2. De survey Een bevraging van deze ruime groep zorgverleners via een online survey. Volgende thema’s staan hierin centraal. Kwaliteit: de aard van het aanbod, de schaal en het nut van deze zorgverlening binnen de huidige standaarden. Toegankelijkheid: de bereikbaarheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid, bekendheid, begrijpbaarheid, bruikbaarheid en betrouwbaarheid van de zorgverlening Diversiteit: de gerichtheid op diversiteit in cultuur, op kwetsbare en/of kansarme zwangeren en de detectie van deze groep; de gerichtheid op vaders. Aandacht voor participatie van deze groepen in de perinatal zorg ressorteert onder dit thema. Samenwerking: de gerichtheid op andere actoren in de perinatale zorgverlening en de modaliteiten hiervan. Aandacht voor instroom en vormen van samenwerking (of de afwezigheid ervan)ressorteren onder dit thema.



20


3. De verdieping Een verdiepende verkenning waarin verder werd gegaan op knelpunten uit de mapping en de survey. Dit gebeurde via diepteinterviews met zorgverleners, een studie van 3 ‘good practices’ in het buitenland en een afsluitende focusgroep. Het onderzoek werd uitgevoerd met een naturalistische uitgangsstrategie. Dit betekent flexibiliteit voor het design in de loop van het onderzoek en ‘purposeful sampling’. De data werden kwalitatief verzameld en verwerkt. Bij de analyse werd rekening gehouden met de context en de individualiteit van elke observatie16.

1.3. Het paradigma van de onderzoekers In de perinatale zorg zijn verschillende disciplines met verschillende competenties betrokken. De onderzoekers hebben zich neutraal opgesteld. Zelfs bij duidelijk ervaren tegengestelde belangen van/ door beroepsgroepen wordt in dit rapport geen stelling genomen. Dit betekent uiteraard niet dat knelpunten uit de weg gegaan zijn. Zoveel mogelijk partijen kregen een stem via dit project. Het combineren van een uitgebreide survey met verdiepende interviews en een focusgroep genereert een veelheid aan data. Dit garandeert niet dat hier een complete mapping is gerealiseerd of een volledig representatieve stem is gegeven aan elk van de respectievelijke actoren in de perinatale zorg. Deze beperkingen manen aan om de data met de grootst mogelijke omzichtigheid en objectiviteit te benaderen bij het maken van conclusies. De resultaten uit de mapping, de survey en de verdieping zijn opvallend gelijklopend: dezelfde knelpunten komen steeds opnieuw naar voor, wat toelaat relevante vaststellingen te doen. Deze zijn terug te vinden in het rapport. Dit rapport ambieert niet het perinatale zorglandschap te hertekenen, maar zoekt binnen de huidige situatie naar openingen en mogelijkheden om perinatale zorg maximaal toegankelijk te maken en onder te brengen in integrale gezinsondersteuning.

16 Quin Patton, M. 2002. Qualitative research and evaluation methods. Third edition. Sage Publications, London.



21

2. ACTOREN EN ACTUELE THEMA’S IN HET PERINATAAL ZORGLANDSCHAP

Wie doet wat in de perinatale zorgverlening? Zelfs voor professionals is niet altijd duidelijk wat de taak van de collega inhoudt. Een profiel van de actoren werd gerealiseerd aan de hand van literatuur-en documentenonderzoek. Wie doet waar aan perinatale zorgverlening? Het in kaart brengen van het huidige aanbod over Vlaanderen en Brussel laat toe om knelpunten en hiaten op macroscopisch-geografisch vlak te identificeren. De mapping geeft bovendien inzicht in het aanbod op de doorsnede van kansarmoede en zwangerschap, en op bestaande samenwerkingsverbanden tussen organisaties. Aan de hand van zoektermen en zoekinstrumenten zoals de (mini) sociale kaarten, sites van beroepsorganisaties en officiële instellingen werden relevante organisaties en zorgverleners geïdentificeerd. De gevonden items werden per provincie ingedeeld in 6 categorieën waardoor een interessant inzicht in de verdeling van diensten en de verscheidenheid aan organisaties, instanties en initiatieven werd verkregen. De mapping leverde bovendien een bestandlijst van actoren op, te gebruiken in de survey. Voor wie is de perinatale zorg bedoeld? In dit rapport ligt de focus niet op de zorgvrager. Om de knelpunten en opportuniteiten uit de analyse te begrijpen, is het echter noodzakelijk een aantal determinanten van de zorgvrager (het jonge gezin, de zwangere, het kind) in het licht te stellen, in het bijzonder de determinanten rond kwetsbaarheid en kansarmoede. Dit gebeurde aan de hand van een literatuur- en documentenonderzoek. Wat betekenen kwaliteit, toegankelijkheid en diversiteit precies? Wat deze thema’s concreet betekenen voor de organisatie van de zorg in Vlaanderen en Brussel, werd nagegaan in een literatuur- en documentonderzoek.



23

2. Actoren en actuele thema’s in het perinataal zorglandschap

2.1. De zorgverleners 2.1.1. Medische begeleiding van de zwangerschap en de bevalling In Vlaanderen wordt de zwangerschapsbegeleiding in hoge mate toevertrouwd aan gynaecologen. De cijfers van Kind en Gezin geven aan dat 94,5% van de kinderen die in het jaar 2009 in Vlaanderen geboren zijn, tijdens de zwangerschap door een gynaecoloog werden gevolgd, en 4,5% door een gynaecoloog en huisarts. De begeleiding van de resterende kinderen wordt verdeeld tussen de huisarts (0,2%), een prenataal steunpunt van Kind en Gezin (0,1%), een vroedvrouw (0,5%) of geen begeleiding (0,1%)17(zie Fig. 1). De JOnG! Studie18 geeft gelijkaardige cijfers. FIGUUR 1: PROFESSIONELE OPVOLGING VAN DE ZWANGERSCHAP

Wanneer in Vlaanderen ongeveer 10% van de kinderen in kansarmoede wordt geboren en 10% van de bevallingen plaatsvindt bij moeders met een oorspronkelijk niet-Belgische nationaliteit, kan alvast worden geconcludeerd dat de grote meerderheid van de prenatale zorg aan de kansarme doelgroep dus in handen is van gynaecologen. In Brussel wordt een vergelijkbaar patroon teruggevonden, al is er enige nuancering nodig. Tijdens hun zwangerschap raadplegen Brusselse vrouwen gemiddeld 2 x hun huisarts en 11x de gynaecoloog19. De bevalling gebeurt in Vlaanderen bijna uitsluitend in het ziekenhuis door gynaecologen. De begeleiding van de arbeid en de zorg tijdens het kraambed gebeurt door de vroedvrouw. De postnatale periode in het ziekenhuis bedraagt gemiddeld 5,8 nachten postpartum voor de Vlaamse provincies en Brussel20. 17 Kind & Gezin. (2010). Het Kind in Vlaanderen. Geraadpleegd op 10 juli 2012, op 18 Guérin, C., Roelants, M., Hoppenbrouwers, K., et al., 2011. Sociaal-demografisch profiel, perinatale gezondheid en gezondheid tijdens de eerste levensweken van de Vlaamse geboortecohorte JOnG!. Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Geraadpleegd op 12 Augustus 2012 op. 19 Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad, Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie (2007). Perinatale gezondheidsindicatoren in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 1998-2004. Geraadpleegd op augustus 2011, op www.observatbru.be 20 Dedry, A. (2005). Zwanger van kraamzorg in Brussel: Een onderzoek naar noden en opportuniteiten [rapport]. Leuven: de Bakermat, vzw.



24


Elke beroepsgroep heeft een eigen profiel. Een gynaecoloog in Vlaanderen is een arts gespecialiseerd in vrouwenaandoeningen en -ziekten. Binnen de verloskunde voorziet hij/zij in de medische begeleiding van de zwangerschap, de bevalling en het kraambed. Zowel de fysiologische trajecten (natuurlijke trajecten zonder complicaties) als trajecten mét complicaties vallen binnen zijn/haar werkdomein. De gynaecoloog in Vlaanderen werkt (meestal) in team met de vroedvrouw. Het ziekenhuis en de specialist vormt de tweede lijn in de gezondheidszorg; voor prenatale zorgen blijkt dit in praktijk vaak het eerste aanspreekpunt. De huisarts neemt in Vlaanderen een sleutelpositie in binnen de eerste lijn. De eerste lijn bestaat uit de groep zorgverstrekkers tot wie de zorgvrager zich in eerste instantie richt. Daarnaast is de huisarts ook de praktische en inhoudelijke verbindingspersoon naar de tweede lijn. Algemeen levert de eerstelijnsgezondheidszorg in België21 een belangrijke bijdrage tot het garanderen van de toegang tot gezondheidszorg voor de gehele populatie, ook voor kwetsbare groepen. Er is een echelonering voorzien via de terugbetalingsmodaliteiten van het ziekenfonds. Dit betekent dat patiënten worden gemotiveerd om eerst de huisarts te consulteren (en niet rechtstreeks naar de tweede lijn gaan) via een betere terugbetaling en via het afsluiten van een zogenaamd Globaal Medisch Dossier. In de prenatale zorg lijkt de maatregel van echelonering weinig impact te hebben op het zorggebruik. Hoewel nader onderzoek nodig is, zijn er geen aanwijzingen naar een frequenter zorggebruik van huisartsen door kwetsbare zwangeren, tenzij in de wijkgezondheidscentra en in de grote steden, zoals Brussel22. De huisarts ziet de vrouw echter wel tijdens de zwangerschap voor niet aan de zwangerschap gerelateerde gezondheidsklachten, en is beheerder van het globaal medisch dossier. Dit maakt dat hij/zij een belangrijke rol kan spelen in de begeleiding van de (kansarme) zwangere, soms aan de zijlijn maar ook als coördinator wanneer zich een probleemsituatie voordoet. De wijkgezondheidscentra, een bijzondere vorm van eerstelijnsgezondheidszorg, onderschrijven een gemeenschappelijk concept dat wordt geoperationaliseerd in een gemeenschappelijke werking: territoriale werking, structurele samenwerkingsverbanden, aandacht voor ziektepreventie en gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO), integrale zorgverlening, toegankelijkheid, kwaliteit, organisatorische criteria. Het concept biedt ruimschoots de mogelijkheid tot het includeren van perinatale zorg. Deze zorg wordt door de aangesloten centra echter niet expliciet geboden, aldus de VWGC website. De vroedvrouw neemt in Vlaanderen en Brussel, in tegenstelling tot sommige landen, vooralsnog een beperkte rol op in de prenatale begeleiding23. Het aantal vrouwen dat in Vlaanderen wordt opgevolgd tijdens de zwangerschap door een zelfstandige vroedvrouw in de eerste lijn is erg klein. 21 Portaal Belgium. Informatie en Diensten van de Overheid. 2013. Ziekenhuizen. Geraadpleegd 14-02-2013 http://www.belgium. be/nl/gezondheid/gezondheidszorg/medische_diensten/ziekenhuizen/ 22 Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad, Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie (2010). Welzijnsbarometer, Brussels armoederapport 2010. Geraadpleegd op augustus 2011, op www.observatbru.be 23 Guérin, C., Roelants, M., Hoppenbrouwers, K., et al., 2011. Sociaal-demografisch profiel, perinatale gezondheid en gezondheid tijdens de eerste levensweken van de Vlaamse geboortecohorte JOnG!. Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Geraadpleegd op 12 Augustus 2012 op.



25


Niettegenstaande de vroedvrouw is opgeleid om de normale zwangerschap, de normale partus en het normale kraambed autonoom te begeleiden werkt zij voornamelijk in de tweede lijn in de assisterende rol op de verlos- en kraamafdeling. Zij speelt in Vlaanderen een belangrijke rol op in het postpartum, zowel in het ziekenhuis als bij de begeleiding aan huis. 2.1.2. Paramedische begeleiding Preventieve dienstverlening omvat gezondheidspromotie over een gezonde zwangerschap, informatie over het geboorteproces, informatie over de kraamperiode en de borstvoeding, opvolging van het jonge kind, pre- postnatale oefeningen. Curatieve dienstverlening omvat verloskundige zorg aan huis, pre- en postnatale oefeningen. Deze diensten worden zowel vanuit het ziekenhuis als vanuit organisaties en privé-instellingen aangeboden. Vaak zijn er samenwerkingsverbanden tussen deze zorgverleners. Praktisch alle materniteiten organiseren informatiemomenten ‘Kind op komst’, al dan niet in samenwerking met Kind en Gezin. Ook de onafhankelijke ‘geboortehuizen’, samenwerkingsverbanden tussen zelfstandige vroedvrouwen, bieden naast medische begeleiding ook informatie en verloskundige zorg aan. Daarnaast bieden de kraamzorg expertisecentra, de ziekenfondsen en een aantal onafhankelijke organisaties paramedische diensten aan. 2.1.3. Sociale begeleiding In principe kan elke zwangere vrouw een beroep doen op de sociale begeleiding, aangeboden in ziekenhuizen en openbare centra voor maatschappelijk welzijn. In de praktijk hebben vooral zwangeren in een situatie van kansarmoede en andere kwetsbare zwangeren specifieke sociale ondersteuning nodig. Sommige ziekenhuizen ontwikkelden een speciaal zorgtraject voor kwetsbare zwangeren. Meestal beperkt het bezoek aan de sociale dienst zich tot administratieve financiële regelingen. Het Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn (OCMW), verzekert een aantal maatschappelijke dienstverleningen en zorgt zo voor het welzijn van iedere burger. Zo ook voor kwetsbare zwangeren. Elke gemeente of stad heeft een eigen OCMW dat een brede waaier aan diensten aanbiedt. In de op handen zijnde hervormingen rond de ‘Huizen van het Kind’ spelen zij een belangrijke rol als lokaal organiserend bestuur. Daarnaast is een breed aanbod aan onafhankelijke organisaties beschikbaar voor ondersteuning van kwetsbare zwangere vrouwen. Deze richten zich óf naar zwangeren, óf naar kansarmen, zelden naar beiden. Als toeleiders naar de zorg worden zij ook wel de nulde lijn genoemd.



26


2.2. De kaart van zorgverleners in Vlaanderen en Brussel 2.2.1. Groepen van zorgverleners in kaart gebracht De brede zoekactie24 naar medische, paramedische en sociale begeleiding leverde meer dan 2000 verschillende items voor heel Vlaanderen en een enorme verscheidenheid aan organisaties, individuen en samenwerkingsverbanden op. De verschillende items werden in 6 categorieën verdeeld op basis van de aard van de organisatie/beroep van het individu/samenwerkingsverband. Deze indeling is gerelateerd aan het huidige perinatale zorglandschap, waarbij de nadruk ligt op, veelal door gynaecologen geboden, medische zorg en waar zich een duidelijke scheidingslijn aftekent tussen medische en sociale diensten. Deze categorieën en subcategorieën zijn gerangschikt in tabel 1. Enkele opvallende bevindingen werden toegevoegd.25

26

TABEL 1: CATEGORIEËN PERINATALE ZORGVERLENERS IN VLAANDEREN EN BRUSSEL ZIEKENHUIS 65 materniteiten 81 plaatsen voor pre- en postnataal consult

Match tussen MATERNITEITEN en GEBOORTE - spreiding per provincie

Antwerpen Brussels gewest Limburg Oost Vlaanderen Vlaams Brabant West Vlaanderen

Aantal materniteiten

Aantal geboortes

GYNAECOLOGEN 577

- groot aantal door medische opvolgingen - verbonden aan een ziekenhuis - alleen of in groepspraktijk - landelijke dekkingsgraad via privé-consultaties - p oortwachtersfunctie: eerste verloskundig aanspreekpunt bij kansarmoede25

VROEDVROUWEN In het ziekenhuis

- niet gevisualiseerd op websites

In pre- en postpartum26: 405

- bij kraamzorgorganisaties of als zelfstandige

24 De Sociale Kaart. 2013. Website de sociale kaart. Geraadpleegd 10-10-2013 www.desocialekaart.be 25 Verbeeten. A. 2011. Een EVA voor elke zwangere vrouw. Tijdschrift voor Verloskundigen. Maart 2011 26 VLOV.2013. Zoek een vroedvrouw in de buurt. [online] Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen. Geraadpleegd op 06-02-2013 http://www.vlov.be/vroedvrouwen/Zoek_een_vroedvrouw_in_de_buurt/



27


HUISARTSEN 7746 geregistreerde huisartsen27 76 huisartsenkringen28

- initiatieven voor promotie van de eerstelijnsgezondheidszorg - initiatieven tot multidisciplinaire samenwerking tussen eerstelijns zorgverstrekkers -samenwerkingsovereenkomsten met ziekenhuizen voor de continuïteit van zorg - patiënten informatie op de websites verwijzen vrijwel uitsluitend naar medische instellingen zoals ziekenhuizen, en niet naar andere disciplines in de eerste lijn - online niet bereikbaar

60 wijkgezondheidscentra (21 onder Vereniging van Wijkgezondheidscentra)

- groot verschil in dekkingsgraad tussen de provincies en tussen stedelijke en landelijke gebieden

ORGANISATIES ZWANGERSCHAP EN GEBOORTE Kind en Gezin: 336 consultatiebureaus

- ( preventieve) gezinsondersteuning, kinderopvang en adoptie - subsidiëring van expertisecentra kraamzorg, prenatale steunpunten, inloopteams, centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning (CKG), diensten voor gezinsondersteunende pleegzorg (DGOP)

Kind en Gezin: 7 prenatale steunpunten29

- vanuit publieke of privé organisaties - medische en psychosociale begeleiding voor maatschappelijk kwetsbare zwangeren - doorstroming naar de reguliere sector wordt bevorderd - in combinatie met consultatiebureaus voor het jonge kind - samenwerking met diensten uit de welzijnszorg (OCMW, CAW etc.)

Kind en Gezin: 17 inloopteams

- p reventieve opvoedingsondersteuning voor kansarme zwangere gezinnen en kansarme gezinnen met kinderen tussen 0 en 3 jaar - laagdrempelige groepsgerichte werking - in achtergestelde buurten van 8 Vlaamse steden en in het Brussels Hoofdstedelijke Gewest, niet in landelijke gebieden

Kind en Gezin: 6 Expertisecentra kraamzorg30

- informatie- en documentatiecentra rondom zwangerschap en geboorte - laagdrempelig via winkelmodel

73 Kraamzorgorganisaties

- al dan niet verbonden aan mutualiteit - gebrek aan regulatie - gebrek aan uniformiteit van de organisatie - opleiding tot kraamverzorgende is beperkt - grote landelijke dekking

8 Informatieve diensten zwangerschap en geboorte 12 Gezinsplanning en abortusgeboorte 17 Mammacafés

- laagdrempelig -p eer groep ondersteuning

19 ( met CKG) Amberbegeleiding

-p edagogische ondersteuning voor toekomstige en jonge ouders - in grote steden, niet in landelijke gebieden

19 Organisaties specifiek gericht op de kansarme zwangere: 19

- verbonden aan medische diensten - particuliere initiatieven welke steunen op vrijwilligers - enkel in de grote steden

ORGANISATIES KANSARMOEDE EN SOCIALE STEUN OCMW: 285 locaties


- vrij gelijke structuur en eenzelfde wijze van aanbod van sociale zorg - werking afhankelijk van de middelen -a anspreekpunt voor kansarme zwangeren


28


CAW31: 39 locaties

- informatie, ondersteuning, sociaal administratieve hulp - ambulante- en crisishulpverlening - straathoekwerk en residentiële opvang bij sociale uitsluiting - hulp bij geweld - professionals en vrijwilligers. - hulp bij geboorteregeling en seksualiteit

Andere

- vluchthuizen voor vrouwen met of zonder kinderen, diensten voor immigranten en vluchtelingen, verenigingen waar armen het woord nemen, werkingen met maatschappelijk kwetsbare kinderen/jongeren, buurtwerk en straathoekwerkers, sociale huizen, opvoedingswinkels32

27 28 29 30 31 32

2.2.2. Toegankelijkheid van de Vlaamse zorgverlening in kaart gebracht Uniformering tussen de verschillende provincies dringt zich op Wanneer we kijken naar perinatale zorg, lijken de provinciegrenzen wel landsgrenzen. Met uitzondering van grote organisaties zoals Kind en Gezin en OCMW die beide een min of meer uniforme werking en aanbod hebben, zijn er in macroscopisch opzicht grote verschillen per provincie wat betreft aanbod en werking. Dit gebrek aan uniformiteit zou kunnen wijzen op een vraaggestuurd aanbod, maar verlaagt de toegankelijkheid voor de zorggebruiker én zorgverlener op zoek naar doorverwijzing. Reeds bestaande ‘grensoverschrijdende’ organisaties kunnen meer overzicht in het perinatale landschap brengen. Voorbeelden zijn de kraamzorgorganisaties van de mutualiteiten, de kraamzorg Expertisecentra in elke provincie, de huisartsenkringen. Landelijke gebieden hebben nauwelijks specifiek zorgaanbod Naast de verschillen tussen de provincies, wordt een verschil in aanbod tussen stedelijke en landelijke gebieden opgemerkt. Uiteraard is dit inherent aan het aantal inwoners. Kansarmoede concentreert zich in bepaalde wijken of regio’s33. Het lijkt logisch om hierbij direct aan de grote steden te denken, mede omdat armoede hier meer zichtbaar is. Een grotere populatie geeft in absolute cijfers ook een groter aantal mensen dat in kansarmoede leeft. Maar wanneer men kansarmoede visualiseert in een diagram, zoals de provincie West Vlaanderen heeft gedaan in haar Kansarmoede-Atlas 2011, blijkt dat (in ieder geval in deze provincie) de spreiding van kansarme tussen verstedelijkte en landelijke gebieden min of meer gelijk is (zie figuur 2). 27 FOVVL. 2013. Lijst van erkende huisartsenkringen + gemeenten. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Geraadpleegd op 17-02-2013 28 DOMUS MEDICA. 2012. Website Domus Medica. Geraadpleegd op 6-12-2012 http://www.domusmedica.be 29 Kind en Gezin. 2013. Prenatale Steunpunten. Website Kind en Gezin. Geraadpleegd 10-01-2013 http://www.kindengezin.be/ gezinsondersteuning/voor-de-geboorte/prenatale-steunpunten/ 30 ECK. 2012. Website Expertisecentra Kraamzorg. Geraadpleegd 15-12-2012 http://www.expertisecentrakraamzorg.be/ 31 CAW. 2012. CAW Cijfers in Beeld. 2011. Geraadpleegd 15-12-2012 http://www.caw.be/sites/caw/files/caw-in-beeld-cijfers2011web.pdf 32 Opvoedingswinkel. 2013. Website- ons aanbod. Geraadpleegd op 24-01-2013 http://www.opvoedingswinkel.be/ons-aanbod. html 33 SILC. 2011. Feiten en Cijfers. Geraadpleegd 20-02-2012 http://www.armoedebestrijding.be/cijfers_aantal_armen.htm



29


FIGUUR 2: SPREIDING WEST-VLAAMSE BEVOLKING IN KANSARME WIJKEN

Bron: Kansarmoede West-Vlaanderen, 201234

De drie grote steden Brugge, Oostende en Kortrijk nemen weliswaar 60% van de kansarme bevolking voor hun rekening, 40% woont in dorpen en stadjes waar aanzienlijk minder diensten in de mapping werden gevonden. 34

Wijkgezondheidscentra kunnen toegankelijkheid dichtbij een doelgroep garanderen, maar bieden hier door de grote regionale verschillen evenmin een sluitend zorgaanbod. Het gebrek aan een aangepaste nulde of eerstelijnsorganisatie in minder bevolkte gebieden impliceert dat de kansarme zwangere wellicht in het tweedelijns medische circuit belandt. Situering van het Huis van het Kind, prenatale steunpunten en vroedvrouwen zouden binnen wijkgezondheidscentra goed kunnen passen om toegankelijkheid te bevorderen.

34 Kansarmoede West Vlaanderen 2011. Voorstelling Kansarmoede Atlas 2011. Geraadpleegd op 17-01-2013 http://www.west-vlaanderen.be/NewsItems/bijlagen/0823-bijlage%20ppt-resultaten%20kansarmoedeatlas-20110531.pdf



30


2.2.3. Samenwerking van de Vlaamse zorgverleners in kaart gebracht De mate van samenwerking komt niet altijd goed tot uitdrukking in de beschikbare informatie van organisaties. In de praktijk is het mogelijk dat samenwerkingsverbanden niet gevisualiseerd zijn, maar wel gebeuren. Gebaseerd op gegevens zoals fysieke locatie, referentie naar anderen op de website of gezamenlijke vermelding bij referenties ontstaat het idee dat de 6 categorieën zich elk bewegen op hun eigen vlak rondom de zwangere: ieder op zijn eigen eiland of puzzelstuk. Hier en daar grijpen de puzzelstukken in elkaar - gynaecologen zijn bijvoorbeeld verbonden aan en werkzaam in ziekenhuizen, en veel vroedvrouwen werken naast hun zelfstandig statuut ook in een ziekenhuis - maar deze verbanden worden slechts deels zichtbaar. Figuur 3 geeft deze situatie schematisch weer. De zwangere staat centraal tussen de verschillende puzzelstukken. FIGUUR 3: PUZZEL VAN DE PERINATALE ZORGACTOREN

Ziekenhuizen

Huisartsen

Niet-specifieke organisaties

Zwangere en kind Zelfstandige vroedvrouwen

Specifieke organisaties

Gynaecologen

Er is er een groot en gevarieerd aanbod, dat gescheiden is in medische en sociale diensten. Medische en sociale zorgverleners lijken meer onderling samen te werken dan met elkaar. Huisartsenkringen verwijzen bijvoorbeeld wel naar ziekenhuizen op hun websites, maar niet naar OCMW ’s of zelfs eerstelijns medische diensten.



31


Ook in de tweede lijn is dit fenomeen terug te vinden. Bij het in kaart brengen van de ziekenhuizen valt op dat samenwerking tussen materniteit en sociale dienst van hetzelfde ziekenhuis, en de mate van betrokkenheid van de sociale dienst niet tot uitdrukking komt. Gynaecologen zijn als eerste verloskundig aanspreekpunt goed zichtbaar. Uit de gevonden informatie lijkt deze beroepsgroep zich voornamelijk te richten op het medische aspect van de begeleiding, waarbij samenwerking met andere beroepsgroepen of de sociale sector niet zichtbaar zijn. Vroedvrouwen werken in de tweede lijn peri- en postnataal. In de eerste lijn concentreren vroedvrouwen zich voornamelijk in het postnatale tijdperk bijvoorbeeld bij kraamzorgorganisaties. Zelfstandige vroedvrouwen die ook prenatale en perinatale zorgen verlenen, lijken niet te werken in multidisciplinaire samenwerkingsvormen zoals gezondheidscentra. Samenwerking met gynaecologen en ziekenhuizen lijkt in sommige regio’s beter te verlopen dan in andere. Wat betreft samenwerking met sociale organisaties blijft de mate waarin dit gebeurt onduidelijk. Uit de mapping komt een breed scala aan niet-specifieke organisaties boven. Zij lijken weinig samenwerking met medische organisaties aan te gaan. Vaak gaat het om een vorm van georganiseerd vrijwilligerswerk, wat we in dit rapport ook wel ‘de nulde lijn’ noemen: de lijn vóór de professionele zorg. Meer landelijk opererende organisaties zoals kraamzorgorganisaties lijken zich dan weer niet specifiek te richten op de kansarme zwangere. Samenwerking met bijvoorbeeld sociale organisaties is niet zichtbaar. Specifiek aanbod voor de kansarme zwangere is in beperkte mate aanwezig, concentreert zich in de grote steden en richt zich hoofdzakelijk op de tiener of allochtone zwangere. Deze werkingen hebben vaak of een medisch of een sociaal/vrijwilligers karakter, waarbij in macroscopisch opzicht weinig samenwerking of uniformiteit te ontdekken valt. Bestaande structuren waarrond perinatale zorg snel breder kan worden georganiseerd zijn: de expertisecentra kraamzorg, de kraamzorgorganisaties, de wijkgezondheidscentra en de prenatale steunpunten. Ook de ziekenhuizen kunnen een belangrijke rol opnemen.

2.3. De zwangere, de pasgeborene en het jonge gezin 2.3.1. Aantal geboortes In 2011 registreerde Kind en Gezin 70 319 geboorten bij moeders met een woonplaats in het Vlaamse Gewest35 In het Brussels Hoofdstedelijk Gewest werden er 22 443 geboortes geregistreerd36. Sinds 2001 is de nataliteit met 15,1% gestegen tot 71 200 in 2010. Ook de komende jaren verwachten 35 Kind & Gezin. (2011). Het Kind in Vlaanderen. Geraadpleegd op 10 juli 2012, op 36 Studiecentrum voor Perinatale Epidmiologie, 2011.



32


de Vlaamse Studiedienst en het Federaal Planbureau een verdere stijging. Het profiel van deze vrouwen en kinderen wordt in dit hoofdstuk kort beschreven. 2.3.2. De risicozwangerschap Door medische perinatale zorgverleners wordt er een onderscheid gemaakt tussen laag- en hoogrisicozwangerschappen. Het specifieke doel van deze risicostratificatie is het aflijnen van de aanbevolen basiszorg voor zwangere vrouwen en vrouwen die zwanger wensen te worden. In 2005 werden in Vlaanderen 83% van de zwangerschappen als een laagrisicozwangerschap geclassificeerd, terwijl 17% van de vrouwen één of meer risicofactoren had. In Brussel ligt het cijfer beduidend hoger, met 28% risicozwangerschappen37. Deze indeling wordt gemaakt op basis van leeftijd en onderliggende ziekte, maar houdt geen rekening met een aantal socio-economische variabelen van de zwangere vrouw, die in dit rapport in de kijker staan.

2.3.3. Kansarmoede en zwangerschap In Vlaanderen werd in 2011 ongeveer 9,7% van de kinderen in een kansarm gezin geboren38. Dit percentage is gestaag toegenomen sinds het jaar 2001. In Brussel werd 27,5% van de kinderen geboren in een gezin zonder inkomen uit arbeid en 17,1% bij een alleenstaande moeder. Slechts 35,6% werd geboren in een gezin met twee inkomens uit arbeid39. Een ruime, contextuele definiëring van kansarmoede wordt hierbij gehanteerd en ook aangehouden in dit rapport: “Een toestand waarbij mensen beknot worden in hun kansen om voldoende deel te hebben aan maatschappelijk hooggewaardeerde goederen, zoals onderwijs, arbeid, huisvesting. Het gaat hierbij niet om een eenmalig feit, maar om een duurzame toestand die zich voordoet op verschillende terreinen, zowel materiële als immateriële”.40 In praktijk wordt op basis van zes toetsingscriteria nagegaan of een gezin al dan niet als kansarm wordt beschouwd. Deze omvatten: het maandinkomen van het gezin, de opleiding van de ouders, de arbeidssituatie van de ouders, de ontwikkeling van de kinderen, de huisvesting en de gezondheid van de gezinsleden. Wanneer een gezin zwak staat volgens drie of meer van deze criteria wordt ze als een kansarm gezin beschouwd. Bij allochtone gezinnen moet men ook nog rekening houden met twee bijkomende aspecten die het risico op uitsluiting nog verder verhogen, namelijk de cultuurkloof en de taalkloof.

37 De Gauquier, K., Remacle, A. 2005. Prenatale zorg in België in 2005. Intermutualistisch Agentschap. www.nic-ima.be 38 Kind & Gezin. (2011). Het Kind in Vlaanderen. Geraadpleegd op 10 juli 2012, op 39 Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad, Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie (2011). Welzijnsbarometer 2011. Geraadpleegd op oktober 2011, op www.observatbru.be 40 Kind & Gezin. (2010). Het Kind in Vlaanderen. Geraadpleegd op 10 juli 2012, op



33


2.3.4. De kwetsbare zwangerschap Naast de term ‘kansarme zwangere’, gebruiken zorgverleners en organisaties ook vaak de term ‘kwetsbare zwangere’. Deze term wordt meestal gebruikt als een heel ruime term voor vrouwen die extra zorgbehoeften hebben. Er is geen exacte definitie met inclusie- of exclusiecriteria. Alle kansarme zwangeren worden aanzien als kwetsbaar, maar de term kwetsbare zwangeren omvat een ruimere groep. Hiertoe behoren ook (zwangere) vrouwen die blootstaan aan de dreiging van geweld, die alleenstaand zijn, die geen sociaal netwerk hebben. Deze laatste kenmerken gaan vaak, maar niet noodzakelijk, gepaard met kansarmoede. Determinanten van kwetsbare zwangerschap zijn vaak gelijklopend zijn met determinanten van perinatale kansarmoede. In dit rapport worden beide termen gebruikt. 2.3.5. De socio-economische status en het opleidingsniveau Om verschillende redenen selecteerde Euro-Peristat41 het opleidingsniveau als de meest relevante indicator voor sociale achterstand. Het opleidingsniveau correleert ook het meest met de uitkomst voor moeder en kind42 en op de gezondheid van moeder en kind. Van de moeders bevallen in Vlaanderen in de periode 2000 tot 2006 heeft in totaal 13,9%, enkel lager of lager middelbaar onderwijs genoten (SPE, 2010). Ook voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest werd het verband tussen de sociale status en perinatale gezondheid bestudeerd. Uiterst zorgwekkend zijn ook de resultaten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Met 11,6 op 1.000 baby’s is de stad in de Euro-Peristat registratie van 2010 recordhouder van de zuigelingensterfte in Europa43. Een toenemend aantal Brusselse pasgeborenen leeft in een moeilijke sociale situatie en de sociale ongelijkheden zijn sterk uitgesproken. Het verschil in foeto-infantiele mortaliteit tussen de armste en de meest welstellende sociale klassen van Brussel is groter geworden. 2.3.6. Etniciteit en migratie Kansarmoede is gekleurd. Kind en Gezin formuleert het als volgt: “niet behoren tot de Belgische natie verhoogt ontegensprekelijk de kans om in kansarmoede terecht te komen”44. In dit rapport wordt er verwezen naar ‘etnisch-culturele minderheden’ en allochtonen. Hoewel deze woorden een beperking en een mogelijk stigma met zich meebrengen, blijft een zekere terminologie noodzakelijk. Voor de registratie bij de geboorte wordt als criterium de origine van de moeder van het kind (of haar nationaliteit bij de geboorte) gehandhaafd. 41 EURO-PERISTAT project, met SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT (2008). European Perinatal Health Report. Geraadpleegd op oktober 2011, op www.europeristat.com 42 Cammu, H., Martens G, Van Maele G, Amy JJ: The higher the educational level of the firts-time mother, the lower the fetal and post-neonatal but not the neonatal mortality in Belgium ( Flanders). Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol, 2010, 148(1) 13-16 43 Babysterfte in Brussel de hoogste van Europa. De Morgen, 28/05/2013 44 Kind en Gezin, 2011. Kind in Vlaanderen 2011, de kinderbevolking. Geraadpleegd op 20 Jan 2013 op



34


Van ruim 22% van de kinderen geboren in Vlaanderen in 2011 is de moeder niet van Belgisch origine. Het gaat om ruim 100 verschillende landen van herkomst. De belangrijkste herkomstlanden zijn Marokko, Turkije en Nederland43. Voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest ligt dit percentage veel hoger. Men stelt vast dat bijna de helft van de Brusselse baby’s een moeder heeft met een nietBelgische nationaliteit22. Volgens Euro-Peristat45 is internationale migratie naar de geïndustrialiseerde landen gepaard gegaan met verschillen in perinatale uitkomsten tussen migranten en vrouwen van de autochtone bevolking. Studies tonen aan dat er bij migranten vaak een minder goede perinatale gezondheid waargenomen wordt. Dit is zeker niet voor alle groepen zo. In sommige contexten hebben allochtone vrouwen resultaten die beter zijn dan of gelijk zijn aan die van vrouwen geboren in het migratieland. Een gezonde levensstijl en voedingspatroon geeft migranten ook een betere uitkomst van de zwangerschap dan autochtone zwangeren in een situatie van kansarmoede. 2.3.7. Jonge moederlijke leeftijd In Vlaanderen waren er in 2011 1 249 of 1,8% van de vrouwen geen twintig jaar oud bij de bevalling44. Ook in Brussel zijn er naar verhouding alsmaar minder moeders jonger dan 20 jaar22. Tienerzwangerschap is in West-Europa verbonden aan determinanten als een lage socio-economische status en een vreemde etniciteit46. In deze groep is er een groot aantal schoolverlaters op jonge leeftijd.

45 EURO-PERISTAT project, met SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT (2008). European Perinatal Health Report. Geraadpleegd op oktober 2011, op www.europeristat.com 46 Mollborn S. (2010), Exploring variation in teenage mothers’ and fathers’ educational attainment, Perspectives on sexual and reproductive health, 42(3), 152-159



35


2.4. Thema’s in het perinatale zorgaanbod 2.4.1. De kwaliteit van de zorgverlening De kwaliteit van de perinatale zorgverlening staat wereldwijd in de focus. De fundamenten van goede prenatale zorg leggen is een wereldwijde strategie van de World Health Organisation om de ‘Millennium Developmental Goals’ in 2015 te bereiken. Ook binnen Europa en Vlaanderen is de kwaliteit van zorg een belangrijke uitdaging. Hoewel de sterfte van moeder en kind er erg laag ligt, is ongeveer de helft van de gevallen er geassocieerd met het verlenen van niet/minder kwalitatieve zorg. Monitoring van kwaliteit van zorg overheen de verschillende landen gebeurt aan de hand van indicatoren47, zoals sterfterisico, moederlijke leeftijd, fertilisatietechnieken, wijze van bevallen…. Opvallend zijn de indicatoren die in de toekomst verder zullen ontwikkeld worden: de kwaliteit van zorg en de tevredenheid van moeders. Om kwaliteit van prenatale zorg te meten op individuele schaal, worden verschillende instrumenten aangewend. Het meest frequent wordt het aantal consulten tijdens de zwangerschap geteld. Er werden ook meer verfijnde instrumenten ontwikkeld, waarbij ook de inhoud van het consult (bloeddrukmeting, urinetest, bloedafname) in rekening wordt gebracht48. Deze indicatoren zijn praktisch vertaald in de aanbevelingen en standaarden49, praktijk van verschillende actoren in de perinatale zorg. Zowel ziekenhuizen

50, 51, 52

53, 54,

voor goede

gynaecologen,

huisartsen als vroedvrouwen gebruiken deze standaarden als referentie voor een kwaliteitsvolle zorg. Deze standaarden zijn echter geen screeningsinstrumenten. Om kwaliteit over instellingen heen te beoordelen, zou men individuele trajecten moeten onderzoeken. Ook het verband tussen deze kwaliteitscriteria en socio-economische omstandigheden van zwangere vrouwen kan hiermee niet worden verduidelijkt. De databanken die perinatale gegevens in Vlaanderen verzamelen, registreren 47 Wildman, K., Blondel, B., Nijhuis, J., Defoort, P. & Bakoula, C. 2003. European indicators of health care during pregnancy, delivery and the postpartum period. European journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, 111 (Suppl. 1), S53-S65. 48 Beeckman, K., Stroobant, G., Downe S., et al., 2011. The development and application of a new tool to assess the adequacy of the content and timing of antenatal care. BMC Health Services Research, 11: 213. 49 Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen’ Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg, Lodewijckx, K et al 2004 50 Richtlijn voor goede klinische praktijk bij laag risico bevallingen’ Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg, Mambourg, F., Gailly, J., Zhang, W., 2010 http://kce.fgov.be/nl/publication/report/richtlijn-voor-goede-klinische-praktijk-bij-laag-risico-bevallingen 51 Seuntjens, L.,Neirinckx,J., Van Maeckelenbergh, A., et al: Zwangerschapsbegeleiding. Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 52 NICE pathways: National Institute for Health and Clinical Excellence http://pathways.nice.org.uk/ 53 Conventie van Genève. 2009. Baby Friendly Hospital Initiative. UNHCR, geraadpleegd op 54 Coalition for Improving Maternity Services. 2012. Mother Friendly Hospital Initiative. Geraadpleegd op



36


immers geen socio-economische of etnische variabelen (SPE, 2012) of hebben omgekeerd weinig gegevens over de kwaliteit van de zorg tijdens de zwangerschap. (MIRAGE databank van Kind en Gezin). Twee tendensen zijn alvast duidelijk. Algemeen kan men stellen dat er een overmatig prenataal zorggebruik is in België bij zwangerschappen zonder verhoogd risico. (zie kader 1). Wat kansarme patiënten betreft, zijn er aanwijzingen dat het zorggebruik er juist lager ligt dan gewenst55. 56

KADER 1: AANTAL PRENATALE CONSULTATIES IN VLAANDEREN EN BRUSSEL Belgische cijfers geven aan dat een zwangere vrouw gemiddeld 14 maal consulteert tijdens de zwangerschap, aanzienlijk meer dan het aanbevolen aantal (10x bij een eerste zwangerschap en 7x bij een volgende zwangerschap). Hoogrisicopatiënten gaan gemiddeld 15 keer naar de arts56. In Brussel raadplegen Brusselse vrouwen met een laag risico gemiddeld 13 maal een gynaecoloog, huisarts of vroedvrouw. Brusselse vrouwen met een hoog risico gaan gemiddeld 14 maal op raadpleging, wat weinig verschilt van zwangere vrouwen met een laag risico57.

57

2.4.2. Toegankelijkheid: bereikbaarheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid, begrijpbaarheid, bruikbaarheid, bekendheid, betrouwbaarheid van zorgverlening Toegang tot prenatale zorg blijkt moeilijker voor zwangeren in kansarmoede; oorzaken situeren zich op het persoonlijke niveau, op het niveau van de zorgverleningsinstantie en op het niveau van het beleid. Op al deze niveaus zijn belemmerende en bevorderende factoren identificeerbaar58, 59. Voorbeelden van persoonlijke belemmerende factoren zijn: gebrek aan kennis over het belang van prenatale zorg, chaotische levensstijl, financiën, taalbarrière. Voorbeelden op instellings- en beleidsniveau zijn respectievelijk het gebrek aan een vrij toegankelijk spreekuur en de omslachtige procedure van dringend medische hulpverlening voor zwangeren zonder ziekteverzekering.

55 Beeckman K., Van de Putte S., Putman P., Louckx F., Predictive social factors in relation to preterm birth in a metropolitan region. Acta Obstet Gynecol Scand., 2009;88(7):787-792 56 De Gauquier, K., Remacle, A. 2005. Prenatale zorg in België in 2005. Intermutualistisch Agentschap. www.nic-ima.be 57 Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad, Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie (2007). Perinatale gezondheidsindicatoren in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 1998-2004. Geraadpleegd op augustus 2011, op www. observatbru.be 58 Hoogewys, A., ‘Laattijdige aanmelding van zwangerschap in Gent’ Projectmatig Wetenschappelijk Onderzoek, Eindrapport – Arteveldehogeschool Gent, 2012 59 Delvaux, T., Beukens, P., 1999. Disparity in prenatal care in Europe. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 83 (2), 185-190.



37


Een nuttig instrument voor de beoordeling van toegankelijkheid van diensten is de ‘toegankelijk heidsscan en het charter toegankelijke lokale diensten hulpverlening’60 Het werd ontwikkeld voor sociale organisaties om zichzelf te evalueren op het brede gebied van toegankelijkheid. Het legt de nadruk op knelpunten, die ook perinatale zorg van toepassing kunnen zijn en werd gebruikt in dit onderzoek: • de beschikbaarheid of ontwikkeling van eigen aanbod, met het oog op samenwerkingen met derden; • de bruikbaarheid van het aanbod, afgetoetst aan de verwachtingen en behoeften van de gebruikers en zijn wisselwerking met andere organisaties; • de bekendheid en transparantie, de aanwezigheid van duidelijke werkwijze en voorwaarden; • de begrijpbaarheid van het aanbod; • de betaalbaarheid, eventueel via retributies en systemen van derdebetalersregeling; • de bereikbaarheid in tijd en plaats fysiek, infrastructureel en qua dienstverlening; • de betrouwbaarheid door respect voor privacy van gegevens. 2.4.3. De gerichtheid op diversiteit in cultuur, op kwetsbare en/of kansarme groepen, op vaders De vraag over de noodzaak aan een specifiek zorgaanbod voor kwetsbare zwangeren staat ter discussie: moeten er aparte informatieavonden worden georganiseerd voor autochtone kansarme zwangeren, allochtone zwangeren (per etnische afkomst) of moeten deze vrouwen juist uitgenodigd worden in het reguliere aanbod? Initiatieven in beide richtingen worden genomen. Sommige acties gebeuren heel doelgericht. Zo was er in 2011 het borstvoedingsproject van Kind en Gezin voor autochtone kansarme zwangeren. De zorgverleningsrelatie is een relatie tussen twee partners. Dat participatie eenvoudig begint met het beluisteren en respecteren van de zorgvrager, is een mooie aanbeveling die huisartsen alvast vooropstellen61. In de opvolging van de zwangerschap heeft participatie een belangrijke functie. Een zwangere vrouw die haar eigen traject in handen neemt, heeft immers een beter traject62. Binnen de perinatale hulpverlening aan kwetsbare kansarmen mogen deze actoren niet uit beeld verdwijnen, ondanks de druk die veel zorgverleners in de huidige werkomstandigheden ondervinden63.

60 Sels, P. 2010. Handleiding bij de toegankelijkheidsscan en charter voor lokale dienstverlening. Lokaal Sociaal Beleid, VVSG. Sociale zekerheid 2012. Geraadpleegd op 61 Domus medica, 2008 Richtlijnen algemeen: Inbreng van de patiënt en afweging van de huisarts Geraadpleegd op< http://www. domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/inbrengafweging.html 62 Brown HC, Smith HJ. Giving women their own case notes to carry during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD002856. 63 Van Regenmoortel, T. 2002. Empowerment en Maatzorg: een krachtgericht psychologische kijk op armoede. Acco Leuven



38


De ‘Song Scan Onderweg’64 werd ontwikkeld als instrument voor organisaties en projecten om zichzelf te evalueren inzake de aandacht voor sociale diversiteit. De elementen die hierbij worden gebruikt om ongelijkheid in aanpak naar boven te brengen, zijn ook bruikbaar naar onderzoek van perinatale zorgverleners, en werd ook gebruikt in dit onderzoek. De rol van vaders in het huidige perinatale gebeuren krijgt recent terecht meer aandacht. Kinderen geboren in een situatie van kansarmoede hebben vaker een afwezige vader. Nochtans blijkt de aanwezigheid van vaders en hun betrokkenheid bij de opvoeding, een belangrijke positieve factor voor het welzijn van een kind, die zwaarder doorweegt dan hun financiële bijdrage65. Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat de overgang naar het vaderschap vooral in de vroege zwangerschap plaatsvindt en door vaders als zeer stressvol wordt ervaren66. Voldoende voorbereiding op het ouderschap tijdens de zwangerschap lijkt dan ook essentieel; gezondheidszorgwerkers kunnen hiertoe bijdragen door het betrekken en ondersteunen van nieuwe vaders67. Als belangrijke factor naar een betere toekomst voor kinderen worden dan ook de acties van zorgverleners om vaders in het pre- en perinataal gebeuren te betrekken, in kaart gebracht.

64 SONG SCAN onderweg http://www.ongelijkgezond.be/songscan/?page_id=43 65 Carlson M.J., & Magnuson K.A. (2011), Low-income fathers’ influence on children, The ANNALS of the American academy of political and social science, 635 (95), 95-116 66 Condon J. T., Boyce P., & Corkindale C. J. (2004), The first- time fathers study: a prospective study of the mental health and wellbeing of men during the transition to parenthood, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38, 56-64 67 Deave, T., & Jhonson, D. (2008),The transition to parenthood: what does it mean for fathers?, Journal of Advanced Nursing, 63(6), 626-633



39

3. WAT ER IS EN WAT ER NODIG IS: KNELPUNTEN EN OPPPORTUNITEITEN IN DE PERINATALE GEZINSONDERSTEUNING

Een brede én een verdiepende peiling bij alle actoren in de perinatale zorg Om de verschillende zorgverleners verder te profileren, goede praktijken in het licht te stellen, knelpunten naar voor te schuiven en suggesties uit het werkveld mee te nemen, werd een brede online bevraging (452 respondenten op 1821 verstuurde vragenlijsten) van alle beroepsgroepen en organisaties aangevuld met verdiepende interviews en een focusgroep. Alle gegevens werden kwalitatief verwerkt, waar nodig aangevuld met kwantitatieve data verkregen met het statistisch programma SPSS. Alle data representeren standpunten van actoren, maar daarom niet van de totale beroepsgroep. Bias in de selectie van participanten en in de bereidheid tot deelname aan dit onderzoek spelen hier een rol. Focus op de thema’s kwaliteit, toegankelijkheid, diversiteit en samenwerking toonden sterktes en zwaktes van het huidig aanbod. Tegelijk verschijnen ook toekomstmogelijkheden om de perinatale zorg te integreren bij de reguliere preventieve gezinsondersteuning én deze zorg tot een hefboom te maken in de strijd tegen kinderarmoede. Drie buitenlandse bezoeken aan interessante praktijken vulden deze visies aan en gaven een internationaal perspectief (zie kaders 2, 3 en 4).

3.1. Eilandjes van goede praktijk 3.1.1. Het aanbod is groot, de kwaliteit is goed In Vlaanderen is er een ruim, gebieddekkend aanbod aan zorg tijdens de pre-, peri- en postnatale periode. Er is een aanzienlijk groter gebruik van prenatale zorg dan aanbevolen. In de zwangerschap is de gynaecoloog de voornaamste actor binnen het medische traject. Bevallingen gebeuren bijna uitsluitend in ziekenhuizen, waarbij zowel gynaecologen als vroedvrouwen in de tweede lijn actief zijn. Vroedvrouwen in de eerste lijn en kraamverzorgenden zijn de belangrijkste preventieve actoren in het postpartum. De medische kwaliteit van zorg is voor zorgverleners nooit een punt van discussie. De laatste jaren werden op federaal niveau inspanningen



41

3. Wat er is en wat er nodig is: knelpunten en oppportuniteiten in de perinatale gezinsondersteuning

geleverd om de verloskundige zorg te standaardiseren, en dit zowel bij gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwenorganisaties. Deze sterke focus op medische zorgen door de gynaecoloog neemt niet weg dat er ook nood is aan andere zaken, zoals sociale, financiële ondersteuning en preventieve gezondheidszorg, bijvoorbeeld over borstvoeding, ouderschap en opvoeding. Er zijn heel wat sociale organisaties die zich specifiek tot zwangeren en/of kansarme groepen richten. In de zorgverlening aan kwetsbare zwangeren worden individuele eigenschappen van zorgverleners als sterke punten naar voor geschoven: betrokkenheid, gedrevenheid, tijd, empathie, open houding en flexibiliteit. Kwaliteit wordt vaak toegeschreven aan ‘trekkers’. Een integrale aanpak of zorg op maat zijn kwaliteiten die met sterkte van organisaties worden geassocieerd. In vergelijking met landen als Bulgarije wordt in Vlaanderen al sterk ingezet op context.

KADER 2: EQUILIBRIUM - RUSE, BULGARIJE Een belangrijke groep van de kwetsbare zwangeren in Vlaanderen is afkomstig uit Oost-Europa. Immigratie en integratie in Vlaanderen zijn voor deze gezinnen relatieve begrippen: het is een verhaal van komen en gaan, gerelateerd aan een economisch Europees verhaal. Gezinnen zijn in voortdurende transit. Dit heeft gevolgen voor het gebruik van de perinatale zorgverlening. Om zicht te krijgen op noden en vragen van deze zwangere vrouwen, vaak slechts tijdelijke gebruikers van de zorg in ons land, is het nuttig om te bekijken hoe de zorg is georganiseerd in het land waar ze vandaan komen. Dit gebeurde in Ruse, een stad op de grens tussen Roemenië en Bulgarije. De organisatie van de gezondheidszorg tijdens het communistisch regime, de transitie naar een systeem68 volgens westerse normen en de ‘brain drain’ die er volop heerst, laten sporen na op de huidige organisatie van de perinatale zorg, het perinataal zorggebruik en de perinatale mortaliteit en morbiditeit in Bulgarije. Het gebruik van gradaties in het betalingssysteem en de praktijk van ‘informal payments’69 (contante steekpenningen) bemoeilijkt de toegang naar de zorg. Mensen met minder middelen krijgen in dit systeem minder kwaliteit. De meest kwetsbare groep, de Roma, krijgt minder goede prenatale zorg70 (vaak het ‘no care traject’: geen zorg tijdens de zwangerschap), krijgt enkel de basiszorgen bij de bevalling en heeft minder goede uitkomsten en levensverwachting. Zowel maatschappelijke als culturele aspecten liggen hier aan de basis. Via moderne uitrusting, een uitgebreid medisch team, een relatief langdurige opname postpartum en een gemedicaliseerde aanpak van het geboorteproces (heel veel geboortes met keizersnede) wordt getracht hierop een antwoord te bieden. 68 Balabanova, D. & McKee, M. (2002b). Access to health care in a system transition: The case of Bulgaria. International Journal of Health Planning and Management, 17, 377-395. 69 Balabanova, D. & McKee, M. (2002a). Understanding informal payments for health care: the example of Bulgaria. Health Policy, 62, 243-273. 70 Masseria, C., Mladovsky, P. & Hernández-Quevedo, C. (2010). The socio-economic determinants of the health status of Roma in comparison with non-Roma in Bulgaria, Hungary and Romania. European Journal of Public Health, 20(5), 549-554.



42


Via moderne uitrusting, een uitgebreid medisch team, een relatief langdurige opname postpartum en een gemedicaliseerde aanpak van het geboorteproces (heel veel geboortes met keizersnede) wordt getracht hierop een antwoord te bieden. Een bezoek aan het recentste en meest geavanceerde streekziekenhuis van Bulgarije toonde de hoogtechnologische medische activiteit rondom de bevallende vrouw en de prematuur, evenwel gekoppeld aan achterhaalde organisatorische principes en rigide sociale omgangsvormen. Het toegangsverbod voor vaders op de materniteit en het afzonderen van ‘besmette’ patiënten op een aparte gang van het ziekenhuis zijn enkele voorbeelden. In vergelijking met Vlaanderen wordt er dus nog heel weinig ingezet op specifieke zorg voor kwetsbare groepen, op contextuele aanpak van zorg, en op participatie. De moeilijke context van de Bulgaarse perinatale zorg belet niet dat ook daar inspirerende praktijken te vinden zijn. De organisatie Equilibrium, een NGO, biedt er curatieve en preventieve begeleiding aan kinderen en gezinnen met sociale en educatieve problematiek en kinderen met een handicap. Zij begeleiden de plaatsing van kinderen uit instellingen in het eigen gezin, pleeggezin of adoptief gezin. Zij bieden individuele hulp (noodopvang, psychologische begeleiding) en groepsgerichte werking (ergotherapie, zomerkampen) aan Roma gezinnen. Over een periode van 20 jaar zijn zij erin geslaagd een eiland van contextuele goede praktijk uit te bouwen in de preventieve en curatieve gezinsondersteuning. De vervlechting van medische, educatieve en sociale aanpak is een voorbeeld voor de uitbouw van initiatieven in Vlaanderen. Het lokaal initiatief gaat er uit van ‘trekkers’. Hefbomen zijn hierbij een sterk engagement, multidisciplinariteit op het niveau van elk kind of gezin, samenwerking met externen ondersteund door fysieke nabijheid en netwerkvorming, inzetten van peers en aanklampend gedrag om moeilijk bereikbare groepen te ondersteunen. Het zijn deze gezinnen die bij de welzijnswerkers en zorgverleners van Vlaanderen en Brussel aankloppen. Snelle en eenduidige informatie over perinataal zorggebruik is hier prioriteit, zodat de ingang naar kwalitatief hoogstaande zorgverlening effectief kan gebeuren. Door in te werken op de context. De ‘Equilibrium acties’ strekken tot aanbeveling. Een voorbeeld. De medewerkers van Equilibrium gaan op pad om een groep vrouwen ervan te overtuigen aan anticonceptie te doen. Herhaalde abortus is in deze gemeenschap de gangbare vorm van geboortebeperking, en daar moet verandering in komen. De vrouwen die ze willen motiveren wonen hoog op de berg in de stad. Door de sneeuw kan de auto er niet omhoog, er moet worden uitgestapt en geduwd. En niet omkeren, want de medewerkers van Equilibrium worden verwacht. De gastvrouw, een gerespecteerde Roma vrouw, heeft haar huis opengezet met vrouwen en kinderen uit de buurt voor deze ‘tupperware anticonceptie party’. De koeken en de limonade worden uitgedeeld, de kinderen joelen, en daar tussendoor doen de sociaal werkers en vroedvrouwen hun gesprek. Van vrouw tot vrouw. Een praatje tijdens een feestje. Het werkt: vijf vrouwen hebben nu effectieve anticonceptie.

3.1.2. Versnippering en een kleine doorsnede Ook al is de kwaliteit van de zorg erg hoog, het aanbod in Vlaanderen is sterk versnipperd over verschillende organisaties en diensten. Ieder lijkt op zijn eiland te werken. Er zijn parallellen tussen



43


diensten, maar geen enkele dienst werkt op dezelfde manier. Er is gebrek aan uniformering van betalingssystemen. Er worden erkende standaarden gebruikt voor kwaliteit, maar deze standaarden zijn niet op elkaar afgestemd. Zoals een respondent zegt: “Het is een gekend probleem bij kwetsbare gezinnen: na de bevalling is er elke dag wel ergens een afspraak.” Er is vooral een kleine doorsnede tussen medische en sociale organisaties en tussen de perinatale zorg en de opvoedingsondersteuning en kinderzorg. Slechts een beperkt aantal diensten werkt over deze verschillende domeinen. Bovendien kennen sociale en medische diensten de andere diensten niet. Dit veroorzaakt een gebrek aan multidisciplinaire samenwerking, en zo aan totaalzorg. Er is gebrek aan continuïteit in de zorg op het niveau van de individuele zorgvrager. Zo schrijft een respondent in de survey: “De gynaecoloog bij zwangeren is een grotendeels technisch persoon. Hij kijkt of de urine, de bloeddruk, het gewicht goed is … of de echografie aan normen voldoet … maar is absoluut niet opgeleid om naar het sociaaleconomische te kijken. Het sociale luik valt uit de boot. Omgekeerd kent de sociale sector zo weinig van wat gangbaar is in het medische.” Het gebrek aan uniformiteit, aan transparantie en aan afstemming van diensten op elkaar begint bij de organisatie van het gezondheidszorgsysteem. Preventieve en curatieve gezondheidszorg vallen niet samen: niet bij de zorgverleners en niet bij de verantwoordelijken. Gezondheidszorg en welzijn behoren zelfs tot een verschillende bevoegdheid in dit land: het eerste is federale materie, het tweede gewestelijke materie. Wanneer de zorg bovendien volledig door de gemeenschap zou worden voorzien, zoals in sommige landen in Europa het geval is, wordt uniformiteit bijna vanzelfsprekend en is de zorg transparant voor de zorggebruiker. De Belgische gezondheidszorg, met zijn aanzienlijke therapeutische vrijheid en autonomie met een ‘fee-for-service’ betalingsregeling, maakt uniformering moeilijker. Toch kunnen instrumenten worden ontwikkeld en samenwerkingsverbanden worden opgebouwd die dit mogelijk maken. Vereenvoudiging, transparantie en regelgeving in perinataal medisch en sociaal zorggebruik zijn mogelijk. Kennisopbouw en netwerken creëren zijn daarbij essentieel. Deze stap moet worden gezet in het belang van de cliënt/patiënt. Kwaliteitszorg en accreditering- een hot item voor de ziekenhuizen vandaag- kan zich ook buigen over deze uniformering.



44


3.1.3. Versterking van de eerste lijn De aandacht van de gynaecoloog (de tweede lijn) gaat in de eerste plaats naar het medische traject, minder naar de context en de sociale aspecten in het zwangere gezin. De sterke tijdsdruk waaronder gynaecologen moeten werken, speelt hier mee. De periode van de zwangerschap maakt ook een beperkte periode uit van een continuüm van ontwikkeling, waardoor gynaecologen geen langduriger zicht op het traject en de context kunnen opbouwen. Als de gynaecoloog dit wél doet, is dit vanuit persoonlijke overtuiging of engagement. Deze opdracht kan wel worden ingevuld vanuit de eerste lijn. Dit noteert een respondent: “Huisartsen moeten terug in de eerste lijn geplaatst worden samen met de vroedvrouw, dit kan de kosten drukken en op deze manier kan de thuissituatie beter worden ingeschat.” Laag-risicozwangerschappen kunnen worden opgevolgd in de eerste én de tweede lijn, terwijl zwangerschappen met een verhoogd risico doorstromen naar de tweede lijn. In de postnatale zorg werken steeds meer vroedvrouwen samen met opgeleide kraamverzorgenden. Ook de samenwerking met de huisarts (eerste lijn) neemt toe. De samenwerking van Kind en Gezin met de andere actoren heeft de voorbije jaren een sterke opmars gemaakt. Dit resulteert in vlottere doorverwijzingen, beter kennen van elkaars aanbod en alternerende huisbezoeken. Samenwerking tussen huisarts en gynaecoloog is wisselend, sommige huisartsen begeleiden een zwangere via een afwisselend consultschema. De huisarts heeft een sleutelpositie in de eerste lijn en zou als dusdanig een taak in de perinatale zorg opnemen; tijdsgebrek en monopolisatie van de prenatale zorg door gynaecologen worden genoemd als hinderpalen. Of huisartsen zich sterker willen profileren in de perinatale zorg is wegens beperking van onderzoeksmateriaal in dit rapport niet hard te maken. Vroedvrouwen zijn sterk vragende partij om een groter deel van de perinatale zorg op te nemen. Zij verwijzen hierbij naar de invulling van het beroep in andere Europese landen. Wat eveneens als argument hierbij naar voor komt, is de complementariteit in de beroepsuitoefening tussen gynaecologen en vroedvrouwen. Beiden hebben een verschillende invalshoek: de focus ligt op de fysiologie of het niet-medisch ondersteunde geboorteproces bij vroedvrouwen, terwijl de focus op de medische ondersteuning en/of de pathologie ligt bij gynaecologen. Dit komt alle patiënten, en zeker ook de kwetsbare zwangeren, ten goede. Paramedici zijn de laatste jaren specifiek opgeleid omtrent de invloed en de aanpak van psychosociale risicofactoren tijdens de zwangerschap. Dit is bijvoorbeeld opvallend bij de rekrutering van nieuw personeel bij Kind en Gezin. Er wordt in alle opleiding ook meer belang gegeven aan competenties rond gezondheidsvoorlichting en bevordering. Deze competenties kunnen worden ingezet, volgens een respondent met “Veeeeeeeeel meer prenatale informatiemomenten”



45


Het systematisch betrekken van de eerste lijn, bijvoorbeeld door een consult bij de vroedvrouw, een afwisselend consult bij huisarts en gynaecoloog, een consult bij een sociaal werker of sociaal verpleegkundige dragen bij tot een contextuele aanpak. 3.1.4. Van lijnen naar cirkels Ook de vraag naar een betere samenwerking tussen nulde, eerste, tweede en derde lijn komt vanuit verschillende hoeken. Organisaties uit de nulde lijn worden zelden betrokken bij de eigenlijke zorg, hoewel zij vaak het eerste contact hebben met kwetsbare zwangeren, en er ook op hen terug wordt gevallen in moeilijke situaties. Respondenten zien toekomst in… “Betere samenwerking en afspraken 1e en 2e lijn. Het normaal maken van prenatale voorbereiding en begeleiding door een vroedvrouw, afwisselend met de opvolging door de arts. Een eenduidig normaal traject voor alle zwangeren.” Een gedeeld traject met afwisselend consult bij huisarts en gynaecoloog is goed voor de kwaliteit en kost niet noodzakelijk meer als er een goede samenwerking is. Het moederboekje kan daarbij als leidraad dienen. Vroedvrouwen werken vaak in eerste én de tweede lijn, en vormen aldus een brug tussen het ziekenhuis en de thuissituatie in het postpartum. Multidisciplinariteit houdt niet alleen de aanwezigheid van verschillende disciplines binnen één team in, maar betekent ook het effectieve samenwerken binnen één casus, voor één zwangere, één gezin. Fysieke nabijheid en netwerkvorming staan hierbij centraal. Multidisciplinair samenwerken is sterk aanwezig in de bezochte setting in het buitenland. Ook in Vlaanderen zijn er heel wat organisaties die een dergelijke integratie doen, maar die blijven lokaal. In Vlaanderen is multidisciplinair samenwerken geen werkingsvoorwaarde. Multidisciplinariteit als voorwaarde voor kwaliteitserkenning van een instelling of van een beroep kan hierbij helpen. Kind en Gezin en de Expertisecentra Kraamzorg worden door respondenten genoemd als belangrijke coördinatoren voor multidisciplinaire samenwerking. “Ik denk dat Kind en Gezin hier goed werk verricht maar het mag intensiever en richting opvoedingsondersteuning op langere termijn gaan.”

3.2. Eén zorgpad voor alle zwangeren 3.2.1. Multidisciplinariteit op het niveau van de patiënt “Er is geen eenduidig te volgen perinataal pad, wel voor het medische luik maar niet voor de andere omkadering, zoals voorbereiding op de geboorte en kraamtijd, informatie over de verschillende mogelijkheden.”



46


De vraag naar een eenduidig perinataal zorgtraject voor Vlaanderen komt herhaaldelijk terug. Uit de bevraging komt sterk naar voor dat zorgverleners over alle beroepscategorieën een vereenvoudiging en integratie willen van het aanbod. De hierboven genoemde hefbomen, zoals de noodzaak van multidisciplinaire samenwerking, de vraag naar erkenning van echelonnering, de toenemende aandacht voor sociale factoren en de klemtoon op preventieve gezondheidsvoorlichting… vertalen zich naar het idee dat elke zwangere een standaard zorgtraject zou moeten doorlopen. Bij aanvang van een dergelijk traject zou men een zwangere moeten screenen op risicovolle situaties - zowel medisch als sociaal - en indien nodig het traject differentiëren voor specifieke doelgroepen. Deze sociale screening zou men kunnen organiseren door het eerste consult van een patiënt niet enkel bij een medisch bevoegde persoon te laten plaatsvinden, maar ook bij een sociaal werker. Door dit traject te voorzien voor elke zwangere, wordt stigmatisering en een foute inschatting van de zwangere vrouw tegengegaan. Ook niet-kwetsbare gezinnen hebben baat bij voorlichting over opvoeding, of over sociale voorzieningen zoals kraamgeld. Deze zorgtrajecten zouden ook een groter deel van de postnatale periode moeten omvatten, Kraamzorg kan worden opgenomen in een standaard zorgtraject. Een forfaitair bedrag als subsidiëring voor dit traject wordt door sommige respondenten naar voor geschoven. Het moet geen ingewikkeld document zijn, maar een eenvoudige lijst. Een gynaecoloog ziet dit pad als een standaard die toegankelijk moet zijn voor alle gezinnen: “Er zou een soort handleiding over de ‘Essentials’ van zorg en opvoeding moeten bestaan. Niet het grootse gemeen veelvoud, maar de kleinste gemene deler. Die werkt. Het gaat over een echte gedragsverandering. Kinderen imiteren ouders. Voeding. Normering. Dat zijn belangrijke zaken. Basis medische zorg. Ontwikkeling. Hiervoor zijn mensen in de eerste plaats zelf verantwoordelijk. Daarom moet het heel simpel zijn.” 3.2.2. Differentiatie van het zorgpad voor kwetsbare zwangeren Binnen dat zorgpad moet differentiatie naar gelang specifieke problematiek mogelijk zijn. Voor kwetsbare zwangere gezinnen betekent dit een zorgpad met meer continuïteit, met een langere en meer intensieve thuisbegeleiding, met gerichtheid op sociale aspecten en opvoedingsondersteuning. Administratieve vereenvoudiging van de betalingsmodaliteiten kan hierbij aansluiten. Heel concreet: “We willen kwetsbare zwangeren preventief kunnen opsporen en begeleiden.” 3.2.3. Het concept EVA Aansluitend komt het belang van een ‘casemanager’ naar voor. Versnippering tegengaan, verschillende actoren op elkaar afstemmen, het zorgpad bewaken en zo nodig diversifiëren, kunnen worden opgevangen door een centraal punt of persoon aan te duiden die de begeleiding en zorgverlening van de kansarme patiënt coördineert en overziet. Voor de patiënt is dit dan het ‘Eerste verloskundig



47


aanspreekpunt’, kortweg de EVA. De term ‘eerste verloskundig aanspreekpunt’, ook wel EVA, komt uit Nederland. De EVA is als het ware de casemanager van de zwangere vrouw en ziet erop toe dat zij de nodige zorg en ondersteuning krijgt pre-, peri- en postnataal. Hiervoor kan een gespecialiseerde medewerker worden aangeduid of een laagdrempelig aanspreekpunt in het ziekenhuis worden voorzien71. De persoon die een zwangere begeleidt, moet kunnen openstaan voor die groep die extra ondersteuning nodig heeft. Hiervoor kan een gespecialiseerde medewerker worden aangesteld. Deze persoon moet…. “Dichter bij de mensen staan en openstaan voor hun verhaal. Waarom binnen gynaecologische praktijken geen maatschappelijk werkster tewerkstellen die hulpvragen kan onderkennen en verder mee aan de slag gaan: wat betreft doorverwijzing en concrete opvolging?” “Een soort van coach zijn die wel op de hoogte is van de verschillende diensten en overlapping voorkomt.” Goede praktijk uit het buitenland hieromtrent is de vroedvrouw in de Zweedse Family Centers (zie kader 3), en de langdurige één-op-één begeleiding in het programma VoorZorg in Rotterdam (zie kader 4). In de huidige werking van Kind en Gezin kan er, ook prenataal, overal in Vlaanderen een beroep worden gedaan op de regio-verpleegkundige voor een huisbezoek. Deze zorg is erg beperkt en gebeurt weinig in de praktijk. 3.2.4. Continuïteit van zorg vereist communicatie en een digitaal pad Niet alleen wordt er te weinig en te laat doorverwezen naar elkaar, maar blijkt er ook gebrek te zijn aan opvolging en overleg tussen de verschillende actoren. De informatiedoorstroming tussen organisaties en individuele zorgverstrekkers loopt vaak spaak. Ook het afwezig zijn van een centraal punt ter coördinatie wordt als negatief ervaren. De aard van de doelgroep maakt opvolging niet alleen moeilijker, maar ook meer noodzakelijk. Ook na de doorverwijzing blijft een goede communicatie en samenwerking essentieel voor een goede opvolging. Hier rijst de vraag naar een systeem dat dergelijke doorverwijzing en opvolging mogelijk maakt. Dit kan een overlegplatform zijn of een standaard interdisciplinair overleg. Dergelijke intense samenwerking vraagt ook een uitwisseling van data. Een centraal patiëntendossier met verschillende luiken en toegangsmogelijkheden is noodzakelijk. Deze elektronische data-uitwisseling is op dit ogenblik onvoldoende. Hoewel de ontwikkeling van ‘e-health’ al enkele jaren bezig is, laat de toepassing in de dagelijkse praktijk op zich wachten. Een systeem met 71 Verbeeten. A. 2011. Een EVA voor elke zwangere vrouw. Tijdschrift voor Verloskundigen. Maart 2011



48


gradaties in toegankelijkheid voor zorgverleners uit diverse instanties moet hoog op de agenda worden geplaatst. Respondenten benoemen dit als een… “Systeem waarbij contact gegarandeerd blijft ook als een zwangere voor enkele maanden opgevolgd wordt door prenataal dienst K&G of gynaecoloog, voorlopig nog geen sluitend systeem.”

3.3. Onder één dak... of met één klik Om een sluitende keten van perinatale zorg en de kinderzorg te bekomen, is communicatie en netwerkvorming noodzakelijk. Fysieke en digitale bereikbaarheid zijn hierbij sterke aanbevelingen. Uit de ervaring die er nu al met ‘het Huis van het Kind’ bestaat (zie kader 6), en zoals blijkt uit de jarenlange ervaring in de Zweedse Family centers, blijkt het samengaan onder één dak belangrijke voordelen op te leveren voor de continuïteit van sociale ondersteuning en opvoedingsondersteuning. Naast de vlotte doorverwijzing veroorzaakt het ook een dynamiek en creativiteit die leidt tot nieuwe samenwerkingsinitiatieven. Ook perinatale zorg kan hier baat bij hebben. Voor cliënten/patiënten werkt het erg drempelverlagend. Belangrijk is ook de verstrengeling van zorg met vrijetijdsbesteding en spelmomenten met kinderen. Via deze informele momenten wordt een vertrouwensband gecreëerd en wordt informatie gemakkelijker doorgegeven. Waar actoren hun aanbod niet in één setting kunnen onderbrengen, kan ook virtueel een ‘huis van het kind’ ontstaan. Opnieuw is goede digitale ondersteuning cruciaal. Hét voorbeeld van dit model zijn de alom gekende Scandinavische ‘Family Centers’72, 73.

KADER 3: FAMILY CENTERS – GÖTEBORG, ZWEDEN De organisatie van de Zweedse perinatale gezondheidszorg is laagdrempelig en gratis. De zorg is gestandaardiseerd en gebeurt vanuit een multidisciplinaire invalshoek met de vroedvrouw als het eerste verloskundig aanspreekpunt. Er is veel aandacht voor preventie en risicodetectie. Toch bieden de Family Centers nog extra troeven. De continuïteit van zorg in deze centra vanaf de kinderwens tot aan de leeftijd van 6 jaar biedt zowel aan zorgvragers als aan zorgverleners de mogelijkheid om een langdurige vertrouwensrelatie op te bouwen. Het maakt een één-op-één traject en het gebruik van een zorgpad eenvoudiger. Het maakt multidisciplinair werken binnen één gezin vanzelfsprekend. Het overleg gebeurt eenvoudiger en sneller. Het dossier is voor alle zorgverleners in eerste en tweede lijn gradueel toegankelijk.

72 Familycentre Trädet (2012) geraadpleegd op 26 februari 2013 op http://www.familehuset+tradet+sep2012.pdf 73 Bing, V., Abrahamsson, A., Löfström, M., An evaluation of Family Centres in Region Västra Götaland, 2009, Summary of the report geraadpleegd op 26 februari 2013 op



49


In de Family Centers zijn medische zorg (de vroedvrouw, de gynaecoloog, de kinderverpleegkundige en de pediater), sociale zorg (sociaal werker, specifieke begeleiding van bijzondere doelgroepen) én pedagogische activiteiten (dagelijkse ‘pre-school’ momenten voor ouders en kinderen) samengebracht. Dit werkt. De informele en huiselijke organisatie van de pedagogische activiteiten bevordert instroom, participatie, integratie. De groepsmomenten tijdens de zwangerschaps- en ouderklassen sluiten hierbij aan. De locatie van de Family Centers is met zorg gekozen, zodat de toegankelijkheid verhoogt: in winkelcentra, op plaatsen waar jongeren komen. De sturing vanuit een sterk management zorgt voor een zekere uniformiteit van de Family Centers, zodat mensen overal weten voor welke zaken ze er terechtkunnen. Daarnaast zijn er ook centra die werken volgens ditzelfde schema en daar bovenop een specifiek aanbod voor kwetsbare groepen bieden, zoals zwangere vrouwen met een verslavingsproblematiek74 of zwangeren die recent uit het buitenland zijn gekomen.

74 Nordenfors, M., Höjer, I., 2012. Cross-disciplinary specialist care for substance-abusing pregnant Women and their infants team Haga, Gothenburg, Sweden, geraadpleegd op 26 februari 2013 op http://fasdprevention.wordpress.com/2012/11/15/ specialized-treatment-and-care-for-pregnant-women-with-substance-abuse-problems-and-their-children-in-haga-gothenburgsweden/



50


3.4. Diversiteit actief op de agenda 3.4.1. Detectie van kwetsbare zwangeren Differentiatie van het aanbod vraagt een goed zicht op de diversiteit in het doelpubliek. De eerste vereiste om ook kansarme zwangeren te bereiken, is hen te detecteren. Zoals aangegeven in hoofdstuk 2, zijn kansarme zwangeren (en bij uitbreiding kwetsbare zwangeren) niet terug te brengen tot vrouwen met een medisch risicoprofiel, maar liggen determinanten veel ruimer. Ook detectie via financiële bronnen in het ziekenhuis is geen werkbare methode. In de survey is dit heel frappant terug te vinden: bijna 40% van de ziekenhuizen geeft aan niet te weten hoeveel kansarmen gebruik maken van hun diensten.

FIGUUR 4

Gynaecologen, die het meest de zwangeren zien, kunnen screeningsinstrumenten inbouwen in de dagelijkse praktijk. Dit is niet eenvoudig. De grote diversiteit in de doelgroep kwetsbare zwangeren doet spreken over subgroepen, die misschien ook anders moeten worden gescreend. Verschillende actoren, waaronder gynaecologen en huisartsen, wijzen ook gebrek aan tijd aan als drempels tot deze screening. Er is nood aan ‘snelle tools’. De criteria van Kind en Gezin kunnen niet als snelle screening worden gebruikt.



51


Uit de literatuur komt steeds duidelijker het belang van het opleidingsniveau van de moeder naar voor als belangrijkste determinant met betrekking tot de uitkomst van de zwangerschap. Het navragen van dit opleidingsniveau zou als een eerste stap naar een dergelijke snelle tool kunnen worden aangewend. 3.4.2. Universeel versus doelgroepgericht? Doelgroepgerichte zorg en uniformering van het aanbod lijken op het eerste zicht tegenstrijdige boodschappen. Het verschil zit echter in het moment waarop al dan niet specifieke zorg wordt aangeboden. Uniformiteit en gelijke medische zorg bevorderen instroom en gezondheid, terwijl identificatie van kwetsbaarheid en specifieke zorg hierop kan volgen. Een eerste valkuil hierbij is de stigmatisering, die gerichte zorg in de hand kan werken. Het ‘Huis van het Kind’ moet geen ‘Huis voor de Kansarme’ worden. Zorg mag ook niet te beangstigend en betuttelend zijn. Effectief afstemmen van de zorg op de juiste noden van de doelgroep voorkomt ten slotte verspilling van middelen. Een voorbeeld van goede praktijk is hierbij de werking van Kind en Gezin. Regioverpleegkundigen volgen een strak stramien en er zijn feitelijk weinig individuele accenten in de werking. Toch is dit aanbod aangepast aan gezinnen met de grootst mogelijke diversiteit. Sommige respondenten geven ook aan dat er geen extra programma’s voor de doelgroep van kwetsbare zwangeren moeten worden ontwikkeld: “Dit zijn foute initiatieven, de initiatieven moeten gericht zijn op integratie, wij moeten niet de inspanning leveren, de mensen moeten zich integreren.” Doorgedreven aandacht voor de specifieke doelgroep van kwetsbare zwangeren is terug te vinden in het project VoorZorg in Rotterdam, waar men op die manier tracht om maatregelen te nemen tegen de ongelijke gezondheidskansen van kinderen die in armoede worden geboren en de kindersterfte terug te dringen75.

75 Kooijman, K., Struijf, E., van Coeverden, S., Crijnen, A. & van Leerdam, F. (2008). VoorZorg: opvoedingsondersteuning van zwangerschap tot peutertijd. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg, 1(40), 60-62.



52


KADER 4: VOORZORG - ROTTERDAM, NEDERLAND Ook in Nederland is een toename van het aantal kinderen die in armoede worden geboren, met multiculturele grootstad Rotterdam als koploper. Het programma Voorzorg werd in 2005 overgenomen uit de VS, waar het is ontwikkeld door David Olsen76 en waar het met een sterke wetenschappelijke onderbouwing en economische rationale de kost van het programma viervoudig zou terugverdienen. Voorzorg is een intensief programma (60 huisbezoeken vanaf de zwangerschap tot twee jaar met een sterk aanklampende houding) met strenge inclusiecriteria (enkel bij een eerste zwangerschap bij moeders jonger dan 25 jaar, met een laag opleidingsniveau en kennis van de Nederlandse taal). Men wil de perinatale uitkomst verbeteren door gedragsverandering. Omdat er in dit programma heel wat vrouwen uit de boot vallen, werd ook het korte PreZorg programma ontwikkeld (8 huisbezoeken tot 1 maand na de geboorte), dat eerder is gebaseerd op ‘gedachtenverandering’. Beide projecten worden op constante basis gefinancierd door de gemeente en vormen een extra aanbod bovenop de reguliere zwangerschapszorg, die vanuit de ziekteverzekering wordt voorzien. Het durven inzetten op langdurige één-op-één begeleiding lijkt voor elke zorgverlener die met kansarme zwangeren in contact komt het meest efficiënte antwoord. Het doorbreken van de vicieuze cirkel, het doen aan effectieve gedragsverandering (o.a. via video-home training), het kostenbesparend effect op lange termijn, zijn belangrijke instrumenten in de bestrijding van kinderarmoede. Het programma bereikt een aanzienlijk deel van de kwetsbare zwangeren. Het effect op de totale reductie van armoede, en op mortaliteit-en morbiditeitscijfers bij zwangeren en jonge kinderen, is veelbelovend maar kan pas echt over één of twee generaties gemeten worden. Het programma is één schakel van het hele ‘Klaar voor een kind’ project dat gaat van kinderwensspreekuur over zwangerschap, kindertijd, preconceptie tot adolescentie en dat de cirkel van preventieve en curatieve omkadering compleet maakt. Het programma gebruikt een aantal interessante screeningsinstrumenten over de hele stad om de zwangeren naar de projecten toe te leiden. De zogenaamde ‘zelfredzaamheidmatrix’ wordt afgenomen bij de intake van elke zwangere in elke verloskundige praktijk. Indien nodig is er doorverwijzing naar een centraal loket en dispatching naar de verschillende intensieve en minder intensieve begeleidingsprogramma’s.

76 U.S. Department of Health and Human Services. (z.j.). Nurse-Family Partnerschip Program. Geraadpleegd op 03 september 2012 via http://www.voorzorg.info/voorzorg/download/NFP.pdf



53


3.4.3. De doelgroep is heel divers Onder kansarmen zijn veel verschillende groepen. Doelgroep gerichte zorg blijkt nodig om deze groepen te kunnen bereiken. Elke regio zijn eigen groep kansarmen en migranten, hierdoor heeft ook elke regio heeft zijn eigen knelpunten. Er bestaat een verschil tussen de landelijke en stedelijke regio’s. “Kind en Gezin organiseerde info-sessies, maar er waren heel weinig deelnemers (lees 1 persoon); mensen zien het nut soms niet in van zich te informeren en het betreft soms een zeer gevarieerde groep betreffende taal, cultuur en dergelijke.” Er dient ook een onderscheid te worden gemaakt tussen het verloskundig traject van allochtone en kansarme autochtone mensen. Zoals een respondent aangeeft: “Dat zijn twee heel aparte verhalen voor wat betreft de uitkomst van zwangerschap.” Zwangere vrouwen met een niet-Belgische afkomst raken door omstandigheden niet tot de prenatale zorg, maar hebben overigens meestal goede zwangerschappen. Zij krijgen vaak gezonde kinderen, dankzij hun gezonde levensstijl. Doordat zij meestal al in het traject van sociale zorg zitten, kunnen zij daar ook tijdens de zwangerschap opnieuw terecht. Zij aanvaarden gemakkelijk hulp. Zij voelen de controle vanuit sociale instellingen als veel minder bedreigend aan. Een gynaecoloog vult aan: “Bij autochtone kansarme zwangeren is het veel moeilijker om hen met de zorg ook effectief te bereiken. Een gezin ondersteunen kan je bij de meeste mensen met een beperkt aantal interventies, maar op sommige trajecten is het gewoon onmogelijk vat te krijgen. Naar de gynaecoloog gaan ze vaak wél: zwanger zijn is heel belangrijk in hun zelfbeeld. Daarom is het belangrijk als arts om het niet te snel té goed te willen doen, en hen te veel specifieke zorg gaan aanbieden.” Generatie-armen en migranten vergen dan ook een sterk verschillende aanpak. Ook in het programma VoorZorg blijken zwangeren in generatiearmoede het moeilijkst te bereiken en te helpen, ook al is de begeleiding zo lang en intensief. Zwangeren die als toerist in Vlaanderen verblijven, zoals de mensen uit Oost-Europa, vormen een bijzondere doelgroep. Langdurige en intensieve trajecten, noodzakelijk voor een duurzame gedragsverandering om de beste kansen aan kinderen te geven, zijn voor deze mensen geen prioriteit. Snelle en eenduidige informatie over perinataal zorggebruik is dit echter wel. De prenatale steunpunten van Kind en Gezin nemen hier een belangrijke positie in. Investeren in beeldmateriaal en specifieke tools is belangrijk. Op Europees vlak kunnen duidelijke richtlijnen en een intensieve samenwerking de kwaliteit van perinatale zorg bevorderen, zodat hulpverleners kunnen samenwerken over de grenzen heen. Dat blijkt uit volgende casus.



54


KADER 5: RUSE-ANTWERPEN, HEEN EN TERUG: EEN KERSTVERHAAL In de aanloop naar Kerstmis bezochten we de organisatie ‘Equilibrium’ in Ruse, een provinciestad in Bulgarije. Deze organisatie zet zich in voor de de-institutionalisering van kinderen en ondersteunt kwetsbare gezinnen, voornamelijk Roma. Hun doel: ‘de kinderen in de gezinnen houden’. Is dit dan geen evidentie? Vanuit de medische wereld bestaat er in Bulgarije nog erg vaak het gebruik om een kind uit huis te plaatsen, en er is bovendien de realiteit van een ‘markt’ voor kinderen. Dat dit ook een heel concrete betekenis voor ons, Belgische perinatale hulpverleners, heeft, ondervonden we ter plaatse. Het verhaal van Giuliana confronteert, en spoort ons aan tot actie. Giuliana is 27, Roma, en staat op het punt om haar drie maanden oude baby te laten verdwijnen. Ten minste, als er geen geldig Belgisch geboortecertificaat kan worden gevonden, waardoor ze recht heeft op kindergeld en de ziekenhuisfactuur wordt betaald. Giuliana is in Antwerpen bevallen. Ze kwam er hoogzwanger van haar vierde kind vanuit Ruse terecht. Waarom? Om te bedelen, voor prostitutie? Of kwam ze er bevallen? Was ze al van plan haar kind daar achter te laten, en heeft ze zich bedacht? Kort na de geboorte is zij zonder aangifte teruggekeerd naar Ruse. Ze heeft alleen een polsbandje uit het ziekenhuis als bewijs. We telefoneren. Geen melding in het verlosboek van het ziekenhuis. Geen kennisgeving uit het ziekenhuis in de stad Antwerpen. Heel wat telefoons later is het hele verhaal duidelijk. Giuliana kwam zonder enige prenatale zorg met sterke weeën in een ziekenhuis terecht net buiten Antwerpen, waar ze het kind kreeg na een spoedsectio. Omdat het met het kind slecht ging, werden kind én moeder, nog onder invloed van de narcose en dus niet bewust van het transport, naar een ander ziekenhuis getransfereerd. Het geboortecertificaat werd in een plastiekzak met wat kleren gestopt, en ging verloren in het transport. De verloskundige afdeling deed melding van de geboorte aan de dienst bevolking buiten Antwerpen. Wij, Belgische hulpverleners, hebben geen idee van de verhalen die er achter zo’n meisje steken. Ze komt binnen, bevalt en verdwijnt weer. We kunnen er enkel voor zorgen dat ze de nodige zorgen krijgt als ze haar kind op de wereld zet. Dat includeert ook de zorg voor de identiteit van de baby, en een geldig certificaat.

3.4.4. Aandacht voor diversiteit leeft weinig bij zorgverleners Screening naar armoede, geweld of andere risicofactoren gebeurt weinig. Instrumenten die diversiteit in beeld brengen, zoals de Song Scan, zijn nauwelijks in gebruik. Er is ook weinig diversiteit binnen de groep van de professionals zelf, al komt daar wel verandering in. Het belang van participatie van de doelgroep wordt in het ‘Huis van het Kind’ nochtans benadrukt, ook bij een ‘gemiddeld‘ doelpubliek. Deelname in de organisatie van de zorg kan ‘empoweren’ voor alle mensen. Net zoals voor multidisciplinaire samenwerking, kan gedacht worden aan het inbouwen van participatie als criterium voor een erkenning of een kwaliteitslabel.



55


3.4.5. Vaders Recent gaat er veel aandacht naar de rol van de vader op het perinataal gebeuren, en het belang van zijn participatie in de zorg en opvoeding tijdens de zwangerschap. Bij allochtone vaders wordt er door zorgverleners een snelle aanpassing aan het Vlaamse rolmodel waargenomen. Verschillende actoren benadrukken het belang van die rol, zeker in een sociaal kwetsbare situatie. Maar wie beïnvloedt de vaders? Vaders nemen deel aan prenatale lessen (soms in andere groepen dan hun partner); ze fungeren als tolk; ze zijn aanwezig bij de bevalling. Specifieke initiatieven zijn echter weinig gesignaleerd, ook niet in het buitenland. Dat de aanwezigheid van vaders in het perinatale gebeuren al een hele weg heeft afgelegd, beseft men bij het zien van de videofoons in de kraamkliniek in Bulgarije, waar videocontact de enige communicatie is van de kersverse vader met zijn partner en nieuwgeborene (zie kader 2).

3.5. Toegankelijkheid: alle deuren open … en meer 3.5.1. Er is nood aan wegwijzers Om in te stromen in het Vlaamse perinatale zorgsysteem moet men het systeem eigenlijk al kennen en geen taalbarrière hebben. Vreemdelingen die aankomen en zwanger zijn, vinden niet de weg naar het juiste echelon van zorg. Gebrek aan kennis leidt ook tot ‘overconsumptie’. Eerstelijnswerkers en specifieke organisaties voor zwangeren geven aan dat hun werking onvoldoende is gekend. De complexiteit van de zorgverlening maakt toegang voor zorgvragers en verwijzing voor andere zorgverleners moeilijker. Er moeten goede instrumenten en kanalen worden ontwikkeld. Onderwijs, mutualiteiten, huisartsen, gynaecologen, en websites worden genoemd. Zoals blijkt uit de survey: “We willen een Laagdrempelig aanspreekpunt dat de weg wijst naar de diensten die al bestaan.” Eens de doelgroep bekend is met het aanbod, is de kans groter dat ze deze zorg blijven gebruiken. 3.5.2. Een open deur naar prenatale zorg - in beide richtingen Binnen de lijst van de gekende financiële, persoonlijke en organisatorische barrières die kansarme zwangeren ondervinden, blijft de taalbarrière een groot probleem. De recente beperking van tolken om budgettaire redenen wordt door verschillende actoren gezien als een erg slechte praktijk. Prenatale zorg is een goed moment om Nederlands te leren, maar niet het meest uitgelezen moment om strenge condities te stellen over het Nederlands taalgebruik. Beeldmateriaal en informatie in meerdere talen zou vlot beschikbaar moeten zijn vanuit de overheid en niet enkel op commerciële sites. Ook culturele verschillen vormen een barrière in het ontvangen en toepassen van medische richtlijnen. Voor de zorgverlener is het soms een erg moeilijk evenwicht tussen de eigen kennis en opvattingen over perinatale gezondheidszorg enerzijds, en respect voor de cultuur anderzijds. Meer mogelijkheid tot vrij



56


spreekuur en aangepaste spreekuren zouden de toegankelijkheid vergroten. Ten slotte is vertrouwen in de zorgverlening – of het gebrek eraan – een sterke barrière. Kwetsbare zwangeren kunnen worden gestimuleerd om therapietrouw te zijn en beter hun afspraken na te komen, maar het is een evenwichtsoefening voor de zorgverlener om niet té veel druk te geven tijdens de zwangerschap. “Kansarmen voelen het vaak als je te veel druk geeft tijdens de zwangerschap. Dan gaan ze elders bevallen. Vaak is dit om te vermijden dat we het kind zouden afpakken, terwijl we er juist alles aan doen, alles willen mobiliseren om het mogelijk te maken dat het kindje in het gezin blijft”. 3.5.3. Huisbezoeken zijn een vorm van goede praktijk Het voornaamste voordeel van een huisbezoek is de mogelijkheid om problemen te detecteren. Rituelen en gebruiken krijgen thuis meer plaats om zich te voltrekken dan in een ziekenhuis. Tijdens huisbezoeken is er meer openheid en zijn moeilijke thema’s makkelijker bespreekbaar. Verantwoordelijkheid tussen zorgvrager en zorgverlener wordt makkelijker gedeeld wanneer zorg aan huis wordt verleend. Het wordt als volgt verwoord: “Bij de detectie van kansarmoede moet je letten op wat je ziet, on the spot. In die zin zou een huisbezoek prenataal inderdaad zinvol zijn.” Kind en Gezin, de huisarts en de zelfstandige vroedvrouw kunnen hier een rol spelen. De huisbezoeken aan kwetsbare zwangeren door regioverpleegkundigen zijn een voorbeeld van goede praktijk. 3.5.4. De ingangspoort naar de prenatale zorg gaat door vele deuren De ingangspoort naar prenatale zorg is vaak niet de zorg zelf. Zeker bij een eerste zwangerschap is er vaak een andere instroom: deze vrouwen kennen de prenatale zorg noch de kinderzorg. Voor sociale diensten staat preventieve zorg dan weer minder hoog op de prioriteitenlijst, en houdt men zich het eerst bezig met de basisbehoeften van mensen. Sociale steunpunten kunnen een groter vangnet en een snellere doorverwijzing bieden voor de kansarme zwangere. De zogenaamde ‘nulde lijn’ is belangrijk. Zij zijn vaak de eersten die weten van de zwangerschap en kennen de problemen en barrières die aan de doelgroep verbonden zijn. Deelname van de doelgroep zelf of peers zou zeker de toegankelijkheid bevorderen, maar het bereiken van vrijwilligers is moeilijk. 3.5.5. Aandacht voor de schaal en de locatie Er is een verschil in aanbod in landelijke regio’s versus stedelijke regio’s. Specifieke hulpverlening of prenatale diensten zijn niet steeds aanwezig in landelijke regio’s waardoor zij moeilijk bereikbaar zijn



57


voor kansarmen. Er is ook minder aanbod aan groepssessies over zwangerschap, bevalling en ouderschap voor specifieke doelgroepen. Individuele initiatieven zijn schaars. “Specifieke hulporganisaties liggen in landelijke gemeenten te ver voor kansarmen.” Ook het fysisch dichter aanwezig zijn bij de doelgroep vergroot de toegankelijkheid tot de zorg. Voorbeelden van goede praktijk die werden aangehaald, zijn… “Midden in een wijk met veel kwetsbare gezinnen.” “Wijkgericht” “Werken op locaties waar zij reeds komen.” Dit lijkt vooral een noodzaak in de steden. Op het platteland mag er best een zekere afstand zijn. 3.5.6. Aanklampend gedrag Het actief opbellen of opzoeken van kwetsbare of kansarme groepen voor zorgen dienstverlening wordt door respondenten ook wel benoemd als ‘aanklampend gedrag’. Deze term heeft bij zorgverleners niet noodzakelijk een negatieve bijklank. Slechts een beperkt aantal actoren doet op dit moment effectief dergelijke acties. Het werven van patiënten is voor artsen en vroedvrouwen strikt beperkt, maar het actief opvolgen niet. Toch wordt ‘wij mogen geen reclame maken’ als argument aangehaald. In de survey geven artsen aan dat zij praktisch nooit zelf contact nemen met hun doelgroep of hun werking kenbaar maken. Zij geven aan dat zij geen patiënten mogen werven en daarom geen contact opnemen met patiënten. Bovendien gaven ze niet te kennen patiënten te contacteren in functie van opvolging. Ook vroedvrouwen geven aan dat zij moeite hebben om zich kenbaar te maken bij kwetsbare groepen. Wijkgezondheidscentra doen wél aan actieve opvolging. Ook in alle bezochte buitenlandse praktijken is dit ‘aanklampend gedrag’ de regel. Het model van de ‘tupperware party’, waarbij de doelgroep wordt bereikt via peers, strekt tot aanbeveling.



58


3.5.7. De attitude De toegankelijkheid situeert zich niet alleen op het vlak van de fysieke aanwezigheid, maar ook op het effectief inhoudelijk bereiken van mensen. Een drempelverhogende attitude ten opzichte van kansarme gezinnen wordt onder meer door andere zorgverleners aan artsen toegeschreven. Ook het tijdsgebrek bij zorgverleners blijkt de toegankelijkheid te bemoeilijken. Een betuttelende houding bemoeilijkt een goede opvolging van de zwangerschap. “We moeten hen niet te veel betuttelen. Dat kunnen zij: zwanger worden, zwanger zijn.”

3.6. De financiering Over de financiering van de perinatale zorg in Vlaanderen worden een aantal knelpunten naar voor geschoven. Inzetten op een zorgtraject, een EVA, een multidisciplinair team, een vindplaats … kost geld. “Toegewijde subsidiëring vanuit de overheid is nodig om extra paramedische ondersteuning mogelijk te maken.” De financiering is volgens sommigen ontoereikend, en te veel gebonden aan tijdelijke initiatieven. “Financiering medische zorgen voor illegalen is onvoldoende.” “De subsidies zouden structureel toegekend moeten worden in plaats van projectmatig.” De huidige consumptie van prenatale zorg, die aanzienlijk hoger ligt dan aanbevolen, leidt tot een zware financiering door de overheid. Samenwerking en een uniform zorgtraject zou het aantal zorgmomenten voor de reguliere zwangere verminderen, en aldus de kost juist kunnen drukken. Het idee van een forfaitair betalingssysteem per zwangerschapstraject leeft bij verschillende zorgverleners. Dit is nog te weinig gekend bij de zorgvragers. Ook gynaecologen zouden in dit forfaitair systeem kunnen worden vergoed. De derdebetalersregeling in de perinatale zorg is een alternatief. Dit kan worden verbonden aan voorwaarden voor de zorgvrager. “Een vast bedrag voor opvolging van zwangerschap en bevalling mits patiënt zich houdt aan de richtlijnen van KCE en de zwangerschap laat begeleiden volgens vooraf opgesteld zorgpad.” Voor kansarme zwangeren met ziekteverzekering blijft de zorg erg duur en werkt de kostprijs drempelverhogend. Voor zwangeren die buiten het systeem vallen, zoals mensen met een statuut van toerist, is de zorg ronduit problematisch. Verschillende actoren houden een pleidooi om hen de perinatale zorg, vanuit het solidariteitsprincipe, gratis aan te bieden. Dit is dan weer onmogelijk voor een zorgverlener die op zelfstandige basis werkt. Een vroedvrouw:



59


“We verlenen enkel zorg aan mensen met een ziekteverzekering; anders hebben we geen inkomen (vroedvrouw).” De financiering van de perinatale zorg is soms zo complex, dat zorgverleners ontmoedigd raken. Vereenvoudiging is cruciaal. ‘Wie betaalt wat? Als de individuele zorgverstrekker dat kluwen moet ontwarren, ontmoedigt dat’. Ten slotte kan de financiering van de voorgestelde samenwerkingsverbanden in vraag worden gesteld. Vanuit de ingewikkelde Belgische situatie, waar financiering van de brede perinatale zorg gebeurt vanuit verschillende overheden en ministeries, moet de zorg onder één dak georganiseerd worden in de zin van samenwerkingsverbanden tussen organisaties met een eigen financiering. De praktische voordelen die dit biedt, compenseren ook financieel voor de meerkosten, zoals extra overlegmomenten en afstemming. Dat dit mogelijk is zonder extra kost, blijkt uit het voorbeeld van het Huis van het Kind in Zottegem.

KADER 6: HUIS VAN HET KIND ZOTTEGEM Wat moet dat kosten? Het ‘Huis van het kind’ in Zottegem is eerder toevallig en om praktische redenen tot stand gekomen. Het label, dat ze sinds kort van Kind en Gezin mogen dragen, is een gevolg van hun georganiseerde samenwerking en niet een doel op zich geweest. Op zoek naar een nieuwe locatie voor de consultatie van Kind en Gezin kwamen een aantal organisaties uit de preventieve gezondheidszorg en de welzijnssector onder één dak terecht: Kind en Gezin, het OCMW, een CKG, CAW, een initiatief voor buitenschoolse opvang… Het aanbod is zowel preventief als remediërend, zowel individueel als groepsgericht en richt zich naar de jonge gezinnen uit Zottegem en de omliggende landelijke gemeenten. Een sociaal gemiddeld publiek in een landelijke setting. Nu nog de aansluiting met de medische en de prenatale zorg… Het ‘one-stop-shop’ concept biedt een aantal mogelijkheden en creëert een andere dynamiek. Omliggende gemeenten zoals Geraardsbergen, met een publiek van generatiearmen, delen mee in deze beweging. Voorbeelden van goede praktijk zijn: een vlotte doorverwijzing van hulpvragers van de ene organisatie naar de andere, het afstemmen van openingsuren of consultatie-uren op elkaars werking, het openstellen van ruimtes voor externe organisaties en actoren …. Maar het meest interessant is het financiële plaatje. Elke organisatie financiert zijn eigen werking. Door de intensieve aanwezigheid van een voldoende aantal organisaties is ook coördinatie van het geheel mogelijk binnen eenieders budget. Of hoe een multidisciplinaire aanpak, vroegtijdige ondersteuning en het geven van kansen aan kinderen geen extra geld hoeft te kosten.



60


3.7. Acties lokaal, doelstellingen centraal De grote variëteit en versnippering wegwerken, de zorg onder één dak brengen, een uniform zorgpad voor zwangeren aanbieden, deze zorg verbinden met de kinderzorg …. Het Vlaamse perinatale zorglandschap, met de huidige ingewikkelde financiering, leent zich meer tot samenwerkingsverbanden en het maken van verbindingen dan tot het creëren van nieuwe instituten. Uitgaan van de lokale initiatieven geeft meteen een structuur die effectief is - ze werkte immers al voordien- en geeft lokale verankering. Het is duidelijk dat beleidsmakers dit moeten ondersteunen met richtlijnen en regels. Er is reeds een mooie basis gelegd, zo blijkt uit de volgende aanbeveling: “Werk maken van het ‘Huis van het Kind’ zodat samenwerking en afstemming sterker worden. Zolang er geen uitvoeringsbesluiten zijn, kijkt iedereen naar iedereen maar niemand neemt hier het initiatief.” Enkele vormelijke suggesties zijn in dit rapport aangehaald: het uittekenen van een perinataal zorgpad, het creëren van een verloskundig aanspreekpunt, de versterking van de eerste lijn en het tot stand brengen van effectieve digitale communicatie tussen zorgverleners. Multidisciplinair samenwerken en participatie door de doelgroep kunnen worden verbonden aan erkennings- en kwaliteitscriteria. Alle relevantie partijen moeten worden betrokken – inclusief sociale organisaties en de nulde lijn. Deze suggesties zijn gerangschikt in kader 7.

KADER 7: SUGGESTIES VOOR NIEUWE INITIATIEVEN Voor zorgverleners •

Implementeren van een centraal patiëntendossier met luiken en aangepaste toegangsmodaliteiten voor verschillende zorgverleners

•

Initiatieven die perinatale zorg met pedagogische, psychosociale of medische kinderzorg verbinden

•

Initiatieven in medische organisaties om kwetsbare zwangeren te detecteren en te begeleiden

•

Initiatieven in sociale organisaties voor zwangeren

•

Initiatieven die de ‘peer group’ inschakelen voor activiteiten in de perinatale zorg

•

Pilots met intensieve langdurige ondersteuning van kwetsbare zwangeren

Voor onderzoekers •

Het ontwerpen van een evidence based perinataal zorgpad met inclusie van sociale en pedagogische risicofactoren en actiepunten

•

Het ontwerpen van een adequaat detectie-instrument om bij een routine prenatale raadpleging kwetsbare zwangeren op te sporen

•

Een kosten-baten analyse van de kosteloze toegang tot de perinatale zorg voor alle zwangeren, met een onderzoek naar de verbetering van perinatale uitkomst voor moeder en kind



61


Voor het beleid •

Het implementeren van een evidence based perinataal zorgpad met inclusie van sociale en pedagogische risicofactoren en actiepunten

•

Het creëren van een verloskundig aanspreekpunt binnen het actueel perinataal zorgsysteem in de eerste en/of de tweede lijn

•

De vereenvoudiging van de financiering van de perinatale zorg, de mogelijkheid van een forfaitair betalingssysteem per zwangerschapstraject

•

De ontwikkeling van een centraal elektronisch patiëntendossier binnen e- health, gradueel toegankelijk voor alle zorgverleners met als doel een adequate informatiedoorstroming

•

Inbouwen van de voorwaarden multidisciplinariteit en participatie in kwaliteitszorg en beroepserkenningen.

Zoals blijkt uit de actualiteit, is de nood aan goede perinatale ondersteuning hoog, erg hoog. Zoals in elke situatie van schaarste, moet men de blik niet verengen en terugplooien op het gekende, maar juist gebruik maken van de ‘opportunity of change’ die zich aanbiedt. De hertekening van het landschap van de preventieve gezinsondersteuning is het moment bij uitstek om de perinatale zorg mee te nemen in een generatie-overschrijdende aanpak. ‘Het huis van het kind’ is een formule die een effectief antwoord kan geven op de knelpunten, die in dit rapport werden geregistreerd. Bij het decretaal verankeren van de richtlijnen van de preventieve gezinsondersteuning en de effectieve opstart van de huizen over heel Vlaanderen en in Brussel, kan dan ook sterk aanbevolen worden om zwangere gezinnen en perinatale zorgverleners een plaats te geven in dit huis. Dit biedt niet alleen voordelen voor kwetsbare groepen, maar voor alle gezinnen én voor de zorgverleners. Het verbetert de kwaliteit, de toegankelijkheid, de kans om een specifiek aanbod te creëren aan diverse groepen en verzekert een betere samenwerking. Met één gemeenschappelijk doel: de kansen voor kinderen beter te maken, de generaties rond.



62

www.kbs-frb.be

De Koning Boudewijnstichting is een onafhankelijke en pluralistische stichting die actief is in België en op Europees en internationaal niveau. We willen de maatschappij ten goede veranderen en investeren daarom in inspirerende projecten of individuen. Meer info over onze projecten, evenementen en publicaties vindt u

In 2012 steunden we 1.700 organisaties en individuen voor een totaal

op www.kbs-frb.be.

bedrag van 22 miljoen euro. 1.730 personen in onafhankelijke jury’s, werkgroepen en begeleidingscomités stelden vrijwillig hun expertise ter

Een e-news houdt u op de hoogte.

beschikking. De Stichting organiseert ook debatten over belangrijke

Met vragen kunt u terecht op

maatschappelijke thema’s, deelt onderzoeksresultaten via (gratis) publi

[email protected] of 070-233 728.

caties, gaat partnerschappen aan en stimuleert filantropie ‘via’ en niet ‘voor’ de Koning Boudewijnstichting.

Koning Boudewijnstichting, Brederodestraat 21, B-1000 Brussel 02-511 18 40,

De Stichting werd opgericht in 1976, toen Koning Boudewijn 25 jaar koning was.

fax 02-511 52 21 Giften op onze rekening IBAN: BE10 0000 0000 0404

Dank aan de Nationale Loterij en aan alle schenkers voor hun gewaardeerde steun.

BIC: BPOTBEB1 zijn fiscaal aftrekbaar vanaf 40 euro.

Volg ons op:


pub nr 3168

Volg ons op:

www.kbs-frb.be

Perinatale ondersteuning van kansarme gezinnen: wat er is en wat er nodig is

Recommend Documents