Perifériás érbetegségek és gyógyszereik
Tekes Kornélia egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Gyógyszerhatástani Intézet
Perifériás érbetegségek a végtagok artériáinak, vénáinak és nyirokútjainak betegségei
• • • •
Artériabetegségek (elzáródásos vagy funkcionális) Vénás Arteriovenosus Nyirokér-betegségek
• Elzáródásos perifériás artéria-betegségek Perifériás artériás occlusio Thrombangiitis obliterans (Bürger kór)
• Funkcionális artériás betegségek Vazospasztikus: Raynaud kór, Acrocyanosis Vazodilatációs: Erythromelalgia
Perifériás érbetegségek II. Vénás perifériás érbetegségek: Vénás thrombosis Varicosus vénák Idiopathias teleangiectasiák (póknaevusok)
Arteriovenosus sipoly (kóros összeköttetés az artéria és a véna között, lehet: idiopathiás vagy szerzett: trauma; kezelés: érsebészeti)
Lymphoedema Lipoedema (fájdalmas zsír szindroma; csípőn, combon, lábszáron jelentős zsírszövet-felhalmozódás, szövetek érzékenysége, nem gyógyszeres kezelés)
Elzáródással járó artéria-betegségek Ok: atherosclerosis, thrombus,embolia Következmény: akut vagy krónikus ischemia Akut: az elzáródás alatti terület hideg, cianotikus,sápadt, pulzus nincs Krónikus:
claudicatio intermittens (sétára sajog, zsibbad, görcsöl, járástávolság progresszíven csökken)
Diagnózis: Doppler ultrahangvizsgálat, MR angiographia, arteriographia
Megelőzés és kezelés: dohányzás azonnali elhagyása + napi 30-60 perc gyaloglás + célzott lábápolás (meleg víz+ bőrpuhítók+meleg zokni+jó cipő) +gyógyszeres kezelés (pentoxyphyllin, aspirin) B-blokkolók ronthatják a claudicatio intermittens-t
Elzáródással járó artéria-betegségek terápiája Percutan endovascularis terápia PTA percutan transluminalis angioplastica („ballonos tágítás”) Stent (fémhálóból készült csövecskék) + otthoni gyógyszeres: thrombocita-aggregáció gátlók
Reconstructiós sebészeti beavatkozások Thromboendarterectomia (saját vagy műanyag ér) 10 naposnál frissebb elzáródások esetén: thrombolytikumok Terápiás cél: fekélyek kialakulásának gátlása, fekélyek begyógyítása, amputáció elkerülése
VÉRALVADÁSI KASZKÁD
AZ ALVADÁSI FAKTOROK A MÁJBAN SZINTETIZÁLÓDNAK !!!
Thrombus - embolus Kóros véralvadékonyság (elzárva a véráramlást szöveti hypoxiát és szöveti tápanyagellátási hiányosságot okoz)
•Érfalhoz tapad •Leggyakoribb a közepes méretű artériákban •Athersclerosis miatti endothel-sérülés,turbulens véráramlás •Magas thrombocita-tartalom
•Vénás thrombózis/thrombus: véráramlás kóros lelassulása(stasis) véralvadási faktorok , ill. a véralvadási kaszkád működésének hiányossága • Magas fibrin-tartalom, alacsony thrombocita-tartalom •Leszakadó „farok-rész” könnyen tovasodródik
Thrombocita aggregáció
Aktiválódott thrombociták
Thrombocita aggregáció I..
cAMP stabilizálja az inaktív GPIIb/IIIa receptorokat és gátolja az aggregációt elősegítő anyagok valamint a Ca2+ felszabadulását a granulumokból
Thrombocita aggregáció II.
Thrombocita aggregáció III..
Thrombocita-aggregáció-gátlók I. ASPIRIN
Thrombocita-aggregáció-gátlók II. TICLOPIDIN CLOPIDOGREL
Thrombocita-aggregáció-gátlók III.
NEM PEPTID, de ugyanazon helyen gátol, mint az eptifibatid
Thrombolytikus terápia
Funkcionális artériás betegségek Vazospasztikus
Raynaud kór (arteriolák összehúzódása, leggyakrabban az ujjpercekben, néha orron, nyelven, intermittáló elsápadással, cyanosissal, hideg-expositio-ra, ill. érzelmi felindulásra, ismeretlen etiológiával)
Raynaud jelenség ( RA, ergot-mérgezés,methysergid, myxodema) Gyógyszeres kezelés: prazozin (este 1-2 mg), nifedipin (3 x 10-20 mg),pentoxyphyllin (1-3 x 10 mg) regionalis sympathectomia
Acrocyanosis (a bőr kisereinek fájdalmatlan és szimmetrikus cyanosisa kézen, ritkán, lábon) Gyógyszeres kezelés nem szükséges
Funkcionális artériás betegségek • Vazodilatációs: Erythromelalgia rohamokban jelentkező értágulattal égő fájdalomérzéssel, emelkedett bőrhőmérséklettel és a lábak, ritkábban a kezek kipirulásával járó kórkép Elsődleges: igen ritka Másodlagos: myeloproliferatív kórképek előtt több évvel(!), hypertónia, RA,diabetes, köszvény, sclerosis multiplex Terápia: végtag felemelése, hideg borogatás Gyógyszeres terápia: aspirin (650 mg 1-4 x), ephedrin (p.o. 25 mg 1 x ), propranolol (3-4-x 10-40-mg)
VÉNÁS THROMBOSIS • Felületes (thrombophlebitis superficialis) • Mélyvénás Oka • Véralvadási zavar – véna endotheliumának sérülése:tartósan bentlévő katéter, septicus phlebitis,műtétek után) – fokozott véralvadékonyság: orális fogamzásgátló, pangás,
Thrombocita aggregáció IV.
antikoagulánsok
THROMBIN-GÁTLÓK
K-VITAMIN ANTAGONISTÁK
• heparin • LMWH-k (dalteparin, bemiparin, enoxaparin, reviparin)
• acenokumarol • Warfarin
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK • Lepirudin (REFLUDAN) • Bivalirudin (ANGIOX) • Desirudin • Argatroban • Fondaparinux (ARIXTRA) • Dabigatran (PRADAXA)
Heparin és LMWH-k vérzés MELLÉKHATÁSOK: hiperszenzitivitás
thrombocitopénia (HIT)
Heparin (frakcionálatlan) •Hízósejtekben, hisztaminnal komplexben •Katalizátorként hat: 1000 x re
növeli az antithrombin III és az aktivált alvadási faktorok kapcsolódását
A FIBRIN-HÁLÓ KIALAKULÁSA
A VÉRALVADÁS ENDOGÉN GÁTLÓI • Protein C • Protein S • ANTITHROMBIN III • szöveti utat gátló faktor (TFPI)
AZ ANTIKOAGULÁNSOK AZ ENDOGÉN VÉRALVADÁSGÁTLÓKAT AKTIVÁLJÁK
LMWH-k • Dalteparin (FRAGMIN) sertésbél nyálkahártyájából állítják elő; 4000-6000 dalton t ½ , ha i.v.: 2 óra, ha s.c. : 3-5 óra gyógyszer-interakció: vérzés-veszély nő, ha : ASA, tiklopidin,klopidogrél, NSAID-ok, Kvitamin-antagonisták, szisztémás glükokortikoidok és dextrán Túladagolás esetén :protamin -szulfát!
• Bemiparin (ZIBOR) 3500 dalton;
• Enoxaparin (CLEXAN) 4500 dalton
• Reviparin (CLIVARIN) 3150-5150 dalton; az anti- Xa aktivitás/anti- IIa aktivitás aránya 3,6-6,3 (míg a nem frakcionált heparinnál ez az arány 1) kontraindikált:oralis anticoagulánsokkal, ASA, NSAID-ok, cefalosporin-, penicillinantibiotikumokkal egyidejűleg, szérum K-szintet növelő szerekkel ,propranolol (szérumfehérje leszorítás)– hatásfokozódás hatásgyendülés: Nitroglicerin i.v.
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK I. • Lepirudin (REFLUDAN) i.v. inj. vagy inf. élesztősejtekből származó rekombináns hirudin, 65AA hatása at antithrombin III-tól független
• Bivalirudin (ANGIOX) i.v. inj vagy inf. intrinsic thrombin-szintézist nem gátolja akut koszorúér-betegség ,ill. coronaria-intervenciós eljárások esetén
• Fondaparinux (ARIXTRA) s.c. ; tisztán szintetikus pentaszaharid; HIT-ben is! csak a Xa faktort gátolja biol. hasznosulás: 100%; metabolizmus nincs, interakció nincs! t1/2 17-22 óra elsősorban prevencióban!
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK II. • Dabigatran etexilát (PRADAXA) aktív metabolit: dabigatran; p.os; Vénás thromboembolia (VTE) megelőzése ; nincs antidotuma; gátolja a szabad thrombint, a fibrinhez kötött thrombint és a thrombin által kiváltott thrombocyta-aggregációt nem ajánlott a Pradaxával egyidejűleg alkalmazni: nem frakcionált heparinok és heparin származékok, LMWH-k, fondaparinux, desirudin, thrombolyticus szerek, GPIIb/IIIa receptor antagonisták, klopidogrel, tiklopidin, 12 óránál hosszabb eliminációs felezési idejű NSAID-ok dextrán, szulfinpirazon és K-vitamin antagonisták amiodaron (dabigatrán AUC-je 60%-kal, a Cmax értéke pedig 50%-kal nő)
K-vitamin antagonista antikoagulánsok mellékhatásai • • • • •
Hajhullás Osteoporosis Vérzés Gyógyszerinterakciók Gyomor-bélpanaszok
VARICOSUS VÉNÁK Megnyúlt, tágult, tekervényes felszíni vénák, amelyek billentyűi elégtelenné váltak, így a vér visszafelé áramlása is lehetséges
Kóreredet • • • • • •
Billentyűelégtelenség? Fokozott nyomás a perforans vénákban? Congenitális vénafal elégtelenség? Veleszületett arteriovenosus sipoly? Hasüregi térszűkítő folyamatok Megelőző mélyvénás thrombosis
• Nyelőcső varix
(portalis hypertensio)
• Varicokele (herezacskó vénáinak tágulata) sebészi, oligospermia eredetű infertilitás
• Aranyér (nodus hemorrhoidalis)
Varicosus vénák okozta panaszok (nem feltétlenül arányos a varicositas kiterjedésével)
• Fájdalmas (nehéz láb) • Fáradékony • Meleg (a láb megemelésére vagy rugalmas harisnya, pólya viselésekor enyhül)
• Menstruáció idején fokozódnak a tünetek (?) Diagnózis Terápia: rugalmas harisnya (nem fásli !) sclerotherapia (natrium tetradecil szulfát 1% oldata „üres véna”-technika, intima „összeragasztása”)
sebészi
A varicositas szövődményei • • • • • •
Subcutan induratio Pigmentáció Oedema Fekélyesedés Fájdalom Tüdőembolia (?)
IDÜLT VÉNÁS ELÉGTELENSÉG • Tünetek: oedema, fájdalom, stasis pigmentáció, pangás,
Ulceratio (postthrombotikus syndroma)
Vénás thrombózisok kezelése • Thrombophlebitis: meleg borogatás, NSAID
• Mélyvénás thrombosis cél: tüdőembolia és idült vénás elégtelenség megelőzése módszer: heparin (LMWH) orális alvadásgátló (Syncumar, esetleg Warfarin) thrombolytikumok (szöveti plazminogén aktivátor tPA vagy Streptokináz, vagy urokináz 24 – 48 órán belül !
