LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN METODE BOBATH DENGAN INTERVENSI KONVENSIONAL TERHADAP KESEIMBANGAN BERDIRI STATIS PADA PASIEN STROKE
dr. Wayan Sugiritama, M. Kes Dr. Ni Wayan Tianing, S.Si, M.Kes Ari Wibawa,SST.Ft, M.Fis I Made Niko Winaya,SST.Ft, SKM, M.Fis Ni Luh Nopi Andayani, SST.Ft, M.Fis Anak Ayu Nyoman Trisna Narta Dewi Ni Komang Ayu Juni Antari Gede Parta Kinandana dr. Indira Vidiari Juhanna Made Hendra Satria Nugraha
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI PROGRAM STUDI FISIOTERAPI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2015
1
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan karunia Nya, sehingga saya sebagai peneliti dapat menyelesaikan penulisan proposal penelitian ini, dengan judul ” Perbedaan intervensi pendekatan metode bobath dengan intervensi konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke”. Proposal penelitian ini saya susun sebagai suatu kewajiban untuk memenuhi salah satu aktivitas Tri Dharma Perguruan tinggi. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan-kekurangan yang terdapat dalam proposal penelitian ini. Hal ini dikarenakan masih terbatasnya kemampuan dan pengetahuan peneliti yang masih harus ditingkatkan. Namun, berkat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak akhirnya peneliti dapat menyelesaikan proposal penelitian ini tepat pada waktu yang telah ditentukan. Saya menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada semua pihak yang terkait didalam penyusunan proposal penelitian ini. Penulis menyadari bahwa penulisan penelitian ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran yang konstruktif dari semua pihak penulis sangat harapkan.
Denpasar, Agustus 2015 Penulis
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL………………………………………………………………. i KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang Masalah ......................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah .................................................................................. 6 1.3 Tujuan Penelitian .................................................................................... 7 1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................... 7 1.3.2 Tujuan Khusus .............................................................................. 7 1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................. 7 1.4.1 Teoritis .......................................................................................... 7 1.4.2 Praktisi .......................................................................................... 7 BAB II KAJIAN PUSTAKA ................................................................................. 8 1. Keseimbangan…………………………………………………………..8 a. Fisiologi keseimbangan……………………………………………..10 b. Keseimbangan pada posisi berdiri static……………………………14 c. Komponen keseimbangan…………………………………………..15 d. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan………………….20 2. Stroke…………………………………………………………………..23 a. Pengertian stroke……………………………………………………23 b. Jenis stroke…………………………………………………………..24
3
1). Stroke iskemik…………………………………………………..24 2). Stroke hemoragik………………………………………………..25 3). Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya……………….27 4). Klasifikasi stroke berdasarkan klinis…………………………….28 c. Penyebab stroke……………………………………………………..33 d. Patofisiologi stroke………………………………………………….36 e. Gejala dan akibat stroke…………………………………………….37 f. Perubahan Tonus pada stroke .....................................................44 g. Pola Gerakan Sinergis ................................................................45 h. Reaksi Asosiasi (Associated Reaction)……………………………..46 i. Gangguan Sensorik ………………………………………………..47 j. Keseimbangan pada pasien stroke…………………………………48 3. Anatomi dan fisiologi SSP…………………………………………….49 a. Otak………………………………………………………………..49 1). Cerebrum (otak besar)………………………………………….51 2). Cerebelum (oak kecil)………………………………………….58 3). Brainstem (batang otak)………………………………………..59 b. Medula Spinalis……………………………………………………61 c. Vascularisasi otak………………………………………………….66 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS ....................... 98 3.1 Kerangka Berpikir ................................................................................ 98 3.2 Kerangka Konsep ............................................................................... 101
4
3.3 Hipotesis ............................................................................................. 101 BAB IV METODE PENELITIAN...................................................................... 102 4.1 Rancangan Penelitian ......................................................................... 102 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................ 103 4.3 Populasi dan Sampel........................................................................... 103 4.3.1 Populasi ..................................................................................... 103 4.3.2 Sampel ....................................................................................... 103 4.3.3 Besar Sampel ............................................................................. 105 4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel..................................................... 106 4.4 Variabel .............................................................................................. 108 4.5 Definisi Operasional Variabel ............................................................ 108 4.6 Instrumen Penelitian ........................................................................... 112 4.7 Prosedur Penelitian ............................................................................. 113 4.7.1 Prosedur Perijinan ..................................................................... 113 4.7.2 Prosedur Sampling .................................................................... 113 4.7.5 Prosedur Pengolahan Data ........................................................ 114 4.8 Teknik Analisis Data .......................................................................... 115 4.9 Jadwal Penelitian ................................................................................ 116 BAB V HASIL PENELITIAN ........................................................................... 117 5.1 Deskripsi Data Penelitian .................................................................... 117 5.2 Score Nilai Keseimbangan Berdiri Statik Kelompok Perlakuan ........ 129 5.3 Score Nilai Keseimbangan Berdiri Statik Kelompok Kontrol ........... 130 5.4 Uji Persyaratan Analisis ...................................................................... 132
5
5.5 Uji Komparatibilitas ............................................................................ 133 5.6 Pengujian Hipotesis ............................................................................. 134 BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................... 138 6.1 Pembahasan Hasil Deskriptif Penelitian .............................................. 138 6.2 Aplikasi Pendekatan Metode Bobath Meningkatkan Kemampuan Berdiri Statis pada Pasien Stroke ........................................................................... 139 6.3 Aplikasi Metode Konvensional Meningkatkan Kemampuan Berdiri Statis Pada Pasien Stroke..................................................................................... 142 6.4 Perbedaan Pendekatan Metode Bobath Lebih Meningkatkan Kemampuan Berdiri Statis daripada Metode Konvensional pasien stroke ..................... 144 6.5 Kelemahan Penelitian .......................................................................... 144 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ................................................................ 145 7.1 Simpulan .............................................................................................. 145 7.2 Saran .................................................................................................... 145 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 146 LAMPIRAN
6
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah Di era globalisasi dengan perkembangan teknologi di berbagai bidang termasuk informasi, manusia modern menemukan tidak adanya jarak antara belahan dunia satu dengan yang lainnya, sehingga belahan dunia yang satu dengan yang lain seakan tampak menyatu maka terbentuklah apa yang dinamakan global village. Hal ini tentu menumbuhkan berbagai hal positif meski tidak sedikit hal negaif yang tertransfer ke masing-masing belahan dunia. Ketika era globalisasi menyebabkan informasi semakin mudah diperoleh, negara berkembang dapat segera meniru kebiasaan negara barat yang dianggap cermin pola atau gaya hidup modern. Gaya hidup manusia semakin mengarah kepada pragmatisme.Hal ini tentu akan membawa berbagai konsekuensi, dan konsekuensi yang paling rentan adalah masalah kesehatan. Dengan pola hidup yang instan, seperti makan instan di gerai junk food yang mengandung kadar lemak jenuh tinggi, kebiasaan merokok, dan minum kopi yang berlebihan, tidak pernah melakukan relaksasi atau olahraga karena harus mengejar karier,serta gaya hidup dugem yang selalu identik dengan narkoba, rokok, dan alkohol, maka segala penyakit akan datang menyerang. Gaya atau pola hidup seperti itulah
7
yang dapat pemicu timbulnya kolesterol, kelelahanyang amat sangat karna kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi, dan hipertensi. Kondisi demikian merupakan salah satu pemicu timbulnya penyakit stroke. “Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf atau defisit neurologis akibat gangguan aliran darah(karna sumbatan atau perdarahan) pada salah satu bagian otak”. “Stroke setiap tahunnya, sekitar 12 dari 100.000 orang di Amerika serikat mengalami stroke, sehingga penyakit ini tercatat sebagai pebunuh nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker. Di Amerika, tercatat ada sekitar 770.000 pasien stroke, baik yang terkena untuk pertama kalinya maupun yang terkena serangan susulan. Dari segi usia, 72 persen pasien stroke berumur di atas 65 tahun. Hal ini dikarenakan peluang seseorang terkena stroke setelah berusia 55 tahun berlipat ganda pada setiap dasawarsa pertambahan umurnya. Sementara di Indonesia menurut Yayasan Stroke Indonesia (YASTROKI) menyebutkan bahwa 63,52 per 100.000 penduduk Indonesia berumur 65 tahun ditaksirkan terjangkit stroke”.
Seseorang terkena serangan stroke disebabkan oleh dua hal utama, yaitu penyumbatan arteri yang mengalirkan darah ke otak (disebut stroke iskemik/non perdarahan) dan karena adanya perdarahan di otak (disebut stroke perdarahan/hemoragik). Seseorang yang terserang stroke akan mengalami keadaan dimana kemampuan beraktivitas akan menurun Adapun secara umum keadaan klinis orang yang mengalami stroke antara lain mengalami gangguan gerak dan fungsi, kesemutan / gangguan
8
sensibilitas dan kelemahan dari anggota gerak sesisi termasuk wajah, kesulitan berbicara dan memahami pembicaraan atau tiba- tiba menjadi bingung, nyeri kepala hebat dengan sebab yang tidak jelas dapat disertai mual dan muntah, perubahan mendadak tingkah laku atau status mental.Pada gejala berat sampai hilangnya kesadaran dan kematian,gangguan penglihatan pada satu atau kedua mata, kesulitan berjalan, sempoyongan atau kehilangan keseimbangan. Gangguan keseimbanagan pada stroke dikarenakan tidak adanya integrasi yang baik pada system sensorik (vestibular, visual, dan somatosensorik termasuk proprioceptor) dan musculoskeletal (otot, sendi, dan jaringan linak lain) yang diatur di dalam otak (control motorik, sensorik, basal ganglia, cerebellum, area asosiasi) sebagai respon terhadap perubahan kondisi internal dan eksternal. Berat atau ringannya dan bahaya dari serangan stroke tersebut sangat bervariasi, tergantung pada lokasi dan luas daerah otak yang rusak.Bahaya stroke yang mengancam kehidupan dan tingginya angka kejadian setiap tahunnya,menjadi perhatian yang serius seluruh dunia termasuk indonesia. Oleh karena semakin meningkatnya jumlah orang yang terkena serangan stroke. Penanganan yang cepat, tepat, dan spesifik sangat diperlukan untuk penanganan pasien stroke. Ketepatan dan kecepatan penanganan stroke akan sangat menentukan seberapa besar kerusakan otak dapat di minimalisir.
9
Fisioterapi menurut KEPMENKES 1363 tahun 2001 “ Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukankepada individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara danmemulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakanpenanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik elektroterapeutik danmekanik), pelatihan fungsi, dan komunikasi.” Fisioterapi mempunyai peranan
penting
dalam
penangan
stroke
yaitu
dalam
pelatihan
gerakan,peregangan dan lain sebagainya guna memelihara lingkup gerak sendi,kualitas otot, mencegah contractur, ADL serta salah satunya meningkatkan keseimbangan pasien stroke. Keseimbangan pada pasien stroke merupakan komponen penting untuk dapat melakukan gerak dan fungsi. Tanpa adanya keseimbangan maka pasien stroke akan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas, begitu juga pada orang tanpa stroke, tidak akan bisa beraktifitas tanpa adanya keseimbangan. Gangguan keseimbangan pada pasien stroke terjadi karena banyak faktor diantaranya karena kerja otot-otot tubuh yang tidak sinergis, selain itu juga bisa karena adanya gangguan pada komponen keseimbangan tubuh misal pada siatem visual, vestibular dan somatosensorik. Keseimbangan timbul dari interaksi yang kompleks dari “sensory dan musculoskeletal system” yang terintegrasi dan dimodifikasi di CNS direspon untuk merubah kondisi lingkungan baik internal maupun eksternal.
10
Metode yang sering diberikan pada pasien stroke yaitu dengan metode konvensional. Pelayanan fisioterapi metode konvensional merupakan bentuk pelayanan fisioterapi yang telah umum diberikan pada pasien stroke. Observasi yang dilakukan oleh peneliti di beberapa rumah sakit dan tempat praktek fisioterapi swasta di Bali menujukkan beberapa bentuk intervensi yang diberikan, diantaranya : Pemberian sarana sumber fisis antara lain untuk mendapatkan efek thermal diberikan MWD,SWD, dan IRR, selain itu diberikan beberapa jenis stimulasi elektrik antara lain arus Galvanik dan Faradik dan diberikan beberapa jenis latihan antara lain passive exercise, free movement exercise dan beberapa diantaranya pemberian latihan penguatan dengan resistance exercise. Beberapa bidang yang dilatih adalah berdiri, berjalan, mengambil dan menggunakan benda-benda. Adapun ragam latihan yang bisa digunakan oleh fisioterapi diataranya dengan metode Brunnstrom, metode Rood, metode johnstone, PNF, MRP, dan salah satunya dengan metode Bobath. Intervensi dengan metode bobath ini mempunyai tujuan yaitu optimalisasi fungsi dengan peningkatan kontol postural dan gerakan selektif melalui fasilitasi, sebagaimana yang dinyatakan oleh IBITA tahun 1995. “The goal of treatment is to optimize functionby improving postural control and selective movement through facilitation.” (IBITA 1995)
Pelayanan fisioterapi selain dengan metode konvensional ada juga beberapa metode latihan yang memiliki perbedaan yang mendasar jika
11
dibandingkan dengan metode konvensional. Salah satunya adalah metode bobath digunakan dalam latihan untuk pasien stroke, karena konsep metode bobath merupakan suatu metode latihan yang mengacu pada problem solving yaitu memberikan latihan atau aktifasi pada bagian yang mengalami gangguan, latihan atau aktifasi mengarah pada latihan fungsional. Dalam hal ini fisioterapis harus jeli melakukan pengamatan atau pemeriksaan pada pasien stroke, terhadap bagian mana dari pasien stroke yang hilang atau mengalami gangguan. Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik untuk mengangkat judul “perbedaan evektivitas pendekatan metode bobath dengan intervensi konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non hemorage”. 1.2. Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah pada penelitian ini ,yaitu : “Apakah terdapat perbedaan evektivitas pendekatan metode bobath dengan intervensi konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non hemorage? 1.3. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
12
Untuk mengetahui pemberian latihan dengan pendekatan metode bobath terhadap peningkatan keseimbangan pasien stroke pada posisi berdiri statik. 2. Tujuan Khusus a. Untuk
mengidentifikasi
yang
dapat
menyebabkan
gangguan
keseimbangan posisi berdiri statik pada pasien stroke. b. Untuk mengidentifikasi latihan pendekatan bobath yang dapat meningkatkan keseimbangan pasien stroke pada posisi berdiri statik. 1.4. Manfaat Penelitian 1. Teoritis Untuk menambah khasanah pengetahuan terhadap pemahaman latihan dengan pendekatan metode bobath pada pasien stroke yang efektif untuk meningkatkan keseimbangan pada posisi berdiri statik. 2. Praktis Diharapkan fisioterapis dapat menerapkan secara tepat pemberian terapi latihan dengan pendekatan metode Bobath pada pasien stroke.
13
BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1. Keseimbangan ( balance ) Terminologi “balance” dan “equilibrium” sering digunakan secara arti yang sama. Balance dapat dimasukkan sebagai proses dimana “body’s equilibrium” dikontrol
untuk tujuan tertentu (Kreighbaum & Barthels, 1985). Balance
didifinisikan sebagai kemampuan untuk mengontrol tubuh dan “center of gravity” secara relative pada “based of support” yang digambarkan sebagai “family adjustment” yang diperlukan agar dapat menjaga postur dan gerakan. “Family adjustment” ini mempunyai 3 tujuan yaitu : untuk mensupport kepala dan tubuh untuk melawan gravitasi dan tenaga / kekuatan dari luar, untuk menjaga “center of the body massa”/CBM (pusat massa tubuh) sesuai dengan aligment dan balance diatas “base of support”, dan untuk menstabilkan bagian tubuh dimana anggota tubuh
yang lain bergerak/berpindah (Ghez, 1991).Keseimbangan adalah
kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan tubuh ketika di tempatkan di berbagai posisi. Beberapa pengertian tentang keseimbangan : Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan pusat gravitasi pada bidang tumpu terutama ketika saat posisi tegak. (Pengertian keseimbangan menurut O’Sullivan). Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan tubuh dalam posisi
14
kesetimbangan maupun dalam keadan static atau dinamik, serta menggunakan aktivitas otot yang minimal. (Pengertian keseimbangan menurut Ann Thonson) Keseimbangan juga bisa diartikan kemampuan relatife untuk mengontrol pusat massa tubuh (center of mass) atau pusat gravitasi (center of gravity) terhadap bidang tumpu (base of support). Keseimbangan melibatkan berbagai gerakan di setiap segmen tubuh dengan didukung oleh sistem muskuloskeletal dan bidang tumpu. Kemampuaan untuk menyeimbangkan massa tubuh dengan bidang tumpu akan membuat manusia mampu untuk beraktivitas secara efektif dan efesien. Keseimbangan terdiri atas dua kelompok, yaitu keseimbangan statis
dan
keseimbangan dinamis. Keseimbangan statis adalah kemampuan tubuh untuk mejaga kesetimbangan pada posisi tetap. Keseimbangan dinamis adalah kemampuan
untuk
mempertahankan
kesetimbangan
ketika
bergerak.
Keseimbangan merupakan interaksi yang kompleks dari integrasi atau interaksi sisem sensorik (vestibular, visual, dan somatosensorik termasuk proprioceptor) dan musculoskeletal (otot, sendi, dan jaringan lunak lain) yang dimodifikasi atau diatur dalam otak (control motorik, sensorik, basal ganglia, cerebellum, area asosiasi) sebagai respon terhadap perubahan kondisi internal dan eksternal. Dipengaruhi juga oleh factor lain seperti, usia, motivasi, kognisi, lingkungan, kelelahan, pengaruh obat dan pengalaman terdahulu.
15
a. Fisiologi keseimbangan Keseimbangan merupakan komponen dasar aktivitas yang ditentukan oleh tonus postual (mobility, stability).Keseimbangan timbul dari interaksi yang kompleks dari “sensory dan musculoskeletal system” yang terintegrasi dan dimodifikasi di CNS (central nerves system) atau system saraf pusat direspon untuk merubah kondisi lingkungan baik internal maupun eksternal. Sistem sensori utama terkait dengan keseimbangan meliputi sistem visual, vestibular dan proprioseptif (Suhartono, 2005). Gangguan visual salah satunya adalah atropi dan hialinisasi pada muskulus siliaris yang dapat meningkatkan amplitudo akomodasi. Hal ini dapat meningkatkan ambang batas visual sehingga dapat mematahkan impuls afferen yang kemudian dapat menurunkan visual, dan pada akhirnya akan mempengaruhi keseimbangan. Selain itu juga terjadi perubahan lapang pandang, penurunan tajam penglihatan, sensitivitas penglihatan kontras akibat berkurangnya persepsi kontur dan jarak. Reseptor visual ini memberikan informasi tentang orientasi mata dan posisi tubuh atau kepala terhadap kondisi lingkungan di sekitarnya. Gangguan keseimbangan akan tampak lebih jelas lagi jika impuls afferen untuk visual ditiadakan, misalnya pada saat mata tertutup, maka kelihatan ayuanan tubuh (sway) menjadi berlebihan (Suhartono,2005). Gangguan fungsi vestibular, faktor predisposisi dari munculnya gangguan fungsi vestibular meliputi infeksi pendengaran, bedah telinga (ear surgery), aminoglyosides, quinidine, dan furosemid (Hazzard, 1994). Pada sistem vestibular terjadi degenerasi sel-sel 16
rambut dalam macula sebesar 40% dan sel syaraf. Organ vestibular memberikan informasi ke CNS tentang posisi dan gerakan kepala serta pandangan mata melalui reseptor makula dan krista ampularis yang terdapat di telinga dalam (Suhartono, 2005). Gangguan proprioseptif, susunan proprioseptif ini memberikan informasi ke CNS tentang posisi tubuh terhadap kondisi di sekitarnya (eksternal) dan posisi antara segmen badan badan itu sendiri (internal) melalui reseptor-reseptor yang ada dalam sendi, tendon, otot, ligamentum dan kulit seluruh tubuh terutama yang ada pada kolumna vertebralis dan tungkai. Informasi itu dapat berupa tekanan, posisi sendi, tegangan, panjang, dan kontraksi otot (Suhartono, 2005). Hal ini dapat meningkatkan ambang batas rangsang muscle spindle, sehingga dapat mematahkan umpan balik afferen dan secara berurutan dapat mengubah kewaspadaan tentang posisi tubuh keadaan ini dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (Suhartono, 2005). CNS dibutuhkan dalam memelihara respon postural. Central Nerves System (CNS) melalui jaras-jarasnya menerima informasi sensoris perifer dari sistem visual, vestibular, dan proprioseptif di gyrus post central lobus parietal kontralateral. Selanjutnya infomasi ini diproses dan diintegrasikan pada semua tingkat sistem syaraf. Akhirnya dalam waktu latensi ± 150 mdet akan terbentuk suatu respon postural yang benar secara otomatis dan akan diekspresikan secara mekanis melalui efektor dalam suatu rangkaian pola gerakan tertentu. Tetapi pada aktivitas dengan pola baru yang belum pernah disimpan dalam otak, maka reaksi keseimbangan tubuh 17
perlu dipelajari dan dilatih sampai reaksi tersebut dapat dilakukan dengan tanpa perlu berfikir lagi. Proses kontrol postural pada CNS dimulai dari: Persepsi sensoris ? Perencanaan motorik ? Pelaksanaan motorik ke perifer (Suhartono, 2005). Sistem efector merupakan system musculoskeletal yang mana tugas utama dari sistem efektor adalah mempertahankan pusat gravitasi tubuh / Center Of Gravitation (COG). Dimana tugasnya meliputi duduk, berdiri, atau berjalan. Dalam posisi berdiri respon motor (effector) mempertahankan atau menyokong sikap dan keseimbangan, yang disebut muscle synergies (Guccione,2000). Gerakan dilakukan oleh suatu kelompok sendi dan otot dari kedua sisi tubuh, maka komponen efektor yang normal harus ada supaya dapat melakukan gerakan keseimbangan postural yang normal. Komponen efektor yang dibutuhkan adalah LGS (Lingkup Gerak Sendi), kekuatan dan ketahanan (endurance) dari kelompok otot kaki, pergelangan kaki, lutut, pinggul, punggung, leher, dan mata. Gangguan pada komponen efektor akan mempengaruhi kemampuan dalam mengontrol postur sehingga akan terjadi gangguan keseimbangan postural (Suhartono, 2005). Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dan kesetabilan postur oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor lingkungan dan regulasi yang berperan dalam pembentukan keseimbangan. Tujuan dari tubuh mempertahankan keseimbangan adalah untuk menyanggah tubuh melawan gravitasi dan faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat massa tubuh agar seimbang dengan bidang tumpu, serta menstabilisasi bagian 18
tubuh ketika bagian tubuh lain bergerak. Fisiologi terbentuknya keseimbangan postural, berawal dari adanya input atau stimulus atau informasi baik dari luar (eksteroseptif) adau pun informasi dari dalam (propioseptif) yang di terima oleh reseptor yaitu system sensorik yang meliputi visual, vestibular dan propioseptif. Kemudian stimulus masuk ke medulla spinalis melalui serabut aferen ke bagian posterior horn cell (PHC), selanjutnya stimulus akan diteruskan ke thalamus melalui traktus asenden (traktus yang mengantarkan informasi aferen) dalam hal ini traktus yang berkaitan atau yang berfungsi sebagai pengantar
informasi aferen yang terkait dengan keseimbangan
postural yaitu Kolumna dorsalis, berfungsi dalam membawa sensasi raba, proprioseptif, dan berperan dalam diskriminasi lokasi dan Traktus spinoserebellaris
ventralis
berperan
dalam
menentukan
posisi
dan
perpindahan, traktus spinoserebellaris dorsalis berperan dalam menentukan posisi dan perpindahan. Ketika informasi sampai di thalamus maka thalamus akan menolah atau mengintegrasikan informasi tersebut untuk memberikan perintah atau memberikan respon terhadap informasi yang di terima ke efektor melalui traktus desenden yang mana traktus desenden yang berhubungan dengan keseimbangan postural yaitu Traktus kortikospinalis yang merupakan lintasan yang berkaitan dengan gerakan-gerakan terlatih, berbatas jelas, volunter, terutama pada bagian distal anggota gerak dan Traktus vestibulospinalis, akan mempermudah otot-otot ekstensor, menghambat aktivitas otot-otot fleksor, dan berkaitan dengan aktivitas postural yang 19
berhubungan dengan keseimbangan. Kemudian respon diteruskan ke bagian medulla spinalis anterior yaitu di anterior horn cell (AHC), lalu ke serabut eferen dan kemudian ke efektor (terbentuk keseimbangan postural). Kualitas keseimbangan tergantung pada integritas susunan saraf pusat dan susunan saraf tepi serta musculoskeletal. Pada darasnya keseimbangan adalah mempertahankan pusat gravitasi di bidang tumpu. Pergeseran pusat gravitasi dapat disebabkan oleh tubuh sendiri dan karena faktor eksternal. b. Keseimbangan pada posisi berdiri statik Eksistensi aktivitas postural yang mendahului gerakan dikembangkan oleh Balenkii dengan Coleganya (1967) yang mendemonstrasikan bahwa subjek diminta untuk mengangkat satu lengan secepat mungkin dan dilihat dengan menggunakan EMG pada otot tertentu (deltoid anterior) dan gerakan lengan disiapkan oleh aktivitas otot biceps femoris dari sisi ipsilateral kaki dan otototot collateral sacrolumbal. Meskipun kita jarang berdiri tegak dengan kondisi betul-betul diam, ketika melakun gerakan tubuh yang kecil maka adaptasi “based of support” akan timbul untuk memperbaiki balance yang disebut “sway”. Dengan kata lain walaupun
kita berdiri diam dan kemudian
melakukan gerakan kecil maka akan timbul proses yang aktif dari otot yang merubah aktivitasnya. Pada posisi berdiri seimbang, susunan saraf pusat berfungsi untuk menjaga pusat massa tubuh (center of body massa) dalam keadaan stabil
20
dengan batas bidang tumpu tidak berubah kecuali membentuk batas bidang tumpu lain. Selain itu masukan (input) visual berfungsi sebagai kontrol keseimbangan, pemberi informasi, serta memprediksi datangnya gangguan. Masukan (input) dari kulit di telapak kaki juga merupakan hal yang penting untuk mengatur keseimbangan saat berdiri. Postur adalah posisi atau sikap tubuh. Tubuh dapat membentuk banyak
postur yang memungkinkan tubuh
dalam posisi yang nyaman selama mungkin. Pada saat berdiri tegak, hanya terdapat gerakan kecil yang muncul dari tubuh, yang biasa disebut dengan ayunan tubuh. Luas dan arah ayunan diukur dari permukaan tumpuan dengan menghitung gerakan yang menekan di bawah telapak kaki, yang disebut pusat tekanan (center of pressure) . Jumlah ayunan tubuh ketika berdiri tegak di pengaruhi oleh factor posisi kaki dan lebar dari bidang tumpu. Posisi tubuh ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan kaki selebar sendi pinggul, lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke depan. c. Komponen pengontrol keseimbangan 1) Sistem informasi sensori Sistem informasi sensoris meliputi visual, vestibular, dan somatosensoris. a). Visual Visual memegang peranan penting dalam system sensoris. “Visual system” juga dikategorikan sebagai bagian propriosepsi sebab
21
sitem visual juga menyediakan informasi tentang orientasi dan gerakan tubuh Cratty & Martin (1996) menyatakan bahwa keseimbangan akan terus berkembang sesuai umur, mata akan membantu
agar
tetap
focus
pada
titik
utama
untuk
mempertahankan keseimbangan, dan sebagai monitor tubuh selama melakukan gerak static atau dinamik. Penglihatan juga merupakan sumber utama informasi tentang lingkungan dan tempat kita berada, penglihatan memegang peranan penting untuk mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan tempat kita berada. Penglihatan muncul ketika mata menerima sinar yang berasdal dari obyek
sesuai dengan jarak pandang.
Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan atau bereaksi tehadap perubahan bidang pada lingkungan aktivitas sehingga
memberikan
kerja
otot
yang
sinergis
untuk
mempertahankan keseimbangan tubuh. Pada dasarnya informasi visual meliputi acuity (membedakan bentuk ), contrast sensitivity (membedakan pola dan bayangan), peripheral vision (melihat samping), dan depth perception (membedakan jarak). b). Sistem vestibular Merupakan informasi gerak dan posisi kepala ke susunan saraf pusat yang menyangkut respon sikap, memelihara keputusan
22
tentang perbedaan gambaran visual dan gerak yang sebenarnya. Komponen vestibular adalah system sensoris yang berfungsi dalam keseimbangan, control kepala dan gerak bola mata. Reseptor sensoris vestibular berada di dalam telinga, yang meliputi kanalis semisirkularis, utrikulus, serta sakulus. Reseptor tersebut disebut dengan system labyrinthine. Sistim labyrinthine mendeteksi perubahan posisi kepala dan percepatan perubahan sudut. Melalui reflex vestibule-occular, mereka mengontrol gerak mata, terutama ketika melihat obyek yang bergerak. Pesan diteruskan melalui saraf kranialis VIII ke nucleus vestibular yang berlokasi di batang otak. Ada beberapa stimulus tidak menuju nucleus vestibular tetapi ke serebelum, formation retikularis, thalamus dan korteks serebri. Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor labyrinth, reticular informasi, dan serebelum. Keluaran (autput) dari nucleus vestibular menuju ke motor neuron melalui medulla sepinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi otot – otot proximal, kumparan otot –otot punggung (otot-otot postural). Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga membantu mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otototot postural.
23
c). Somatosensoris Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau proproseptif serta persepsi-kognitif. Propriosepsi terdiri dari otot, sendi dan reseptor cutaneous yang menyediakan informasi-informasi dari alat tubuh seperti kekuatan otot, posisi di ”space” dan informasi dari lingkungan,
seperti
kondisi
permukaan
lantai.
Propriosepsi
menyediakan informasi gerakan dari tubuh yang berhubungan dengan “based support” dan gerakan orientasi gerakan segmental yang berhubungan antar segmen. Informasi propriosepsi disalurkan ke otak melalui kolumna dorsalis medulla spinalis. Sebagian besar masukan (input) proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke korteks serebri melalui lemnikus medialis dan thalamus. Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang bergantung pada impuls yang datang dari alat indra dalam dan sekitar sendi. Alat indra tersebut adalah ujung-ujung saraf yang beradaptasi lambat di sinovia dan ligament. Impuls dari alat indra ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain, serta otot diproses di korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang. 2) Respon otot-otot postural yang sinergis Respon otot-otot postural yang sinergis mengarah pada waktu dan jara dari aktivitas kelompok otot yang diperlukan untuk mempertahankan
24
keseimbangan dan control postur. Beberapa kelompok otot baik pada ekstermitas atas maupun bawah berfungsi mempertahankan postur saat berdiri tegak serta mengatur keseimbangan tbuh dalam berbagai gerakan. Keseimbangan
pada
tubuh
dalam
berbagai
posisi
hanya
akan
dimungkinkan jika respon dari otot-otot postural bekerja secara sinergi sebagai reaksi dari perubahan
posisi, titik tumpu, gaya gravitasi, dan
aligment tubuh. Kerja otot yang sinergi berarti bahwa adanya respon yang tepat antara kecepatan dan kekuatan suatu otot terhadap otot yang lainnya dalam melakukan fungsi gerak tertetu, 3) Kekuatan otot Kekuatan otot umumnya diperlukan dalam melakukan aktivitas. Semua gerakan yang dihasilkan merupakan hasil dari adanya peningkatan tegangan otot sebagai respon motorik. Kekuatan otot dapat digambarkan sebagai kemampuan otot menahan beban baik berupa beban eksternal maupun beban internal. Kekuaan otot sangat berhubungan dengan system neuromuskuler
yaitu
seberapa
besar
kemampuan
system
saraf
mengaktifasi otot untuk melakukan kontraksi. Shingga makin banyak serabut otot yang teraktifasi, maka semakin besar pula kekuatan yang dihasilkan oleh otot. Kekuatan otot dari kaki, lutut serta pinggul harus adekuat untuk mempertahankan keseimbangan tubuh saat adanya gaya dari luar. Kekuatan otot berhubungan langsung dengan kemampuan otot
25
untuk melawan gaya gravitasi serta beban eksternal lainnya yang secara terus menerus mempengaruhi posisi tubuh. 4) Adaptive system Kemampuan adaptasi akan memodifikasi input sensoris dan keluaran motorik ketika terjadi prubahan tempat sesuai dengan karakteristik lingkungan. 5) Lingkup gerak sendi / ROM Kemampuan sendi untuk membantu gerak tubuh dan mengarahkan gerakan terutama saat gerakan yang memerlukan keseimbangan yang tinggi. d. Faktor – faktor yang mempengaruhi keseimbangan Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi keseimbangan tubuh diantaranya : 1). Center of gravity (pusat gravitasi) Pusat gravitasi terdapat pada semua obyek, pada benda, pusat gravitasi terletak tepat di tengah benda tersebut. Pusat gravitasi adalah titik utama pada tubuh yang akan mendistribusikan massa tubuh secara merata. Bila tubuh selalu ditopang oleh titik ini, tubuh dalam keadaan seimbang. Pada manusia, pusat gravitasi berpindah sesuai dengan arah atau perubahan berat. Pusat gravitasi manusia ketiak berdiri tegak adalah tepat di atas pinggang diantara depan dan belakang vertebra
26
sacrum ke dua. Derajat stabilisasi tubuh dipengaruhi oleh empat factor yaitu : ketinggian dari titik pusat gravitasi dengan bidang tumpu, ukuran bidang tumpu, lokasi garis gravitasi dengan bidang tumpu, dan berat badan. 2). Line of gravity ( garis gravitasi) Garis gravitasi merupakan garis inajiner yang berada vertical melalui pusat gravitasi dengan pusat bumi. Hubungan antara garis gravitasi, pusat gravitasi dengan bidang tumpu adalah menentukan derajat stabilisasi tubuh. 3). Base of support (bidang tumpu) Bidang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan dengan permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di bidang tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilisasi yang baik terbentuk dari luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang tumpu, semakin tinggi stabilitas. Begitu juga semakin dekat bidang tumpu dengan pusat gravitasi, maka stabitas tubuh makin tinggi. 4). Graund reaction force (GRF) Selain faktor yang telah disebutkan diatas, faktor yang lain yang mempengaruhi keseimbangan yaitu Graund reaction force (GRF). GRF adalah suatu kekuatan reaksi dari bidang tumpu (lantai atau
27
tanah) yang sama besarnya dan berlawanan arah dengan kekuatan tekanan tubuh pada permukaan tumpuan melalui kaki. “The ground reaction force is equal in magnitude and opposite in direction to the force that the body exerts on the supporting surface through the foot”
Gambar 2.1 ground reaction force (GRF) “The ground reaction force is not the only force acting on joints during gait. The weight and inertia of a moving segment has an effect on the segments distal and proximal to it. Moving the upper leg influences movement in the lower leg. These joint reaction forces can be important. However, joint reaction forces are relatively small in the lower extremity, at least during stance phase. Therefore, clinicians can use the GRFV's position by itself
28
to understand the forces that human muscles must control during gait's stance phase”.
GRF Bukanlah satu-satunya kekuatan pada aksi persendian selama berjalan. beban dan inersia dari
suatu perpindahan segmen
mempunyai satu efek terhadap segmen distal serta proximal . Menggerakan kaki bagian atas mempengaruhi pergerakan kaki bagian bawah. Kekuatan reaksi sendi
mungkin penting. Bagaimanapun,
kekuatan reaksi sendi pada ekstrimitas bawah relatif kecil , sedikitnya selama stance phase. Oleh karena itu, clinicians bisa menggunakan GRF dengan sendirinya untuk memahami kekuatan dimana otot manusia harus mengendalikan selama tahap stance phase. 2.2. Stroke a. Pengertian stroke Menurut Iskandar Junaidi (2006) stroke merupakan penyakit ganggaun fungsional otak berupa kelumpuhan saraf atau defisit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak. Dan pengertian stroke menurut Lionel Ginsberg(2007), Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal ( atau global ) yang berkembang cepat ( dalam detik atau menit ). Lain halnya menurut Virzara Auryn(2007), Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang
29
disebabkan karena berkurangnya atau terhentinya suplai darah otak secara tiba-tiba,sehingga jaringan otak akan mati dan tidak dapat berfungsi lagi. Sehingga menurut penulis stroke merupakan kumpulan gejala akibat terjadinya defisit neurologis karena gangguan aliran darah otak yang mempengaruhi kemampuan gerak dan fungsi. b. Jenis Stroke Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik
1). Stroke Iskemik Kebanyakan stroke yang terjadi merupakan stroke iskemik. Penyebab stroke iskemik adalah penyumbatan aliran darah.Penyumbatan dapat terjadi karena penumpukan timbunan lemak yang mengandung kolesterol (sisebut plak) dalam pembuluh darah besar (arteri karotis) atau pembuluh darah sedang (arteri serebri) atau pembuluh darah kecil. Penyumbatan pada pembuluh darah kecil tidak memberikan dampak stroke yang parah. Biasanya disebut infarction lacunar. Plak menyebabkan dinding dalam arteri menebal dan kasar sehingga aliran darah tidak lancar , mirip aliran darah yang terhalang oleh batu. Berbeda dengan air, darah yang kental akan tertahan dan menggumpal (thrombosis), sehingga aliran darah menjadi semakin lambat. Akibatnya,
30
otak akan mengalami kekurangan pasokan oksigen. Jika kelambatan pasokan oksigen ini berlarut, sel-sel jaringan otak akan mati. Tidak heran ketika bangun tidur, korban stroke akan merasa sebelah badannya kesemutan. Hal itu terus berlanjut pada hari yang sama, sehingga ia akan menjadi lemas dan lumpuh. Mungkin juga kelumpuhan itu sudah terjadi di saat ia masih tertidur, sehingga waktu bangun ia sudah tidak bisa apaapa lagi. Ditinjau dari lokasi terbentuknya gumpalan, stroke iskemik dibedakan lagi menjadi stroke embolik yaitu terjadi pada arteri di luar otak dan stroke trombotik yaitu bila terjadi pada arteri otak. Stroke embolik seringkali terjadi di jantung dan kemudian terbawa oleh aliran darah hingga kepembuluh di otak. Meskipun beruuran kecil, gumpalan tersebut dapat menyumbat pembuluh darah di otak. Pada stroke trombotik, gumpalan baru terbentuk dalam pembuluh darah di otak dan setelah sekian waktu gumpalan tersebut akan membesar hingga menyumbat aliran darah. 2). Stroke Hemoragik Sekitar 20 persen kasus stroke lainnya terjadi karena salah satu ruangruang pada sel-sel otak serta merusak jaringan otak di sekitarnya (intracerebral hemorrhage). Ada pula pendarahan yang terjadi dalam ruangan sekitar otak (subarachnoid hemorrhage). Dampaknya paling
31
mencelakakan, karena cairan yang mengelilingi otak (cerebrospinal) akan mengalir mengelilingi otak dan menyebabkan pembuluh darah di sekitarnya menjadi kejang sehingga menyumbat pasokan darah ke otak. Karena itulah, subarachnoid hemorrhage dapat meninggalkan dampak kelumpuhan yang sangat luas, bahkan risiko kematian sekitar 50 persen. Salah satu penyebab stroke hemoragik adalah penyumbatan pada dinding
pembuluh
darah
yang
rapuh
(aneurisme),
mudah
menggelembung, dan rawan pecah, yang umumnya terjadi pada usia lanjut atau karena factor keturunan (genetik). Tetapi, yang paling umum, kerapuhan terjadi karena mengerasya dinding pembulih darah akibat tertimbun plak atau dikenal sebagai arteiosklerosis. Keadaan ini akan lebih diperburuk bila terdapat gejala hipertensi dan stress. Pembuluh darah yang sudah rengas dengan sendirinya akan mudah retak atau pecah akibat tekanan darah yang naik secara tiba-tiba, misalnya saat seseorang sedang melakukannn latihan olah raga berat atau mengalami perubahan emosi yang berat. Stroke yang terjadi pada usia muda biasanya adalah tipe hemoragik ini. Penyebab lain stroke hemoragik adalh akibat kekusutan pembuluh darah (ateriovenous malformation) atau adanya pembuluh kapiler yang kurang berfungsi, yaitu tidak letur lagi dan mudah pecah.
32
Gambar 2.2 stroke iskemik (biru), stroke hemorage (pink) 3). Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya : a) Transien ischemic attack (TIA) Merupakan gangguan pada pembuluh darah otakyang menyebabkan timbulnya deficit neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam. Pada serangan stroke ini tidak meninggalkan gejala sisa, sehingga orang tersebut terlihat seperti tidak pernah mengalami stroke.
b) Reversible ischemic neurologic deficit (RIND) Sama seperti kondisi pada TIA, hanya berlangsung lebih lama, timbul gejala neurologis dan gejala itu akan hilang antara 1 hari sampai 21 hari. RIND tidak meninggalkan gejala sisa. c) Progressing stroke/stroke in evolution
33
Pada kelompok ini timbul kelainan defisit neurologis. Gejala ini berlangsung secara bertahap dari yang ringan menjadi berat. Stroke ini merupakan jenis stroke yang terberat dan sulit ditentukan prignisanya, hal ini disebabkan karena
kondisi pasien yang
cenderung labil, berubah-ubah, dan mengarh pada kondisi yang lebih buruk. d) Completed stroke Pada stroke ini, kelainan neurologis sudah menetap dan tidak bertambah berat. 4). Klasifikasi stroke berdasarkan klinis a).Lacunar Syndromes (LACS) Terjadi
penyumbatan
tunggal
pada
lubang
arteri
sehingga
menyebabkan area terbatas akibat infar yang di sebut dengan lacune. Istilah lacune adalah salah satu yang patologis dan akan tetapi terdapat beberapa kasus di literatur yang memiliki korelasi patologi dengan klinikoradiologikal. Mayoritas lacune terjadi di area seperti nucleus lentiform dan gejala klinisnya tidak diketahui. Terkadang terjadi kemunduran kognitif pada pasien . Lacunar yang lain juga dapat
mengenai
kapsula
interna
dan
pons
dimana
akan
mempengaruhi traktus asendens dan desendens yang menyebabkan
34
defisit klinis yang luas. Bila diketahui lebih awal tentang dasar pola neurovaskular, lesi tersebut dapat dikurangi sehingga mempunyai tingkat kognitif dan fungsi visual yang lebih tinggi. Jadi LACS memiliki defisit maksimal dari gangguan pembuluh darah tunggal, tanpa gangguan visual, tidak ada gangguan pada level fungsi kortikal yang lebih tinggi serta tidak ada tada gangguan pada batang otak. Kategori LACS : (1) Pure Motor Stroke (PMS) PMS kemungkinan merupakan kategori yang paling klasik dan yang paling banyak di temui dari semua LACS. Mereka mendefinisikan sindrom ini sebagai paralisis komplit atau inkomplit pada wajah, lengan, dan tungkai pada satu sisi tanpa disertai oleh tanda-tanda sensoris, kerusakan visual, dysphasia, ataxia cerebelar, dan nystagmus. Pasien dengan tanda dan gejala seperti kriteria disebut diatas dapat diartikan bahwa stroke terjadi karena lesi pada area jalur motorik tertutup bersamaan dimana area korteks motorik secara luas mengenai wajah, lengan, tungkai dari homunculus yang hampir meliputi jalur saraf yang mempersarafi kognitif dan fungsi visual. Kasus PMS dilaporkan
35
dengan lakuna di sisi lain sepanjang traktus piramidalis, termasuk korona radiata, cerebral peduncle, medullary pyramid. (2) Pure Sensory Stroke (PSS) PSS mempunyai frekuensi yang lebih kecil. Kemungkinan terdapat gangguan sensori terus menerus tapi dengan tanda yang tidak terlihat. PSS biasanya mengenai thalamus, dimana lesi yang menyebabkan PSS lebih kecil dengan gejala yang kecil tetapi infark di area lebih dalam. (3) Homolateral ataxia and crural paresis (HACP), Dysarthria clumsyhand syndrome (DCHS) dan Ataxic Hemiparesis (AH) Kasus dengan HACP di jabarkan dengan adanya kelemahan pada ekstremitas bawah, terutama ada pergelangan kaki dan ibu jari, tanda Babinski positif, dismetria pada lengan dan tungkai satu sisi. Pada DCHS defisitnya berupa dysarthria, kekakuan pada satu tangan, dua dari tiga kasus tanda-tandanya mengarah pada gangguan piramidal berupa disfungsi dari tungkai sisi yang sama dengan pola jalan ataksik. (4) Sensory Motor Stroke (SMS)
36
SMS terjadi pada bagian kapsula interna, terdapat defisit sensoris yang menyebabkan lesi pada ekstremitas bagian posterior dari kapsula
interna,
di
duga
terjadi
gangguan
pada
jalur
talamocortikal. Infark pada SMS nerupakan yang terbesar diantara semua kategori LACS. SMS menyebabkan lesi pada bagian posterior dari kapsula interna, korona radiata, genu dari kapsul, bagian anterior kapsul, serta talamus. b).Posterior Circulation Syndromes (POCS) Menyebabkan kelumpuhan bagian saraf kranial ipsilateral (tunggal maupun majemuk) dengan defisit sensorik maupun motorik kontralateral. Terjadi
pula defisit motorik-sensorik bilateral.
Gangguan gerak bola mata (horizontal atau vertikal), gangguan cerebelar tanpa defisit traktus bagian ipsilateral, terjadi hemianopia atau kebutaan kortikal. POCS merupakan gangguan fungsi pada tingkatan kortikal yang lebih tinggi atau sepanjang yang dapat di kategorikan sebagai POCS.
c). Total Anterior Circulation Syndromes (TACS)
37
Meliputi hemipleghia, hemianopia kontralateral pada lesi serebral, gangguan
fungsi
serebral
pada
tingkat
yang
lebih
tinggi
(dysphasia,visuospasial) atau fungsi luhur. d). Partial Circulation Syndromes (PACS) Semua yang termasuk defisit motorik dan sensorik dengan hemianopia, gangguan fungsi cerebral, atau gangguan fungsi serebral dengan hemianopia, murni dari gangguan motorik atau sensorik yang lebih sempit dari LACS (monofaresis), disfungsi cerebral mrni, bila terjadi gangguan lebih dari satu tipe, kemungkinan terjadi kerusakan di bagian otak sisi yang sama. Problematik penderita paska stroke sangat kompleks dan individual, namun ada problem dasar yang sama meskipun dalam derajat yang berbeda. Problematik tersebut timbul akibat hilangnya atau terganggunya kontrol (inhibisi) terhadap mekanisme refleks postural normal serta beberapa refleks primitif yang lain. Mekanisme refleks yang normal terdiri dari reaksi-reaksi tegak (rightingreactions) dan reaksi keseimbangan (equilibrium reactions).Reaksi tegak (righting reactions) ini memungkinkan terjadinya pengaturan posisi kepala terhadap tubuh dan ruang, posisi normal ekstremitas terhadap tubuh dan memungkinkan terjadinya gerakan rotasi tubuh pada sumbunya dalam aktivitas sehari-hari, misalnya; berguling, berdiri, berjalan dan
38
sebagainya. Sedangkan reaksi keseimbangan (equilibrium reactions) berfungsi untuk mempertahankan atau mendapatkan kembali keseimbangan tubuh. Reaksi ini sangat kompleks dan dapat berupa kontraksi otot (tanpa adanya gerakan) atau berupa gerakan-gerakan reflektoris. c. Penyebab Stroke Banyak kondisi – kondisi yang dapat menyebabkan stroke, tetapi awalnya
adalah
dari
pengerasan
arteri
atau
yang
disebut
juga
arteriosklerosis.” Jangan berpikir bahwa penyumbatan pembuluh darah itu terjadi sebagai proses penuaan yang wajar,” kata Virgil Brown,M.D, pimpinan American Heart Association dan professor ilmu kedokteran pada Emory University diAtlanta, karena arteriosklerosis merupakan akibat dari gaya hidup modern yang penuh stress, pola makan tinggi lemak, dan kurang berolah raga.Ketiganya seenarnya tergolong dalam faktor risiko yang dapat dikendalikan. Tentu saja ada pula faktor-faktor yang lain yang tidak dapat dikendalikan. Faktor risiko tak dapat terkendalikan, yang termasuk dalam kelompok factor usia ini adalah usia, jenis kelamin, garis keturunan, dan lain-lain Faktor Usia, semakin bertambah tua usia, semakin tinggi risikonya. Setelah berusia 55 tahun, risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepulh
39
tahun. Dua per tiga dari serangan stroke terjadi pada orang yang berusia diatas 65 taun. Tetapi, itu tidak berate bahwa stroke hanya terjadi pada orang lanjut usia karena stroke dapat menyerang semua kelompok umur. Faktor jenis kelamin, pria lebih beresiko terkena stroke dari pada wanita, tetapi penelitian menyimpulkan bahwa justru lebih banyak wanita yang meninggal karena stroke. Risiko stroke pria 1,25 lebih tinggi dari pada wanita, tetapi serangan stroke pada pria terjadi di usia muda sehingga tingkat kelangsungan hidup uga lebih tinggi. Dengan perkataan lain walau lebih jarang terkena stroke, pada umumnya wanita terserang pada usia lebih tua, sehingga kemungkinan meninggal lebih besar. Faktor keturunan-sejarah stroke dalam keluarga, nampaknya stroke terkait dengan keturunan.Faktor genetic yang sangat berperan antara lain adalah tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes, dan cacat pada bentuk pembuluh darah. Gaya hidup dan pola suatu keluarga juga dapat mendukung risiko stroke. Cacat pada bentuk penbuluh darah (cadasil) mungkin merupakan factor genetic yang paling berpengaruh di bandingkan faktor stroke yang lainnya. Faktor risiko terkendali, ada faktor-faktor risiko yang sebenarnya dapat dikendalikan dengan bantuan obat-obatan atau perubahan gaya hidup.Faktor tersebut diantaranya : Hipertensi, tekanan darah tinggi merupakan factor risiko yang utama yang menyebabkan pengerasan dan penyumbatan arteri.Penderita hipertensi 40
memiliki factor risiko stroke empat hingga enam kali lipat dibandingkan orang yang tanpa hipertensi dan sekitar 40 hingga 90 persen pasien stroke ternyatamenderita hipertensi sebelum terkena stroke.Secara medis, tkanan darah diatas 140/90 tergolong dalam penyakit hipertensi. Oleh karena dampak hipertensi pada keseluruhan risiko stroke menurun miring dengan pertambahan umur, pada orang lanjut usia, factor-faktor lain di luar hipertensi berperan lebih besar terhadap risiko stroke.Pada orang yang tidak menderita hipertensi, risiko stroke meningkat trus hingga usia 90, menyamai risiko stroke pada orang yang menderita hipertensi. Setelah hipertensi, faktor risiko brikutnya adalah penyakit jantung, terutama penyakit yang disebut atrial fibrillation, yakni penyakit jatung dengan dnyut jantung yang tidak teratur di bilik kiri atas. Denyut jantung di atrium kiri mencapai empa kali cepat dibandingkan di bagian-bagian lain jantung.Ini menyebabkan aliran darah menjadi tidak teratur dan secara insidentil terjadi pembentukan gumpalan darah. Gumpalan darah ini lah yang kemudian dapat mencapai otak dan penyebabkan stroke. Faktor risiko yang selanjutnya yaitu diabetes, penderita diabetes memiliki risiko tiga kali lipat terkena stroke dan mencapai tingkat tertinggi pada usia 50-60 tahun. Setelah itu, risiko itu akan menurun. Namun, ada factor penyebab lain yang dapat memperbesar risiko stroke karena sekitar 40 persen penderita diabetes pada umumnya juga mengidap hipertensi.
41
Selain diabetes kadar koesterol darah juga merupakan faktor risiko stroke, penelitian menunjukan bahwa makanan kaya lemak jenuh dan kolesterol seperti daging, telur, dan produk susu dapat meningkatkan kadar kolesterol dalam tubuh dan berpengaruh pada risiko aterosklerosis dan penebalan pembuluh darah. Kadar kolesterol di bawah 200 mg/dl dianggap aman, sedangkan di atas 240 mg/dl sudah berbahaya dan menempatkan seseorang pada risiko terkena penyakit jantung dan stroke. Selain dari itu merokok juga merupakan faktor risiko stroke yang sebenarnya paling mudah diubah, dan pola mengkonsumsi alkohol yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah sehingga memperbesar factor risiko stroke, dan masih banyak lagi faktor risiko stroke lainnya. d. Patofisiologi Stroke Dalam keadaan fisiologis, otak yang beratnya 1200-1400 gram (2% dari berat badan), tiap menit memerlukan oksigen 600 cc dan glukosa 100 mg yang hanya dapat dibawa melalui 1000 cc darah. Ini berati bahwa 20% dari curah jantung harus beredar ke otak setiap menitnya, karena otak tidak memiliki cadangan glukosa dan oksigen. Dari sejumlah darah yang diperlukan otak tersebut, 80% dibawa oleh arteri basilaris. Aliran darah otak dipengaruhi oleh factor-faktor yaitu tekanan darah sistemik, diameter penbuluh darah, kualitas darah, autoregulasi, factor biokimiawi dan susunan saraf otonom. Aliran darah otak bersifat dinamis, artinya dalam keadaan istirahat nilainya stabil, pada saat melakukan kegiatan fisik maupun psikis, 42
aliran darah regional pada daerah yang bersangkutan akan meningkat sesuai dengan aktivitasnya. Pengurangan alirah darah yang disebabkan oleh sumbatan akan menyebabkan iskemik disuatu daerah otak. Bila aliran darah otak turun pada batas kritis yaitu 28 ml/100 gr oatak /menit maka akan terjadi penekanan aktivitas neuronal tanpa perubahan dari struktur sel. Stroke terjadi akibat adanya gangguan pada pembuluh darah otak, baik itu karena tersumbat ataupun karena pecahnya pembuluh darah di otak. Tersumbatnya pembuluh darah dikarenakan adanya penebalan pada dinding pembuluh darah yang kemudian mengeras (aterosklerosis) sehingga pembuluh darah menjadi sempit serta bisa juga pembuluh darah otak pecah, dan akibatnya aliran darah ke otak tersumbat atau terganggu. Tersumbatnya aliran darah otak mengakibatkan berkurangnya suplai darah di otak sehingga suplai nutrisi dan oksigen otak menurun, neuron dan kapiler halus mati (nekrosis). Kematian sel-sel otak dapat terjadi pada bagian saraf pusat sehingga dapat menimbulkan kelainan pada tubuh sesuai dengan fungsi bagian susunan saraf pusat yang mengalami kematian selnya. e. Gejala dan Akibat dari Stroke Serangan stroke terjadi secara tiba-tiba. Namun, sebenarnya gejalagejalanya sudah muncul jauh sebelum serangan itu terjadi. Karena mirip dengan gejala penyakit biasa, orang sering menyepelekannya sebagai masalah yang tidak serius. Gejala- gejala serangan stroke pada seseorang dapat dikenali antara lain seperti tiba- tiba lemah (lumpuh) pada sisi tubuh 43
(sisi kanan atau kiri), rasa baal dan kesemutan pada satu sisi tubuh, pandangan gelap, tiba-tiba tidak dapat atau tidak lancer berbicara, pelo, mulut jadi mengot (miring ke kanan atau ke kiri), tiba –tiba perasaan mau jatuh saat akan berjalan, kadang-kadang disertai pusing terasa berputar, mual-mual dan muntah, sakit kepala, sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, pergrakan yang tidak biasa, hilangnya pengedalian terhadap kandung kemih, ketidak seimbangan dan terjatuh, dan kesadaran tiba-tiba menurun (pingsan). Gejala-gejala tersebut bisa muncul tiba-tiba saat sedang santai atau ketika beraktivitas atau ketika bangun tidur.Gejala –gejala stroke dapat munculnya bervariasi tergantung pada bagian otak yang terserang serta seberapa luas kerusakannya. Akibat stroke ditentukan oleh bagian otak mana yang cedera,tetapi perubahan-prubahan yang terjadi setelah stroke, baik yang mempengaruhi bagian kanan atau kiri otak, pada umumnya yaitu : 1) Lumpuh, kelumpuhan sebelah bagian (hemiplegia) adalah cacat yang paling umum akibat stroke. Bila stroke menyerang bagian kiri otak, maka terjadi hemiplegia kanan. Kelumpuhan terjadi dari wajah bagian kanan hingga kaki sebelah kanan termasuk tenggorokan dan lidah. Bila dampaknya ringan, biasanya bagian yang terkena dirasakan tidak bertenaga (hemiparesis kanan). Begitu sebaliknya jika yang terserang stroke pada bagian kanan 44
otak. Bagaimanapun, pasien stroke hemiplegia atau hemiparesis akan mengalmi kesulitan melakukan kegiatan sehari-harinya seperti
berjalan,
berpakaian,
makan,
termasuk
dalam
mengendalikan untuk BAB dan BAK. Bila kerusakan terjadi pada bagian bawah otak(serebelum), kemampuan seseorang untuk mengkoordinasikan gerajkan tubuhnya akan berkurang. Tentunya hal ini akan berpengaruh pada kesulitan melakukan aktivitas yang berhubungan kegiatan sehari-hari, misalnya bangun dari tempat tidur atau duduk, berjalan atau meraih gelas. Ada juga pasien stroke yang mengalami kesulitan untuk makan dan menelan, disebut disfagia karna bagian otak yang mengendalikan otot-otot yang terkait telah rusak dan tidak berfungsi. 2) Perubahan mental, Stroke tidak selalu membuat mental penderita menjadi merosot dan beberapa perubahan biasanya bersifat sementara. Setelah serangan stroke memang dapat terjadi gangguan pada daya piker, kesadarn, konsentrasi, kemampuan belajar, dan fungsi intelektual lainnya. Semua hal tersebut denga sendirinya akan mempengaruhi penderita. Marah, sedih, dan tidak berdaya seringkali menurunkan semangat hidupnya sehingga muncul dampak emosional yang berbahaya. Ini juga terutama
disebabkan
penderita
kehilangan
kemampua45
kemampuan tertentu yang sebelumnya fasih dilakukan, misalnya : kehilangan kemampuan untuk mengenali orang atau benda (agnosia), tidak mampu mengenali bagian tubuhnya sendiri (anosonia), koordinasi gerakan yang jelek (ataksia), tidak mampu melakukan suatu gerakan atau menyusun kalimat yang diinginkan (apraksia), bahkan kehilangan untuk melaksanakan langkah- langkah pemikiran dalam urutan yang benar. Atau kesulitan untuk mengikuti serangkaiam instruksi. Kasus apraksia inin disebabkan terputusnya hubungan antara pikiran dan tindakan. Pasiaen stroke juga kehilangan kemampuan untuk mengukur jarak atau ruang yang ingin dijangkaunya (distosi spasial). 3) Gangguan komunikasi, paling tidak seperempat pasien stroke yang mengalami gangguan komunikasi, yang berhubungan dengan mendengar, berbicara, membaca, menulis dan bahkan bahasa isyarat dengan gerakan tanmgan. Keadaan ini tentu saja membingungakan
orang yang merawatnya. Disartia yaitu
lemahnya otot-otot muka, lidah, dan tenggorokan yang membuat kesulitan berbicara, walaupun penderita memahami bahasa verbal maupun tulisan. Cedera di salah satu pusat pengendalian bahasa di otak memang sangat berdampak bagi komunikasi verbal. Gangguan bahasa itu biasanya diakibatkan oleh 46
kerusakan pada cuping temporal dan parietal otak sebelah kiri. Afasia yaitu bila yang tekena adalah pusat pengendalian bahasa yang dominan, yang disebut daerah broca, cacat yang timbul dapat
berupa
afasia
ekspresif,
yakni
kesulitan
untuk
menyampaikan pikiran melalui kata-kata ataupun tulisan. Seringkali kata-kata yang trpikir dapat terucapkan tetapi susunan gramatiknya membingungkan. Bila yang terkena
pusat
pengendalian bahasa di bagian belakang otak, yang disebut wernicke, cacat yang timbul adalah afasia resesif. Pasien jenis ini mengalani kesulitan untuk mengerti bahasa lisan maupun tulisan . Apa yang diucapkan sering tidak mempunyai arti. Yang paling para, afasioa global, disebabkan oleh kerusakan di beberapa bagian yang terkait dengan funsi bahasa. Pasien afasia global kehilangan hampir seluruh kemampuan bahasanya. Mereka tidak mengerti bahasanya bahkan tidak dapat menggunakan untuk menyampaikan pikiran. Yang agak ringan, afasia anomik , terjadi bila kerusakan pada otak hanya sedikit. Pengaruhnya sering tidak terlalu kentara meski penderita lupa akan nama-nam orang atau benda-benda dari jenis tertentu. Terjadi gangguan bicara bila yang terkena hemisferium dominan,umumnya hemisferium kiri yang dapat terjadi tanpa adanya hemiparesis.
47
4) Gangguan emosional, Oleh karena umumnya pasien stroke tidak mampu mandiri lagi, sebagian besar mengalami kesulitan mengendalikan emosi. Penderita mudah merasa takut, gelisah, marah, dan sedih atas kekurangan fisik dan mental mereka. Perasaan seperti ini tentunya merupakan tanggapan yang wajar sebagai trauma psikologis akibat stroke meskipun gangguan emosional dan perubahan kepribadian tersebut bisa juga disebabkan pengaruh kerusak otak secara fisik. Penderitaan yang sangat mum pada pasien stroke adalah depresi. Tand-tanda klinis, antara lain : sulit tidur, kehilangan nafu makan atau ingin makan terus, lesu, menarik
diri dari pergaulan, mudah
teringgung, cepat letih, membenci diri dendiri, dan berpikir untuk bunuh diri. Depresi seperi ini dapat menghalangi penyenbuhanatau rehabilitasi, bahkan dapat mengarah kepada kematian akibat bunuh diri. Depresi pasca stroke selayaknya ditangani seperti depresi lain, yaitu dengan obat antidpresan dan konseling psikologis. 5) Kehilangan indra rasa, Pasien stroke kehilangan indra merasakan (sensorik), yaitu rangsang sentuh atau rajak. Cacat sensorik dapat mengganggu kemampuan pasien mengenal benda yang sedang dipegangnya. Dalam kasus yang ekstrim, pasiaen bahkan tidak mampu mengenali anggota tubuhnya sendiri. Ada pasien sroke 48
yang merasa nyeri, mati rasa, atau perasaan geli-geli, atau seperti ditusuk-tusuk, pada anggota tubuh yang lumpuh atau yang lemah. Kondisi ini disebut parasthesia. Gejala nyeri yang berkepanjangan disebabkan adanya kerusakan pada sisten saraf. Kasus ini disebut dengan nyeri neuropatik. Pasien yang menberita kelemahan atau kelumpuhan pada lengan biasanya merasakan nyeri pada bahu kearah luar. Seringkali rasa nyeri ini disebabkan adanya sendi yang tidak dapat bergerak lagi karena kurang digerakkan atau karena otot dan sendi di sekitarnya terkunci dalam posisi tertentu. Kehilangan kendali pada kandung kemih merupakan gejala yang biasanya muncul setelah stroke, dan sering kali menurunkan kemampuan saraf sensorik dan motorik. Pasien stroke mungkin kehilangan untuk merasakan kebutuhan kencing atau buang air besar. Kehilangan pengendalian kandung kemih secara permanen setelah stroke tidaklah lazim. Tetapi, meski bersifat sementara sekalipun, secara emosiona ketidak mampuan itu sulit dihadapi oleh pasien stroke.
f. Perubahan Tonus pada stroke
49
Perubahan tonus pada stroke terjadi sebagai manifestasi klinis dari hilangnya kontrol supra spinal yakni berupa hipotonus (flaccid) dan hipertonus (spastik). Pada perubahan tonus flaccid (hipotonus) dapat terjadi secara permanen atau sementara, dalam keadaan ini tidak terdapat tahanan pada gerakan pasif, ekstremitas dirasakan berat, lemas, tonus menurun sampai hilang, sehingga dengan demikian penderita tidak mampu mempertahankan posisinya. Pada perubahan tonus spastik (hipertonus) dapat timbul secara bertahap dan derajatnya berbeda ringan sampai berat. Disini terdapat tahanan terhadap gerakan pasif dan besarnya tahanan sebanding dengan kecepatan gerakan pasif yang diberikan, semakin cepat gerakan pasif yang akan terjadi akan semakin besar pula tahanannya. Spastisitas ini mengakibatkan terjadinya pola tertentu yang merupakan ciri khas hemiplegia, yaitu: 1) Kepala lateral fleksi ke sisi sakit dan rotasi ke sisi sehat. 2) Trunk lateral fleksi dan rotasi ke sisi sakit 3) Lengan; scapula retraksi dan depressi, bahu; adduksi dan internal rotasi, siku; fleksi dan pronasi (kadang-kadang supinasi), pergelangan tangan; fleksi dan deviasi ke ulnar, jari-jari; fleksi dan adduksi. g. Pola Gerakan Sinergis
50
Gerakan sinergis berada dalam reaksi asosiasi atau pola spasitisitas dan hal ini dapat dilihat pada bayi, mereka bergerak dalam posisi massal tetapi jika di test tidak terdapat spasitisitas. Demikian pula halnya dengan beberapa penderita hemiplegia, kemungkinannya tonusnya tidak tinggi, tetapi pada waktu dia bersama meluruskan siku maka yang terjadi adalah gerakan seluruh lengannya, yaitu; abduksi-internal rotasi bahu, pronasi lengan bawah, ekstensi pergelangan tangan dan fleksi jari-jari Sinergis Lengan: 1) Sinegis Fleksor 1.1
Terjadi pada waktu penderita mengangkat lengan, meraih benda-benda atau pada waktu mempertahankan lengan dalam posisi elevasi atau fleksi. Sinergis fleksor dapat digambarkan sebagai berikut: skapula elevasi dan retraksi, bahu abduksi dan rotasi internal / eksternal, siku fleksi, lengan bawah supinasi ( pronasi karena spastisitas), pergelangan tangan fleksi, jari-jari dan ibu jari fleksi, adduksi. 2) Sinergis Ekstensor
1.2
Skapula protraksi-depressi, bahu internal rotasi-adduksi, siku ekstensi dengan pronasi lengan bawah, pergelangan tangan sedikit ekstensi (fleksi), jari-jari dan ibu jari fleksi-adduksi.
h. Reaksi Asosiasi (Associated Reaction) 51
Reaksi asosiasi adalah aktivitas refleks abnormal pada sisi sakit yang polanya sama dengan pola spastisitas di lengan atau tungkai. Reaksi asosiasi ini timbul pada saat menguap, bersin atau batuk pada 80% penderita hemiplegia. Istilah reaksi asosiasi sering rancu dengan gerakan asosiasi (associated movement). Terutama untuk menyebut gerakan yang terjadi pada reaksi asosiasi. Pada hakikatnya perbedaannya adalah bahwa reaksi asosiasi adalah reaksi abnormal sedangkan gerakan asosiasi adalah gerakan normal. 1.3
Efek-Efek reaksi asosiasi adalah: 1)
Lengan pada posisi fleksi abnormal yang secara kosmetik jelek, sehingga mengundang perhatian orang lain.
2)
Aktivitas fungsional terganggu oleh karena lengan dan tungkai terfiksir pada posisi tertentu.
3)
Lengan selalu terfiksir dalam posisi fleksi sehingga mudah kontraktur.
4)
Menghalang timbulnya reaksi keseimbangan
5) Menghambat terjadinya gerakan oleh adanya spastisitas. i. Gangguan Sensorik 1.4
Pada gerakan yang normal dibutuhkan fungsi motorik dan
sensorik yang baik. Semua gerakan yang terjadi sesungguhnya merupakan respon dari rangsang sensorik dari luar melalui eksteroreseptor,
52
proprioseptor, mata dan telinga. Semua rangsangan tersebut diolah oleh sistem syaraf pusat yang kemudian akan menghasilkan respon sesuai. j. Gangguan keseimbangan pada stroke Pasien stroke mengalami banyak gangguan, tidak hanya yang bersifat fungsional. Gejala stroke dapat juga bersifat fisik, psikologis, dan prilaku. Gejala fisik yang paling khas adalah hemiparalisis, hilangnya sensasi pada wajah, lengan atau tungkai di salah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara atau memahami (tanpa gangguan pendengaran), kesulitan menelan dan hilangnya sebagian penglihatan di satu sisi. Kelemahan ekstremitas sesisi, control tubuh yang buruk serta ketidak stabilan pola berjalan merupakan aspek pada pasien stroke yang tidak terpisahkan. Kelemahan lengan, tungkai, kelemahan sebagian otot-otot wajah yang merupakan hal yang umumyang terjadi pada stroke. Pasien stroke juga akan mengalami berbagai gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan berdiri pada stroke berhubungan dengan adanya kerusakan pada system informasi sensorik sehingga informasi baik dari internal atau pun eksternal tidak dapat diterina dengan baik oleh reseptor, bisa juga dikarenakan adanya kerusakan pada jalur aferen sehingga infor masi atau stimulus tidak sampai ke bagian posterior medulla spinalis, atau juga ada kerusakan pada traktus- traktus asenden (berfungsi untuk keseimbangan postural) sehingga informasi tidak dapat disampaikan ke thalamus, selain itu
53
bisa terjadi kerusakan pada traktus- traktus desenden (berfungsi untuk keseimbangan), terjadi kerusakan pada jalur eferen sehingga respon dari thalamus terhadap informasi (input) tidak dapat disampaikan ke efektor sehingga keseimbangan postural terganggu, yang akan menyebabkan timbulnyan ketidak mampuan untuk mengatur perpindahan berat badan dan kemampuan gerak yang menurun sehingga kesetimbangan tubuh akan menurun. Pada pasien stroke mereka berusaha membentuk gerakan kompensasi untuk gangguan kontrol postur mereka, kompensasi ini tidak selalu menjadi hasil yang optimal. Gangguan fungsi keseimbangan terutama pada saat berdiri tegak, merupakan akibat stroke yang paling berpengaruh pada faktor aktivitas sejak kemampuan keseimbangan tubuh di bidang tumpu mengalami gangguan sensorik dan motorik post stroke mengakibatkan gangguan keseimbangan, penurunan fleksibilitas jaringan lunak, serta gangguan control sensorik dan motorik .Fungsi yang hilang akibat gangguan control motorik pada pasien stroke
mengakibatkan
merasakan
hilangnya
keseimbangan
tubuh
koordinasi, dan
postur
hilangnya
kemampuan
(kemampuan
untuk
mempertahankan posisi tertentu). Penurunan fungsi otot pada ekstermitas bawah mengakibatkan penurunan pada kemampuan untuk menyanggah, menahan dan menyeimbangkan massa tubuh. Selain itu terjadi kesulitan untuk memulai, mengarahkan, mengukur kecepatan kemampuan otot untuk mempertahankan keseimbangan tubuh. 54
3. Anatomi dan fisiologi SSP Sistem
saraf
adalah
salah
satu
organ
yang
berfungsi
untuk
menyelenggarakan kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh. Dengan pertolongan saraf dapat kita menerima suatu rangsangan dari luar pengendalian pekerjaan otot. Sistem saraf dalam tubuh dapat dibagi menjadi dua yaitu system saraf pusat dan system saraf tepi. Sistem saraf pusat meliputi otak dan medulla spinalis. a. Otak Adalah organ vital. Otak bertangguang jawab atas funsi mental dan
intelektual
kita,
seperti
berfikir
dan
mengingat.
Otak
mengendalikan interaksi kita dengan dunia luar. Otak terdiri dari selsel- otak yang disebut neuron, sel-sel penujang yang dikenal sebagi sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah (arteri dan vena). Otak tidak menyimpan oksigen dan nutrient lain dalam jumlah yang signifikan, sehingga
agar berfungsi
dengan baik,
organ ini
memerlukan pasokan darah secara konstan 24 jam dari arteri. Agar berfungsi normal, otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total yang dipompakan oleh jantung saat istirahat. Tidak ada organ lain di tubuh yang secara konsisten mendapatkan pasokan darah sedemikian intensif. Otak mendapat darah arterial dari sepasang sistem sirkulasi sirkulasi utama. Yang pertama terdiri dari dua arteri, yaitu arteri 55
karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak. Ini dikenal sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah system vertebrobasilar, yan memasok arah kebagian belakang otak. Neuron merupakan sel tubuh yang paling sensitive terhadap kekurangan oksigen dalam darah. Interupsi aliran darah arteri ke otak hanya selama 7-10 detik sudah dapat menimbulkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki di bagian otak yang bersangkutan. Tidak seperti oragan lain, otak memiliki sisten autoregulasi sendiri, yang menjamin konsistensi sirkulasi darah di dalam batas-batas fisiologis tertentu. Jika terjadi kondisi yang melebihi batas-batas ini, maka system autoregulasi gagal, dan terjadilah stroke. Otak merupakan pusat koordinasi dalam tubuh. Otak berada di dalam tulang tengkorak dan diselubungi oleh jaringan yang disebut selaput meninges . selaput ini tersusun atas tiga lapisan, yaitu lapisan yang terluar yang melekat pada tulang disebut duramater , lapisan tengah disebut archnoid, serta lapisan dalam yang melekat pada permukaan sumsum disebut piamater. Otak terbagi menjadi 3 bagian besar, yaitu otak besar (serebrum), otak kecil (serebelum), batang otak (brainstem). Ketiga bagian otak ini mempunyai fungsi tertentu yaitu 1) Otak besar (serebrum) Merupakan otak yang terbesar berada pada bagian depan yang terdiri dari sepasang hemisfer/belahan (kanan dan kiri) dan 56
tersusun dari korteks yang terdiri dari : substansia grisea(masa kelabu) yang bersifat sel saraf, substansia alba (masa putih) yang bersifat serabut-serabut saraf, dan ganglia basalis. Korteks ditandai dengan celah-celah (sulkus) dan birai-birai (girus) dengan demikian serebrum terbagi menjadi beberapa lobus yaitu : lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, lobus oksipitalis dan lobus limbik, Otak besar berkaitan dengan fungsi intelektual yang lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integrasi sensorik (rasa), dan kontrol gerakan yang halus (keterampilan yang dilatih). Otak besar mengendalikan kegiatan-kegiatan sadar seperti belajar, berpikir, kepribadian dan ingatan. a) Lobus Frontalis Lobus frontalis mencakup bagian dari korteks serebrum ke depan dari sulcus sentralis dan di atas sulcus lateralis. Bagian ini mengandung daerah-daerah motorik dan pramotor. Daerah broca terletak di lobus frontalis dan mengontrol expresi bicara. Lobus frontalis bertanggung jawab untuk perilaku bertujuan, penentuan keputusan moral, dan pemikiran yang kompleks. Lobus ini juga memodifikasi dorongan-dorongan emosional yang dihasilkan oleh sistem limbik.
57
Badan sel di daerah motorik primer lobus frontalis mengirim tonjolan-tojolan akson ke korda spinalis, yang sebagian besar berjalan dalam alur yang disebut sebagai sistem piramidalis.
Pada
sistem
ini
neuron-neuron
motorik
menyeberang ke sisi yang berlawanan. Informasi motorik sisi kiri korteks serebrum berjalan ke bawah ke sisi kanan korda spinalis dan mengontrol gerakan motorik sisi kanan tubuh, demikian sebaliknya.Sedangkan akson-akson lain dari daerah motorik berjalan dalam jalur ekstrapiramidalis. Serat ini mengontrol gerakan motorik halus dan berjalan di luar piramidal ke korda spinalis. b) Lobus Parietalis Lobus parietalis adalah daerah korteks yang terletak di belakang sulkus sentralis, di atas fisura lateralis dan meluas ke belakang ke fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini merupakan daerah sensorik primer otak untuk rasa raba dan pendengaran. c) Lobus Occipitalis Lobus oksipitalis adalah lobus posterior korteks serebrum. Lobus ini terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis dan di atas fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini menerima informasi yang berasal dari retina mata.
58
d) Lobus Temporalis Lobus temporalis mencakup bagian korteks serebrum yang berjalan ke bawah dari fisura lateralis dan sebelah posterior dari fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini adalah daerah asosiasi untuk informasi auditorik dan mencakup daerah wernicke tempat interpretasi bahasa. Lobus ini juga terlibat dalam interpretasi bau dan penyimpanan ingatan. e) Lobus Limbik Lobus limbic terletak pada bagian medial hemisfer cerebri. Fungsi susunan limbic berkaitan dengan prilaku emosional terutama reaksi takut dan marah serta emosi-emosi yang berhubungan dengan prilaku seksual. Susunan limbic juga berkaitan dengan memori yang baru saja terjadi. Memori untuk masa lalu yang sudah lama biasanya tidak berpengaruh oleh lesilesi pada struktur ini.
59
Gambar 2.3 lobus otak Sumber: www.google.com (gambar otak)
Bagian luar dari hemisfer cerebri terdiri dari lapisan substansia grisea yang disebut cortex cerebri. Menurut fungsinya cortex cerebri dibagi atas : a) Area Motorik Area motorik terdiri atas area motorik primer, area premotor, dan area broca. (1). Area motorik primer (Br 4) disebut juga area somatoprimer, terletak terletak di dinding sulcus centralis rolandi dan gyrus presentralis lobus frontalis hemisferium cerebri. Axonnya membentuk jaras (traktus) yang berakhir di beberapa nuclei motorikus nervi cranialis disebut traktus cortocobulbaris dan ke
nuclei
motorikus
medulla
spinslis
disebut
traktus
60
corticospinalis. Neuron-neuronnya disebut sel-sel pyramidal beyz yang berfungsi mengontrol gerakan sadar di otot-otot skelet pada sisi yang berlawanan, dan impuls saraf berjalan sepanjang akson sel saraf tersebut dalam tractus corticobulbaris dan corticospinalis menuju nuclei cerebrospinalis. (2). Area premotor yaitu neuron-neuronnya terletak di depan sulcus precentralis lobus frontalis. Berfungsi mengaktifkan pusatpusat motor baik yang adadi gyrue precentralis maupun yang ada di sub cortical hemisferium cerebralis (ganglia basal) dan sel-sel lain. Gerakan- gerakan itu berupa gerakan yang telah dipelajari terlebih dahulu (keterampilan) (3). Area broca terletak di basis area premotor gyrus frontalis (Br 44) dan umumnya di hemisferium cerebralis sinistra. Disebut juga area bicara motorik. Yang berfungsi mengatur gerakan otot-otot yang ada pada bibir, pengunyah (masticasi), mulut lidah, larynx dan fharynx. b) Area Sensorik Terdapat di gyrus lobus parietalis, temporalis dan ocipitalis. Terdiri dari : (1). Area sensorik primer Sesuai area Br 1,2,3 terletak dalam gyrus postcentralis lobus parietalis. Berfungsi menerima informasi yang dating dari 61
kulit, tendo, otot dan capsula areticularis pada sisi tubuh yang berlawanan, serta menentukan bagian tubuh mana yang menerima rangsangan. (2). Area asosiasi somatosensorik Disebut juga area somaestetik, sesuai area Br 7 terletak di gyrus lobus parietalis superior (di dorsal area sensorik primer) area
sensorik
primer
dan
area
somatosensorik
saling
berhubungan satu sama lain. Fungsi utamanya adalah untuk mengintegrasikan dn menganalisa rangsangan yang datangnya dari area sensorik primer. (3). Cortex visualis (area visualis) Terletak pada gyrus lobus ocipitalis dan terdiri atas area visual primer (Br 17) dan area asosiasi visualis (Br 18,19). Area visualis primer menerima informasi dari retina bahwa ada sesuatu benda, kemudian rangsangan diteruskan ke area asosiasi visual untuk di analisis dan diintegrasikan sesuai pengalaman. (4). Area olfacorik (penghidu) Terletak dalam uncus (bagian dari rhinencephalon). Pada manusia rhinencephalon mengalami evolusi menjadi system limbic (funsinya berhubungan dengan emosi dan ingatan). Bagian rhinencephalon yng berhubungan dengan penciuman 62
hanya bulbus dan tractus olfactorius. Berfungsi membedakan berbagai bau. (5). Area pendengaran (auditori) Terdapt pada gyrus temporalis, terdiri atas area auditori primer (Br 42) yang terletak di gyrus superior lobus temporalis sekitar sulcus lateralis sylvii. Area asosiasi auditorius (Br 41), area ini mengelilingi area auditori primer. Area auditorius primer berfungsi
mendengarkan
dan
menentukan
arah
suara,
kemudian oleh area asosiasi auditorius diintepretasikan berdasarkan pengalaman. (6). Area wernicke (Br 39) Merupakan area sensorik integrasi umum dan terletak di gyrus angularis. Merupakan area sensorik integritas umum, yang berhubungan dengan area visualisasi dan area pendengaran melalui
serabut-serabut
mengintegrasi
asosiasi.
impuls-impuls
yang
Area datang
wernicke
ini
dalam
satu
pengertian dan mengaktifkan bagian kortex yang lain untuk mendapatkan jawaban yang sesuai. (7). Area bahasa effektif Terletak kontra lateral dengan area bicara motorik broca dan wernicke. Berfungsi mengontrol ekspresi yang berhubungan vokalisasi. 63
(8). Area prefrontalis Terletak pada bagian ventra lobus frontalis. Berfungsi untuk pikiran yang bersifat analitis, motivasi, intelegensia dan kepribadian. 2) Otak kecil (serebelum) Terletak di bawah otak besar, merupakan pusat koordinasi untuk keseimbangan dan tonus otot melaui suatu kompleks mekanisme regulasi dan umpan balik, juga memungkinkan system somatic tubuh untuk bergerak secara tepat dn terlatih.Otak kecil berfungsi untuk koordinasi gerakan dan keseimbagan. Otak kecil menerima informasi dari otot dan telionga tentang sikap tubuh dan keseimbangan serta mengkoordinasikan gerakan.Seacara anatomis, hemisfer dan vermis serebelum di bagi atas beberapa kelompok dan diklasifiksi menjadi 3 sub divisi yaitu : a) Arkhi serebelum, merupakan bagian tertua serebelum, terdiri dari flokulus dan nodulud vermis, berhubungan erat dengan system vestibular, yang berfungsi memodulasikan secara sinergis semua impuls motor spinal setiap saat untuk menjag keseimbangan, posisi dan gerakan tubuh. Krusakan lobus flokulunodularia ini akan menyebabkan terjadi gangguan keseimbangan berdiri (ataksia) dan berjalan (abasia), langkah berjalan akan melebar dan sempoyongan 64
(ataksia trunkel/aksial). Ataksia yang terjadi disni tidak berkaitan penurunan sensasi proprioseptif, tetapi secderung akibat ketidak mampuan otot untuk bekerja secara terkoordinir (asinergis), jika kerusakan pada nodulus akan melumpuhkan respon kalori dan rotasi pada pemeriksaan fungsi vestibular. b) Paleoserebelum, terdiri dari lobus anterior rostal fisura primer, para flokulus dan tonsil serebelum, dapat menerima aferen
dari
jaras
spinoserebralis.
Impuls
eferennya
memodulasikan aktivitas muskulator untuk melawan gaya berat
(gravitasi)
untukkeseimbangan
dan saat
mempertahankan berdiri/bergerak.
tonos
otot
Kombinasi
paleoserebelum dengan arkhi serebelum adalah untuk mengontrol tonus otot rangka dam koordinasi sinergis kelompol otot agonis dan antagonis untuk membentuk gaya berjalan dan sikap yang seimbang. Kerusakan pada paleoserbelum akan memgakibatkan ataksia trungkel. c) Neoserebelum, merupakan bagian termuda dan terbesar serebelum, terdiri dari senua bagian vermis dan hemisfer yang terletak diantara fisura primer dan posterolateral, berhubungan dengan gerakan motorik terlatih. 3) Brainstem (batang otak) 65
Adalah pangkal otak merilei pesan-pesan antra medulla spinalis dan otak. Brainstem berhubungan dengan deinsefalon diatasnya dan medulla spinalis diwahnya. Brainstem terdiri dari tiga segmen yaitu : mesensefalon (otak tengah), pons, dan medula oblongata. Pons varoli merupakan bagian tengah batang otak dan memiliki jalur lintas naik turun seperti pada otak tengah. Selain itu juga terdapat banyak serabut yang berjalan menyilang pons untuk menghubungkan kedua lobus cerebelum, dan menghubungkan cerebelum dengan kortex serebri. Medula oblongata membentuk bagian bawah batang otak, dan menghubungkan pons dengan medula spinalis. Medula Oblongata terletak dalam fosa kranialis posterior dan bersatu dengan medula spinalis tepat di bawah foramen magnum tulang oksipital. Medula oblongata mengandung nukleus berbagai saraf otak yang penting serta mengandung pusat vital yang mengendalikan pernafasan dan sistem kardio-vaskular. Brainstem berfungsi untuk mengendalikan berbagai fungsi dasar organ seperti koordinasi
gerakan mata, menjaga keseimbangan, kesadarn,
mengatur pernapasan, dan fungsi jantung (tekanan darah).
66
Gambar 2.4 Brainstem Sumber : www.google.com (ssp)
b. Medula Spinalis Merupakan bagian susunan saraf pusat mulai dari foramen magnum tengkorak ke bawah sepanjang lebih kurang 45cm (18 inci) sampai setinggi vertebra lumbal (VL1 ) dan dikelilingi serta dilindungi oleh tulang vertebra dan meningens (duramater, araknoid, piamater). Medula spinalis tersusun dari 31 pasang saraf spinalis yaitu : 8 pasang saraf cervical, 12 pasang saraf thorakal, 5 pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf sacral, I pasang saraf cocsigeal. Setiap saraf yang keluar dari foramen intervertebralis akan diditribusikan sebagai saraf segmental tubuh. Radiks semua saraf kaudal terhadap konus terminalis akan membentuk seutas saraf yang disebut “kauda ekuina”. Setiap saraf memiliki radik anterior dan posterior. Pada radiks anterior berisi serabut-serabut eferen yang
67
berasal dari kolumna grisea ventralis dan lateralis. Sedangkan pada rasiks posterior berisi serabut-serabut aferen yang berasal dari sel-sel saraf ganglion spinalis.
Gambar 2.5 Medula spinalis Sumber : www.google.com (anatomi MS)
Medulla spinalis terdiri dari inti bagian dalam berupa substantia grisea, yang dikelilingi oleh pembungkus luar berupa substantia alba. Substantia grisea berisikan sel-sel saraf dan
68
prossesusnya, neuroglia dan pembuluh darah, terlihat sebagai pilar berbentuk hufur H dengan columna grisea anterior dan posterior. Sedangkan sustantia alba terdiri dari serabut-serabut saraf, neuroglia,dan pembuluh darah. Substantia alba mengelilingi substantia grisea dan warnanya yang putih disebabkan oleh proporsi yang besar serabut saraf bermielin. Susunan traktus-traktus serat saraf sebagai berikut: 1). Traktus Asenden a). Taktus dalam columna alba posterior terdiri dari fasciculus gracilis dan cutaneus yang merupakan dua traktus asenden yang besar yang menyalurkan informasi sensibilitas proprioseptif, getaran, dan diskriminasi taktil. b).Taktus dalam columna alba lateralis, terdiri dari : (1). Traktus spinocerebellaris posterior, berfungsi menyalurkan informasi dan kontribusi tambahan reseptor rasa raba dan tekanan. Informasi ini memungkinkan cerebellum untuk berpartisipasi dalam pengendalian geraka volunter.
69
(2). Taktus cerebellaris anterior, berfungsi menyalurkan informasi dan kontribusi tambahan reseptor rasa raba dan tekanan. Informasi ini memungkinkan cerebellum untuk berpartisipasi dalam pengendalian gerakan involunter. (3). Traktus spinothalamicus lateralis,berfungsi menyalurkan informasi yang berkaitan dngan sensibilitas nyeri dan suhu. (4). Traktus spinotectalis, berkaitan dengan suatu lintasan asenden reflek spinovisual. (5). Traktus posterolateralis, terbentuk dari serabut bagian lateral radiks posterior, yang terbagi menjadi cabang asenden dan desenden. (6). Raktus spinoretikularis yang merupakan campuran ndengan traktus spinothalamicus lateralis. (7). Traktus spinoolivarius, berfungsi menyalurkan informasi dari organ kulit dan proprioseptif. c). Traktus dalam columna alba anterior
70
traktus spinothalamicus anterior terletak dibagian medial radik saraf anterior dan berfungsi untuk menyalurkan sensibilitas taktil dan tekanan. 2). Traktus Desenden a). traktus columna alba posterior b). taktus columna alba lateralis (1). Tractus corticospinalis, merupakan lintasan motoik yang penting yang berkaitan dengan gerakan volunteer (2). Traktus rubrospinalis, berfungsi menyalurkan impuls yang berkaitan dengan aktivitas otot. (3). Taktus reticulispinalis lateralis, berperan penting dalam aktivitas otot. (4). Serabut-seabut autonomic decenden, berfungsi dalam pengendalian fungsi visceral. (5). Taktus olivispinalis, fungsi tepatnya tidak diketahui,kendatipun dapat berhubungan dengan aktivitas otot. c). traktus columna alba anterior
71
(1). Traktus corticospinalis anterior, berkaitan dengan gerak volunteer (2). Traktus vestibulospinalis, berfungsi menyalurkan informasi yang berkaitan dengan pengndalian keseimbangan ke sel-sel corn grisea anterior dank arena itu berhubungan dengan pengendalian tonus otot. (3). Traktus tectospinalis, membentuk bagian dari lintasan reflex saraf yang berhubungan dengan rotasi kepala dan pergerakan lengan sebagai respon terhadap stimulus visual. (4). Serabut reticulospinalis, tersebat diseluruh columna anterior dan berkaitan dengan fungsi motorik. c. Vascularisasi otak Fungsi otak akan bekerja secara optimal jika mendapatkan pasokan oksigen yang mencukupi. Oksigen diperoleh dari darah yang diangkut melalui pembuluh darah. Jika pembuluh darah mengalami gangguan atau kerusakan, maka sirkulasi darah ke otak mengalami gangguan dan penyaluran oksigen pun akan ternggu, akibatnya fungsi kerja otak akan menurun bahkan sampai hilang karena kekurangan suplai oksigen.
72
Sirkulasi darah otak, otak menerima 17 % curah jantung dan menggunaksan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Di dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998) Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula 73
oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995) Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000).
Gambar 2.6 sirkulasi arteri otak Sumber: www.google.com (sirkulasi darah otak)
74
Sindrome dan Gejala Kerusakan Arteri Otak karena Stroke 1). Stroke Arteri anterior cerebri Arteri anterior cerebri adalah percabangan pertama dan kecil dari dua percabangan utama arteri carotis internal yang memperdarahi bagian medial hemisphere cerebri (lobus frontal dan parietal), struktur subcortical termasuk kapsula interna anterior, inferior nucleus kaudatus, fornix anterior dan 4/5 anterior corpus callosum. Pada pemeriksaan penderita yang menderita lesi pada proksimal arteri ini hanya akan menimbulkan defisit neurologi yang
sedikit
karena
dibantu
oleh
percabangan
arteri
communicating anterior. Pada lesi distal arteri anterior cerebri akan ditemukan hemiparese kontralateral hilangnya sensori kortikal yang lebih besar pada ekstremitas bawah. Grasp reflex involunter pada ekstemitas atas dan inkontinensia. Jika infark meluas pada lobus frontalis akan terjadi gangguan sikap dan memori, kerusakan pada hemisphere kanan pada lobus frontalis akan mengakibatkan unilateral neglect. Kerusakan pada area motorik hemisphere yang dominan akan mengakibatkan aphasia. Kerusakan pada corpus callosum akan menyebabkan diskoneksi dari hemisphere yang dikarakteristikkan dengan apraxia dan agraphia.
75
2). Stroke Arteri Medius Cerebri Arteri Medius Cerebri adalah letak lesi umum pada stroke. Arteri Medius cerebri adalah percabangan kedua dari percabangan utama arteri carotis interna dan memperdarahi bagian lateral dari hemisphere cerebri (lobus frontal, parietal dan temporal), struktur subkortikal termasuk kapsula interna (bagian posterior), corona radiata, globus palidus (bagian luar), sebagian besar nucleus kaudatus dan putamen. Pada lesi superficial arteri medius cerebri dapat menyebabkan hemiparese kontralateral atau hemiplegi dengan deficit sensoris pada wajah, lengan, tungkai dan homonymous
hemianopsia
(deficit
visual).
Gejala
yang
ditimbulkan oleh lesi arteri cerebri medius adalah hemiplegi tanpa defisit sensoris atau visual. Infark sekunder dari penyumbatan proksimal arteri cerebri medius dapat menyebabkan odema cerebri dengan peningkatan tekanan intra cranial yang lebih lanjut mengakibatkan herniasi otak, koma atau kematian. 3). Lesi Karotis Interna Penyumbatan pada arteri karotis internal kanan dan kiri dapat menyebabkan infark yang besar pada cerebri medial dan teretori arteri anterior cerebri. Penyumbatan pada salah satu arteri karotis
76
interna dapat menyebabkan gejala campuran dari gejala lesi arteri anterior cerebri dan arteri medius cerebri. 4). Lesi Posterior Cerebri. Arteri
posterior
cerebri
kanan
dan
kiri
merupakan
percabangan terminal arteri basilaris dan setiap arteri tersebut memperdarahi lobus occipital, medial dan inferior lobus temporal. Ateri ini juga mmperdarahi batang otak bagian atas, otak tengah (midbrain), posterior diencephalons dan sebagian besar thalamus. Occlusi
pada
percabangan
thalamus
dapat
menyebabkan
hemianesthesia (deficit sensoris kontralateral), atau pada beberapa bulan kemudian dapat menyebabkan “thalamic sensory syndrome” (sensasi sebelah tubuh yang tidak menyenangkan). Infark pada lobus occipital akan meyebabkan homonymous hemianopsia, agnosia, prosopagnosia (ketidak mampuan untuk mengenali wajah) atau jika keduanya dapat mengakibatkan kebutaan kortikal. Iskemik pada lobus temporal dapat menyebabkan sindrom amnesia. Keterlibatan percabangan subthalamic dapat melibatkan midbrain yang bersebelahan dapat menyebabkan banyak variasi deficit (seperti juling, postur athetoid, postrural tremor, hemibalismus). Hemiplegi kontraleteral
terjadi karena keterlibatan pendikulus
cerebri.
77
5). Arteri Vertebro Basilar Arteri vertebro basilar berasal dari kedua sisi arteri vertebralis pada perbatasan inferior pons dan berakhir pada perbatasan atas pons
dan
kedua
arteri
posterior.
Percabangan
tersebut
memperdarahi pons, bagian dalam telinga, dan cerebellum. Penyumbatan total arteri basilar dapat berakibat fatal, yaitu, sakit kepala pada bagian occipital yang progresif, diplopia, hemi atau quadriplegi yang progresif, bulbar paralysis dan koma. Locked in syndrome (LIS) adalah suatu gejala quadriplegi dan anathria yang terus menerus sadar, pasien tidak bisa bicara namun terus menerus siaga dan hanya bisa satu gerakan volunter yaitu gerak mata vertical, hal tersebut terjadi karena lesi pada ventral pontine. Angka kematian tinggi (59%), pasien yang selamat mengalami gangguan yang parah berhubungan dengan disfungsi brainstem. Penyumbatan
pada
sistem
vertebro
basilar
dapat
menyebabkan gejala pada ipsilateral maupun kontralateral, karena traktus pada batang otak ada yang menyilang dan ada yang tidak menyilang. Gejala bisa termasuk hilangnya kemampuan visual, homonymous hemianopsia, diplopia, baal atau kelemahan pada wajah, dysarthria atau dysphagia, tinitus. Hemiparese satu atau beberapa bagian tubuh dapat terjadi karena keterlibatan traktus
78
corticospinal. Hilang sensasi pada wajah, bagian tubuh atas atau bawah dapat terjadi karena iskemik pada sistem lemniskus. Sensasi nyeri dan temperatur dapat hilang pda sisi yang berlawanan karena keterlibatan traktus spino thalamikus. Drop attacks (kehilangan tonus tubuh bagian bawah secara tiba-tiba) dapat terjadi karena iskemik pada piramid medulla. 4. Metode Konvensional pada Stroke a. Pelayanan Fisioterapis pada pasien stroke yang banyak dilakuan di rumah sakit atau di tempat praktek/pelayanan lainnya yaitu dengan metode konvensional. Pelayanan fisioterapi metode konvensional merupakan bentuk pelayanan fisioterapi yang telah umum diberikan pada pasien stroke. Observasi yang dilakukan oleh peneliti di beberapa rumah sakit dan tempat praktek fisioterapi swasta di Bali menujukkan beberapa bentuk intervensi yang diberikan, diantaranya : Pemberian sarana sumber fisis
antara lain untuk mendapatkan efek thermal
diberikan MWD,SWD, dan IRR, selain itu diberikan beberapa jenis stimulasi elektrik dan diberikan beberapa jenis latihan antara lain pasif ROM dan aktif ROM. b. Aplikasi efek thermal salah satunya MWD dapat digunakan pada pasien stroke dengan penempatan tranduser pada area thoracal dan area bahu. Pemberian stimulasi elektromagnetik pada area thoracal
79
akan membantu memberikan informasi yang benar melalui mekanisme sensory habituation sehingga setiap impuls sensori yang menuju daerah thoracal diharapkan akan lelih terkendali. Sedangkan penempatan tranduser pada area bahu akan dapat mengurangi komplikasi yang umum terjadi pada pasien stroke yaitu nyeri bahu. Pada aplikasi elektrikal stimulasi salah satunya adalah dengan pemberian elektrikal stimulasi pada jaringan otot dan saraf, yang bertujuan untuk menjaga sifat fisiologis otot sebagai jaringan kontraktil. Pemanfaatan elektrikal stimulasi pada pasien stroke yaitu menggunaka functional electrical stimulation (FES) yaitu sejenis elektrikal stimulasi yang digunakan pada aktivitas fungsional. FES merupakan stimulasi elektrik dengan aktivitas kontraksi otot yang terjadi bersifat fungsional dan melibatkan system saraf pusat sehingga memiliki unsur reedukasi. c. Pemberian pasif ROM berupa gerakan pasif yang dilakukan oleh fisioterapis ke pada pasien stroke pada sendi bahu, siku, pergelangan tangan dan sendi pada jari-jari tangan. Latihan ini sangat bermanfaat dalam menjaga sifat fisiologis dari jaringan otot dan sendi. Latihan aktif ROM yaitu gerakan yang dilakuan oleh pasien stroke scara aktif tanpa bantuan fisioterapis dengan bentuk gerakan sama seperti gerakan pada pasif ROM, dimana gerakan secara aktif mampu meningkatkan aktivitas motorik (Irfan, 2010). 80
5.
Metode Bobath pada Stroke a. Pengertian bobath Metode bobath diperkenalkan oleh Karel dan Bertha bobath. Metode ini di gunakan sebagai aplikasi assessment dan penanganan pada penderita stroke dan kondisi-kondisi neurologi lainnya, kususnya susunan saraf pusat. Prinsip bobath adalah teori plastisitas otak dan dengan merangsang terus menerus dapat membangkitkan sel-sel saraf otak yang tertidur. Plastisitas otak yaitu kemampuan dari otak dimana otak adalah suatu organ yang sangat mudah beradaptasi. Penelitian-penelitian terakhir memperlihatkan bahwa pertumbuhan otak dan perubahan sel saraf tidak terbatas pada masa anak-anak seperti yang semula disangka. Meskipun neuron yang mati tidak mengalami regenerasi, kemapuan adaptif, atau plastisitas, otak manusia sangatlah luar biasa, terutama pada kaum muda. Terdapat bukti bahwa dalam situasi tertentu bagian-bagian otak dapat mengambil alih fungsi dari bagianbagian yang rusak. Dengan kata lain, bagian-bagian otak seperti belajar kemampuan baru. “Metode Babath adalah suatu metode terapi latihan pada stroke yang berasusi bahwa penderita stroke seolah-olah pasien stroke kembali pada usia bayi sehingga pertumbuhan dan perkembangannya sesuai dengan pertumbuhan bayi normal. Oleh karena itu stroke harus dilatih mulai dari posisi berbaring, miring, tengkurap, merangkak, duduk, berdiri, dan berjalan. Jangan mencoba untuk latihan berdiri kalau miring saja belum bisa. Jangan juga latihan untuk berdiri kalau duduk saja belum stabil. Di samping itu untuk mengatasi tonus otot yang
81
berlebihan, berikan posisi inhibisi (posisi yang dapat menghambat terjadinya hypertonus) dan fasilitasi (posisi yang dapat mengurangi hypertonus). Setelah itu baru latihan gerak pada pola norma.” Metode bobath pada awalnya memiliki konsep perlakuan yang didasarkan atas inhibisi aktivitas abnormal reflex dan pembelajaran kembali gerak normal, melalui penanganan manual dan fasilitasi. Dengan perkembangan ilmu dan teknologi, maka konsep bobath juga mengalami perkembangan dimana penggunakan pendekatan problem solving dengan cara pemeriksaan dan tindakan secara individual yang diarahkan pada tonus, gerak dan fungsi akibat lesi pada system saraf pusat. b. Tujuan intervensi bobath Tujuan dari intervensi metode bobath adalah optimalisasi fungsi dengan peningkatan kontrol postural dan gerakkan selektif melalui fasilitasi, sebagaimana yang dinyatakan oleh IBITA tahun 1995. ”The goal of treatment is to optimize function by improving postural control and selective movement trought fasilitation”(IBITA 1995). Tujuan yang akan dicapai dengan konsep bobath 1) Melakukan identifikasi pada area-area spesifik otot-otot antigravitasi yang mengalami penurunan tonus. 2) Meningkatkan kemampuan input propioceptive.
82
3) Melakukan identifikasi tentang gangguan fungsi setiap individu dan mampu melakukan aktivitas fungsi yang efesien ”normal”. 4) Fasilitasi specific motor activity. 5) Minimalisasi gerakan kompensasi sebagai reeaksi dari gangguan gerak. 6) Mengidentifikasi kapan dan bagaimana gerakan menjadi lebih efektif. c. Prinsip dasar yang perlu diperhatikan dalam intervensi bobath. 1). Pola Gerakan a) Gerakan yang ada dalam suatu pola yang telah dikontrol oleh system persarafan, yaitu saraf pusat (bukan gerakan perotot) b) Gerakan yang dilakukan untuk meningkatkan aktivitas anak dilakukan berdasarkan pada pola gerakan dan perkembangam normal. c) Dilakukan pada gerakan yang dikarenakan oleh - Perkembangan pola gerakan yang abnormal. - Kompensasi / adaptasi terhadap abnormalitas. d) Tujuan penerapan bobath - Seluruh gerakan diajarkan dalam kondisi yang normal atau kondisi yang mendekati normal. - Meningkatkan kwalitas dari gerakan. e) Harus memahami pola – pola gerakan yang abnormal untuk menimbulkan lebih banyak pola gerakan yang normal. 2). Komponen Gerakan
83
a). Tonus postural yang normal untuk menahan gravitasi bila bagian lain bergerak. b). Gerakan yang responsive dan efektif hanya terjadi pada penanganan yang benar. c). Penanganan untuk menormalisasi postural, meningkatkan sikap dari gerakan, meningkatkan keterampilan dan meningkatkan adaptasi terhadap rangsang. 3). konsep / prinsip kerja terapi bobath, meliputi ; a) Fasilitasi Suatu bentuk bantuan yang diberikan untuk memudahkan pasien dalam melaksanakan aktivitasnya sehari – hari, hal ini dapat dikakukan dengan tehnik posisioning. Fasilitasi adalah salah satu cara yang menggunakan kontrol sensory dan proprioceptive untuk mempermudah gerakan. Pemberian fasilitasi adalah bagian dari satu proses
belajar
secara
aktif
(IBITA
1997)
dimana
individu
memungkinkan untuk mengatasi inersia, inisiatif, melanjutkan atau menyelesaikan satu tugas fungsional. Pemberian fasilitasi digunakan untuk membantu individu dalam pemecahan masalah, memungkinkan dia untuk melakukan gerakan yang sebaik mungkin selama bekerja.
84
Memberikan kinerja fasilitasi -terhadap performance bisa ditingkatkan dengan pengulangan dalam latihan. “Facilitation is one way of using sensory and proprioceptive controls to make movement easier. Facilitation is part of an active learning process in which the individual is enabled to overcome inertia, initiate, continue or complete a functional task. Facilitation is used to assist the individual in problem-solving, enabling him to experience the patterns of movement required as well as success in achieving the task. Facilitating taskperformance allows increased repetition of the task”. (IBITA 1997)
Pada pendekatan bobath maka fisioterapi memberikan fasilitasi yang memungkinkan pasien secara aktif melakukan pola gerak normal dan bukan pasif, karena dari gerak aktif pasien
yang
akan
memungkinkan
terjadinya
proses
pembelajaran motorik pada pasien. Salah satu yang dapat diberikan yaitu pegangan fisioterapi dalam bentuk lumbrikal. Dengan posisi lumbrikal maka informasi yang diberikan oleh fisioterapi saat melakukan fasilitasi gerakan akan lebih mudah untuk dimengerti pasien. Selain itu juga posisi lumbrikal akan meminimalisasikan support saat gerak dilakukan, sehingga member kecenderungan pasien bergerak secara lebih aktif.
85
b) Stimulasi Merupakan suatu bentuk pemberian rangsangan yang terdiri dari dua bentuk antara lain ; a). Stimulasi verbal (dengan aba – aba, suara/bunyi – bunyian) b). Stimulasi non verbal (menggunakan rangsang taktil dan propioseption) c) Stability Merupakan salah satu bagian dari teknik terapi yang bertujuan untuk membentuk stability untuk mengurangi gerakan yang abnormal. Stabilisasi yang diberikan antara lain postural stability dan proximal stability.
d. Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi dengan mengunakan metoda bobath yaitu : 1) Penanganan Dini Penanganan dini akan memberikan respon yang lebih baik, karena belum terjadi kontraktur dan pola gerakan yang abnormal belum berkembang. 2) Sensory Motor Learning Proses
86
Dengan seringnya pasien merasakan tonus dan gerakan yang normal, maka pasien akan berkembang dan melakukan suatu gerakan yang normal pula. 3) All Day Management Untuk memberikan rangsang rensory motor learning proses, keluarga dilibatkan dalam kehidupan sehari – hari pada pola pengasuhannya. 4) Key point of control Merupaka semua bentuk handling yang diberikan oleh fisioterapi saat melakukan latihan (pada bahu, pelvic, knee). Key Point of Control (KPOC) : menghambat spastisitas & pola gerak abnormal sekaligus memberi fasilitasi pola gerak yang normal. Proximal KPOC (shoulder, hip dan trunk). Distal KPOC (tangan & kaki) Tidak menganjurkan pemakaian alat bantu jalan, oleh karena latihan bobath menekankan penggunaan & weight bearing pada sisi lumpuh
e. Aplikasi metode Bobath pada pasin stroke Pada prinsipnya bentuk latihan dengan pendekatan metode bobath bersifat individual, tergantung problem yang di temukan pada pemeriksaan. Langkah
87
awal dalam terapi latihan bobath yaitu dengan aktifasi otot-otot internal trunk (otot abdominal, otot para spinal,otot pelvic floor). Otot-otot tersebut merupakan otot yang memberikan stabilitas yang utama pada postur. Dengan stabilitas postur yang adekuat, maka fungsi mobilitas dari ekstremitas menjadi lebih mudah. Beberapa bentuk latihan dalam pendekatan metode bobath yang umum diberikan pada pasien stroke, diantaranya : 1) Latihan dengan posisi tidur terlentang di atas bed a) . latihan 1 (1). Posisi awal pasien tidur terlentang (2). Tekuk kedua lutut 900 (3). Kedua tangan berada disamping badan dengan posisi pronasi (4). Berikan instruksi untuk mengangkat peivic secara bersamaan dan seimbang kearah tegak lurus. (5). Lakukan dengan 10 kali pengulangan (6). Latihan ini untuk meningatkan mobilitas daerah lumbal dan Pelvic, yang perlu diperhatikan pada saat melakukan gerakan, telapak kaki dan tangan sebagai base of support, serta pada area knee, punggung atas dan kapala sebagai stabilisator.
88
Gambar.2.7 latihan bridging Sumber : www.geocities.com/ifimedan/artikel/penanganan
b). latihan 2 (1). Posisi awal pasien tidur terlentang (2). Kedua lutut ditekuk 900 (3). Kedua tangan berada disamping badan dengan posisi pronasi (4). Berikan instruksi kepada pasien untuk menekan perutnya kebawah (menekan bed)
89
(5). Lakukan dengan 10 kali pengulangan
Gambar2.8 latihan abdominal Sumber: www.geocities.com/ifimedan/artikel/penanganan
c). latihan 3 (1). Posisi awal pasien tidur terlentang (2). Kedua lutut ditekuk 900 (3). Kedua tangan berada disamping badan dengan posisi pronasi (4). Instruksikan pasien untuk mengangkat pantatnya(bridging), lalu fasilitasi(tangan terapis pada abdominal dan tangan yang satunya pada pantat(saku celana) untuk gerakan pelvic tilt (5). Lakukan dengan 10 kali pengulangan
90
Gambar2.9: fasilitasi pelvic tilt Sumber: pribadi
d). latihan 4 (1). Posisi awal pasien tidur terlentang (2). Berikan fiksasi pada bagian pelvic. (3). Letakkan tangan pada sisi lateral telapak kaki sebagai fasilitasi (4). Berikan instruksi melakukan gerakan menekuk pada lutut dengan tetap mempertahankan aligment dari tungkai. (5). Lakukan gerakan tersebut dalam 10 kali pengulangan.
91
Gambar2.10 : latihan tungkai bawah Sumber: pribadi e). latihan 5 (1). Posisi awal pasien tidur terlentang (2). Berikan sanggahan berupa box sehingga hip dan knee membentuk sudut fleksi 900.
92
(3). Lakukan koreksi aligment kepala terhadap sternum (4). Berikan fasilitasi agar pasien mengangkat tubuh kearah fleksi. (5). Berikan sanggahan pada leher dan kepala (6).Berikan instruksi agar pasien meniup setiap gerakan dilakukan.
Gambar 2.11: latihan abdominal Sumber: pribadi
f). latihan 6
93
(1). Pasien posisi tidur terlentang di bed (3). Lakukan penguluran pada punggung dan telapak kaki pasien
Gambar 2.12 latihan penguluran Sumber : pribadi
2) Latihan dengan posisi pasien duduk di tepi bed a). Latihan 1 (1). Posisi awal pasien duduk di tepi bed (2). Gunakan bed dimana telapak kaki dapat menyentuh Lantai (menapak di lantai) (3). Berikan koreksi kepada kedua telapak kaki agar menapak secara sempurna (BOS yang baik) (4). Berikan koreksi pada tungkai atas (paha) agar berada pada posisi alignment yang benar. Koreksi ini akan memperbaiki
94
posisi duduk terhadap bed (BOS pada bed) (5). Posisi fisioterapis ada di samping atau pun di depan pasien. (6). Berikan fasilitasi pada abdominal dan back muscle untuk melakukan backward dan foreward. (7). Pastikan upper trunk tidak ikut bergerak sehingga gerakan pelvic dapat dilakukan secara selektif. (8). Lakukan gerakan sebanyak 10 kali penulangan.
Gambar2.13 : fasilitasi pd abdominal.back,hip muscle Sumber: pribadi
b). latihan 2 (1). Posisi pasien duduk di tepi bad (2). Berikan stimulasi agar postur pasien tegap (3). Tempatkan jari-jari tangan pada sisi medial scapula (diantara
95
margo medialis scapula) (4). Intruksikan agar pasien melakukan gerak retraksi pada scapula (mempertemukan kedua sisi media scapula) Latihan ini untuk meningkatkan stabilitas pada daerah scapula serta mengurangi terjadinya hipotonus pada otot rhomboid, sehingga diharapkan akan terbentuk pola gerak normal dalam menopang fungsi gerak ekstremitas atas.
Gambar2.14: fasilitasi pada scapula Sumber: pribadi
c). latihan 3 (1). Posisi pasien duduk di tepi bed (2). Pegangan fisioterapis pada tangan pasien,dengan pegangan pada posisi lumbrikal (3). Berikan fasilitasi gerak pada lengan pasien kearah fleksi bahu yang diikuti oleh eksternal rotasi mulai dari 900 fleksi bahu
96
dengan mengarahkan secara aktif siku bergerak kedalam. (4). Lakukan gerakan sebanyak 10 kali pengulangan
Gambar.2.15 latihan pada lengan Sumber: pribadi
d). latihan 3 (1). Posisi pasien duduk di tepi bed (2). Pegangan fisioterapis pada tangan pasien,dengan pegangan pada posisi lumbrikal (3). Fasilitasi pasien untuk keberdiri, dengan mengarahkan lengan pasien kearah fleksi bahu yang diikuti oleh eksternal rotasi
97
Gambar2.16.; fasilitasi keberdiri Sumber: pribadi
3). Latihan pasien pada posisi berdiri a). latihan 1 (1). Posisi pasien berdiri dengan topangan pada meja (2). Koreksi kedua telapak kaki agar menapak dengan sempurna (3). Buatlah sudut 450 fleksi hip dan knee dan berikan sanggahan pada kedua lengan pasien (4). Berikan fasilitasi pada daeah pelvic agar secara aktif pasien melakukan gerakan foreward dan backward rotasi (5). Intruksikan pasien untuk selalu menatap kedepan
98
Gambar2.17: fasilitasi pelvic posisi berdiri Sumber: pribadi
b). latihan 2 (1). Posisi pasien berdiri dengan topangan fisioterapis. (2). Berikan topangan pada sisi yang lumpuh (3). Libatkan anggota keluarga untuk membantu memberikan topangan pada salah satu sisi. (4). Berikan topanngan pada palmar (telapak tangan) dengan posisi ekstensi siku (elbow joint) dan pergelangan tangan
99
(wrist joint). (5). Berikan fasilitasi eksternal rotasi pada bahu dan supinasi pada lengan bawah. (6). Anjurkan pasien untuk menatap kedepan (kepala tidak menunduk). (7). Lakukan fasilitasi untuk melakukan perpindahan berat badan dari satu sisi ke sisi yang lainnya secara perlahan. (8). Perhatikan reaksi stabilitas pada tungkai, pelvic dan postur.
Gambar2.18 : latihan pemindahan berat badan Sumber: pribadi
100
b). latihan 2 (1). Posisi pasien berdiri (2). Pastikan kedua telapak kaki menapak dengan sempurna (3). Instruksikan pasien untuk selalu menatap kedepan (tidak menunduk) (4). Posisi fisioterapis di depan pasien (5). Berikan fasilitasi pada kedua peivik (6). Lakukan pemindahan berat badan dari satu sisi ke sisi yang lain secara perlahan.
Gambar2.19.: latihan pemindahan berat badan Sumber: pribadi
101
Analisa tentang gerak normal menjadi dasar utama penerapan aplikasi metode ini. Dengan pemahaman gerak normal, maka setiap fisioterapis akan mampu melakukan identifikasi problematik gerak kepada stiap pasien atas penyimpangan gerak akibat gangguan saraf pusat. Akibat adanya gangguan sistem saraf pusat (SSP) akan mengakibatkan abnormal tonus postural, dari abnormal tonus postural tersebut melahirkan gangguan atau abnormalitas pada umpan balik sensoris yang akhirnya memunculkan kompensasi gerak. Pada aktivitas gerak, maka tonus postural akan sangat menentukan efektifitas dan efesiensi gerak yang akan dihasilkan. Beberapa hal yang berhubungan dengan tonus postural yaitu berupa gaya gravitasi, centre of gravity, base of support, dan GRF, kemampuan tubuh untuk tetap tegap adalah reaksi dari otot postural melawan gravitasi tersebut dengan adanya penyesuaian dari tubuh melalui centre of gravity (COG) dan base of support (BOS). Untuk dapat melakukan aktifitas, diamana gaya gravitasi memberikan tekanan secara terus menerus menuntut kerja yang adekuat dari otot postural, salah satu fokus utama dalam intervensi ini adalah meningkatkan aktifasi otot-otot postural tersebut, dengan beberapa bentuk latihan yang disebut core stability exercise. Dalam gerak normal, terdapat unsur utama yaitu stabilitas dan mobilitas. Suatu gerak normal yang terjadi diawali oleh adanya stabilitas pada otot
102
stabilsator. Jika stabilitas tidak mendukung dalam proses pembentukan gerak maka yang akan terjadi adalah gerak yang tidak normal (abnormal movement) termasuk adanya gerak kompensasi. Setiap bentuk latihan yang akan diberikan harus selalu melibatkan kedua unsur tersebut, dengan kata lain bahwa sebelum pasien melakukan gerak tertentu sesuai fasilitasi yang diberikan oleh fisioterapis, maka terlebih dahulu persiapan gerak yang diberikan adalah menfasilitasi tonus otot untuk meningkatkan stabilitas.
103
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS
3.1
Kerangka Berpikir Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelemahan
saraf atau deficit neurologic akibat adanya gangguan pada aliran darah pada salah satu bagian otak. Stroke disebabkan oleh banyak faktor, diantaranya merokok, konsumsi alkohol yang berlebih, kecenderungan menu harian yang berlemak, pola dan gaya hidup, kurang bisa hidup beradaptasi dengan stres, faktor hormonal, kurangnya berolahraga dan masih banyak lagi faktor lainnya,tetapi pada dasarnya factor risiko stroke dapat dibedakan menjadi dua yaitu : fakkor risiko yang tak terkendali dan faktor risiko yang terkendali. Faktor risiko yang tak terkendali meliputi, usia, jenis kelamin, keturunan-sejarah stroke dalam keluarga, ras, dan etnik. Sedangkan faktor risiko yang terkendali diantaranya, hipertensi, penyakit jantung, diabetes, kadar kolesterol darah, merokok, alkohol berlebihan,dan lain sebagainya. Pada penderita stroke mengalami gangguan diantaranya yaitu gangguan pada musculoskeletal dan neuromuskuler. Gangguan
yang terjadi pada
muskuloskeletal berupa adanya penurunan fleksibilitas jaringan dan penurunan tonus otot. Penurunan fleksibilitas pada jaringan menyebabkan terjadinya penurunan pada kemampuan gerak sedangkan adanya penurunan tonus otot
104
menyebabkan penurunan pada fungsi otot, dengan demikian adanya penurunan kemampuan gerak dan penurunan fungsi otot mengakibatkan terjadi penuruna pada kemampuan untuk menyanggah, menahan dan menyeimbangakan massa tubuh. Ganggua pada neuromuskuler meliputi gangguan pada system informasi dan gangguan pada control sensorik dan motorik. Gangguan pada system informasi meliputi gangguan somatosensorik, gangguan vestibular dan gangguan visual. Gangguan somatosensorik menyebabkan terjadinya penurunan pada informasi gerak tubuh. Adanya gangguan
pada vestibular menyebabkan
penurunan control otot postural, sedangkan adanya gangguan visual menyebabkan penurunan pada penyesuaian terhadap perubahan bidang. Oleh karena adanya penurunan pada informasi gerak tubuh, penurunan pada control otot postural serta adanya
penurunan
pada
penyesuaian
terhadap
perubahan
bidang
akan
mengakibatkan penurunan respon untuk mempertahankan titik gravitasi dan posisi kepala. Gangguan neuromuskuler pada control sensorik dan motorik akan menimbulkan diantaranya yaitu adanya abnormal pola gerak, penurunan tonus postural, penurunan koordinasi, dan penurunan positioning. Pola gerak yang abnormal akan menyebabkan adanya keterbatasan gerakan, sementara penurunan tonus postural akan menyebabkan adanya gangguan terhadap melawan gravitasi, adanya penurunan koordinasi akakn menyebabkan pada gangguan gerak volunteer, sedangkan pada penurunan positioning menyebabkan terjadinya penurunan pada adaptasi COG sehingga mengalami penurunan reaksi terhadap perubahan posisi. Dengan demikian dengan adanya keterbatasan gerakan , gangguan terhadap 105
melawan gravitasi, gangguan gerakan volunteer dan penurunan terhadap reaksi perubahan posisi akan menyebabkan terjadinya penurunan pada kemampuan mengatur perpindahan berat badan. Adanya penurunan kemampuan untuk menyanggah, menahan, dan menyeimbangkan
massa
tubuh,
penurunan
terhadap
respon
untuk
mempertahankan titik gravitasi dan posisi kepala, dan penurunan terhadap kemampuan untuk mengatur perpindahan berat badan merupakan factor yang menyebabkan adanya gangguan keseimbangan posisi berdiri static pada pasien stroke. Gangguan keseimbangan posisi berdiri static pada penderita stroke dalam penelitian ini akan dikaji dengan pemberian latihan dengan pendekatan metode bobath. Metode bobath merupakan suatu metode terapi latihan yang diberikan pada pasien stroke yang pada awalnya memiliki konsep perlakuan yang didasarkan atas inhibisi aktivitas abnormal reflex dan pembelajaran kembali gerak normal, melalui penanganan manual dan fasilitasi. Dengan perkembangan ilmu dan teknologi, maka konsep bobath juga mengalami perkembangan dimana penggunakan pendekatan problem solving dengan cara pemeriksaan dan tindakan secara individual yang diarahkan pada tonus, gerak dan fungsi akibat lesi pada system saraf pusat. Adapun tujuan dari intervensi dengan pendekatan metode bobath adalah optimalisasi fungsi dengan peningkatan kontrol postural dan gerakkan selektif melalui fasilitasi. Dalam pencapaian tujuan tersebut dalam metode bobath akan dilakukan dengan diantaranya : melakukan identifikasi pada area-area spesifik otot-otot antigravitasi yang mengalami penurunan tonus, 106
meningkatkan kemampuan input propioceptive, melakukan identifikasi tentang gangguan fungsi setiap individu dan mampu melakukan aktivitas fungsi yang efesien ”normal”, fasilitasi specific motor activity, minimalisasi gerakan kompensasi sebagai reeaksi dari gangguan gerak dan mengidentifikasi kapan dan bagaimana gerakan menjadi lebih efektif. Melalui latihan metode bobath diharapkan dapat meningkatkan keseimbangan pasien stroke pada posisi berdiri statik. 3.2
Kerangka Konsep Latihan dengan pendekatan metode bobath Keseimbangan posisi berdiri statik sebelum intervensi
keseimbangan posisi berdiri statik setelah intervensi
Gambar 3. 2 Kerangka Konsep
3.3
Hipotesis Berdasarkan tinjauan pustaka dan kerangka konsep di atas, maka hipotesis
dapat dirumuskan sebagai berikut: Terdapat perbedaan evektivitas pendekatan metode bobath dengan intervensi konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non hemorage.
107
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian Penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan rancangan penelitian yang digunakan adalah Pre and Post Test Control Group Design.
Gambar 4. 1 Rancangan Penelitian Keterangan: P
: Populasi
S
: Sampel
RA : Random Alokasi KP : Kelompok Perlakuan KK : Kelompok Kontrol (Kontrol Negatif) O1
: Observasi data awal tekanan darah pada Kelompok Perlakuan (latihan pendekatan metode bobath)
O2
: Observasi data akhir tekanan darah pada Kelompok Perlakuan (latihan pendekatan metode bobath)
108
O3
: Observasi data awal tekanan darah pada Kelompok Kontrol (Kontrol Negatif)
O4
: Observasi data akhir tekanan darah pada Kelompok Kontrol (Kontrol Negatif)
4.2
Tempat dan Waktu Penelitian Lokasi penelitian adalah di kota Denpasar dan penelitian dimulai pada bulan
agustus 2015. 4.3
Populasi dan Sampel
4.3.1
Populasi Populasi target penelitian ini adalah semua pasien stroke di Kota Denpasar.
Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah pasien stroke yang berobat di Praktek Fisioterapi Tukad Banyusari, Praktek Fisioterapi Padang Luwih dan Praktek Fisioterapi Sesetan. 4.3.2
Sampel Sampel dalam penelitian ini adalah pasien stroke non hemorage yang berobat
di Praktek Fisioterapi Tukad Banyusari, Praktek Fisioterapi Padang Luwih dan Praktek Fisioterapi Sesetan. Sampel penelitian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi, eksklusi dan drop outsebagai berikut: 1. Kriteria Inklusi
109
a. Pria dan wanita b. Usia antara 35-70 tahun dan pertama kali terkena serangan stroke non hemorage. c. Pasien post stroke kurang dari 6 bulan. d. Terdapat gangguan keseimbangan posisi berdiri ststik e. Tidak ada gangguan kognitif, penglihatan, dan pendengaran dan mampu memahami intruksi latihan yang sederhana. f. Pasien bersedia untuk mendapat intervensi fisioterapi g. Pasien bersedia bekerjasama dan mengikuti program penelitian h. Pasien stroke yang sudah bisa berdiri tapi belum seimbang 2. Kriteria Penolakan a. Penderita stroke di bawah usia 35 tahun dan di atas usia 70 tahun. b. Pasien dalam masa akut c. Pasien stroke dengan komplikasi (kontaktur,dan lain-lain). d. Pasien bukan post stroke hemiplegi. e. Pasien stroke dengan gangguan cerebellum 3. Kriteria Pengguguran a. Pasien tidak mau terlibat dalam proses penelitian. b. Pasien tidak mengikuti terapi selama penelitian berturut-turut sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
110
4.3.3
Besar Sampel Pada penelitian ini, besar sampel dihitung dengan rumus Pocock (Pocock,
2008):
2 2 n x f ( , ) 2 1 2 Keterangan: N = jumlah sampel σ = simpang baku α = tingkat kesalahan I ditetapkan 5% atau 0,05 Interval kepercayaan (1-β) = 95% atau 0,95 β = tingkat kesalahan II ditetapkan 10% atau 0,10 µ1 =rerata nilai keseimbangan statis penelitian terdahulu µ2= harapan peningkatan nilai keseimbangan statis setelah diberikan perlakuan sebesar 5% ƒ(α,β) = interval kepercayaan 10.5 ( berdasarkan tabel value ofƒ(α,β) ) Berdasarkan hasil penelitian terdahulu didapatkan hasil rerata tes kekuatan tangan, 1 = 4,48, standar deviasi = 0,89, dengan harapan peningkatan setelah pelatihan sebesar 20% yaitu rerata 2 = 5,90. Dengan demikian dapat dihitung sebagai berikut :
111
2(0,89) 2 n x10,5 5,90 4,482 n
1,584 x10,5 2,016
n 8,250 Dari hasil perhitungan sampel diatas, maka jumlah sampel dalam penelitian ini ditetapkan 9, ditambah 20% menjadi 11 sampel pada setiap kelompok. Sehingga, jumlah keseluruhan sampel pada kedua kelompok adalah sebesar 22 sampel. 4.3.4
Teknik Pengambilan Sampel Teknik yang digunakan untuk pengambilan sampel dalam penelitian ini
adalah teknik consecutive sampling. Consecutive samplingadalah pemilihan sampel dengan menetapkan subjek yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan ke dalam penelitian sampai kurun waktu tertentu, sehingga jumlah responden dapat terpenuhi(Thanaya, 2014). Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan cara sebagai berikut: 1. Sampel diambil dari pesien post stroke non hemorage yang berobat ke di Praktek Fisioterapi Tukad Banyusari, Praktek Fisioterapi Padang Luwih dan Praktek Fisioterapi Sesetan. Kemudian dilakukan pemeriksaan pasien stroke , jika subjek masuk dalam kriteria inklusi penelitian maka peneliti akan meminta kesediaan subjek sebagai sampel penelitian. Apabila subjek bersedia
112
sebagai sampel penelitian maka peneliti akan memasukkan subjek sebagai sampel, sampai didapat jumlah sampel yang sesuai dengan penelitian. 2. Jumlah sampel yang terpilih, diseleksi lebih lanjut berdasarkan kriteria eksklusi. 3. Melakukan pemilihan besar sampel sebanyak 22 responden. Subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan ke dalam penelitian sampai kurun waktu tertentu, sehingga jumlah sampel sebanyak 22 responden dapat terpenuhi. 4. Melakukan pembagian kelompok menjadi dua kelompok, yaitu kelompok perlakuan (KP) dan kelompok kontrol (KK). Terdapat sejumlah 11 responden pada masing-masing kelompok. Pembagian kelompok dilakukan dengan cara acak sederhana, yaitu dengan melakukan undian pada masing-masing sampel untuk menentukan apakah sampel masuk dalam kelompok perlakuan (KP) atau kelompok kontrol (KK). 4.4
Variabel 1. Variabel bebas yang diteliti adalah latihan pendekatan metode Bobath 2. Variabel tergantung dalam penelitian ini adalah keseimbangan statis pasien stroke non hemorage 3. Variabel kontrol dalam penelitian ini adalah umur
113
4.5
Definisi Operasional Variabel 1. Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan tubuh ketika ditempatkan di berbagai posisi. Keseimbangan berdiri adalah posisi berdiri seimbang, dengan menjaga pusat massa tubuh (center of body mass)
dalam
keadaan
stabil
dengan
batas
bidang
tumpu
tidak
berubah.Keseimbangan berdiri pada pasien stroke diukur dengan instrumen pengukuran berupa functional standing balance (FSB) Scale. Functional standing balance scale merupakan bagian dari postural control and balance for stroke (PCBS) test. Sesuai dengan tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui keseimbangan pada pasien stroke dengan posisi berdiri statik, maka desain penelitian yang akan digunakan oleh peneliti adalah A-B-A desain yang merupakan bagian dari repeat measures, dimana kesimpulan penelitian diambil dari perbandingan nilai pada periode base line atau periode tanpa intervensi dengan periode intervensi (diberikan latihan dengan pendekatan metode bobath) melalui pengukuran beberapa kali pada kedua periode. Nilai keseimbangan diukur dan dievaluasi dengan menggunakan functional standing balance scale. Hasil dari pengukuran terhadap keseimbangan posisi berdiri stasik akan dilakukan dianalisa. Yang pertama periode base lain yaitu periode dimana pasien stroke tidak dibeikan latihan dengan pendekatan metode Bobath dalam waktu tertentu dan yang kedua yaitu periode intervensi yaitu periode dimana pasien stroke diberikan latihan
114
dengan pendekatan metode Bobath dalam waktu tertentu, yang secara konsep penelitian dapat digambarkan sebagai berikut :
Keseimbangan
Periode base line
Periode intervensi
Keseimbangan berdiri pada pasien stroke diukur dengan instrumen pengukuran berupa functional standing balance (FSB) Scale. Functional standing balance scale merupakan bagian dari postural control and balance for stroke (PCBS) test. Isi dari functional standing balance scale ini didesain untuk melihat kesimetrisan postur dan keseimbangan berdiri tanpa gerakan. Pengukuran keseimbangan berdiri tanpa gerakan bertujuan untuk mengevaluasi kemampuan subyek untuk mempertahankan posisi dengan meningkatkan tingkat kesulitan dimulai dari mengurangi bidang tumpu seperti berdiri dengan posisi telapak kaki berjarak jauh (selebar bahu), posisi telapak kaki berjarak berdekatan. Dalam aplikasinya, pengukuran keseimbangan berdiri dengan functional standing balance scale dengan bentuk form :
Distribusi berat badan
115
Berdiri di atas skala digital selama 30 detik Kaki kanan
...kg
Kaki kiri
... kg
Keseimbangan tanpa pergerakan Berdiri dengan kaki memisah/kaki renggang selebar bahu selama 30 detik tidak bisa berdiri ... points bisa berdiri ... points
Berdiri dengan kaki bersama-sama (kaki rapat) (maksimum 15 detik) 0-5 detik ...points 6-10 detik ... points 11-15detik ... points
4 = kontrol keseimbangan bagus kontrol keseimbangan selama kinerja sesuai dengan apa yang telah di peritahkan. Kinerja lancar tanpa hambatan. 3 = kontrol keseimbangan moderat (sedang) Bisa melakukan tugas, tetapi kontrol dari pergerakan dan kelancaran dari kinerja tidak cukup bagus. Ada gerak kompensasi trunk 2 = Kesulitan dalam mengontrol keseimbangan 116
kesulitan dalam mengontrol keseimbangan selama tugas (terhuyung, langkah kaki ekstra genggaman dukungan pada kondisi tertentu selama kinerja), gerak kompensasi dari upper limbs dan atau trunk 1 = tidak mampu untuk mengontrol keseimbangan kesulitan mempertahankan posisi awal yang diperintahkan serta menjaga keseimbangan selama kinerja tanpa resiko jatuh. Untuk distribusi Berat Badan ketentuannya yaitu : 1= Distribusi berat badan tidak seimbang dengan selisih sisi kanan dan kiri > 10kg 2= Distribusi berat badan tidak seimbang dengan selisih sisi kanan dan kiri 610 kg 3= Distribusi berat badan tidak seimbang dengan selisih sisi kanan dan kiri 1-5 kg 4= Distribusi berat badan seimbang antara sisi kanan dan kiri Total Point tertinggi : 12 (kontrol keseimbangan bagus) Total menunjuk terendah : 3 (tidak mampu untuk mengontrol keseimbangan)
3. Prosedur Pengukuran a. Pertama-tama pasien diperiksa nilai keseimbangan berdiri statik dengan FSBS, untuk mengetahui nilai awal kemampuan keseimbangan berdiri statik pada masing-masing pasien. b. Subyek pada kelompok diberi intervensi sesuai dengan kelompok perlakuan 117
c. Setelah beberapa kali intervensi, pada akhir kunjungan subyek pada kelompok perlakuan diperiksa kembali nilai keseimbangan berdiri ststik dengan FSBS untuk memperoleh nilai keseimbangan berdiri ststik setelah intervensi. d. Pengamatan nilai keseimbangan berdiri statik dilakukan sebelum dan sesudah kelompok perlakuan diberi intervensi. 2.
Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan karena berkurangnya atau terhentinya suplai darah otak secara tiba-tiba,sehingga jaringan otak akan mati dan tidak dapat berfungsi lagi.
4.6
Instrumen Penelitian a.
Alat Sphygmomanometer
b. Stethoscope c. Timbangan berat badan d. Kamera untuk mendokumentasikan kegiatan penelitian e. Buku dan alat tulis untuk mencatat hasil sebelum dan sesudah intervensi f. Komputer untuk menyimpan dan mengolah hasil penelitian.
118
4.7
Prosedur Penelitian
4.7.1
Prosedur Perijinan a. Proposal penelitian diajukan ke komisi Ethical Clearance Litbang Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. b. Peneliti membuat surat persetujuan yang harus ditandatangani sampel, dan disetujui oleh pengawas fisioterapi, yang isinya bahwa sampel bersedia menjadi sampel penelitian ini sampai dengan selesai.
4.7.2
Prosedur Sampling a. Sampel diambil dari pesien stroke non hemorage yang berobat ke di Praktek Fisioterapi Tukad Banyusari, Praktek Fisioterapi Padang Luwih dan Praktek Fisioterapi Sesetan. Kemudian dilakukan pengukuran nilai keseimbangan berdiri statis pasien stroke non hemorage, setelah subjek memenuhi kriteria inklusi penelitian, peneliti meminta kesediaan subjek sebagai sampel penelitian. Subjek yang bersedia sebagai sampel penelitian dimasukkan sebagai sampel, sampai didapat jumlah sampel yang sesuai dengan penelitian. b. Jumlah sampel yang terpilih, diseleksi lebih lanjut berdasarkan kriteria eksklusi.
119
c. Melakukan pemilihan besar sampel sebanyak 22 responden. Subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan ke dalam penelitian sampai kurun waktu satu minggu, sehingga jumlah sampel sebanyak 22 responden dapat terpenuhi. d. Melakukan pembagian kelompok menjadi dua kelompok, yaitu kelompok perlakuan (KP) dan kelompok kontrol (KK). Terdapat sejumlah 11 responden pada masing-masing kelompok. Pembagian kelompok dilakukan dengan cara acak sederhana, yaitu dengan melakukan undian pada masingmasing sampel untuk menentukan apakah sampel masuk dalam kelompok perlakuan (KP) atau kelompok kontrol (KK). e. Peneliti memberikan edukasi kepada sampel yang diteliti mengenai manfaat, tujuan, bagaimana penelitian ini dilakukan, dan pentingnya dilakukan penelitian ini. 4.7.3
Prosedur Pengolahan Data Setelah penelitian berakhir, peneliti sudah mendapatkan data awal dan akhir, peneliti membandingkan hasil rerata sebelum dan sesudah pemberian perlakuan pada kedua kelompok. Kemudian semua data yang didapatkan diolah dengan statistik menggunakan komputer dengan perangkat lunak.
120
4.8
Teknik Analisis Data Dalam menganalisa data yang didapat dari hasil pengukuran dengan
sphygmomanometer dan stethoscope, terlihat perubahan tekanan darah sebelum dan sesudah diberikan perlakuan. Data tersebut selanjutnya diolah dengan menggunakan perangkat lunak komputer. Data yang diperoleh dianalisis dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Statistik deskriptif untuk menganalisis umur, jenis kelamin, datanya tersebut diambil sebelum dilakukan intervensi awal. 2. Uji normalitas data menggunakan Saphiro-Wilk test. 3. Uji homogenitas data dengan Levene’s Test. 4. Uji Hipotesis a.
Uji Beda pada Kelompok Berpasangan 1) Pada kelompok perlakuan uji statistik non-parametrik digunakan untuk menguji rerata tekanan darah sistolik dan diastolik dengan menggunakan
Wilcoxon
Signed
Rank
Test
untuk
membandingkan rerata hasil penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik sebelum dan sesudah perlakuan. 2) Pada kelompok kontrol uji statistik parametrik digunakan untuk menguji rerata tekanan darah sistolik dengan menggunakan Paired Samples T-test untuk membandingkan rerata hasil
121
b.
Uji Beda pada Kelompok Tidak Berpasangan (pada Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol) Uji statistik non-parametrik dengan menggunakan Mann-Whitney U Test dilakukan untuk membandingkan hasil sebelum dan setelah perlakuan diantara kedua kelompok. Uji statistic parametric debgan menggunakan indevendent T-Test
4.9 Jadwal Penelitian
Kegiatan II
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Aguatus
September
Oktober
November
Desember
III
IV
I II III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
Persiapan Pengumpula n Data Pengolahan Data Penulisan Data
122
BAB V HASIL PENELITIAN Penelitian tentang aplikasi pendekatan metode Bobath terhadap kemampuan berdiri statis pada pasien stroke non hemorage diarahkan pada efektifitas pendekatan metode Bobath dibandingkan dengan metode Konvensional yang secara umum diterapkan oleh fisioterapis di beberapa klinik/ praktek fisioterapi. Penelitian dibagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan adalah pasien stroke yang mendapatkan pendekatan metode Bobath, sedangkan pada kelompok kontrol adalah pasien stroke yang mendapatkan pelayanan fisioterapi dengan metode Konvensional. Selain memberikan hasil pengujian dari hipotesis penelitian juga akan dipaparkan deskripsi data berupa karakteristik sampel dalam penelitian dan nilai kemampuan berdiri statis pada kedua kelompok. 5.1 Deskripsi Data Penelitian Untuk dapat memberikan informasi yang lebih lengkap dan memperkuat intervensi hasil pengujian hipotesis, maka dipaparkan deskripsi data berupa karakeristik sampel penelitian dalam bentuk tabel frekuensi dan juga grafik dengan nilai tendensi pusat dan nilai dispresi . Berikut ini deskripsi data sampel yang terdiri atas karakteristik sampel berupa umur, jenis kelamin dan sisi lesi.
123
Tabel 5.1 Distribusi Data Sampel Berdasarkan Karakteristik Umur Rerata nilai dan simpangan baku Karakteristik
Klmpk perlakuan
Umur
Klmpk kontrol
55,06 th ± 7,97
54,50 th±8,20
Dari Tabel 5.1 di atas menunjukkan bahwa sampel penelitian kelompok perlakuan memiliki rerata umur (55,06 th ± 7,97) dan pada kelompok kontrol (54,50 th ± 8,20) hal ini menggambarkan bahwa sampel penelitian memiliki kelompok usia kategori dewasa tua dan lansia. Tabel 5.2 Distribusi Data Sampel Berdasarkan Karakteristik Jenis Kelamin dan Sisi Lesi Jenis kelamin Karakteristik
Laki-laki Jml
%
Sisi lesi
Perempuan Jml
%
Dextra
Sinistra
Jml
%
Jml
%
Klmpk perlakuan
7
63,6
4
36,4
7
63,6
4
36,4
Klmpk kontrol
7
63,6
4
36,4
6
54,5
5
45,5
Dari Tabel 5.2 menunjukkan bahwa sampel penelitian pada kelompok Perlakuan jenis kelamin laki-laki sebanyak 7 orang (63,6%), perempuan 5 orang
124
(36,4)% sedangkan pada kelompok kontrol jenis kelamin laki-laki sebanyak 7 orang (63,6%) dan perempuan sebanyak 4 orang (36,4%). Pada sampel juga digambarkan tentang sisi lesi pasien stroke dimana pada kelompok perlakuan didapatkan sebanyak 7 orang (63.6%) sisi kanan, dan kiri sebanyak 4 orang (36,4%). Kelompok kontrol sebanyak sebanyak 6 orang (54,5%) sisi kanan, 5 orang 45,5% sisi kiri. Data hasil penelitian diukur dengan menggunakan Modification Functional Standing Balance Scale. Berikut data hasilnya : a.
Nilai Distribusi weight / berat badan Penilaian pengukuran berat badan pasien berdasarkan ketentuan yaitu : Nilai 4 merupakan nilai tertinggi dimana distribusi berat badan seimbang antara sisi kanan dan sisi kiri, Nilai 3 distribusi berat badan tidak seimbnagn dimana terdapat selisih 1-5 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri, Nilai 2 distribusi berat badan tidak seimbang terdapat selisi 6 -10 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri, dan Nilai 1 distribusi berat badan tidak seimbang dimana terdapat selisih >10 Kg antara sisi kanan dan kiri. Pengukuran pada pasien dilakukan sebanyak 4 kali pengukuran yaitu : 2 kali pada periode base line dan 2 kali pada periode Intervensi 1) Nilai Distribusi Berat Badan periode Base line Pengukuran berat badan pasien pada periode base line yaitu periode dimana pasien tanpa diberikan intervensi Hasil pengukuran yang didapat akan dijabarkan dalam table berikut :
125
Tabel 5.3 Nilai Distribusi Berat Badan periode Base line Nilai Distribusi Berat Badan
Periode Base Line
Kelompok Perlakuan
Kelompok Kontrol
frekuensi %
frekuensi %
1
6
54,54%
6
54,54%
2
3
27,27%
3
27,27%
3
2
18,18%
2
18,18%
4
0
0%
0
0%
Jml
11
100%
11
100%
Mean
2.5
2,5
SD
2.516611
2.645751
Dari diatas didapat pada pengukuran kelompok perlakuan base line sebanyak 6 orang (54,54%) dengan nilai distribusi berat badan 1 (distribusi berat badan tidak seimbang dimana terdapat selisih >10 Kg antara sisi kanan dan kiri), 3 orang (27,27%) dengan nilai 2 (distribusi berat badan tidak seimbang terdapat selisi 6 -10 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri), 2 orang
126
(20%) dengan nilai 3 (distribusi berat badan tidak seimbnagn dimana terdapat selisih 1-5 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri) dan tidak ada dengan nilai 4 (distribusi berat badan seimbang antara sisi kanan dan sisi kiri). Pada pengukuran II periode base line ada 6 orang (60%) dengan nilai 1, 3 orang (30%) dengan nilai 2, ada 1 orang dengan nilai 3, dan dengan nilai 4 tidak ada. Pada pengukuran kelompok Kontrol base line sebanyak 6 orang (54,54%) dengan nilai distribusi berat badan 1 (distribusi berat badan tidak seimbang dimana terdapat selisih >10 Kg antara sisi kanan dan kiri), 3 orang (27,27%) dengan nilai 2 (distribusi berat badan tidak seimbang terdapat selisi 6 -10 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri), 2 orang (20%) dengan nilai 3 (distribusi berat badan tidak seimbnagn dimana terdapat selisih 1-5 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri) dan tidak ada dengan nilai 4 (distribusi berat badan seimbang antara sisi kanan dan sisi kiri). Pada pengukuran II periode base line ada 6 orang (60%) dengan nilai 1, 3 orang (30%) dengan nilai 2, ada 1 orang dengan nilai 3, dan dengan nilai 4 tidak ada. Selain itu juga diperoleh mean dari Nilai distribusi berat badan pasien stroke pada pengukuran base line adalah 2,5 dengan SD 2,517. Sedangkan nilai mean pada pengukuran kelompok kontrol periode base line adalah 2,5 dengan SD 2,646 2). Nilai Distribusi weight / berat badan periode intervensi Pengukuran
dilakukan
setelah
penelitian
berakhir.
Hasil
pengukurannya akan dijabarkan dalam tabel berikut : Tabel 5.4 Nilai Distribusi Berat Badan periode Intervensi 127
Nilai Distribusi Berat Badan
Periode Intervensi
Kelompok Perlakuan
Kelompok Kontrol
Frekuensi
%
frekuensi %
1
1
9,09%
1
9,09%
2
2
18,18%
3
36,36%
3
8
72,72%
7
63,63%
4
0
0%
0
0%
Jml
11
100%
11
100%
Mean
2,1
2,5
SD
3.109126
2,794
Dari tabel diatas, didapat pada pengukuran pada kelompok perlakuan periode Intervensi sebanyak 1 orang (9,09%) dengan nilai distribusi berat badan 1 (distribusi berat badan tidak seimbang dimana terdapat selisih >10 Kg antara sisi kanan dan kiri), 2 orang (18,18%) dengan nilai 2 (distribusi berat badan tidak seimbang terdapat selisi 6 -10 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri), 8 orang (72,72%) dengan nilai 3 (distribusi berat badan tidak seimbnagn dimana terdapat selisih 1-5 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri) dan tidak ada dengan niali 4 (distribusi berat badan seimbang antara sisi kanan dan sisi kiri). Nilai mean adalah 2,1 dengan SD 3,109.
128
Pada kelompok perlakuan periode Intervensi sebanyak 1 orang (9,09%) dengan nilai distribusi berat badan 1 (distribusi berat badan tidak seimbang dimana terdapat selisih >10 Kg antara sisi kanan dan kiri), 3 orang (27,27%) dengan nilai 2 (distribusi berat badan tidak seimbang terdapat selisi 6 -10 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri), 7 orang (63,63%) dengan nilai 3 (distribusi berat badan tidak seimbnagn dimana terdapat selisih 1-5 Kg antara sisi kanan dan sisi kiri) dan tidak ada dengan niali 4 (distribusi berat badan seimbang antara sisi kanan dan sisi kiri). Nilai mean adalah 2,5 dengan SD 2,794. b.
Nilai Keseimbangan Berdiri statis. Nilai keseimbangan berdiri statis baik dengan kaki direnggangkan selebar bahu ataupun kaki dirapatkan baik periode base line ataupun periode intervensi terdiri dari: Nilai 4 yaitu kontrol keseimbangan bagus, Nilai 3 yaitu kontrol keseimbangan sedang/ moderat, Nilai 2 yaitu kesulitan untuk mengontrol keseimbangan dan Nilai 1 yaitu tidak dapat mengontrol keseimbangan. Pengukuran keseimbangan berdiri statis dilakukan sebanyak 4 kali pengukuran yaitu 2 kali pada periode base line dan 2 kali pada periode intervensi. 1). Nilai keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki direnggangkan Periode Base Line.
129
Pengukuran nilai keseimbangan berdiri pasien dengan kedua kaki direnggangkan. Hasil pengukuran yang didapatkan akan dijabarkan dalam tabel berikut ini : Tabel 5.5 Nilai Keseimbangan Berdiri statis kaki direnggangkan periode baseline Nilai Keseimbangan Berdiri kaki direnggangkan
1 2 3 4 Jml Mean SD
Base Line Kelompok Perlakuan frekuensi % 0 0% 3 27,27% 5 45,45% 3 27,27% 11 100% 2,1 1.91
Kelompok Kontrol Frekuensi % 0 0% 2 18.18% 4 36,36% 5 45,45% 11 100% 2,25 1.76
Dari tabel diatas, didapat pada pengukuran kelompok perlakuan dan kelompok kontrol nilai keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki direnggangkan pada periode base line. Pada kelompok perlakuan nilai 1 (tidak dapat mengontrol keseimbangan) tidak ada, nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol keseimbangan) sebanyak 3 orang (27,27%), dengan nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 5 orang (45,45%), dan dengan nilai 4 (kontrol keseimnagan bagus ) sebanyak 3 orang (27,27%). Mean dari Nilai
130
keseimbangan berdiri stastis dengan kedua kaki direnggangkan pada periode base line adalah 2,1 dengan SD 1,91. Pada kelompok kontrol nilai 1 (tidak dapat mengontrol keseimbangan) tidak ada, nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol keseimbangan) sebanyak 2 orang (18,18%), dengan nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 4 orang (36,36%), dan dengan nilai 4 (kontrol keseimnagan bagus) sebanyak 5 orang (45,45%). Mean dari Nilai keseimbangan berdiri stastis dengan kedua kaki direnggangkan pada periode base line adalah 2,25 dengan SD 1,76. 2). Nilai Keseimbangan Berdiri statis kaki dirapatkan periode Base Line Pengukuran nilai keseimbangan berdiri pasien dengan kedua kaki dirapatkan. Periode base line yaitu periode tanpa diberikan intervensi. Hasil pengukuran yang didapatkan akan dijabarkan dalam tabel berikut ini : Tabel 5.6 Nilai Keseimbangan Berdiri kaki dirapatkan periode baseline Nilai Keseimbangan Periode base line Berdiri kaki dirapatkan Kelompok Perlakuan Frekuensi % 1 1 9,09% 2 5 45,45% 3 4 36,36% 4 1 9,09% Jml 11 100% Mean 2,4 SD 1.69
Kelompok Kontrol frekuensi % 1 9,09% 5 45,45% 5 45,45% 0 0% 11 100% 2,5 1.732
131
Dari diatas, didapat pengukuran kelompok perlakuan dan kelompok kontrol nilai keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki dirapatkan pada periode base line. Pada kelompok perlakuan nilai 1 (tidak dapat mengontrol keseimbangan) sebanyak 1 orang (9,09%), nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol keseimbangan) sebanyak 5 orang (45,45%), dengan nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 4 orang (36,36%), dan dengan nilai 4 (kontrol keseimnagan bagus ) sebanyak 1 orang (9,09%). Mean dari Nilai keseimbangan berdiri stasik dengan kaki rapat pada kelompok perlakuan periode base line adalah 2,4 dengan SD 1,69. Pada kelompok kontrol nilai 1 (tidak dapat mengontrol keseimbangan) sebanyak 1 orang (9,09%), nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol keseimbangan) sebanyak 5 orang (45,45%), dengan nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 5 orang (45,45%), dan dengan nilai 4 (kontrol keseimnagan bagus ) sebanyak 0 orang (0%). Mean dari Nilai keseimbangan berdiri stasis dengan kaki rapat pada kelompok kontrol periode base line adalah 2,5 dengan SD 1,732. 3). Nilai keseimbangan berdiri statis kaki direnggangkan periode intervensi Keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki direnggangkan selebar bahu kembali diukur diakhir penelitian. Berikut hasil pengukuran yang didapatkan Tabel 5.7 Nilai Keseimbangan Berdiri kaki direnggangkan periode Intervensi
132
Nilai Keseimbangan Periode Intervensi Berdiri kaki direnggangkan Kelompok Perlakuan Frekuensi % 1 0 0% 2 0 0% 3 4 36,36% 4 7 63,63% Jml 11 100% Mean 3,4 SD 2,649
Pengukuran II frekuensi % 0 0% 0 0% 6 54,54% 5 45,45% 11 100% 2,5 3.78
Dari tabel diatas. pada pengukuran kelompok perlakuan periode intervensi nilai keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki direnggangkan didapat nilai 1(tidak dapat mengontrol keseimbangan) dan 2 (kesulitan untuk mengontrol keseimbangan) tidak ada (0%), nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 4 orang (36,36%) dan nilai 4 (kontrol keseimbangan bagus) sebanyak 7 orang (63,63%). Mean dari nilai keseimbangan berdiri stasik dengan kaki renggang pada kelompok perlakuan periode Intervensi adalah 3,4 dengan SD 2,649. Pada
pengukuran
kelompok
kontrol
periode
intervensi
nilai
keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki direnggangkan didapat nilai 1(tidak dapat mengontrol keseimbangan) dan 2 (kesulitan untuk mengontrol keseimbangan) tidak ada (0%), nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 6 orang (54,54%) dan nilai 4 (kontrol keseimbangan bagus) sebanyak
133
5 orang (45,45%). Mean dari nilai keseimbangan berdiri stasik dengan kaki renggang pada kelompok kontrol periode Intervensi adalah 2,5 dengan SD 3,78. 4). Nilai keseimbangan berdiri statis kaki dirapatkan periode intervensi Keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki dirapatkan kembali diukur diakhir penelitian. Berikut hasil pengukuran yang didapatkan Tabel 5.8 Nilai Keseimbangan Berdiri kaki dirapatkan periode Intervensi
Nilai Keseimbangan Berdiri
Periode Intervensi
kaki Pengukuran I
Pengukuran II
Frekuensi %
frekuensi
%
1
0
0%
0
0%
2
1
9,09%
3
27,27%
3
5
45,45% 4
36,36%
4
5
45,45% 4
36,36%
Jml
11
100%
100%
Mean
3,01
2,7
SD
2.081
2.380
dirapatkan
10
Dari diatas, pada pengukuran kelompok perlakuan periode intervensi nilai keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki dirapatkan didapat nilai 1(tidak dapat mengontrol keseimbangan) tidak ada, nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol keseimbangan) sebanyak 1 orang (9,09%), nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 5 orang (45,45%) dan nilai 4 (kontrol keseimnagan bagus) sebanyak 5 orang (45,45%). Mean dari nilai keseimbangan
134
berdiri stasis dengan kaki rapat pada pengukuran kelompok perlakuan periode Intervensi adalah 3,01 dengan SD 2,081. Pada
pengukuran
kelompok
kontrol
periode
intervensi
nilai
keseimbangan berdiri statis dengan kedua kaki dirapatkan didapat nilai 1(tidak dapat mengontrol keseimbangan) tidak ada, nilai 2 (kesulitan untuk mengontrol keseimbangan) sebanyak 3 orang (27,27%), nilai 3 (kontrol keseimbangan sedang/ moderat) sebanyak 4 orang (36,36%) dan nilai 4 (kontrol keseimnagan bagus) sebanyak 4 orang (36,36%). Mean dari nilai keseimbangan berdiri stasis dengan kaki rapat pada pengukuran kelompok kontrol periode Intervensi adalah 2,7 dengan SD 2,380. 5.2
Score Nilai Keseimbangan Berdiri Statik pada Kelompok Perlakuan Merupakan jumlah secara keseluruhan dari setiap pengukuran pada periode Base Line dan periode intervensi yang meliputi : Nilai distribusi berat badan, keseimbangan berdiri dengan kedua kaki di renggangkan selebar bahu dan keseimbangan berdiri dengan kedua kaki dirapatkan. Data hasil scoring akan dijabarkan dalam table berikut : Tabel 5.9 Score Nilai Keseimbangan Berdiri statik pada kelompok perlakuan Sampel
Score Nilai keseimbangan berdiri statik pada kelompok perlakuan
1
Base line
Periode intervensi
9.5
11
135
2
7
11
3
8
10.5
4
4
7
5
8
10.5
6
6
10
7
8
11
8
6
9.5
9
5
9
10
7
11
11
6
10
Mean
6,77
10.04
Sd
2.09828
1.646545
Dari tabel diatas, didapat nilai mean dari score nilai keseimbangan berdiri stasik pada periode Base Line adalah 6,77 dengan SD 2,098. Sedangkan pada periode intervensi didapatkan mean 10,04 dengan SD 1,646. 5.3
Score Nilai Keseimbangan Berdiri Statik pada Kelompok Kontrol Merupakan jumlah secara keseluruhan dari setiap pengukuran pada periode Base Line dan periode intervensi yang meliputi : Nilai distribusi berat badan, keseimbangan berdiri dengan kedua kaki di renggangkan selebar bahu dan keseimbangan berdiri dengan kedua kaki dirapatkan. Data hasil scoring akan dijabarkan dalam table berikut : Tabel 5.10 Score Nilai Keseimbangan Berdiri statik pada kelompok kontrol Sampel
Score Nilai keseimbangan berdiri statik pada kelompok
136
perlakuan Base line
Periode intervensi
1
8
10
2
6
9
3
5
8
4
7
8
5
6
9
6
8
10
7
6
9
8
9
9.5
9
8
9
10
7
10
11
5
8
Mean
6,81
9,04
Sd
2.19
1.961
Dari tabel diatas, didapat nilai mean dari score nilai keseimbangan berdiri stasik pada periode Base Line adalah 6,81 dengan SD 2,19. Sedangkan pada periode intervensi didapatkan mean 9,04 dengan SD 1,961. 5.4 Uji Persyaratan Analisis Untuk menentukan pilihan penggunaan statistik dalam pengujian hipotesis, maka dilakukan uji persyaratan analisis yaitu pengujian distribusi normal dan pengujian homogenitas varian. Adapun uji statistik yang digunakan yaitu untuk uji distribusi normal dengan Shapiro-Wilks Test dan untuk uji homogenitas varian yaitu dengan Levene’s test 137
Tabel 5.4 Uji Normalitas dan Uji Homogenitas Varian Keseimbangan Berdiri Statik Normalitas dengan Shapiro-Wilks test Kelompok Data
Klmpk Perlakuan Statistik
p
Klmpk kontrol Statistik
p
Nilai p Uji Homogenitas
Sebelum
0,890
0,138
0,919
0,308
0,958
Sesudah
0,898
0,175
0,868
0,072
0,067
Selisih
0,008
0,037
0,051
0,236
0,891
Dari Tabel 5.4 tersebut di atas menujukkan bahwa untuk uji normalitas distribusi dengan menggunakan Shapiro-Wilks Test didapatkan nilai probabilitas untuk kelompok data sebelum intervensi pada kelompok perlakuan, nilai p>0,05 yang berarti bahwa data berdistribusi normal. Pada kelompok kontrol sebelum intervensi nilai p>0,05 yang berarti juga data berdistribusi normal. Untuk kelompok perlakuan dan kelompok kontrol sesudah intervensi dimana sama–sama nilai p>0,05 yang artinya data berdistribusi normal. Untuk nilai data selisih pada kelompok perlakuan didapatkan nilai p>0,05, yang artinya data berdistribusi normal. Demikian pula dengan kelompok kontrol didapat nilai p>0,05 yang artinya data berdistribusi normal juga. Dari uji homogenitas varian dilakukan menggunakan Levene’s test didapatkan nilai p >0,05 untuk
138
kelompok data sebelum intervensi yang berati data bersifat homogen. Pada kelompok data sesudah dan data selisih didapatkan nilai p<0,05 yang berarti data berdistribusi normal dan tidak homogen. 5.3 Uji Komparatibilitas. Uji Komparatibilitas yaitu untuk membandingkan rerata kemampuan berdiri statis sebelum intervensi pada masing-masing kelompok, dengan menggunakan uji tindependent. Tabel 5.5 Uji Komparatibilitas Keseimbangan Berdiri Statis Kelompok Subjek
N
Rerata dan Simpang baku
Klmpk Perlakuan
11
6,77 ± 1,571
Klmpk Kontrol
11
6,81 ± 1.328
t
P
0.73
0,942
Dari Tabel 5.5 diatas menunjukkan bahwa nilai rerata dan simpangan baku pada kelompok perlakuan sebelum perlakuan adalah 6.77 ± 1,571 sedangkan nilai rerata dan simpangan baku pada kelompok kontrol sebelum perlakuan yaitu 6,81 ± 1,328. Dimana nilai t = 0,73 dan nilai p=0,942 pada kedua kelompok adalah sama. Hal ini berarti rerata kemampuan berdiri statis sebelum perlakuan pada kedua kelompok tidak berbeda secara bermakna (p > 0,05).
139
5.4 Pengujian Hipotesis Sebelum dilakukan pengujian hipotesis, terlebih dahulu akan dibahas distribusi uji nilai keseimbangan berdiri statis pada masing-masing kelompok perlakuan yaitu pada kelompok perlakuan dengan pemberian Bobath dan pada kelompok kontrol dengan pemberian metode Konvensional. Tabel 5.6 Distribusi Nilai Keseimbangan Berdiri Statis Sebelum dan Sesudah Intervensi Pada Kelompok Perlakuan Sebelum
sesudah
t
p
Rerata
6,773
10,045
-12,808
0,000
Simpang baku
1,571
1,213
Berdasarkan Tabel 5.6 di atas dilakukan pengujian nilai keseimbangan berdiri statis pada kelompok perlakuan dengan menggunakan uji beda dua rata-rata yitu paired sample t-test didapatkan nilai p<0,05 yang berarti bahwa ada perbedaan yang bermakna rata-rata nilai keseimbangan berdiri statis sebelum dan sesudah intervensi berupa aplikasi terapi latihan dengan pendekatan metode Bobath. Hal ini menunjukkan bahwa intervensi pada kelompok I memberikan peningkatan yang bermakna terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non hemorrage.
140
Tabel 5.7 Distribusi Nilai Keseimbangan Berdiri Statis Sebelum dan Sesudah Intervensi Pada Kelompok Kontrol Sebelum
sesudah
Rerata
6,818
9,045
Simpang baku
1,328
0,789
t -7,507
p 0,000
Berdasarkan Tabel 5.7 di atas dilakukan pengujian nilai keseimbangan berdiri statis pada kelompok kontrol dengan menggunakan uji beda dua rata-rata yitu paired sample t-test didapatkan nilai p<0,05 yang berarti bahwa ada perbedaan yang bermakna rata-rata nilai keseimbangan berdiri statis sebelum dan sesudah intervensi berupa metode Konvensional. Hal ini menunjukkan bahwa intervensi pada kelompok kontrol memberikan peningkatan yang bermakna juga terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non hemorrage. Berdasarkan hasil analisis dan sintesis, oleh karena dalam uji komparatibilitas diperoleh nilai p adalah sama pada masing-masing kelompok, maka pada uji hipotesis ini nilai yang diujikan adalah nilai sesudah intervensi pada masing-masing kelompok, dengan hasil uji sebagai berikut: 5.3.1 Hipotesis
141
Pernyataan hipotesis : Terdapat perbedaan evektivitas pendekatan metode bobath dengan intervensi konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non hemorage. Dari hasil pengumpulan data dengan menggunakan instrumen penelitian yang dtetapkan dalam penelitian ini, maka didapatkan nilai sebagai berikut : Tabel 5.8 Distribusi Nilai Keseimbangan Berdiri Statis Sesudah Intervensi Pada Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol Klmpk Perlakuan
Klmpk Kontrol
t
p
2,291
0,033
Rerata
10,045
9,045
Simpang baku
1,213
0,781
Berdasarkan Tabel 5.8 dilakukan pengujian hipotesis dengan menggunakan uji beda dua rata-rata yaitu independent sample t-test didapat niali p<0,05 yang berati bahwa ada perbedaan yang bermakna antara rerata nilai keseimbangan berdiri statis kelompok perlakuan (aplikasi metode Bobath) dengan kelompok kontrol (aplikasi metode konvensional). Hal tersebut menunjukkan bahwa intervensi pada kelompok perlakuan (aplikasi metode Bobath) lebih efektif secara signifikan dibandingkan dengan intervensi pada kelompok kontrol (aplikasi metode konvensional) dalam meningkatkan keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke. Dinama rerata nilai
142
keseimbangan berdiri statis sesudah intervensi pada kelompok perlakuan lebih tinggi jika dibandingkan rerata nilai keseimbangan berdiri statis sesudah intervensi pada kelompok kontrol yaitu 10,045 dengan 9,045. Dari pengujian hipotesis tersebut dapat ditetapkan hasil pengujian yaitu : Aplikasi pendekatan metode Bobath lebih meningkatkan keseimbangan berdiri statis dibandingkan dengan metode Intervensi Konvensional pada pasien stroke non hemorrage.
143
BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Pembahasan Hasil Deskriptif Penelitian Penelitian ini bersifat eksperimental dengan rancangan rancangan pre test and post test control group design, dimana pembagian sampel menjadi dua kelompok dilakukan secara acak atau random untuk membandingkan pemberian pendekatan
metode bobath dengan pemberian metode konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke. Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien stroke yang datang ke tempat Praktek Fisioterapi di Praktek Fisioterapi Tukad Banyusari, Praktek Fisioterapi Padang Luwih dan Praktek Fisioterapi Sesetan. pada bulan agustus sampai dengan November 2015. Sample penelitian ini telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil penelitian didapatkan 22 responden yang memenuhi persyaratan sebagai subyek penelitian dan mendapatkan perlakuan fisioterapi, oleh peneliti dibagi menjadi dua kelompok. Deskripsi sampel pada penelitian ini terdiri atas kelompok perlakuan memiliki rerata umur (55,06 ± 7,97) dan kelompok kontrol (54,50±8,20). Dari diskripsi tersebut menujukkan bahwa stroke memiliki keterkaitan resiko pada usia dengan kategori tua dan lansia. Hal tersebut sejalan dengan penelitian yang menyatakan bahwa kejadian stroke dapat terjadi pada beberapa kelompok usia
144
akan tetapi secara umum terjadi pada usia lanjut (Reviews on Recent Clinical Trials, 2006, 1, 75-80 oleh Boudewijn Kollen, Gert Kwakkel, Eline Lindeman). Berdasarkan deskripsi sampel menurut jenis kelamin menunjukkan bahwa sampel penelitian pada kelompok perlakuan laki-laki sebanyak 7 orang 63,63%, perempuan 4 orang 36,36%. Sementara pada kelompok kontrol laki-laki sebanyak 7 orang 63,63% dan perempuan sebanyak 4 orang 36,36%. Jenis kelamin bukanlah salah satu pertimbangan yang mempengaruhi aspek penilaian dalam penelitian serta tidak memiliki keterkaitan dengan perkembangan prehension. Sisi lesi juga menunjukkan pada kelompok perlakuan sebanyak 7 orang 63.6% sisi kanan, dan kiri sebanyak 4 orang 36,4%. Kelompok kontrol sebanyak sebanyak 6 orang 54,5% sisi kanan, 5 orang 45,5% sisi kiri. Sisi lesi belum menunjukkan secara jelas terhadap perkembangan pasien stroke. 6.2 Aplikasi Pendekatan Metode Bobath Meningkatkan Kemampuan Berdiri Statis pada Pasien Stroke. Pada nilai rata-rata keseimbangan berdiri statis sebelum intervensi memiliki mean 6,77 dengan SD 2,098 sedangkan nilai rata-rata keseimbangan berdiri statis sesudah intervensi memiliki mean 10,04 dengan nilai SD 1,646. Menurut hasil statistik, secara umum didapatkan hasil yang signifikan untuk peningkatan keseimbangan posisi berdiri statis oleh intervensi latihan dengan pendekatan metode Bobath.
145
Hasil pengujian dengan menggunakan uji beda dua rata-rata yaitu paired sample t-test didapatkan nilai p=0,000 (p<0,05) yang berarti ada perbedaan yang bermakna rata-rata nilai kemampuan berdiri statis sebelum dan sesudah intervensi berupa aplikasi pendekatan metode Bobath. Hal ini menunjukan bahwa intervensi pada kelompok perlakuan memberikan peningkatan yang bermakna terhadap kemampuan berdiri statis pada pasien stroke. Hal ini di sebabkan karena pada beberapa hari pasca stroke, neuron yang kerusakannya tidak permanen perlahan-lahan mulai menjalankan fungsinya kembali karena adanya peningkatan suplai darah dan pemulihan system metabolisme sehingga penyerapan cairan di otak mulai terjadi. Neuroplasticity mulai terjadi, karena neuroplasticity merupakan proses pengambil alihan fungsi neuron yang kerusakannya telah permanen. Oleh sebab itu, pemulihan terbaik dilakukan pada periode awal pasca stroke. Pada perkembangan ilmu dan teknologi, konsep pendekatan metode bobath juga mengalami perkembangan dimana penggunakan pendekatan problem solving dengan cara pemeriksaan dan tindakan secara individual yang diarahkan pada tonus, gerak dan fungsi akibat lesi pada system saraf pusat. Adapun tujuan dari intervensi dengan pendekatan metode bobath adalah optimalisasi fungsi dengan peningkatan kontrol postural dan gerakkan selektif melalui fasilitasi. Dalam pencapaian tujuan tersebut dalam metode bobath akan dilakukan dengan diantaranya : melakukan identifikasi pada area-area spesifik otot-otot antigravitasi yang
mengalami
penurunan
tonus,
meningkatkan
kemampuan
input 146
propioceptive, melakukan identifikasi tentang gangguan fungsi setiap individu dan mampu melakukan aktivitas fungsi yang efesien ”normal”, fasilitasi specific motor activity, minimalisasi gerakan kompensasi sebagai reeaksi dari gangguan gerak dan mengidentifikasi kapan dan bagaimana gerakan menjadi lebih efektif. Pada prinsipnya bentuk latihan dengan pendekatan bobath bersifat individual, tergantung problem yang di temukan pada pemeriksaan. Langkah awal dalam terapi latihan dengan pendekatan bobath yaitu dengan aktifasi otot-otot internal trunk (otot abdominal, otot para spinal,otot pelvic floor). Otot-otot tersebut merupakan otot yang memberikan stabilitas yang utama pada postur. Dengan stabilitas postur yang adekuat, maka fungsi mobilitas dari ekstremitas menjadi lebih mudah. Secara langsung, motor unit yang berperan meningkat seiring dengan motor learning. Setelah itu peningkatan signifikan dari frekuensi motor unit karena latihan yang terus-menerus menyebabkan terbentuknya gerakan yang semakin cepat dan lancar, oleh karena adanya proses reorganisasi dan adaptasi maka peningkatan fungsi-fungsi sensorik dan motorik akan mempengaruhi komponenkomponen yang berperan dalam fungsi prehension, seperti meningkatnya koordinasi gerakan dan meningkatnya kekuatan otot. Pada otot juga terdapat reseptor yaitu muscle spindle dan organ tendo Golgi. Muscle spindle mempunyai peranan dalam pengaturan motorik yaitu dalam mendeteksi terhadap perubahan panjang serabut otot dan kecepatan perubahan panjang otot, sedangkan organ tendo Golgi dalam mendeteksi ketegangan yang bekerja pada tendo otot selama 147
kontraksi otot atau peregangan otot. Kedua reseptor tersebut akan mengirimkan informasi ke dalam medulla spinalis dan juga serebelum sehingga membantu system saraf untuk melakukan fungsi dalam mengatur kontraksi otot (Guyton, 1991). Langhammer dan Stanghelle (2010) melakukan penelitian dengan judul “ Can physiotherapy after stroke based on the Bobath concept result in improved quality of movement compared to the motor relearning programme”. Penelitian yang dilakukan di Oslo university College didapatkan hasil penelitian bahwa kedua metode yaitu Bobath dan MRP memiliki efek yang signifikan pada semua bagian dari kualitas gerak pasien stroke. 6.3 Aplikasi Metode Konvensional Meningkatkan Kemampuan Berdiri Statis Pada Pasien Stroke. Pada nilai rata-rata keseimbangan berdiri statis sebelum intervensi memiliki mean 6,81 dengan SD 2,19 sedangkan nilai rata-rata keseimbangan berdiri statis sesudah intervensi memiliki mean 9,04 dengan nilai SD 1,961. Menurut hasil statistik, secara umum didapatkan hasil yang signifikan untuk peningkatan keseimbangan posisi berdiri statis oleh intervensi metode konvensional Hasil pengujian dengan menggunakan uji beda dua rata-rata yaitu paired sample t-test didapatkan nilai p=0,000 (p<0,05) yang berarti ada perbedaan yang bermakna rata-rata nilai kemampuan berdiri statis sebelum dan sesudah intervensi berupa aplikasi metode konvensional. Hal ini menunjukan bahwa intervensi pada
148
kelompok kontrol memberikan peningkatan yang bermakna terhadap kemampuan berdiri statis pada pasien stroke. Metode konvensional dari beberapa observasi yang dilakukan dalam penelitian ini umumnya menggunakan modalitas fisioterapi seperti Infra Red Radiation, Functional Electrical Stimulation dan terapi latihan seperti pasif ROM exercise, aktif ROM exercise, dan latihan fungsional seperti meraih sesuatu atau memegang benda. Beberapa program tersebut juga mampu meningkatkan aktifitas motorik, sensitifitas reseptor. Pada penelitian yang dilakukan oleh Faghri (1994), mampu mengidentifikasi penggunaan FES dapat meningkatkan kekuatan otot dan meningkatkan fungsional lengan. Penggunaan elektrikal stimulasi juga bertujuan untuk mengatasi gangguan neurologis setelah diberikan stimulasi dan efektif untuk mengurangi spastisitas, meningkatkan kekuatan otot, ROM, fungsi kontrol motorik (De Kroon, 2002). Secara teori neuroplastisitas dimungkinkan terjadi jika terdapat aktifitas neuromuskuler dari berbagai kegiatan dan dilakukan secara berulang. Setiap pengulangan gerakan akan membentuk proses pembelajaran motorik pada kemampuan fungsional pasien stroke mengikuti instruksi. Sehingga latihan fungsional apapun juga akan berdampak terhadap proses pembelajaan motorik. 6.4 Perbedaan Aplikasi Pendekatan Metode Bobath Lebih Meningkatkan Kemampuan Berdiri Statis dari pada Metode Konvensional pada pasien stroke
149
Pada penelitian yang dilakukan, hasil uji analisis dengan uji beda dua ratarata yaitu Independent sampel t-test didapatkan nilai p = 0,033 (p<0,05) yang berarti bahwa ada perbedaan yang bermakna rata-rata nilai kemamuan berdiri statis pada kelompok perlakuan (Aplikasi pendekatan metode bobath) dengan kelompok kontrol (Aplikasi metode Konvensional). Hal ini menunjukan bahwa intervensi pada kelompok perlakuan (aplikasi pendekatan metode bobath) lebih efektif secara signifikan dibandingkan dengan intervensi pada kelompok kontrol (aplikasi metode Konvensional) dalam meningkatkan kemampuan berdiri statis pada pasien stroke. 6.3 Kelemahan Penelitian Peneliti menyadari bahwa penelitian yang telah dilakukan masih banyak keterbatasannya yaitu peneliti tidak dapat mengontrol sampel dari pekerjaannya, termasuk aktivitas pasien di lingkungan kerja, dan tempat tinggal, dan tidak mempermasalahkan durasi latihan yang dilakukan saat di luar terapi.
150
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan Berdasarkan analisis penelitian yang telah dilakukan dan pembahasan dapat disimpulkan bahwa : Terdapat perbedaan yang bermakna evektivitas pendekatan metode bobath dengan intervensi konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non hemorage.
7.2 Saran 1. Peneliti merekomendasikan agar dalam penanganan pada pasien pasca stroke menggunakan pendekatan metode Bobath sebagai metode intervensi terpilih. 2. Untuk pengembangan penelitian selanjutnya, dibutuhkan pemilihan sampel yang lebih tepat dikarenakan umumnya sampel dengan kondisi stroke memiliki karakteristik psikologi yang berbeda-beda. Pada beberapa kondisi pasien stroke konsep aplikasi metode Bobath sulit diterapkan karena memerlukan tingkat pemahaman terhadap instruksi yang diberikan oleh fisioterapis. 3. Untuk pengembangan berdiri statis, pendekatan metode Bobath dapat menjadi pilihan, akan tetapi bagi kondisi dengan komplikasi masalah skeletal yang sering menyertai misalnya dislokasi, kontraktur, maka dibutuhkan beberapa
151
pendekatan musculoskeletal yang dapat membantu proses perbaikan gangguan tersebut.
152
Lampiran: Hasil Pengolahan Data Distribusi Jenis Kelamin & Umur.
Statistics Jenis_Kelami n
Usia 11
11
0
0
Mean
55.06
1.64
Median
60.00
2.00
N
Valid Missing
53a
Mode Std. Deviation
7.970
.505
28.091
.255
Range
16
1
Minimum
50
1
Maximum
66
2
Variance
a. Multiple modes exist. The smallest value is shown
Usia Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 50
1
9.1
9.1
9.1
53
2
18.2
18.2
27.3
56
1
9.1
9.1
36.4
58
1
9.1
9.1
45.5
60
1
9.1
9.1
54.5
62
2
18.2
18.2
72.7
64
2
18.2
18.2
90.9
66
1
9.1
9.1
100.0
153
Usia Valid Percent
Frequency Percent
Cumulative Percent
Valid 50
1
9.1
9.1
9.1
53
2
18.2
18.2
27.3
56
1
9.1
9.1
36.4
58
1
9.1
9.1
45.5
60
1
9.1
9.1
54.5
62
2
18.2
18.2
72.7
64
2
18.2
18.2
90.9
66
1
9.1
9.1
100.0
11
100.0
100.0
Total
Jenis_Kelamin Frequency Percent Valid Laki-laki Perempuan Total
Valid Percent
Cumulative Percent
7
63.6
63.6
36.4
4
36.4
36.4
100.0
11
100.0
100.0
Distribusi Jenis Kelamin dan Umur Kelompok 2
Statistics Jenis_Kelami n
Usia N
Valid Missing
11
11
0
0
154
Mean
54.50
1.73
Median
62.00
2.00
68
2
8.20
.467
67.964
.218
Range
22
1
Minimum
46
1
Maximum
68
2
Mode Std. Deviation Variance
a. Multiple modes exist. The smallest value is shown
155
Usia Valid Percent
Frequency Percent
Cumulative Percent
Valid 46
1
9.1
9.1
9.1
47
1
9.1
9.1
18.2
51
1
9.1
9.1
27.3
55
1
9.1
9.1
36.4
59
1
9.1
9.1
45.5
62
1
9.1
9.1
54.5
63
1
9.1
9.1
63.6
65
1
9.1
9.1
72.7
67
1
9.1
9.1
81.8
68
2
18.2
18.2
100.0
11
100.0
100.0
Total
Jenis_Kelamin Frequency Percent Valid Laki-laki Perempuan Total
Valid Percent
Cumulative Percent
7
63.6
63.6
63.6
4
36.4
36.4
100.0
11
100.0
100.0
156
Uji Normalitas Data: Uji Normalitas Kelompok 1 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
Pretest
.216
11
.158
.890
11
.138
Postest
.249
11
.055
.898
11
.175
a. Lilliefors Significance Correction
Uji Normalitas Kelompok 2 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Statistic Pretest
df
.194
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
.200*
11
df
Sig.
.919
11
.308
Postest .280 11 .016 .868 a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
11
.072
Uji Komparabilitas sebelum Intervensi Group Statistics Kelom pok
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Pretest Kel 1
11
6.773
1.5710
.4737
Kel 2
11
6.818
1.3280
.4004
157
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances
F
Pretest Equal variances assumed
t-test for Equality of Means
Sig.
t
.186 .671
Equal variances not assumed
Sig. Mean Std. Error (2Difference Difference tailed)
df
.073
95% Confidence Interval of the Difference Lower
Upper
20
.942
-.0455
.6203
-1.3393
1.2484
19.461 .073
.942
-.0455
.6203
-1.3416
1.2507
Pengujian Hipotesis. Paired Sample T-test : Paired Sample T-test Kelompok Perlakuan Paired Samples Statistics Mean
Std. Deviation
N
Std. Error Mean
Pair 1 Pretest
6.773
11
1.5710
.4737
Postest
10.045
11
1.2136
.3659
Paired Samples Correlations N Pair 1 Pretest & Postest
Correlation 11
.845
Sig. .001
158
159
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval of the Difference Std. Std. Error Mean Deviation Mean Lower Upper Pair Pretest 1 Postest
3,2727
.8475
.2555
-3.8421 -2.7034
t
Sig. (2tailed)
Df
12.808
10
.000
Paired Sample T-test Kelompok Kontrol Paired Samples Statistics Mean
Std. Deviation
N
Std. Error Mean
Pair 1 Pretest
6.818
11
1.3280
.4004
Postest
9.045
11
.7891
.2379
Paired Samples Correlations N Pair 1 Pretest & Postest
Correlation 11
Sig.
.677
.022
Paired Samples Test Paired Differences
Mean
Std. 95% Confidence Deviatio Std. Error Interval of the n Mean Difference
t
df
Sig. (2tailed)
160
Lower Pair 1
Pretest postest
-2.2273
.9840
.2967
Upper
-2.8883 -1.5662 -7.507
10
.000
Pengujian Hipotesis. Independent Sample T Test
Group Statistics Kelompok
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Postest Kelompok 1
11
10.045
1.2136
.3659
Kelompok 2
11
9.045
.7891
.2379
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances
F Postest Equal variances assumed Equal variances not assumed
Sig.
t
.818 .376 2.291
df
t-test for Equality of Means 95% Confidence Sig. Std. Interval of the (2- Mean Error Difference tailed Differen Differenc ) ce e Lower Upper
20 .033
1.0000
.4365
.0896 1.9104
2.291 17.174 .035
1.0000
.4365
.0799 1.9201
161
