PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR NOMOR 40 TAHUN 2010 TENTANG KETENTUAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

1

PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR NOMOR 40 TAHUN 2010 TENTANG KETENTUAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR Menimbang

: a. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah, dipandang perlu segera melaksanakan Peraturan dimaksud; b. bahwa bentuk tata naskah dinas di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur yang ditetapkan dengan Keputusan Gubernur Kalimantan Timur Nomor 50 Tahun 2005 Tentang Ketentuan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur perlu disesuaikan dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah yang penetapannya diatur kembali dengan Peraturan Gubernur Kalimantan Timur.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1636); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

2

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah; 7. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 06 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Timur; 8. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 07 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat DPRD Provinsi Kalimantan Timur; 9. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 08 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Provinsi Kalimantan Timur; 10. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 09 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Provinsi Kalimantan Timur; 11. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 10 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Kalimantan Timur; 12. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga yang Dibentuk Dengan Peraturan Perundang-Undangan tersendiri. MEMUTUSKAN : Menetapkan

: PERATURAN GUBERNUR TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan: 1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 2. Pemerintah daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. 3. Kepala daerah adalah Gubernur Kalimantan Timur. 4. Wakil kepala daerah adalah Wakil Gubernur Kalimantan Timur. 5. Sekretaris daerah adalah Sekretaris Daerah Provinsi Kalimantan Timur. 6. Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah Provinsi Kalimantan Timur. 7. Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan kerja perangkat daerah Provinsi Kalimantan Timur. 8. Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah dan lembaga lain. 9. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.

3

10. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. 11. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah. 12. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas. 13. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD. 14. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas. 15. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah. 16. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. 17. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya. 18. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat. 19. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya. 20. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan. 21. Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur. 22. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. 23. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final. 24. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final. 25. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 26. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. 27. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 28. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. 29. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. 30. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 31. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 32. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. 33. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.

4

34. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 35. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 36. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 37. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 38. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 39. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. 40. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. 41. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis. 42. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 43. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. 44. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 45. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. 46. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 47. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 48. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. 49. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 50. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 51. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 52. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 53. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 54. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. 55. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. 56. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. 57. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. 58. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.

5

BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. asas efisien dan efektif; b. asas pembakuan; c. asas akuntabilitas; d. asas keterkaitan; e. asas kecepatan dan ketepatan; dan f. asas keamanan. Pasal 3 (1)

(2) (3)

(4) (5) (6)

Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. Pasal 4

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. ketelitian; b. kejelasan; c. singkat dan padat;dan d. logis dan meyakinkan; Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

6

Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. pengelolaan surat masuk; b. pengelolaan surat keluar; c. tingkat keamanan; d. kecepatan proses; e. penggunaan kertas surat; f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan g. warna dan kualitas kertas. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui: a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola; 2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan 3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui tahapan: a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian; b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah; c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara. b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa. c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat. d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan. e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

7

Pasal 10 Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut: a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima; b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima; c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima. Pasal 11 Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai berikut: a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram; b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama; c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram; d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm); e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm); dan f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm). Pasal 12 Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f, sebagai berikut: a. penggunaan jenis huruf pica; b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Pasal 13 Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna putih dengan kualitas baik.

BAB III NASKAH DINAS Bagian Kesatu Bentuk Dan Susunan Pasal 14 Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah provinsi, terdiri atas: a. peraturan daerah; b. peraturan gubernur; c. peraturan bersama gubernur; dan d. keputusan gubernur. Pasal 15 Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri atas: a. instruksi; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah;

8

f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat perintah perjalanan dinas; j. surat kuasa; k. surat undangan; l. surat keterangan melaksanakan tugas; m. surat panggilan; n. nota dinas; o. nota pengajuan konsep naskah dinas; p. lembar disposisi; q. telaahan staf; r. pengumuman; s. laporan; t. rekomendasi; u. surat pengantar; v. telegram; w. lembaran daerah; x. berita daerah; y. berita acara; z. notulen; aa. memo; bb. daftar hadir; cc. piagam; dd. sertifikat; dan ee. STTPP. BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT Pasal 16 (1) (2) (3)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang. Pasal 17

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik. (2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun. (3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.

9

Pasal 18 (1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara. (2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan. (3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif. Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. BAB V PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. (2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. (3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. (4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas. (5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. paraf hierarki; dan b. paraf koordinasi. Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) Penulisan nama gubernur, wakil gubernur pada naskah dinas: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 (1) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 terdiri atas: a. peraturan daerah; b. peraturan gubernur;

10

c. peraturan bersama gubernur; dan d. keputusan gubernur. (2) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. instruksi; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat kuasa; j. surat undangan; k. surat keterangan melaksanakan tugas; l. surat panggilan; m. nota dinas; n. lembar disposisi; o. pengumuman; p. laporan; q. rekomendasi; r. telegram; s. berita acara; t. memo; u. piagam; v. sertifikat; dan w. STTPP. Pasal 23 (1)

Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perintah tugas; f. surat keterangan melaksanakan tugas; g. nota dinas; h. lembar disposisi; i. telaahan staf; j. laporan; k. rekomendasi; dan l. memo.

11

(2)

Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur; dan b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat edaran; 2. surat biasa; 3. surat keterangan; 4. surat perintah; 5. surat izin; 6. surat perintah tugas; 7. surat keterangan melaksanakan tugas; 8. nota dinas; 9. lembar disposisi; 10. pengumuman; 11. telegram; 12. berita acara; 13. piagam; dan 14. sertifikat. Pasal 24

(1)

Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. surat pengantar; t. lembaran daerah; u. berita daerah; v. berita acara; w. notulen; x. memo; y. daftar hadir; dan z. sertifikat.

12

(2)

Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur; dan b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat edaran; 2. surat biasa; 3. surat keterangan; 4. surat perintah; 5. surat izin; 6. surat perjanjian; 7. surat perintah tugas; 8. surat undangan; 9. surat keterangan melaksanakan tugas; 10. surat panggilan; 11. nota dinas; 12. pengumuman; 13. telegram; 14. berita acara; 15. piagam; 16. sertifikat; dan 17. STTPP. Pasal 25

(1)

(2)

Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; e. laporan; f. surat pengantar; g. notulen; dan h. memo. Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat perintah tugas; e. Surat Perintah Perjalanan Dinas; f. surat undangan; g. surat panggilan; h. nota dinas; i. nota pengajuan konsep naskah dinas; j. laporan; k. surat pengantar; dan l. daftar hadir.

13

Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas; b. telaahan staf; dan c. laporan. Pasal 27 (1)

Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar Disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. berita acara; t. memo; u. daftar hadir; dan v. sertifikat.

(2)

Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur; dan b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat biasa; 2. surat keterangan; 3. surat perintah; 4. surat undangan; dan 5. sertifikat. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat undangan; c. pengumuman; d. telegram; e. piagam; f. sertifikat; dan g. STTPP.

(3)

14

Pasal 28 (1)

Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. berita acara; t. memo; dan u. daftar hadir. (2) Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur, dan b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat biasa; 2. surat keterangan; 3. surat perintah; 4. surat undangan; dan 5. sertifikat. Pasal 29 (1)

Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. instruksi; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat perintah; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf;

15

(2)

p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. berita acara; t. memo; dan u. daftar hadir. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. nota dinas; e. berita acara; dan f. daftar hadir. Pasal 30

(1)

(2)

Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat kuasa; e. surat undangan; f. nota dinas; g. nota pengajuan konsep naskah dinas; h. lembar disposisi; i. telaahan staf; j. laporan; k. memo; dan l. daftar hadir. Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat undangan; e. nota dinas; f. nota pengajuan konsep naskah dinas; g. laporan; dan h. daftar hadir. Pasal 31

(1)

Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah; b. nota dinas; c. nota pengajuan konsep naskah dinas; d. lembar disposisi; e. telaahan staf; f. laporan; dan g. daftar hadir.

16

(2)

Kepala bagian, kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. nota dinas; dan e. daftar hadir. Pasal 32

(1)

Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. telaahan staf; dan d. laporan.

(2)

Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi, atas nama sekretaris, kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah; b. nota dinas; dan c. daftar hadir. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 33

(2) (3)

Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur.

Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 34 (1) (2) (3)

Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 35

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. stempel jabatan; dan b. stempel perangkat daerah.

17

Pasal 36 (1) (2)

Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 huruf a, stempel jabatan gubernur. Stempel jabatan gubernur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. Pasal 37

Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 huruf b, terdiri atas: a. stempel SKPD dan atau lembaga lain; b. stempel SKPD untuk keperluan tertentu; dan c. stempel UPT. Bagian Kedua Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 38 Stempel jabatan gubernur, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 berbentuk lingkaran. Pasal 39 Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 meliputi : a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm; b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3,8 cm; c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm. Pasal 40 (1) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 huruf b, meliputi : a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,8 cm; b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,7 cm; c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,2 cm; dan d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm. (2) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya. Pasal 41 (1)Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 37 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi, nama SKPD yang bersangkutan. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 37 huruf c, berisi nama pemerintah provinsi, nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan.

18

Bagian ketiga Penggunaan Pasal 42 (1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 huruf a, gubernur, wakil gubernur. (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 huruf b, kepala SKPD, kepala lembaga lainnya, kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang. Pasal 43 Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 huruf b meliputi: a. sekretariat daerah; b. sekretariat DPRD; c. dinas daerah; d. lembaga teknis daerah; dan e. lembaga lainnya. Pasal 44 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 45 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah. (2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD. (3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel. (4) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD. Bagian kelima Pengamanan Pasal 46 (1) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah, menggunakan kode. (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur.

19

BAB VII KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 47 Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. kop naskah dinas jabatan; dan b. kop naskah dinas perangkat daerah.

Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 48 (1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 huruf a, untuk gubernur/ wakil gubernur: a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum; b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. (2) Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan kode pos. Paragraf Ketiga Penggunaan Pasal 49 (1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Gubernur dan Wakil Gubernur. (2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 ayat (2) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi yang bersangkutan, lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. Pasal 50 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 ayat (2) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur.

BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 51 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. sampul naskah dinas jabatan; dan b. sampul naskah dinas perangkat daerah.

20

Bagian Kedua Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 52 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 berbentuk empat persegi panjang. Pasal 53 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 meliputi: a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm; b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm; c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 51 huruf a; dan b. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 51 huruf b. Pasal 54 (1) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas. (2) Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi, nama SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas. (3) Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi, nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 55 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah provinsi terdiri atas: a. papan nama kantor gubernur; dan b. papan nama perangkat daerah. Bagian Kedua Bentuk, Ukuran, Isi Pasal 56 Papan nama di lingkungan pemerintah provinsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 berbentuk empat persegi panjang. Pasal 57 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah provinsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 56 disesuaikan dengan besar bangunan.

21

Pasal 58 (1) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 huruf a berisi tulisan kantor gubernur, alamat, nomor telepon dan kode pos. (2) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi dan nama SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos. (3) Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor gubernur, perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 59 Papan nama kantor, perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. Pasal 60 Bagi beberapa kantor, SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. BAB X PERUBAHAN, DAN PENCABUTAN Pasal 61 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya. BAB XI PELAPORAN Pasal 62 Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 63 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota.

22

BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 64 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur. (2) Peraturan gubernur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Gubernur ini. Pasal 65 Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n, u.b, u.p, Plt, Plh dan Pj, paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop naskah dinas, sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III, bab IV, bab V, bab VI, bab VII, bab VIII, dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Gubernur ini. Pasal 66 Dengan ditetapkannya Peraturan Gubernur ini, maka Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor 50 Tahun 2005 Tentang Ketentuan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 67 Peraturan Gubenrur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Samarinda pada tanggal GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR ttd H. AWANG FAROEK ISHAK Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

H. SOFYAN HELMI

23

LAMPIRAN : PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR NOMOR : TANGGAL : BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

GUBERNUR ......................

PERATURAN DAERAH PROVINSI .........………. NOMOR

TAHUN

TENTANG ………………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …………………………….

Menimbang

: a. bahwa ............................................................................................................ ....................................................................................; b. bahwa ...........................................................................................................; c. dan seterusnya;

Mengingat

: 1. Undang-Undang ...........................................................................................; 2. Peraturan Pemerintah .................................................................................... ......................................................................................................................; 3. dan seterusnya. Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI…..........….. dan GUBERNUR ……….......... MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG .......................................................... .........................................................................................................................

24

BAB I KETENTUAN UMUM ………………………………………………. Pasal I (1) .…………………………………………………………………….. (2) ..…………………………………………………………………….

BAB II (dan seterusnya) …………………………………………….

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi).

Ditetapkan di ………………. pada tanggal ………………. GUBERNUR……….........

NAMA Diundangkan di ……….. pada tanggal ……….…. SEKRETARIS DAERAH

NAMA Pangkat NIP. LEMBARAN DAERAH PROVINSI .............……….. TAHUN ………….. NOMOR …………………….

25

GUBERNUR ..............................

PERATURAN GUBERNUR …………………………. NOMOR…….

TAHUN……….

TENTANG ..................................................................................... ..................................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …….....................................................………………… Menimbang

: a. bahwa .............................................................................................. ........................................................................................................; b. bahwa ............................................................................................. ........................................................................................................; c. dan seterusnya;

Mengingat

: 1. Undang-Undang .............................................................................. ........................................................................................................; 2. Peraturan Pemerintah ..................................................................... ........................................................................................................; 3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN : Menetapkan

: PERATURAN GUBERNUR TENTANG............................................... .................................................................................................................. BAB I KETENTUAN UMUM ................................... Pasal 1 ……………………………………………………………………………… . (1) ………………………………………………………………………; (2) ………………………………………………………………………; (3) dan seterusnya.

26

Pasal (1) ………………………………………………………………………; (2) ……………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi).

Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ………………

NAMA Diundangkan di ………. pada tanggal …………. SEKRETARIS DAERAH

NAMA Pangkat NIP. BERITA DAERAH PROVINSI ………..……. TAHUN ……….. NOMOR ………………

27

GUBERNUR ………………………….

PERATURAN BERSAMA GUBERNUR ………………….. DAN GUBERNUR …………………….. NOMOR ………. TAHUN ………… NOMOR ………. TAHUN ………… TENTANG ............................................................................................... ............................................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ……………….. Menimbang


Mengingat

: 1. Undang-Undang .............................................................................. ........................................................................................................; 2. Peraturan Pemerintah ..................................................................... ........................................................................................................; 3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN : Menetapkan

: PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG.............................

BAB I KETENTUAN UMUM ............................................... Pasal 1 …………………………………………………………………………………. (1) ………………………………………………………………………; (2) ………………………………………………………………………; (3) dan seterusnya.

28

BAB II (dan seterusnya) ……………………………………. Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah)

Ditetapkan di ………………… pada tanggal ………………… GUBERNUR …………

GUBERNUR …………….

NAMA

Diundangkan di ………. pada tanggal …………. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa)

NAMA Pangkat NIP. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)...... ……. TAHUN ……….. NOMOR ………………

NAMA

29

GUBERNUR ..................... KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………. NOMOR…….

TAHUN……….

TENTANG ....................................................................... ...................................................................... GUBERNUR ……………………………………… Menimbang


Mengingat

: 1. Undang-Undang .............................................................................. ........................................................................................................; 2. Peraturan Pemerintah ..................................................................... ........................................................................................................; 3. dan seterusnya; MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG......………………………….

KESATU

: ……………………………………………………………………………

KEDUA

: ……………………………………………………………………………

KETIGA

: ……………………………………………………………………………

KEEMPAT

: ……………………………………………………………………………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ..……………

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

NAMA

NAMA

30

PEMERINTAH PROVINSI ............................ SEKRETARIAT DAERAH

KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………. NOMOR…….

TAHUN……….

TENTANG ……………………………………………………….. ………………………………………………………. GUBERNUR ….................................…………………………………… Menimbang


Mengingat

: 1. Undang-Undang .............................................................................. ........................................................................................................; 2. Peraturan Pemerintah ..................................................................... ........................................................................................................; 3. dan seterusnya; MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG......………………………….

KESATU

: ……………………………………………………………………………

KEDUA

: ……………………………………………………………………………

KETIGA

: ……………………………………………………………………………

KEEMPAT

: ……………………………………………………………………………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a.n. GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH,

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

NAMA

NAMA

31

GUBERNUR ............................. INSTRUKSI GUBERNUR ………………………….. NOMOR ………. ………… TENTANG ................................................................................ GUBERNUR ………………..………………………..

Dalam rangka …...………………….............................................................................................. ........................................................................................................................................................ dengan ini menginstruksilan: Kepada

: 1. 2. 3. 4.

Untuk

:

................................................................. ................................................................. ................................................................. .................................................................

KESATU

: ……………………………………………………………………………

KEDUA

: ……………………………………………………………………………

KETIGA

: dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………. pada tanggal ……………. GUBERNUR .....………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

NAMA

NAMA

32

GUBERNUR .............................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada Yth. ............................................ ........................................... di -

............................

SURAT EDARAN NOMOR…………………. ………………. TENTANG ....................................................................................................... ................................................................................................................. ....................................................................................................... ................................................................................................................. ................................................................................................................ ........................................................................................................... ................................................................................................................. ...........................................................

GUBERNUR …………………

NAMA

33

GUBERNUR .............................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : : .................................................... ....................................................

Yth. ............................................................ ............................................................ di – ....................

............................................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... ............................................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... ............................................................................................................ ................................................................................................................... ...................................................................................................................

GUBERNUR ……………..

NAMA

Jalan ................ No. ................, Prov. ................ Telp. (0.....) ................ (E-mail) ................, Website www. ................

34

GUBERNUR .............................

SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini: a. Nama

: ...................................................................

b. Jabatan

: Gubernur ....................................

dengan ini menerangkan bahwa: a. Nama/NIP : ................................../NIP..................... b. Pangkat/Golongan : ............................./................................ c. Jabatan : .............................................................. d. Maksud

: .............................................................. ..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………..

NAMA


35

GUBERNUR .............................

SURAT PERINTAH NOMOR. ………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : .................................................. Jabatan : ..................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

a. Nama b. Jabatan

: ................................................... : ....................................................

Untuk

:

........................................................................................................ .................................................................................................................. ........................................................................................................ ..................................................................................................................

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ………………….. GUBERNUR ……………………

NAMA


36

GUBERNUR ............................. SURAT IZIN GUBERNUR ……………….. NOMOR …………………………..

TENTANG ................................................................. .................................................................

Dasar

: a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................

MEMBERI IZIN: Kepada

:

Nama

: ................................................................

Jabatan

: ................................................................

Alamat

: ................................................................

Untuk

: ................................................................

Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ……….……………

NAMA


37

GUBERNUR ............................. SURAT PERJANJIAN NOMOR ………./………./………/…….. TENTANG ................................................................................................... .................................................................................................... Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan ................... dan Tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ..................................................................................................................................... ........................................................................ PIHAK KE I 2. ..................................................................................................................................... ........................................................................ PIHAK KE II Pasal ..... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ................................................................................ (isi perjanjian)

Pasal ..... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ................................................................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KE II

PIHAK KE I GUBERNUR METERAI

NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1. ........................... (tandatangan) 2. ............................(tandatangan) 3. dst.......................

NAMA JELAS


38

NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………. REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH …………………………. REPUBLIK ……………..

Pemerintah ………………., Republik Indonesia dan Pemerintah …………………, Republik ………………………………, yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”. Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah .……………., Republik Indonesia dan Pemerintah, Republik ................., dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang ditandangani di Kota ……….., tgl…..bln…. tahun. Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:

ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut : 1. ............................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................

ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.

ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1. ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1. ........................................................................................................................... 2. ...........................................................................................................................

39

ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak. ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak. ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1. ........................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................... 3. ........................................................................................................................... DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak di bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.

GUBERNUR................... REPUBLIK INDONESIA

GUBERNUR.............. REPUBLIK ..................................

NAMA

NAMA

40

CONTOH FORMAT MAP

LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO

41

GUBERNUR ................

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar

: ...................................................................................................... ......................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada

Untuk

: 1. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan

: : : :

....................................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................

2. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan

: : : :

....................................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................

: 1. ....................................................................... 2. ....................................................................... 3. .......................................................................

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal …………………….. GUBERNUR .........…………….

NAMA


42

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Lembar ke Kode No Nomor

: ………………….. : .............................. : ..............................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah

Sekretaris Daerah

2. Nama Pegawai yang diperintah 3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 b. Jabatan c. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4. Maksud Perjalanan Dinas 5. Alat angkut yang dipergunakan 6. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7. a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali 8. Pengikut 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran 10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH,

NAMA PEJABAT

43

SPPD No. Berangkat dari (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke

: .............................. : .............................. : .............................. : ..............................

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di : ........................................ Pada tanggal : ......................................... Kepala

Berangkat dari : ........................... Ke : .......................... Pada tanggal : .......................... Kepala

III. Tiba di : ...................................... Pada tanggal : ........................................ Kepala

Berangkat dari : ........................ Ke : ........................ Pada tanggal : ........................ Kepala

IV. Tiba di : ....................................... Pada tanggal : ....................................... Kepala

Berangkat dari : ........................ Ke : ......................... Pada tanggal : ........................ Kepala

V. Tiba kembali di : Pada tanggal : .................................................. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. SEKRETARIS DAERAH

NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI. CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII .PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

44


SURAT KUASA Nomor . . . . . . . . . . . . . . Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama b. Jabatan

: …………………………………….. : ……………………………………..

MEMBERI KUASA Kepada a. Nama b. Jabatan c. NIP.

:

: …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………

Untuk : ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa

Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN

GUBERNUR ………….

NAMA Pangkat NIP.

NAMA


45

GUBERNUR .....................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal

: ....................... : ....................... : ....................... : Undangan

Yth. ............................................ ........................................... di ......................

.................................................................................................................... ....................................................................................... Hari

: ................................................

Tanggal

: ................................................

Pukul

: ................................................

Tempat

: ................................................

Acara

: ................................................

.................................................................................................................... .......................................................................................

GUBERNUR ......………..

NAMA Catatan

:

1. ............................................. 2. ..............................................


46

GUBERNUR ....................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

: ................................................... : .................................................... : .................................................... : ....................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

: ................................................... : .................................................... : .................................................... : ....................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................................................... ................. Nomor ......................... terhitung ............................................................ telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................... di .............................................................................................................................. Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………....

NAMA


47

GUBERNUR .....................


Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal

: ............................ :............................. : ............................ : Panggilan.

Yth. ..................................................... ..................................................... di ........................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari

: ....................................................................

Tanggal

: ....................................................................

Pukul

: ....................................................................

Tempat

: ....................................................................

Menghadap Kepada

: ....................................................................

Alamat

: ....................................................................

Untuk

: .................................................................... ........................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. GUBERNUR…......…..

NAMA


48

LAMBANG DAERAH


NOTA DINAS

Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : : : : :

..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .........................................................................

................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ .............................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

49

LAMBANG DAERAH


Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor

: ...............................

Yth. ................................................... ................................................... di .............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang

: ..........................................................

Catatan

: ..........................................................

Lampiran

: ..........................................................

Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas : ........................................................... ...........................................................

DISPOSISI PIMPINAN

Tindak lanjut staf

Catatan : Coret yang tidak perlu.

KEPALA BAPPEDA,

NAMA PEJABAT Pangkat NIP

50

LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH _________________________________________________________________

LEMBAR

Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :

Perihal

DISPOSISI

Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera

Segera

:

Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….

Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………

Catatan :

Nama Jabatan Paraf dan tanggal

Nama Pejabat

Rahasia

51

LAMBANG DAERAH


TELAAHAN STAF Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : .................................................................... __________________________________________________________________

I.

Persoalan.

II.

Praanggapan

III.

Fakta-Fakta yang mempengaruhi

IV.

Analisis

V.

Kesimpulan

VI.

Saran

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT Pangkat NIP

52

GUBERNUR ...................

PENGUMUMAN NOMOR : ……………

TENTANG .......................................................................... ..........................................................................

................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................ ....................................................................................... ................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................ ....................................................................................... ................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................ .......................................................................................

Ditetapkan di ……………………. pada tanggal………………………

GUBERNUR ………………

NAMA


53

LAMBANG DAERAH


LAPORAN TENTANG .............................................................................

I.

Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan

II.

Kegiatan yang dilaksanakan,

III.

Hasil yang dicapai,

IV.

Kesimpulan dan Saran

V.

Penutup.

Dibuat di pada tanggal Nama Jabatan


54

GUBERNUR ..........................

REKOMENDASI ............................... NOMOR ……………

................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................ ....................................................................................... a. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................ .......................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………..

NAMA


55

LAMBANG DAERAH


Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,

Yth............................................... ..............................................

di – ..................................

SURAT PENGANTAR NOMOR : ……………

No.

Jenis yang dikirim

Banyaknya

Keterangan

Diterima tanggal ……………. Penerima Nama Jabatan,

Pengirim Nama Jabatan,

Nama pejabat Pangkat NIP.

Nama pejabat Pangkat NIP.

56

FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN

JENIS

NOMOR

DERAJAT

DARI

: .................................................................

UNTUK

: .................................................................

TEMBUSAN : .................................................................. KLASIFIKASI: SEGERA Nomor

: ………………………

................................................................................................KMA ..................... ........................................................................................................................................................ ................................................................. TTK AAA TTK ....................................................... KMA ...................................................... .................................................................................. TTK BBB TTK ....................................................... KMA ...................................................... .................................................................................. TTK

CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan …………….

No.Kode Pengirim

:

Nama

:

Jabatan

:

Tanda tangan

:

Waktu Terima Kirim

Lalu Lintas

Paraf Operator

57

PERATURAN DAERAH ……………. Nomor : ……….. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya

Diundangkan dalam lembaran daerah ……………………………

Nomor ……. Tahun …….. Seri ……. Tanggal …………. SEKRETARIS DAERAH………….,


58

PERATURAN KEPALA DAERAH ………./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ……….. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya

Diundangkan dalam lembaran daerah ……………………………

Nomor ……. Tahun …….. Seri ……. Tanggal …………. SEKRETARIS DAERAH………….,


59

GUBERNUR ......................... BERITA ACARA NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ......................................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing : 1. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ............................ Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ................................... Pihak Kedua

Pihak Pertama GUBERNUR .....………


NAMA

Mengetahui/Mengesahkan


60

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH

NOTULEN Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara

: : : : :

.............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. 1. .............................................................................. 2. dan seterusnya 3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat

: .............................................................. : .............................................................................. : ..............................................................................

Peserta sidang/rapat

: 1. .............................................................................. 2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. .............................................................................. 2. dan seterusnya. 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Peraturan

: ……………………………………………………….. : ………………………………………………………... : …………………………………………………………

……………………………………………………….

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN


61


MEMO

Dari Kepada

: ......................................................................................... : ..........................................................................................

ISI : ....................................................................... ................................................................................................ ................................................................................................ .......................................................

................................................................................................. ................................................................................................ ................................................................................................ .......................................................



Tanda Tangan atau Paraf

62

LAMBANG DAERAH


DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari

: .................................................................................

Tanggal

: .................................................................................

Waktu

: .................................................................................

Tempat

: .................................................................................

Acara

: .................................................................................

NO.

NAMA

JABATAN/ PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

1. 2. 3. dan seterusnya .

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN


63

LAMBANG DAERAH


DAFTAR HADIR

BULAN : MINGGU :

NO.

NAMA

1

2

PANGKAT/ GOL 3

P 4

S 5

TANGGAL P S P S 6 7 8 9

P 10

S 11

KET 12

KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN


64

GUBERNUR …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor:

GUBERNUR ………….........……........... Dengan ini memberikan penghargaan kepada: Nama

: .....................................................................................

Tempat/Tanggal lahir

: .....................................................................................

NIP/NRP

: .....................................................................................

Jabatan

: .....................................................................................

Instansi : ..................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun GUBERNUR ………………

NAMA JELAS

65


SERTIFIKAT Diberikan kepada :

Nama

:

NIP

:

Instansi

:

Sebagai/Atas partisipasinya dalam ............................................................................................ ...........................yang diselenggarakan oleh .............................................. dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…



NAMA JELAS

66

GUBERNUR ….………….. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ...................../......................../DDN Gubernur ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Pas foto 4x6

Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Instansi

: : : : : :

Kualifikasi

:

.................................................................................................. .............................../............................... 000000000/0000 ............................../................................ .................................................................................................. ..................................................................................................

LULUS

Pada Pendidikan dan Pelatihan .................... Provinsi .....................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di .........................dari tanggal ..............sampai dengan ..........yang meliputi ............................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………..

NAMA

67

Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………….…................................................ ……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ..……………………… ……………………………………………………………………………………………................................................……………. ………………………………………………………………………………………………………….................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ………………………………

NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.

68

GUBERNUR ………….. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

LAMBANG DAERAH

Nomor : ...................../......................../DDN Gubernur ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa:

Pas foto 4x6

Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Instansi

: : : : : :

.................................................................................................. .............................../............................... 000000000/0000 ............................../................................ .................................................................................................. .................................................................................................. LULUS

Kualifikasi

:

Pada Pendidikan dan Pelatihan .................... Provinsi .....................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di .........................dari tanggal ..............sampai dengan ..........yang meliputi ............................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun a.n. GUBERNUR …………….. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

69

Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….………………………………………………….…….......................................................................

…...................................................………………………………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………………………………………………………….……………………................................................... Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …............................................………

…………………………………………………………………………………………………………………………...............................................… …………………………………………………………………………………………………………………………...............................................… Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ………………………………

NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.

70

B. PENEMPATAN a.n, u.b, Plt, Plh DAN Pj 1. Penggunaan “a.n.”:

a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIS DAERAH,

NAMA JELAS Pangkat NIP.

2. Penggunaan “ u.b.”:

a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

NAMA JELAS Pangkat NIP. 3. Penggunaan “Plt”: Plt. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR,

NAMA JELAS

4. Penggunaan “Plh”

: Plh. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR,

NAMA JELAS

5. Penggunaan “Pj” : Pj. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR

NAMA JELAS

71

C. PARAF DAN PENULISAN NAMA. 1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur, wakil gubernur, sekretaris daerah, asisten, sekretaris DPRD, kepala dinas, kepala badan, inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama. d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. 2. Pembubuhan paraf koordinasi. a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah. b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. c. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam:

(2) GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR (3)

(1) H. AWANG FAROEK ISHAK

72

Contoh paraf hierarkis dalam bentuk matriks: PARAF HIERARKHIS

Sekda…... Ass. …...… Biro/Bag... dst

Contoh paraf koordinasi di lingkungan provinsi. PARAF KOORDINASI

PARAF KOORDINASI

Biro ……...

Dinas ……

Biro …...…

Badan ……

Biro ....…..

Kantor ….. dst

dst

3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. a. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar; b. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar; c. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar, NIP dan pangkat.

73

D. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. Yang menggunakan lambang.

*

*

2,7 cm

3,8 cm

4 cm

Lambang Negara/Daerah

Yang tidak menggunakan lambang

1 cm

2,7 cm

1. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. a. Contoh stempel jabatan.

b. Contoh stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.

3,8 cm

4 cm

74

c. Contoh stempel satuan kerja perangkat daerah.

d. Contoh stempel unit pelaksana teknis daerah.

f. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.

0,5 cm 1,2 cm

1,7 cm

1,8 cm

E. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS. 1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4. a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.

75

2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur.

GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR

Jl. Gajah Mada Nomor 2 Samarinda Kode Pos 75121 Kalimantan Timur Telepon: (0541) 733333 Fax. (0541) 737762 – 742111 Website: http://kaltim.go.id - http://www.setdaprovkaltim.info/

Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Teuku Umar Karang Paci Samarinda Telepon (0541) 273385 – 273848 – 273123 Fax. (0541) 273567

Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah. PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH Jl. Gajah Mada Nomor 2 Samarinda Kode Pos 75121 Kalimantan Timur Telepon: (0541) 733333 Fax. (0541) 737762 – 742111 Website: http://kaltim.go.id - http://www.setdaprovkaltim.info/

Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah. PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan Kesuma Bangsa Nomor 2 Samarinda Kode Pos 75123 Telepon: (0541) – 741044 Fax. (0541) 742283 email: [email protected]


DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA Jl. Basuki Rahmat No.41 Samarinda Kode Pos 75112 Telp : (0541) 755866 email : [email protected]

76

Contoh 5 : Kop naskah dinas UPTD Perangkat Daerah. PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS KESEHATAN UPTD LABORATORIUM KESEHATAN Jl. K. H. Achmad Dahlan Nomor 27 Samarinda Kode Pos 75117 Telp : (0541) 741732 Fax. (0541) 205754

F. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. UKURAN HURUF. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur.

(garuda kuning emas)

GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR Jl. Gajah Mada Nomor 2 Samarinda Kode Pos 75121 Kalimantan Timur Telepon: (0541) 733333 Fax. (0541) 737762 – 742111 Website: http://kaltim.go.id

Nomor

: ….../…../…/…. Stempel

Kepada Yth. Sdr. ……………………… di – …………………

Kode Pos

Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH Jl. Gajah Mada Nomor 2 Samarinda Kode Pos 75121 Kalimantan Timur Telepon: (0541) 733333 Fax. (0541) 737762 – 742111 Website: http://kaltim.go.id

Nomor

: ….…./…../…/… Stempel

Kepada Yth. Sdr. ……………………… di –

………………… Kode Pos

77


SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Teuku Umar Karang Paci Samarinda Telepon (0541) 273385 – 273848 – 273123 Fax. (0541) 273567

Nomor

Kepada Yth. Sdr. ………………………

: ….…./…../…/… Stempel

di –

………………… Kode Pos

Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.


DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA Jl. Basuki Rahmat No.41 Samarinda Kode Pos 75112 Telp : (0541) 755866 email : [email protected]

Nomor

: ….…../….…../………/…… Stempel

Kepada Yth. Sdr. ……………………… di – ………………… Kode Pos



Nomor

: ….…../….…../………/…… Stempel

Kepada Yth. Sdr. ……………………… di – ………………… Kode Pos

78

G. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. 1. BENTUK. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. Contoh :

KANTOR GUBERNUR

KALIMANTAN TIMUR Jl. Gajah Mada Nomor 2 Samarinda Kode Pos 75121 Kalimantan Timur Telepon: (0541) 733333 Fax. (0541) 737762 – 742111 Website: http://kaltim.go.id http://www.setdaprovkaltim.info



2. UKURAN. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. 3. BAHAN. 1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain sebagainya. 2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.

79

Contoh 1 : Papan nama Kantor Gubernur.

KANTOR GUBERNUR

KALIMANTAN TIMUR Jl. Gajah Mada Nomor 2 Samarinda Kode Pos 75121 Kalimantan Timur Telepon: (0541) 733333 Fax. (0541) 737762 – 742111 Website: http://kaltim.go.id

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

Jalan Teuku Umar Karang Paci Samarinda Telepon (0541) 273385 – 273848 – 273123 Fax. (0541) 273567

Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.


BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Jalan Kesuma Bangsa Nomor 2 Samarinda Kode Pos 75123 Telepon: (0541) – 741044 Fax. (0541) 742283 email: [email protected]


DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

Jl. Basuki Rahmat No.41 Samarinda Kode Pos 75112 Telp : (0541) 755866 email : [email protected]

80

Contoh 5: Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR 1. KANTOR ...... 2. BADAN ......... 3. DINAS .......... Jalan ................. Nomor ...... Samarinda (kode pos) Telepon (0541) ................ Fax. (0541) ..............

GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR ttd H. AWANG FAROEK ISHAK Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM

H. SOFYAN HELMI

PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR NOMOR 40 TAHUN 2010 TENTANG KETENTUAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Recommend Documents