PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR, Menimbang
:
a. bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Pemerintah telah berkembang dengan pesat sehingga perlu ditunjang dengan sistem pembiayaan yang memadai melalui pengaturan pola tarif; b. bahwa pola tarif Pemerintah Daerah dipandang perlu disesuaikan dengan perkembangan pelayanan kesehatan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam.
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah-daerah Otonom Provinsi Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan dan Kalimantan Timur ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 65; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1106 ); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3492); 3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1018); 4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5. Undang-Undang Nomor 01 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4382);
2
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lernbaran Negara epublik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 9. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 07 Tahun 1987 Tentang Penyerahan sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82; Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); 14. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah; 15. Keputusan Presiden Nomor 117/P Tahun 2008 tentang Pengangkatan Drs. H. Awang Faroek Ishak, MM., M.Si dan Drs. H. Farid Wadjdy, M.Pd sebagai Gubernur Kalimantan Timur dan Wakil Gubernur Kalimantan Timur Masa Jabatan Tahun 2008-2013; 16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 17. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah; 18. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah.
3
19. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999 tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah, Retribusi Daerah dan Penerimaan Pendapatan Lain-lain; 20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 66/Menkes/SK/87 Tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; 21. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan Republik Indonesia dan Menteri Dalam Negeri, Nomor 69/Men.Kes/SKB/II/1987 dan Nomor 4 Tahun 1987 Tentang Pola Tarif Paket Pelayanan Rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah bagi peserta Perum Husada Bhakti; 22. Keputusan Menteri Kesehatan Tentang Pola Tarif Rumah Sakit;
Nomor 582/Menkes/SK/VI/1997
23. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2002 tentang Kelembagaan Rumah Sakit. 24. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 15 Tahun 2004 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2004 Nomor 15E; Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 19). 25. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Kalimantan Timur (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 35)
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR dan GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1.
Daerah adalah Provinsi Kalimantan Timur.
2.
Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah dan Perangkat Daerah sebagai unsur Penyelenggara Pemerintahan Daerah Provinsi Kalimantan Timur.
4
3.
Gubernur adalah Gubernur Kalimantan Timur.
4.
Rumah Sakit Khusus Daerah yang selanjutnya disingkat RSKD adalah Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam.
5.
Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam adalah Badan Layanan Teknis Daerah Provinsi Kalimantan Timur.
6.
Instalasi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Khusus Daerah adalah unit-unit strategis RSKD tempat diselenggarakannya kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, baik pelayanan secara langsung maupun tidak langsung.
7.
Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan lainnya, baik berupa pelayanan rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap.
8.
Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
9.
Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap. 11. Tempat tidur rumah sakit adalah tempat tidur yang tersedia dan tercatat di ruang rawat inap. 12. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik. 13. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal, atau tanpa pembiusan. 14. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan. 15. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk penunjang penegakan diagnosis. 16. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortolik/prostetik, bimbingan sosial medis, dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. 17. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit. 18. Asuhan Keperawatan adalah pelayanan paripurna terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatan . 19. Pelayanan Khusus adalah pelayanan yang diberikan terhadap pasien dalam rangka pengembangan Rumah Sakit khusus Daerah Atma Husada yang lebih mandiri di masa yang akan datang . 20. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berhubungan dengan pelayanan medik. 21. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya.
5
22. Pelayanan Ambulance adalah pelayanan mobilisasi terhadap kegawatdaruratan termasuk evakuasi medik dan/atau pelayanan rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke rumah sakit dan/atau pelayanan rujukan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit yang lebih mampu. 23. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum. 24. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 25. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di rumah sakit yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya. 26. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. 27. Jasa Medik adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. 28. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obatobatan,bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi. 29. Jasa konsultasi adalah imbalan yang diterima oleh profesi medis spesialistik dan profesi ahli lainnya atas permintaan pendapat antar spesialis dan profesi ahli lainnya dalam rangka diagnosa, terapi, dan rehabilitasi. 30. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap tanpa atau termasuk makan di rumah sakit. 31. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di rumah sakit. 32. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas,perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya. 33. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit (Analisis biaya satuan hasil perhitungan biaya operasional pelayanan yang diberikan rumah sakit). 34. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 35. Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam yang selanjutnya disebut Retribusi pembayaran atas Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam. 36. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundangundangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi.
6
37. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SPTRD adalah Surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melaporkan penghitungan dan atau pembayaran retribusi, obyek retribusi menurut perundang-undangan retribusi daerah. 38. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menetapkan besarnya pokok retribusi. 39. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah Surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda. 40. Perhitungan Retribusi Daerah adalah perincian besarnya retribusi yang harus dibayar oleh wajib retribusi baik pokok retribusi, bunga, kekurangan pembayaran retribusi, kelebihan pembayaran retribusi maupun sanksi administrasi. 41. Pembayaran Retribusi Daerah adalah besarnya kewajiban yang harus dipenuhi oleh wajib retribusi sesuai dengan Surat Ketetapan Retribusi Daerah dan Surat Tagihan Retribusi Daerah ke Kas Daerah atau ke tempat lain yang ditunjuk dengan batas waktu yang telah ditentukan. 42. Penagihan Retribusi Daerah adalah serangkaian kegiatan pemungutan Retribusi Daerah yang diawali dengan penyampaian Surat Peringatan, Surat Teguran agar yang bersangkutan melaksanakan kewajiban untuk membayar Retribusi sesuai dengan jumlah Retribusi yang terutang. 43. Utang Retribusi Daerah adalah sisa utang Retribusi atas nama Wajib Retribusi yang tercantum pada Surat Tagihan Retribusi Daerah, Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar atau Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang belum kadaluwarsa dan Retribusi lainya yang masih terutang. 44. Kedaluwarsa adalah suatu alat untuk memperoleh sesuatu atau untuk dibebaskan dari suatu perikatan dengan lewatnya suatu waktu tertentu dan atas syarat-syarat yang ditentukan oleh Undang-Undang.
BAB II NAMA. OBJEK, SUBJEK DAN PENGGOLONGAN RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi adalah Pelayanan Kesehatan, dipungut retribusi atas Pelayanan Kesehatan. Pasal 3 Objek Retribusi adalah Pemberian Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam. Pasal 4 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam. Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam digolongkan sebagai Retribusi Jasa umum.
7
BAB III CARA MENGUKUR, PRINSIP PENETAPAN, STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 6 (1) Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan Pelayanan/jenis Jasa Pelayanan Kesehatan.
frekuensi,
jumlah,
fungsi,
kelas
(2) Prinsip penetapan tarif jasa umum didasarkan pada tujuan untuk memperoleh pelayanan yang layak. Pasal 7 Struktur dan besarnya tarif Retribusi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
BAB IV WILAYAH DAN TATA CARA PEMUNGUTAN Bagian Kesatu Wilayah Pemungutan Pasal 8 (1) Retribusi dipungut di wilayah tempat Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam. (2) Pejabat di Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam adalah unsur Lembaga Teknis Daerah Provinsi Kalimantan Timur ditunjuk sebagai Pejabat Pemungutan Retribusi yang ditetapkan oleh Gubernur. (3) Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Kalimantan Timur adalah Koordinator Pemungutan Retribusi. Bagian Kedua Tata Cara Pemungutan Pasal 9 (1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan. (2) Retribusi ditetapkan oleh instansi Pemungutan dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Berdasarkan SKRD sebagaimana dimaksud pada ayat (2), retribusi dipungut dari wajib retribusi. (4) Pembayaran retribusi oleh wajib retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara tunai.
8
(5) Penerimaan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disetor ke rekening Kas Daerah Provinsi Kalimantan Timur. (6) Pelaksanaan pemungutan retribusi dilaporkan setiap bulan kepada Gubernur melalui Dinas Pendapatan Provinsi Kalimantan Timur. (7) Pengaturan tentang bentuk formulir yang digunakan dan tata cara pemungutan serta penyetoran retribusi ditetapkan lebih lanjut oleh Gubernur.
BAB V TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 10 (1) Pembayaran Retribusi dilakukan oleh Wajib Retribusi kepada Pejabat / Petugas Pemungutan pada Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam. (2) Pejabat Pemungutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menyetorkan hasil penerimaan retribusi ke rekening Kas Daerah Provinsi Kalimantan Timur selambat-lambatnya 1 kali 24 jam. Pasal 11 (1)
Untuk setiap pembayaran retribusi, diberikan tanda bukti pembayaran.
(2)
Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan.
(3)
Bentuk, isi, ukuran, buku dan tanda bukti pembayaran Retribusi ditetapkan oleh Gubernur.
BAB VI PENAGIHAN RETRIBUSI Pasal 12 (1)
STRD atau dokumen yang dipersamakan untuk retribusi tertentu merupakan dasar penagihan.
(2)
Dalam hal Wajib Retribusi tidak melaksanakan pembayaran paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal penerbitan SKRD, Pejabat Pemungutan menerbitkan Surat Tagihan Retribusi Daerah (STRD).
BAB VII PEMBETULAN RETRIBUSI Pasal 13 (1)
Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pembetulan SKRD/ STRD yang dalam penerbitannya terdapat kesalahan tulis, kesalahan hitung dan atau kekeliruan dalam penerapan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.
9
(2)
Tata cara pemberian pembetulan SKRD retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Gubernur.
BAB VIII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 14 (1)
Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat waktunya sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau kurang membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang atau kurang bayar dan tagihan dengan menggunakan STRD.
(2)
Bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan paling lama 24 (dua puluh empat) bulan sejak keterlambatan dan disetorkan ke rekening Kas Daerah Provinsi Kalimantan Timur.
BAB IX KEDALUWARSA RETRIBUSI DAN PENGHAPUSAN RETRIBUSI KARENA KEDALUWARSA PENAGIHAN Bagian Kesatu Kedarluwarsa Retribusi Pasal 15 (1)
Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa setelah malampui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutang retribusi.
(2)
Kedaluwarsa pengihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. Diterbitkan surat teguran; atau b. Ada pangkuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung. Bagian Kedua Penghapusan Retribusi Pasal 16
(1) Piutang retribusi yang dapat dihapuskan adalah piutang retribusi yang tercantum dalam SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan STRD yang tidak dapat atau tidak mungkin ditagih lagi, disebabkan karena Wajib Retribusi meninggal dengan tidak meninggalkan harta warisan dan tidak mempunyai ahli waris, tidak dapat ditemukan, tidak mempunyai harta kekayaan lagi, atau karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa. (2) Untuk menentukan kewajiban retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dilakukan pemeriksaan setempat kepada wajib retribusi sebagai dasar menentukan besarnya retribusi yang tidak dapat ditagih lagi.
10
(3) Piutang retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dihapuskan setelah adanya laporan pemeriksaan penelitian administrasi mengenai kadaluarsa penagihan retribusi oleh Gubernur. (4) Atas dasar laporan dan penelitian administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) setiap akhir tahun Instansi Pemungut membuat daftar usulan penghapusan piutang untuk setiap jenis retribusi yang berisi nama retribusi, jumlah retribusi yang terhutang, jumlah retribusi yang telah dibayar, sisa piutang retribusi dan keterangan mengenai Wajib Retribusi. (5) Instansi Pemungut menyampaikan usulan penghapusan piutang retribusi kepada Gubernur melalui Dinas Pendapatan pada setiap tahun dengan dilampirkan daftar penghapusan piutang sebagaimana dimaksud pada ayat (4). (6) Gubernur menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (4) sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (7) Tata cara penghapusan retribusi ditetapkan oleh Gubernur, berpedoman pada ketentuan peraturan perundag-undangan.
BAB X PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 17 (1) Gubernur dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi. (2) Pemberian pengurangan, keringan, dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi. (3) Tata cara pengurangan dan keringanan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Gubernur.
BAB XI PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGEDALIAN Pasal 18 (1) Pembinaan terhadap ketaatan membayar retribusi dilakukan oleh Pejabat Pemungut. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengendalian terhadap Pejabat Pemungut dalam pemungutan retribusi. (3) Pengawasan terhadap pelaksanaan pemungutan retribusi dilakukan oleh Inspektorat Provinsi Kalimantan Timur.
11
BAB XII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 19 SKRD yang telah ditetapkan dan belum dibayar sebelum Peraturan Daerah ini berlaku, maka besarnya retribusi sesuai dengan besaran yang tercantum dalam SKRD.
BAB XIII KEBIJAKAN Pasal 20 (1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam pemeliharaan, dan mempertinggi derajat kesehatan masyarakat. (2) Biaya Penyelenggaraan Rumah Sakit diperoleh dari Pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat. (3) Tarif Rumah Sakit ditetapkan dengan azas gotong royang, adil dan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah, namun juga memperhatikan kepentingan peningkatan pengembangan dan pelayanan Rumah Sakit. (4) Tarif Rumah Sakit untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin ditetapkan atas dasar saling membantu melalui suatu ikatan perjanjian tertulis. (5) Tarif Rumah Sakit ditetapkan atas dasar jenis pelayanan dan kelas perawatan dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, sifat pelayanan, dan rumah sakit pesaing.
BAB XIV PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF Pasal 21 (1)
Pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokan menjadi 3 (tiga),terdiri atas : a. pelayanan rawat inap; b. pelayanan rawat jalan; c. pelayanan gawat darurat.
(2)
Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), berdasarkan jenis pelayanan terdiri dari : a. pelayanan medik; b. pelayanan penunjang medik; c. pelayanan rehabilitasi medik dan mental; e. pelayanan konsultasi khusus; f. pelayanan medico legal; g. pelayanan pemulasaraan/perawatan jenazah; h. pelayanan lainnya.
12
BAB XV TARIF RAWAT INAP Pasal 22 (1)
Kelas perawatan Rumah Sakit terdiri atas : a. Kelas Utama. b. Kelas I. c. Kelas II. d. Kelas III.
(2)
Komponen tarif retribusi pelayanan rawat inap meliputi : a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan.
(3)
Besaran tarif retribusi pelayanan rawat inap ditentukan berdasarkan kelas pelayanan.
(4)
Tarif retribusi pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik dan jasa konsultasi antar spesialis.
(5)
Rincian besaran tarif retribusi pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
(6)
Jumlah tempat tidur dan standar fasilitas masing-masing kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit.
(7)
Fasilitas Rumah Sakit dapat digunakan sebagai unit pelayanan khusus yang pengaturan pengelolaannya diatur lebih lanjut dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
(8)
Jumlah tempat tidur kelas III sekurang-kurangnya 40% dari jumlah tempat tidur yang tersedia.
(9)
Kelas utama adalah kelas perawatan untuk satu orang pasien dan dengan fasilitas ruang pelayanan sesuai stándar rumah sakit jiwa .
(10)
Jumlah tempat tidur kelas Utama sebanyak-banyaknya 10% dari jumlah tempat tidur yang tersedia.
(11)
Untuk perhitungan akhir semua biaya perawatan rawat inap ditetapkan sebagai berikut : a. hari masuk pasien ke rumah sakit dihitung satu hari penuh; b. hari pulang pasien sesudah pukul 14.00 WIB diperhitungkan satu hari penuh dan apabila pulang sebelum pukul 14.00 WIB tidak dikenakan biaya perawatan untuk hari pulang tersebut.
(12)
Jumlah hari perawatan dihitung mulai dari penderita masuk Rumah Sakit sampai penderita keluar, dengan ketentuan apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung.
(13)
Apabila pasien pulang tidak atas petunjuk/seizin dokter atau Kepala RSKD atau petugas yang ditunjuk serta masih menunggak membayar biaya pelayanan, maka perhitungan akhir semua biaya pelayanan kesehatannya di rumah sakit ditagihkan kepada pasien atau keluarga penjaminnya.
13
BAB XVI TARIF RAWAT JALAN Pasal 23 (1)
Untuk menentukan besarnya tarif rawat jalan diperhitungkan komponen biaya: a. Jasa sarana b. Jasa Pelayanan
(2)
Tarif Kunjungan Rawat Jalan adalah 1 (satu) kali kunjungan untuk poliklinik yang dinyatakan dalam bentuk karcis harian.
(3)
Tarif pasien tanpa rujukan dari Puskesmas, Rumah Sakit, Praktek medis swasta, maksimal 2 (dua) kali tarif rawat jalan dengan rujukan.
(4)
Besaran tarif retribusi pelayanan rawat jalan ditentukan berdasarkan : a. jenis pelayanan; dan b. tindakan medik.
(5)
Rincian besaran tarif retribusi pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), adalah sebagaimana dinyatakan dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
(6)
Tarif retribusi pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tidak termasuk pemakaian obat-obatan.
(7)
Besaran tarif retribusi tindakan medik untuk pasien rawat jalan dan instalasi rawat darurat ditetapkan sama dengan tarif kelas II.
BAB XVII TARIF RAWAT DARURAT Pasal 24 (1)
Tarif Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah 1 (satu) kali kunjungan.
(2)
Besarnya tarif rawat darurat ditetapkan sebesar maksimal 2 (dua) kali tarif kunjungan rawat jalan.
(3)
Tarif tindakan medik, penunjang medik, didasarkan atas perhitungan pola tarif rawat darurat, serta harus memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat serta tarif rumah sakit pesaing.
BAB XVIII TINDAKAN MEDIK Pasal 25 (1)
Jenis pelayanan tindakan medik terdiri dari : a. medik operatif;
14
b. medik non operatif. (2)
Komponen tarif retribusi pelayanan tindakan medik dan non medik meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan;
(3)
Besaran tarif retribusi pelayanan tindakan medik ditentukan berdasarkan : a. jenis pelayanan; dan b. kelas perawatan.
(4)
Tarif retribusi pelayanan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk obat-obatan dan bahan habis pakai lainnya, biaya penunjang medik dan jasa konsultasi antar spesialis.
(5)
Rincian besaran tarif retribusi pelayanan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
BAB XIX KEBIJAKAN PELAYANAN PENUNJANG Bagian Kesatu Pelayanan Penunjang Pasal 26 (1)
Pelayanan penunjang terdiri dari : a. Farmasi; b. Gizi. c. Laboratrium
(2)
Komponen tarif pelayanan penunjang terdiri dari : a. Bahan; b. Jasa Sarana; c. Jasa Pelayanan.
(3)
Besaran jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah sebesar maksimal 50% (lima puluh persen) dari profit margin.
(4)
Profit margin pelayanan penunjang disesuaikan dengan kondisi pasar dengan tetap memperhatikan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.
Bagian Kedua Instalasi Farmasi Pasal 27 (1)
Instalasi farmasi bertugas menyediakan obat, barang farmasi, alat-alat kesehatan dan bahan medis/kimia habis pakai yang dibutuhkan pasien serta instalasi lainnya sesuai kebutuhan untuk melaksanakan pelayanan.
15
(2)
Harga jual obat dan barang farmasi di Instalasi Farmasi ditetapkan oleh Kepala RSKD AHM berdasarkan perkembangan harga pasar dan prinsip efektif-efisien.
(3)
Komponen tarif Pelayanan Farmasi terdiri dari : a. Bahan; b. Jasa Sarana; c. Jasa Pelayanan.
(4)
Besar jasa pelayanan di Farmasi adalah maksimal 50% (lima puluh persen) dari profit margin.
Bagian Ketiga Instalasi Gizi Pasal 28 (1)
Instalasi Gizi bertugas menyediakan makanan dan minuman untuk pasien rawat inap sesuai dengan kebutuhan gizinya
(2)
Komponen tarif pelayanan di Instalasi Gizi terdiri dari : a. Bahan; b. Jasa Sarana; c. Jasa Pelayanan.
(3)
Besaran tarif di Instalasi Gizi ditetapkan oleh Kepala RSKD AHM berdasarkan perkembangan harga pasar dan prinsip efektif-efisien.
(4)
Besar jasa pelayanan di Instalasi Gizi adalah maksimal 50% (lima puluh persen) dari profit margin.
(5)
Tarif retribusi Instalasi Gizi untuk pasien rawat inap adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
Bagian Keempat Laboratorium Pasal 29 (1)
Pemeriksaan Laboratorium meliputi: a. Faeces. b. Darah. c. Urine. d. Sediaan e. Kimia Klinik f. Serologi g. Analisa Gas Darah h. Elektrolit i. Drug Abuse Tes
16
(2)
Komponen tarif retribusi pelayanan laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik.
(3)
Besaran tarif retribusi pelayanan Laboratorium ditentukan berdasarkan tindakan medik yang diberikan.
(4)
Tarif retribusi Laboratorium untuk pasien rawat inap adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
(5)
Rincian besaran tarif retribusi pelayanan Laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
BAB XX KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Pelayanan Medik Pasal 30 (1)
(2)
(3)
Pelayanan medik harus disediakan oleh rumah sakit dan diberikan kepada pasien sesuai dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir yang dimiliki, serta memanfaatkan kemampuan fasilitas rumah sakit secara optimal. Setiap jenis pelayanan medik didasarkan pada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan Standar Pelayanan Profesi. Tujuan pelayanan medik adalah mengupayakan kesembuhan dan pemulihan pasien secara optimal meliputi prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Bagian Kedua Pelayanan Perawatan Pasal 31 (1)
Setiap pasien atau keluarganya berhak mengajukan permintaan kelas perawatan sesuai dengan kemampuan keuangan dan sesuai dengan ruang yang tersedia di RSKD AHM
(2)
Bagi pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa menderita penyakit menular tertentu, tempat perawatannya ditentukan secara khusus.
(3)
Pasien narapidana dan pasien berstatus tahanan diharuskan membawa surat keterangan dari pihak yang berwajib dan dikenakan biaya sesuai ketentuan tarif yang berlaku.
(4)
RSKD AHM tidak bertanggungjawab atas keamanan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
17
Bagian Ketiga Pelayanan Pasien dengan Penjaminan Pasal 32 (1)
Bagi Pasien Asuransi Kesehatan (ASKES) berhak memperoleh perawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2)
Peserta Asuransi Kesehatan yang dirawat inap di kelas yang melebihi hak perawatan yang ditetapkan, maka kelebihan biayanya harus ditanggung oleh pasien yang bersangkutan.
(3)
Bagi Pasien peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ditetapkan perawatannya di kelas III sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(4)
Bagi pasien yang berasal dari masyarakat miskin Kabupaten / Kota yang belum menjadi peserta program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin, biaya pelayanan kesehatan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
(5)
Kategori Masyarakat Miskin sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dibuktikan dengan Surat Keterangan Miskin yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang sesuai ketentuan
(6)
Bagi pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (5), ditetapkan perawatannya di kelas III.
(7)
Ketentuan lebih lanjut mengenai penerbitan Surat Keterangan Miskin sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diatur dengan Peraturan Gubernur.
BAB XXI PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Pasal 33 (1) Jenis pelayanan kesehatan gigi dan mulut terdiri dari : a. pelayanan konsultasi; b. tindakan medik. (2) Komponen tarif retribusi pelayanan kesehatan gigi dan mulut meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik. (3) Tarif retribusi pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk obat-obatan, biaya penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik, dan jasa konsultasi antar spesialis. (5) Tarif retribusi pelayanan konsultasi gigi di poliklinik sesuai dengan tarif rawat jalan. (6) Tarif retribusi tindakan medik gigi ditetapkan sebesar sama dengan tarif tindakan medik sesuai dengan katagori besar kecilnya tindakan dan kelas perawatan pasien.
18
(7) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
BAB XXII PELAYANAN REHABILITASI MEDIK Pasal 34 (1) Komponen tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik meliputi : a. Jasa Sarana; b. Jasa Pelayanan; dan c. Jasa Medik. (2) Besaran tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik ditentukan berdasarkan : a. jenis pelayanan; dan b. tindakan medik. (3) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1),tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini. BAB XXIII PEMAKAIAN ALAT MEDIS Pasal 35 Tarif pemakaian alat medis, dihitung melalui Unit Cost dengan memperhitungkan investasi dan gaji pegawai, dan tetap secara proporsional memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
BAB XXIV PELAYANAN MEDICO LEGAL Pasal 36 (1) Jenis pelayanan medico legal terdiri dari : a. pemeriksaan visum et repertum; dan b. pemeriksaan kesehatan untuk kepentingan hukum; (2) Komponen tarif retribusi pelayanan medico legal meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik. (3) Visum et repertum dari pasien yang hidup maupun meninggal hanya diberikan atas permintaan tertulis dari pihak yang berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (4) Besaran tarif retribusi pelayanan medico legal disesuaikan dengan besaran tarif retribusi pemeriksaan kesehatan dan/atau tindakan medik yang diberikan.
19
BAB XXV TARIF ASUHAN KEPERAWATAN Pasal 37 (1)
Jenis pelayanan Asuhan Keperawatan adalah rangkaian kegiatan praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada pasien dengan menggunakan metodologi (pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, merencanakan tindakan keperawatan, melaksanakan tindakan dan evaluasi keperawatan) dalam lingkup, wewenang dan tanggung jawab keperawatan, meliputi : • Total Care
: tindakan asuhan keperawatan yang memerlukan waktu selama 6 jam per hari untuk membimbing pasien mengatasi gangguannya. Indikator gangguan dipilih berdasarkan beberapa gejala yang ada yang dianggap suatu kegawatan.
• Intermediate Care
: tindakan asuhan keperawatan yang memerlukan waktu selama 4 jam per hari untuk membimbing pasien mengatasi gangguannya. Indikator gangguan dipilih berdasarkan beberapa gejala yang ada yang dianggap suatu kegawatan. : tindakan asuhan keperawatan yang memerlukan waktu selama 2 jam per hari untuk membimbing pasien mengatasi gangguannya. Indikator gangguan dipilih berdasarkan beberapa gejala yang ada yang dianggap suatu kegawatan.
• Minimal Care
Indikator gangguan ditentukan berdasarkan beberapa gejala yang ada yang dianggap suatu kegawatan, diantaranya Halusinasi, Perilaku Kekerasan, Resiko Bunuh Diri, Isolasi Sosial, Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah, Perubahan Proses Pikir / Waham, Defisit Perawatan Diri. (2)
Tarif pelayanan Asuhan keperawatan berlaku secara proporsional untuk semua pasien dan diperhitungkan berdasarkan pola tarif dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat serta rumah sakit pesaing.
(3)
Jenis pelayanan Asuhan keperawatan ditetapkan sesuai dengan standar profesi keperawatan dan ketentuan yang berlaku .
BAB XXVI TARIF PEMULASARAAN JENAZAH Pasal 38 (1) Tarif pelayanan pemulasaraan jenazah, meliputi : a. Perawatan Jenazah. b. Pemakaman. (2) Komponen tarif retribusi pelayanan perawatan jenazah meliputi: a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik. (3) Besaran tarif retribusi pelayanan perawatan jenazah ditentukan berdasarkan jenis pelayanan.
20
(4) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan perawatan jenazah sebagaimana ayat (1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
dimaksud pada
BAB XXVII PELAYANAN AMBULANCE & TRANSPORTASI JENAZAH Pasal 39 (1) Jenis pelayanan ambulance dan transportasi jenazah terdiri dari : a. ambulance dengan crew; b. ambulance tanpa crew. (2) Komponen tarif retribusi pelayanan ambulance meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan. (3) Besaran tarif retribusi pelayanan ambulance ditentukan berdasarkan penjumlahan dari : a. tarif abonemen; dan b. jauhnya jarak tempuh. (4) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan ambulance sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
BAB XXVIII PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN/ATAU TINDAKAN KHUSUS Pasal 40 (1) Jenis pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus terdiri dari : a. psikologi; b. psikoterapi; c. gizi; d. Pelayanan lainnya (2) Komponen tarif retribusi pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus meliputi : a. Jasa Sarana; b. Jasa Pelayanan; dan c. Jasa Medik. (3) Besaran tarif retribusi pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus ditentukan berdasarkan : a. jenis pelayanan; dan b. Tindakan medik. (4) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
21
BAB XXIX PENGELOLAAN PENERIMAAN KEUANGAN RUMAH SAKIT Pasal 41 (1) Hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (5) yang berupa jasa sarana dikembalikan ke RSKD AHM sebesar 50% (lima puluh persen) untuk dipergunakan sebagai biaya operasional, pemeliharaan dan peningkatan pelayanan serta pengembangan sumber daya manusia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (5) yang berupa jasa pelayanan dan jasa medik dikembalikan ke RSKD AHM sebesar 50% (lima puluh persen) untuk dipergunakan sebagai biaya pembinaan dan jasa pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (3) Hasil pungutan retribusi yang sudah disetor dapat ditarik kembali setiap bulan, paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. Pengembalian sebesar 50% dari jumlah yang disetor. (4) Setiap tahun rumah sakit mengajukan Rencana Kerja Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (RKA SKPD) kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah. (5) Tata cara pengelolaan keuangan RSKD AHM (pemungutan, pembukuan, penyetoran, penggunaan serta penyetoran) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Gubernur.
BAB XXX PEMBINAAN Pasal 42 (1)
Dalam rangka pembinaan pelaksanaan tarif rumah sakit, pemerintah dapat membentuk pembinaan pola tarif rumah sakit.
(2)
Tim pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berfungsi untuk mengawasi, mengkoordinasi, melaksanakan dan melakukan evaluasi pembinaan atas pola tarif.
BAB XXXI KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 43 (1) Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Provinsi diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.
22
(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah :
a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah . b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah . c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah . d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain yang berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah . e. melakukan penggeledehan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut . f. meminta bentuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah. g. menyuruh berhenti dan/ atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung atau memeriksa identitas orang dan/ atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e . h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah. i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi . j. menghentikan penyidikan. k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan. (3)
Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dumulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XXXII KETENTUAN PIDANA Pasal 44 (1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terutang. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke kas daerah.
23
BAB XXXIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 45 Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 46 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Timur. Ditetapkan di Samarinda pada tanggal 14 Oktober 2009 GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR,
ttd H. AWANG FAROEK ISHAK
Diundangkan di Samarinda pada tanggal 14 Oktober 2009 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR,
ttd H. IRIANTO LAMBRIE LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2009 NOMOR 14 Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum Setda Prov. Kaltim,
H. SOFYAN HELMI, SH, M.Si Pembina Utama Madya Nip. 19560628 198602 1 004
LAMPIRAN I
: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM DAFTAR URAIAN KLASIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
1.
URAIAN KLASIFIKASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA FAECES
DARAH RUTIN
URINE RUTIN
• Rutin
• Hemoglobine
• Warna
• Darah
• Hematrocrit
• Kejernihan
Samar
• Leukocyt
• Berat Jenis
• Hitung Jenis Lekocyt
• PH
• Eritrocyt
• Protein
• Trombocyt
• Glukosa
• LED
• Sedimen
• Retikulocyt
• Bilirubin
• VER / HER / KHER
• Urobilinogen
• Eosinophil
• Darah keton Nitrit
• Masa Pembekuan • Masa Perdarahan • Percobaan Pembendungan • Retraksi Bekuan • Golongan Darah • Trombocyt
2
2. URAIAN PELAYANAN FARMASI
NO
KETERANGAN
1
HARGA OBAT = HNA + PPN + FAKTOR PELAYANAN
2
FAKTOR PELAYANAN = 1.25% (BILA HARGA OBAT < 100.000,00)
3
FAKTOR PELAYANAN = 1.20% (BILA HARGA OBAT > 100.000,00)
4
FAKTOR PELAYANAN = 1.1% (BILA HARGA OBAT > 1.000.000,00)
5
EMBALAGE OBAT JADI = Rp. 750,00
6
EMBALAGE OBAT RACIKAN = Rp. 1.500,00
3. URAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN NO
KLASIFIKASI
1
KATEGORI I
HALUSINASI
2
KATEGORI II
PERILAKU KEKERASAN
3
KATEGORI III
RESIKO BUNUH DIRI
4
KATEGORI IV
ISOLASI SOSIAL
5
KATEGORI V
GANGGUAN KONSEP DIRI: HARGA DIRI RENDAH
6
KATEGORI VI
PERUBAHAN PROSES PIKIR ; WAHAM
7
KATEGORI VII
DEFISIT PERAWATAN DIRI
NO
KLASIFIKASI
WAKTU
1
TOTAL
2 JAM
2
PARSIAL
4 JAM
3
SELF CARE
6 JAM
URAIAN KEGIATAN
Samarinda, 14 Oktober 2009 GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR,
ttd
Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum Setda Prov. Kaltim,
H. SOFYAN HELMI, SH, M.Si Pembina Utama Madya Nip. 19560628 198602 1 004
H. AWANG FAROEK ISHAK
LAMPIRAN II
: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
I.
RAWAT JALAN NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
RAWAT JALAN DENGAN RUJUKAN
12.500,00
7.500,00
20.000,00
2
TANPA RUJUKAN
15.000,00
10.000,00
25.000,00
3
KUNJUNGAN ULANG
12.500,00
7.500,00
20.000,00
4
INSTALASI GAWAT DARURAT
15.000,00
10.000,00
25.000,00
5
KONSUL ANTAR POLI
7.000,00
3.000,00
10.000,00
KETERANGAN : • TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI, PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK & TINDAKAN MEDIK / PENUNJANG • PEMERIKSAAN PENUNJANG DIHITUNG SESUAI TARIF
II.
RAWAT INAP NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
KLAS III
25.000,00
15.000,00
40.000,00
2
KLAS II
35.000,00
25.000,00
60.000,00
3
KLAS I
50.000,00
30.000,00
80.000,00
4
KELAS UTAMA
60.000,00
40.000,00
100.000,00
5
ONE DAY CARE
35.000,00
25.000,00
60.000,00
6
55.000,00
35.000,00
90.000,00
7
UNIT PERAWATAN PSIKIATRI INTENSIF (UPPI) DETOKSIFIKASI NAPZA
55.000,00
35.000,00
90.000,00
8
INTERMEDIATE CARE UNIT
50.000,00
30.000,00
80.000,00
9
RUANG SAKIT NAPZA
60.000,00
40.000,00
100.000,00
10
RUANG RAWAT NAPZA
50.000,00
30.000,00
80.000,00
KETERANGAN : • TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI • TARIF MAKANAN DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN. • TARIF KAMAR KELAS I,II,III,UPPI, R.PERAWATAN NAPZA, TIDAK TERMASUK VISITE DOKTER • TINDAKAN KEPERAWATAN HANYA DIHITUNG SATU KALI SELAMA MASA PERAWATAN.
2
VISITE DOKTER NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
KLAS III
5.000,00
5000,00
10.000,00
2
KLAS II
7.500,00
7.500,00
15.000,00
3
KLAS I
10.000,00
10.000,00
20.000,00
4
KELAS UTAMA
12.500,00
12.500,00
25.000,00
5
ONE DAY CARE
10.000,00
10.000,00
20.000,00
6
UNIT PERAWATAN PSIKIATRI INTENSIF (UPPI)
15.000,00
15.000,00
30.000,00
7
DETOKSIFIKASI NAPZA
15.000,00
15.000,00
30.000,00
8
INTERMEDIATE CARE UNIT
12.500,00
12.500,00
25.000,00
9
RUANG SAKIT NAPZA
12.500,00
12.500,00
25.000,00
10
RUANG RAWAT NAPZA
12.500,00
12.500,00
25.000,00
III.
PENUNJANG DIAGNOSTIK
A.
Laboratorium JENIS PELAYANAN
I.
HEMATOLOGI: a. DARAH RUTIN b. PEMERIKSAAN 1 – 4 JENIS c. PEMERIKSAAN > 4 JENIS
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
20.000,00 27.000,00 35.000,00
10.000,00 13.000,00 15.000,00
30.000,00 40.000,00 50.000,00
II. URINE RUTIN: a. URINE RUTIN b. PROTEIN URINE c. REDUKSI d. BILIRUBIN URINE e. SEDIMEN URINE f. TEST KEHAMILAN
15.000,00 9.000,00 6.500,00 8.000,00 7.000,00 15.000,00
5.000,00 4.000,00 2.500,00 3.000,00 4.000,00 5.000,00
20.000,00 13.000,00 9.000,00 11.000,00 11.000,00 20.000,00
III. FAECES a. FAECES RUTIN b. BENZIDINE TES /DARAH SAMAR
15.000,00 15.000,00
5.000,00 5.000,00
20.000,00 20.000,00
IV. SEDIAAN a. BTA b. GRAM c. RECTAL/ PHARINKS SWAB d. JAMUR (KEROKAN) e. MIKROFILARIA f. MORFOLOGI DARAH TEPI
15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 30.000,00
10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00
25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 50.000,00
15.000,00 15.000,00 15.000,00
5.000,00 5.000,00 5.000,00
20.000,00 20.000,00 20.000,00
V.
KIMIA KLINIK 1. DIABETES a. GLUCOSA SEWAKTU b. GLUCOSA PUASA c. GLUCOSA 2 JPP
3
2. FUNGSI HATI a. BILIRUBIN TOTAL b. BILIRUBIN DIREK c. SGOT d. SGPT e. ALKALI PHOSPHATASE f. GAMMA GT g. ALBUMIN h. TOTAL PROTEIN
15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 25.000,00 15.000,00 15.000,00
5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00
20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 20.000,00 20.000,00
3. FUNGSI GINJAL a. UREUM b. CREATININ c. URIC ACID
15.000,00 15.000,00 15.000,00
5.000,00 5.000,00 5.000,00
20.000,00 20.000,00 20.000,00
4. ANALISA LEMAK a. CHOLESTEROL b. HDL CHOLESTEROL c. LDL CHOLESTEROL d. TRIGLISERIDA e. CPK- CKMB
15.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 80.000,00
5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 20.000,00
20.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 100.000,00
SEROLOGI a. HbsAg b. Anti Hbs c. HCV d. WIDAL e. VDRL f. AFP g. CRP h. ASTO
30.000,00 30.000,00 50.000,00 30.000,00 20.000,00 50.000,00 30.000,00 20.000,00
10.000,00 10.000,00 30.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00 10.000,00 10.000,00
40.000,00 40.000,00 80.000,00 40.000,00 30.000,00 70.000,00 40.000,00 30.000,00
ANALISA GAS DARAH
180.000,00
20.000,00
200.000,00
VIII. ELEKTROLIT Na, K, Cl
130.000,00
20.000,00
150.000,00
25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 135.000,00
10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00
35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 150.000,00
VI.
VII.
IX.
DRUG ABUSE TES a. AMPHETAMIN b. OPIAT c. CANNABINOID d. BENZODIAZEPIN e. BARBITURAT f. COCAIN g. PAKET 5 MACAM REAGEN
KETERANGAN : • BIAYA OBAT/ BAHAN HABIS PAKAI (BHP) DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN
4
B. PSIKOMETRI/ PSIKOLOGI JASA SARANA
JENIS PELAYANAN
NO
(Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
TES KECERDASAN
50.000,00
30.000,00
80.000,00
2
TES BAKAT, PEMAHAMAN, PENALARAN, BERHITUNG, TES BAKAT LAIN
60.000,00
40.000,00
100.000,00
3
SELEKSI KARYAWAN OPERASIONAL
90.000,00
60.000,00
150.000,00
4
SELEKSI KARYAWAN SUPERVISOR/ EKSEKUTIF/ LEGISLATIF
120.000,00
80.000,00
200.000,00
5
TES KEPRIBADIAN CANGGIH: MMPI
120.000,00
80.000,00
200.000,00
6
VOLUNTARY CONSULTING TEST (VCT)
30.000,00
20.000,00
50.000,00
7
KONSELING
30.000,00
20.000,00
50.000,00
8
PSIKOTERAPI
30.000,00
20.000,00
50.000,00
IV. PEMERIKSAAN & TINDAKAN MEDIS A.
PEMERIKSAAN & TINDAKAN GIGI
NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
CABUT GIGI PERMANEN
25.000,00
15.000,00
40.000,00
2
CABUT GIGI PERMANEN KOMPLIKASI
50.000,00
20.000,00
70.000,00
3
CABUT GIGI SUSU • Dengan CE
15.000,00
10.000,00
25.000,00
18.000,00
12.000,00
30.000,00
•
Dengan Anastesi
4
TUMPATAN SEMENTARA
15.000,00
10.000,00
25.000,00
5
TUMPATAN AMALGAM
25.000,00
15.000,00
45.000,00
6
TUMPATAN SILIKAT
25.000,00
15.000,00
45.000,00
7
TUMPATAN KOMPOSIT (1 BIDANG)
55.000,00
20.000,00
75.000,00
8
PERAWATAN ENDODONTIK
25.000,00
10.000,00
35.000,00
9
SCALING PER REGIO
17.500,00
7.500,00
25.000,00
10
SCALING RA + RB
70.000,00
30.000,00
100.000,00
11
INSISI ABSES/ KURETASE
35.000,00
15.000,00
50.000,00
KETERANGAN : • BIAYA OBAT/ BAHAN HABIS PAKAI (BHP) DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN
5
B. OKUPASI TERAPI JASA SARANA
JENIS PELAYANAN
NO
(Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
BEHAVIOR TERAPI
25.000,00
15.000,00
40.000,00
2
SPEECH TERAPI
25.000,00
15.000,00
40.000,00
3
SENSORY INTEGRATION TERAPI
25.000,00
15.000,00
40.000,00
4
PLAY TERAPI
20.000,00
10.000,00
30.000,00
5
KONSULTASI & OBSERVASI OT
20.000,00
10.000,00
30.000,00
6
SNOEZELEN
25.000,00
15.000,00
40.000,00
7
TES TUMBUH KEMBANG
25.000,00
15.000,00
40.000,00
8
REMEDIAL TERAPI (GANGGUAN PRE AKADEMIK & AKADEMIK)
20.000,00
10.000,00
30.000,00
9
TERAPI KELOMPOK (SOSIALISASI TERAPI)
20.000,00
10.000,00
30.000,00
10
HOME PROGRAM TERAPI
25.000,00
15.000,00
40.000,00
11
TES OT KASUS PSIKIATRI: • KELS (KOHLMAN EVALUATION OF LIVING SKILLS) • BAFPE (BAX AREA FUNCTIONAL PERFORMANCE EVALUATION) • MILWAUKEE EVALUATION OF DAILY LIVING SKILLS (MEDLS) • ALLEN COGNITIVE LEVEL TEST • NPI INTEREST CHECKLIST
25.000,00
15.000,00
40.000,00
12
TES SENSORI INTEGRASI • ADL TES • SENSORY INTEGRATION PRAXIS TES
25.000,00
15.000,00
40.000,00
45.000,00
25.000,00
70.000,00
15.000,00
10.000,00
25.000,00
13 14
MODIFIKASI ALAT BANTU ADL - SEDERHANA GANGGUAN VOKASIONAL
C. REHABILITASI MEDIK JENIS PELAYANAN
NO
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
INFRA RED
17.000,00
8.000,00
25.000,00
2
ULTRASOUND
17.000,00
8.000,00
25.000,00
3
SWD
17.000,00
8.000,00
25.000,00
4
MWD
17.000,00
8.000,00
25.000,00
5
ES
17.000,00
8.000,00
25.000,00
6
FARADISASI
17.000,00
8.000,00
25.000,00
7
TENS
17.000,00
8.000,00
25.000,00
6
8
EXERCISE
27.000,00
13.000,00
40.000,00
9
TRAKSI
27.000,00
13.000,00
40.000,00
10
NEBULIZER
17.000,00
8.000,00
25.000,00
11
INTERFERENSI/ MUSCLE RELAXATION
17.000,00
8.000,00
25.000,00
12
SENSORY INTEGRASI
17.000,00
8.000,00
25.000,00
13
DDST (SCREENING TUMBUH KEMBANG)
17.000,00
8.000,00
25.000,00
14
ELMS 2 (SCREENING TUMBUH KEMBANG)
17.000,00
8.000,00
25.000,00
15
PIJAT BAYI
27.000,00
13.000,00
40.000,00
16
HYDROTERAPI
27.000,00
13.000,00
40.000,00
D. PELAYANAN FARMASI NO
JENIS PELAYANAN
JUMLAH TARIF (Rp)
1
OBAT JADI/ ALKES
JUMLAH OBAT X HARGA OBAT X FAKTOR PELAYANAN + EMBALAGE
2
OBAT RACIK
JUMLAH OBAT X HARGA OBAT X FAKTOR PELAYANAN + EMBALAGE + BIAYA BAHAN/ ALAT HABIS PAKAI
3
KERTAS PUYER
100,00
4
KAPSUL
200,00
E. REHABILITASI SOSIAL NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
KLAS III/RJ
6.000,00
4.000,00
10.000,00
2
KLAS II
9.000,00
6.000,00
15.000,00
3
KLAS I
10.000,00
8.000,00
18.000,00
4
KELAS UTAMA
11.000,00
9.000,00
20.000,00
5
UNIT PERAWATAN PSIKIATRI INTENSIF (UPPI)
11.000,00
9.000,00
20.000,00
JASA SARANA
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
3.000,00 4.000,00 5.000,00
10.000,00 12.000,00 15.000,00
F. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN NO
KELAS PERAWATAN
(Rp) 1
KLAS III: 1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL (4 JAM ) 3) TOTAL (6 JAM)
7.000,00 8.000,00 10.000,00
7
2
3
4
G.
KLAS II: 1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL CARE (4 JAM ) 3) TOTAL CARE (6 JAM)
8.000,00 10.000,00 12.000,00
4.000,00 5.000,00 6.000,00
12.000,00 15.000,00 18.000,00
KLAS I: 1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL CARE (4 JAM ) 3) TOTAL CARE (6 JAM)
10.000,00 12.000,00 13.000,00
5.000,00 6.000,00 7.000,00
15.000,00 18.000,00 20.000,00
KELAS UTAMA: 1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL CARE (4 JAM ) 3) TOTAL CARE (6 JAM)
10.000,00 13.000,00 15.000,00
5.000,00 7.000,00 10.000,00
15.000,00 20.000,00 25.000,00
TINDAKAN KHUSUS JENIS PELAYANAN
NO
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
PEMASANGAN INFUS
10.000,00
5.000,00
15.000,00
2
OBSERVASI PASIEN DENGAN INFUS/HARI
0
3.000,00
3.000,00
3
PEMASANGAN KATETER
10.000,00
5.000,00
15.000,00
4
LEPAS KATETER
7.000,00
3.000,00
10.000,00
5
INJEKSI
5.000,00
5.000,00
10.000,00
6
ISOLASI
5.000,00
5.000,00
10.000,00
7
PEMASANGAN SONDE
10.000,00
5.000,00
15.000,00
8
MERAWAT LUKA : RINGAN SEDANG BERAT
3.000,00 5.000,00 7.000,00
4.000,00 5.000,00 8.000,00
7.000,00 10.000,00 15.000,00
9
FIKSASI
5.000,00
15.000,00
20.000,00
10
ECT KONVENSIONAL
15.000,00
20.000,00
35.000,00
11
ECT MONITOR
25.000,00
45.000,00
70.000,00
12
TMS (TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION)
175.000,00
75.000,00
250.000,00
13
POLYSOMNOGRAPHI
175.000,00
75.000,00
250.000,00
14
JAHIT LUKA : RINGAN < 3 JAHITAN SEDANG , 4 – 10 JAHITAN BERAT, > 10 JAHITAN
15.000,00 18.000,00 20.000,00
5.000,00 7.000,00 20.000,00
20.000,00 25.000,00 40.000,00
15
BALUT LUKA
5.000,00
3.000,00
8.000,00
16
EKSTRAKSI KUKU
10.000,00
10.000,00
20.000,00
17
PEMASANGAN BIDAI
20.000,00
10.000,00
30.000,00
18
PEMASANGAN NEBULIZER
5.000,00
10.000,00
15.000,00
19
PEMASANGAN OKSIGEN
0
3.000,00
3.000,00
20
INCISI
10.000,00
15.000,00
25.000,00
8
21
GANTI PERBAN : KECIL SEDANG BESAR
4.000,00 6.000,00 9.000,00
3.000,00 4.000,00 6.000,00
7.000,00 10.000,00 15.000,00
22
ANGKAT JAHITAN
8.000,00
7.000,00
15.000,00
23
TAMPON
8.000,00
7.000,00
15.000,00
KETERANGAN : • TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI
V.
PELAYANAN MEDICOLEGAL JENIS PELAYANAN
NO
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
KETERANGAN BEBAS NAPZA
3.000,00
12.000,00
15.000,00
2
KETERANGAN DOKTER AHLI
60.000,00
40.000,00
100.000,00
3
KETERANGAN TES PSIKOLOGI
10.000,00
30.000,00
40.000,00
4
VISUM ET REPERTUM
60.000,00
40.000,00
100.000,00
VI. PEMAKAIAN ALAT MEDIS NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
MONITOR VITAL SIGN
35.000,00
15.000,00
50.000,00
2
INFUS PUMP
35.000,00
15.000,00
50.000,00
3
MATRAS ANTI DECUBITUS
15.000,00
5.000,00
20.000,00
4
SUCTION PUMP
15.000,00
5.000,00
20.000,00
VII. PEMULASARAAN JENAZAH JASA SARANA
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
90.000,00
60.000,00
150.000,00
PENYIMPANAN < 2 HARI
45.000,00
35.000,00
80.000,00
3
PENYIMPANAN > 2 HARI
55.000,00
45.000,00
100.000,00
4
PEMAKAMAN
350.000,00
150.000,00
500.000,00
NO
JENIS PELAYANAN
1
PERAWATAN JENAZAH (MEMANDIKAN, MENGKAFANI, + BAHAN)
2
(Rp)
KETERANGAN : TARIF BELUM TERMASUK BIAYA BAHAN HABIS PAKAI , PENYIMPANAN JENAZAH LEBIH DARI 4 HARI DIKENAKAN TARIF Rp. 100.000 PER HARI
9
VIII. AMBULANCE NO 1
AMBULANCE
JUMLAH TARIF/Km (Rp) 5.000,00
2
MOBIL JENAZAH
5.000,00
JENIS PELAYANAN
MINIMAL JARAK 100 Km (Rp) 500.000,00 500.000,00
KETERANGAN : UNTUK LUAR KOTA TARIF SESUAI KESEPAKATAN / PERJANJIAN
IX. GAS MEDIK NO
JENIS PELAYANAN
O2 / MNT
1
RAWAT INAP
150,00
2
IGD
250,00
X.
(Rp)
INSTALASI GIZI
NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
KLAS III
6.000,00
1.000,00
21.000,00
2
KLAS II
7.000,00
1.500,00
25.500,00
3
KLAS I
10.000,00
1.700,00
35.100,00
4
KELAS UTAMA
15.000,00
2.000,00
51.000,00
KETERANGAN Harga satu kali makan
KETERANGAN : TARIF MAKANAN DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN
Samarinda, 14 Oktober 2009 GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR,
ttd H. AWANG FAROEK ISHAK Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum Setda Prov. Kaltim,
H. SOFYAN HELMI, SH, M.Si Pembina Utama Madya Nip. 19560628 198602 1 004
LAMPIRAN I
: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM DAFTAR URAIAN KLASIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
1.
URAIAN KLASIFIKASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA FAECES
DARAH RUTIN
URINE RUTIN
• Rutin
• Hemoglobine
• Warna
• Darah
• Hematrocrit
• Kejernihan
Samar
• Leukocyt
• Berat Jenis
• Hitung Jenis Lekocyt
• PH
• Eritrocyt
• Protein
• Trombocyt
• Glukosa
• LED
• Sedimen
• Retikulocyt
• Bilirubin
• VER / HER / KHER
• Urobilinogen
• Eosinophil
• Darah keton Nitrit
• Masa Pembekuan • Masa Perdarahan • Percobaan Pembendungan • Retraksi Bekuan • Golongan Darah • Trombocyt
2
2. URAIAN PELAYANAN FARMASI
NO
KETERANGAN
1
HARGA OBAT = HNA + PPN + FAKTOR PELAYANAN
2
FAKTOR PELAYANAN = 1.25% (BILA HARGA OBAT < 100.000,00)
3
FAKTOR PELAYANAN = 1.20% (BILA HARGA OBAT > 100.000,00)
4
FAKTOR PELAYANAN = 1.1% (BILA HARGA OBAT > 1.000.000,00)
5
EMBALAGE OBAT JADI = Rp. 750,00
6
EMBALAGE OBAT RACIKAN = Rp. 1.500,00
3. URAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN NO
KLASIFIKASI
1
KATEGORI I
HALUSINASI
2
KATEGORI II
PERILAKU KEKERASAN
3
KATEGORI III
RESIKO BUNUH DIRI
4
KATEGORI IV
ISOLASI SOSIAL
5
KATEGORI V
GANGGUAN KONSEP DIRI: HARGA DIRI RENDAH
6
KATEGORI VI
PERUBAHAN PROSES PIKIR ; WAHAM
7
KATEGORI VII
DEFISIT PERAWATAN DIRI
NO
KLASIFIKASI
WAKTU
1
TOTAL
2 JAM
2
PARSIAL
4 JAM
3
SELF CARE
6 JAM
URAIAN KEGIATAN
Samarinda, 14 Oktober 2009 GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR,
ttd
Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum Setda Prov. Kaltim,
H. SOFYAN HELMI, SH, M.Si Pembina Utama Madya Nip. 19560628 198602 1 004
H. AWANG FAROEK ISHAK
LAMPIRAN II
: PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
I.
RAWAT JALAN NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
RAWAT JALAN DENGAN RUJUKAN
12.500,00
7.500,00
20.000,00
2
TANPA RUJUKAN
15.000,00
10.000,00
25.000,00
3
KUNJUNGAN ULANG
12.500,00
7.500,00
20.000,00
4
INSTALASI GAWAT DARURAT
15.000,00
10.000,00
25.000,00
5
KONSUL ANTAR POLI
7.000,00
3.000,00
10.000,00
KETERANGAN : • TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI, PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK & TINDAKAN MEDIK / PENUNJANG • PEMERIKSAAN PENUNJANG DIHITUNG SESUAI TARIF
II.
RAWAT INAP NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
KLAS III
25.000,00
15.000,00
40.000,00
2
KLAS II
35.000,00
25.000,00
60.000,00
3
KLAS I
50.000,00
30.000,00
80.000,00
4
KELAS UTAMA
60.000,00
40.000,00
100.000,00
5
ONE DAY CARE
35.000,00
25.000,00
60.000,00
6
55.000,00
35.000,00
90.000,00
7
UNIT PERAWATAN PSIKIATRI INTENSIF (UPPI) DETOKSIFIKASI NAPZA
55.000,00
35.000,00
90.000,00
8
INTERMEDIATE CARE UNIT
50.000,00
30.000,00
80.000,00
9
RUANG SAKIT NAPZA
60.000,00
40.000,00
100.000,00
10
RUANG RAWAT NAPZA
50.000,00
30.000,00
80.000,00
KETERANGAN : • TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI • TARIF MAKANAN DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN. • TARIF KAMAR KELAS I,II,III,UPPI, R.PERAWATAN NAPZA, TIDAK TERMASUK VISITE DOKTER • TINDAKAN KEPERAWATAN HANYA DIHITUNG SATU KALI SELAMA MASA PERAWATAN.
2
VISITE DOKTER NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
KLAS III
5.000,00
5000,00
10.000,00
2
KLAS II
7.500,00
7.500,00
15.000,00
3
KLAS I
10.000,00
10.000,00
20.000,00
4
KELAS UTAMA
12.500,00
12.500,00
25.000,00
5
ONE DAY CARE
10.000,00
10.000,00
20.000,00
6
UNIT PERAWATAN PSIKIATRI INTENSIF (UPPI)
15.000,00
15.000,00
30.000,00
7
DETOKSIFIKASI NAPZA
15.000,00
15.000,00
30.000,00
8
INTERMEDIATE CARE UNIT
12.500,00
12.500,00
25.000,00
9
RUANG SAKIT NAPZA
12.500,00
12.500,00
25.000,00
10
RUANG RAWAT NAPZA
12.500,00
12.500,00
25.000,00
III.
PENUNJANG DIAGNOSTIK
A.
Laboratorium JENIS PELAYANAN
I.
HEMATOLOGI: a. DARAH RUTIN b. PEMERIKSAAN 1 – 4 JENIS c. PEMERIKSAAN > 4 JENIS
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
20.000,00 27.000,00 35.000,00
10.000,00 13.000,00 15.000,00
30.000,00 40.000,00 50.000,00
II. URINE RUTIN: a. URINE RUTIN b. PROTEIN URINE c. REDUKSI d. BILIRUBIN URINE e. SEDIMEN URINE f. TEST KEHAMILAN
15.000,00 9.000,00 6.500,00 8.000,00 7.000,00 15.000,00
5.000,00 4.000,00 2.500,00 3.000,00 4.000,00 5.000,00
20.000,00 13.000,00 9.000,00 11.000,00 11.000,00 20.000,00
III. FAECES a. FAECES RUTIN b. BENZIDINE TES /DARAH SAMAR
15.000,00 15.000,00
5.000,00 5.000,00
20.000,00 20.000,00
IV. SEDIAAN a. BTA b. GRAM c. RECTAL/ PHARINKS SWAB d. JAMUR (KEROKAN) e. MIKROFILARIA f. MORFOLOGI DARAH TEPI
15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 30.000,00
10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00
25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 50.000,00
15.000,00 15.000,00 15.000,00
5.000,00 5.000,00 5.000,00
20.000,00 20.000,00 20.000,00
V.
KIMIA KLINIK 1. DIABETES a. GLUCOSA SEWAKTU b. GLUCOSA PUASA c. GLUCOSA 2 JPP
3
2. FUNGSI HATI a. BILIRUBIN TOTAL b. BILIRUBIN DIREK c. SGOT d. SGPT e. ALKALI PHOSPHATASE f. GAMMA GT g. ALBUMIN h. TOTAL PROTEIN
15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 25.000,00 15.000,00 15.000,00
5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00
20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 20.000,00 20.000,00
3. FUNGSI GINJAL a. UREUM b. CREATININ c. URIC ACID
15.000,00 15.000,00 15.000,00
5.000,00 5.000,00 5.000,00
20.000,00 20.000,00 20.000,00
4. ANALISA LEMAK a. CHOLESTEROL b. HDL CHOLESTEROL c. LDL CHOLESTEROL d. TRIGLISERIDA e. CPK- CKMB
15.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 80.000,00
5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 20.000,00
20.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 100.000,00
SEROLOGI a. HbsAg b. Anti Hbs c. HCV d. WIDAL e. VDRL f. AFP g. CRP h. ASTO
30.000,00 30.000,00 50.000,00 30.000,00 20.000,00 50.000,00 30.000,00 20.000,00
10.000,00 10.000,00 30.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00 10.000,00 10.000,00
40.000,00 40.000,00 80.000,00 40.000,00 30.000,00 70.000,00 40.000,00 30.000,00
ANALISA GAS DARAH
180.000,00
20.000,00
200.000,00
VIII. ELEKTROLIT Na, K, Cl
130.000,00
20.000,00
150.000,00
25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 135.000,00
10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00
35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 150.000,00
VI.
VII.
IX.
DRUG ABUSE TES a. AMPHETAMIN b. OPIAT c. CANNABINOID d. BENZODIAZEPIN e. BARBITURAT f. COCAIN g. PAKET 5 MACAM REAGEN
KETERANGAN : • BIAYA OBAT/ BAHAN HABIS PAKAI (BHP) DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN
4
B. PSIKOMETRI/ PSIKOLOGI JASA SARANA
JENIS PELAYANAN
NO
(Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
TES KECERDASAN
50.000,00
30.000,00
80.000,00
2
TES BAKAT, PEMAHAMAN, PENALARAN, BERHITUNG, TES BAKAT LAIN
60.000,00
40.000,00
100.000,00
3
SELEKSI KARYAWAN OPERASIONAL
90.000,00
60.000,00
150.000,00
4
SELEKSI KARYAWAN SUPERVISOR/ EKSEKUTIF/ LEGISLATIF
120.000,00
80.000,00
200.000,00
5
TES KEPRIBADIAN CANGGIH: MMPI
120.000,00
80.000,00
200.000,00
6
VOLUNTARY CONSULTING TEST (VCT)
30.000,00
20.000,00
50.000,00
7
KONSELING
30.000,00
20.000,00
50.000,00
8
PSIKOTERAPI
30.000,00
20.000,00
50.000,00
IV. PEMERIKSAAN & TINDAKAN MEDIS A.
PEMERIKSAAN & TINDAKAN GIGI
NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
CABUT GIGI PERMANEN
25.000,00
15.000,00
40.000,00
2
CABUT GIGI PERMANEN KOMPLIKASI
50.000,00
20.000,00
70.000,00
3
CABUT GIGI SUSU • Dengan CE
15.000,00
10.000,00
25.000,00
18.000,00
12.000,00
30.000,00
•
Dengan Anastesi
4
TUMPATAN SEMENTARA
15.000,00
10.000,00
25.000,00
5
TUMPATAN AMALGAM
25.000,00
15.000,00
45.000,00
6
TUMPATAN SILIKAT
25.000,00
15.000,00
45.000,00
7
TUMPATAN KOMPOSIT (1 BIDANG)
55.000,00
20.000,00
75.000,00
8
PERAWATAN ENDODONTIK
25.000,00
10.000,00
35.000,00
9
SCALING PER REGIO
17.500,00
7.500,00
25.000,00
10
SCALING RA + RB
70.000,00
30.000,00
100.000,00
11
INSISI ABSES/ KURETASE
35.000,00
15.000,00
50.000,00
KETERANGAN : • BIAYA OBAT/ BAHAN HABIS PAKAI (BHP) DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN
5
B. OKUPASI TERAPI JASA SARANA
JENIS PELAYANAN
NO
(Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
BEHAVIOR TERAPI
25.000,00
15.000,00
40.000,00
2
SPEECH TERAPI
25.000,00
15.000,00
40.000,00
3
SENSORY INTEGRATION TERAPI
25.000,00
15.000,00
40.000,00
4
PLAY TERAPI
20.000,00
10.000,00
30.000,00
5
KONSULTASI & OBSERVASI OT
20.000,00
10.000,00
30.000,00
6
SNOEZELEN
25.000,00
15.000,00
40.000,00
7
TES TUMBUH KEMBANG
25.000,00
15.000,00
40.000,00
8
REMEDIAL TERAPI (GANGGUAN PRE AKADEMIK & AKADEMIK)
20.000,00
10.000,00
30.000,00
9
TERAPI KELOMPOK (SOSIALISASI TERAPI)
20.000,00
10.000,00
30.000,00
10
HOME PROGRAM TERAPI
25.000,00
15.000,00
40.000,00
11
TES OT KASUS PSIKIATRI: • KELS (KOHLMAN EVALUATION OF LIVING SKILLS) • BAFPE (BAX AREA FUNCTIONAL PERFORMANCE EVALUATION) • MILWAUKEE EVALUATION OF DAILY LIVING SKILLS (MEDLS) • ALLEN COGNITIVE LEVEL TEST • NPI INTEREST CHECKLIST
25.000,00
15.000,00
40.000,00
12
TES SENSORI INTEGRASI • ADL TES • SENSORY INTEGRATION PRAXIS TES
25.000,00
15.000,00
40.000,00
45.000,00
25.000,00
70.000,00
15.000,00
10.000,00
25.000,00
13 14
MODIFIKASI ALAT BANTU ADL - SEDERHANA GANGGUAN VOKASIONAL
C. REHABILITASI MEDIK JENIS PELAYANAN
NO
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
INFRA RED
17.000,00
8.000,00
25.000,00
2
ULTRASOUND
17.000,00
8.000,00
25.000,00
3
SWD
17.000,00
8.000,00
25.000,00
4
MWD
17.000,00
8.000,00
25.000,00
5
ES
17.000,00
8.000,00
25.000,00
6
FARADISASI
17.000,00
8.000,00
25.000,00
7
TENS
17.000,00
8.000,00
25.000,00
6
8
EXERCISE
27.000,00
13.000,00
40.000,00
9
TRAKSI
27.000,00
13.000,00
40.000,00
10
NEBULIZER
17.000,00
8.000,00
25.000,00
11
INTERFERENSI/ MUSCLE RELAXATION
17.000,00
8.000,00
25.000,00
12
SENSORY INTEGRASI
17.000,00
8.000,00
25.000,00
13
DDST (SCREENING TUMBUH KEMBANG)
17.000,00
8.000,00
25.000,00
14
ELMS 2 (SCREENING TUMBUH KEMBANG)
17.000,00
8.000,00
25.000,00
15
PIJAT BAYI
27.000,00
13.000,00
40.000,00
16
HYDROTERAPI
27.000,00
13.000,00
40.000,00
D. PELAYANAN FARMASI NO
JENIS PELAYANAN
JUMLAH TARIF (Rp)
1
OBAT JADI/ ALKES
JUMLAH OBAT X HARGA OBAT X FAKTOR PELAYANAN + EMBALAGE
2
OBAT RACIK
JUMLAH OBAT X HARGA OBAT X FAKTOR PELAYANAN + EMBALAGE + BIAYA BAHAN/ ALAT HABIS PAKAI
3
KERTAS PUYER
100,00
4
KAPSUL
200,00
E. REHABILITASI SOSIAL NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
KLAS III/RJ
6.000,00
4.000,00
10.000,00
2
KLAS II
9.000,00
6.000,00
15.000,00
3
KLAS I
10.000,00
8.000,00
18.000,00
4
KELAS UTAMA
11.000,00
9.000,00
20.000,00
5
UNIT PERAWATAN PSIKIATRI INTENSIF (UPPI)
11.000,00
9.000,00
20.000,00
JASA SARANA
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
3.000,00 4.000,00 5.000,00
10.000,00 12.000,00 15.000,00
F. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN NO
KELAS PERAWATAN
(Rp) 1
KLAS III: 1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL (4 JAM ) 3) TOTAL (6 JAM)
7.000,00 8.000,00 10.000,00
7
2
3
4
G.
KLAS II: 1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL CARE (4 JAM ) 3) TOTAL CARE (6 JAM)
8.000,00 10.000,00 12.000,00
4.000,00 5.000,00 6.000,00
12.000,00 15.000,00 18.000,00
KLAS I: 1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL CARE (4 JAM ) 3) TOTAL CARE (6 JAM)
10.000,00 12.000,00 13.000,00
5.000,00 6.000,00 7.000,00
15.000,00 18.000,00 20.000,00
KELAS UTAMA: 1) SELF CARE (2 JAM) 2) PARSIAL CARE (4 JAM ) 3) TOTAL CARE (6 JAM)
10.000,00 13.000,00 15.000,00
5.000,00 7.000,00 10.000,00
15.000,00 20.000,00 25.000,00
TINDAKAN KHUSUS JENIS PELAYANAN
NO
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
PEMASANGAN INFUS
10.000,00
5.000,00
15.000,00
2
OBSERVASI PASIEN DENGAN INFUS/HARI
0
3.000,00
3.000,00
3
PEMASANGAN KATETER
10.000,00
5.000,00
15.000,00
4
LEPAS KATETER
7.000,00
3.000,00
10.000,00
5
INJEKSI
5.000,00
5.000,00
10.000,00
6
ISOLASI
5.000,00
5.000,00
10.000,00
7
PEMASANGAN SONDE
10.000,00
5.000,00
15.000,00
8
MERAWAT LUKA : RINGAN SEDANG BERAT
3.000,00 5.000,00 7.000,00
4.000,00 5.000,00 8.000,00
7.000,00 10.000,00 15.000,00
9
FIKSASI
5.000,00
15.000,00
20.000,00
10
ECT KONVENSIONAL
15.000,00
20.000,00
35.000,00
11
ECT MONITOR
25.000,00
45.000,00
70.000,00
12
TMS (TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION)
175.000,00
75.000,00
250.000,00
13
POLYSOMNOGRAPHI
175.000,00
75.000,00
250.000,00
14
JAHIT LUKA : RINGAN < 3 JAHITAN SEDANG , 4 – 10 JAHITAN BERAT, > 10 JAHITAN
15.000,00 18.000,00 20.000,00
5.000,00 7.000,00 20.000,00
20.000,00 25.000,00 40.000,00
15
BALUT LUKA
5.000,00
3.000,00
8.000,00
16
EKSTRAKSI KUKU
10.000,00
10.000,00
20.000,00
17
PEMASANGAN BIDAI
20.000,00
10.000,00
30.000,00
18
PEMASANGAN NEBULIZER
5.000,00
10.000,00
15.000,00
19
PEMASANGAN OKSIGEN
0
3.000,00
3.000,00
20
INCISI
10.000,00
15.000,00
25.000,00
8
21
GANTI PERBAN : KECIL SEDANG BESAR
4.000,00 6.000,00 9.000,00
3.000,00 4.000,00 6.000,00
7.000,00 10.000,00 15.000,00
22
ANGKAT JAHITAN
8.000,00
7.000,00
15.000,00
23
TAMPON
8.000,00
7.000,00
15.000,00
KETERANGAN : • TARIF BELUM / TIDAK TERMASUK BIAYA OBAT & BAHAN / ALAT HABIS PAKAI
V.
PELAYANAN MEDICOLEGAL JENIS PELAYANAN
NO
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
KETERANGAN BEBAS NAPZA
3.000,00
12.000,00
15.000,00
2
KETERANGAN DOKTER AHLI
60.000,00
40.000,00
100.000,00
3
KETERANGAN TES PSIKOLOGI
10.000,00
30.000,00
40.000,00
4
VISUM ET REPERTUM
60.000,00
40.000,00
100.000,00
VI. PEMAKAIAN ALAT MEDIS NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
MONITOR VITAL SIGN
35.000,00
15.000,00
50.000,00
2
INFUS PUMP
35.000,00
15.000,00
50.000,00
3
MATRAS ANTI DECUBITUS
15.000,00
5.000,00
20.000,00
4
SUCTION PUMP
15.000,00
5.000,00
20.000,00
VII. PEMULASARAAN JENAZAH JASA SARANA
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
90.000,00
60.000,00
150.000,00
PENYIMPANAN < 2 HARI
45.000,00
35.000,00
80.000,00
3
PENYIMPANAN > 2 HARI
55.000,00
45.000,00
100.000,00
4
PEMAKAMAN
350.000,00
150.000,00
500.000,00
NO
JENIS PELAYANAN
1
PERAWATAN JENAZAH (MEMANDIKAN, MENGKAFANI, + BAHAN)
2
(Rp)
KETERANGAN : TARIF BELUM TERMASUK BIAYA BAHAN HABIS PAKAI , PENYIMPANAN JENAZAH LEBIH DARI 4 HARI DIKENAKAN TARIF Rp. 100.000 PER HARI
9
VIII. AMBULANCE NO 1
AMBULANCE
JUMLAH TARIF/Km (Rp) 5.000,00
2
MOBIL JENAZAH
5.000,00
JENIS PELAYANAN
MINIMAL JARAK 100 Km (Rp) 500.000,00 500.000,00
KETERANGAN : UNTUK LUAR KOTA TARIF SESUAI KESEPAKATAN / PERJANJIAN
IX. GAS MEDIK NO
JENIS PELAYANAN
O2 / MNT
1
RAWAT INAP
150,00
2
IGD
250,00
X.
(Rp)
INSTALASI GIZI
NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH TARIF (Rp)
1
KLAS III
6.000,00
1.000,00
21.000,00
2
KLAS II
7.000,00
1.500,00
25.500,00
3
KLAS I
10.000,00
1.700,00
35.100,00
4
KELAS UTAMA
15.000,00
2.000,00
51.000,00
KETERANGAN Harga satu kali makan
KETERANGAN : TARIF MAKANAN DAPAT BERUBAH SESUAI HARGA YANG DITETAPKAN
Samarinda, 14 Oktober 2009 GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR,
ttd H. AWANG FAROEK ISHAK Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum Setda Prov. Kaltim,
H. SOFYAN HELMI, SH, M.Si Pembina Utama Madya Nip. 19560628 198602 1 004
