Disusun dengan mengacu : Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa
ditulis tangan
PERMOHONAN ..………………, ….……………20...
Yth.
Kepada Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………….. Kecamatan Pulau Petak di ………………………...
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat
: : : :
………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Jln. …………………………………. No. ………… RT. …………. Desa ……………………… Kec Pulau Petak.Kab. Kapuas.
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua/Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa ………………………….. Kec Pulau Petak Kab.Kapuas. Adapun sebagai bahan penelitian dan pertimbangan, bahwa yang mendorong saya mencalonkan diri sebagai Kepala Desa ialah : ingin memajukan dan membangun Desa ……………………… serta untuk mensejahterakan masyarakat yang ada di Desa …………………… Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini dilampirkan syarat-syarat pencalonan yang diperlukan, sebagai berikut : 1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ; 2. Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah ; 3. Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa ; 4. Foto copy ijazah SD / MI, foto copy ijazah SLTP atau yang sederajat, dan foto copy ijazah ............. ( kalau ada ) yang dilegalisasi Pejabat yang berwenang ; 5. Foto copy KTP ; 6. Surat Keterangan Bertempat Tinggal di Desa, dari Kepala Desa yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal calon ; 7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah atau Rumah Sakit dan / atau Puskesmas setempat ; 8. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 ( lima ) tahun atau lebih ; 9. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ; 10. Surat Keterangan bebas narkoba yang dilampiri dengan hasil tes narkoba dari rumah sakit pemerintah ; 11. Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani calon ; 12. Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 ( tiga ) kali masa jabatan berturut-turut maupun tidak ; 13. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 berwarna dan hitam putih masing-masing sebanyak 4 ( empat ) lembar ; 14. Surat keterangan ijin tertulis dari pejabat pembina ( bagi Pegawai Negeri Sipil/ TNI / POLRI ) ; Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya. Hormat saya,
…………………………..
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ………………………………………………………………….
Agama
: ………………………………………………………………….
Alamat
:
Jln. …………………………………. No. ………… RT. …… Desa …………………… Kec Pulau Petak Kab. Kapuas.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa menurut norma agama yang saya anut. Bahwa saya akan senantiasa memegang teguh norma agama yang saya anut tersebut dan siap menjadi panutan dalam pelaksanaan Pemerintahan Desa dan kehidupan beragama di Desa ...................................... Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.
………………….., …………………20...
Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000,
…………………………….
SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945, DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ………………………………………………………………….
Agama
: ………………………………………………………………….
Alamat
:
Jln. …………………………………. No. ………… RT. …… Desa …………………… Kec Pulau Petak Kab. Kapuas.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya senantiasa setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.
………………….., …………………20....
Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000,
…………………………….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
..………………, ….……………20....
Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Surat Keterangan
Yth.
Sehat Jasmani dan Rohani.
Kepada Pimpinan Puskesmas Sei Tatas / Pimpinan RSUD Kuala Kapuas di TEMPAT
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa. Bersama ini kami hadapkan Saudara : Nama : Tempat Tanggal Lahir: Pekerjaan : Agama : Alamat
:
………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….
Jln. ……………………………. No. ……… RT. ….… Desa ………….…………… Kec Pulau Petak Kab. Kapuas.
Yang bersangkutan mengajukan permohonan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti Pencalonan Kepala Desa …………………………… Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas. Demikian untuk menjadi maklum. ……………….., …………...20....
PAS FOTO YANG BERSANGKUTAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….. Ketua,
…………………………..
Tanda tangan yang bersangkutan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
..………………, ….……………20.....
Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Surat Keterangan
Yth.
Bebas Narkoba Beserta Lampiran Hasil Tes Narkoba.
Kepada Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kapuas di KUALA KAPUAS
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa. Bersama ini kami hadapkan Saudara : Nama : Tempat Tanggal Lahir: Pekerjaan : Agama : Alamat
:
………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….
Jln. ……………………………. No. ……… RT. ….… Desa ………….…………… Kec Pulau Petak Kab. Kapuas.
Yang bersangkutan mengajukan permohonan Surat Keterangan Bebas Narkoba beserta lampiran Hasil Tes Narkoba untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti Pencalonan Kepala Desa …………………………… Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas. Demikian untuk menjadi maklum. ……………….., …………...20....
PAS FOTO YANG BERSANGKUTAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….. Ketua,
…………………………..
Tanda tangan yang bersangkutan
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS KECAMATAN PULAU PETAK KANTOR KEPALA DESA ………………………
SURAT PENGANTAR KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KHUSUS UNTUK PENCALONAN KEPALA DESA Nomor : ………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa ……………………………. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya serta berani diangkat sumpah bahwa : Nama
: …………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ………………………………………………………………….
Agama
: ………………………………………………………………….
Alamat
:
Jln. …………………………………. No. ………… RT. …… Desa …………………… Kec Pulau Petak Kab. Kapuas.
Sepanjang pengetahuan kami, nama tersebut di atas berkelakuan baik serta tidak terlibat / pemakai minuman keras atau candu, dan belum pernah dijatuhi pidana penjara yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 ( lima ) tahun atau lebih, serta tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Demikian, agar pihak Kepolisian sebagai lembaga yang berwenang menerbitkan Surat Keterangan Berkelakuan Baik menjadi maklum.
………………….., …………………20.... Tanda Tangan Pemegang,
…………………………..
Kepala Desa ……………………..
…………………………….
MENGETAHUI : CAMAT PULAU PETAK
Drs. FAKHRURANSI NIP. 19680907 198911 1 001 Catatan : Surat Pengantar ini sebagai bahan proses Keterangan Berkelakuan Baik dari Pihak Kepolisian
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa ………………… Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas : Nama
:
…………………………………………………………...……………
Tempat Tanggal Lahir
:
…………………………………………………….………………….
Pekerjaan
:
………………………………………….…………………………….
Agama
:
………………………………………….…………………………….
Alamat
:
Jln. ………………..…………………. No. ………… RT. …….…… Desa ……….……………… Kec Pulau Petak Kab. Kapuas.
Menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari siapapun juga bahwa saya bersedia untuk dicalonkan sebagai kepala desa .......................................... dan siap lahir batin apabila : A. Jika saya terpilih menjadi Kepala Desa, saya akan : 1. Berlaku jujur dan adil dalam melaksanakan tugas selaku Kepala Desa ; 2. Akan membangun desa dengan baik sesuai prioritas program desa ; 3. Meningkatkan taraf hidup dan mensejahterakan masyarakat Desa ………………….……… B. Jika saya tidak terpilih menjadi Kepala Desa, saya akan : 1. Menerima dengan ikhlas dan tidak akan menuntut siapapun atas ketidakterpilihan saya sebagai Kepala Desa ; 2. Siap membantu dan mendukung Kepala Desa Terpilih dalam melaksanakan semua program pembangunan desa baik fisik maupun non fisik demi memajukan dan mensejahterakan masyarakat Desa …………………………….. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan paksaan dari siapapun atau pihak manapun. Saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.
………………….., …………………20.... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa ………………… Materai Rp.6.000,
…………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS KECAMATAN PULAU PETAK KANTOR KEPALA DESA ………………………
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK DAN BERTEMPAT TINGGAL Nomor : ………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Kepala Desa ………………………….
Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, dengan ini menerangkan bahwa : Nama
: …………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ………………………………………………………………….
Agama
: ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………….
Alamat
:
Jln. …………………………………. No. ………… RT. …… Desa …………………… Kec Pulau Petak Kab. Kapuas.
Adalah benar yang bersangkutan terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal tetap, tidak terputus-putus selama 1 ( satu ) tahun di alamat tersebut di atas sejak tahun ………… Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti Pencalonan Pemilihan Kepala Desa …………………………….
………………….., …………………20..... KEPALA DESA ..............................
..........................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN BERTURUT-TURUT MAUPUN TIDAK
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa ………………… Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas : Nama
:
…………………………………………………………...…….
Tempat Tanggal Lahir
:
…………………………………………………….…………….
Pekerjaan
:
………………………………………….……………………….
Agama
:
………………………………………….………………………
Alamat
:
Jln. ………………..…………………. No. ……… RT. ……... Desa ……….……………… Kec Pulau Petak Kab. Kapuas.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 ( tiga ) kali masa jabatan secara berturut-turut maupun tidak yang pengangkatannya berdasarkan keputusan dari pejabat yang berwenang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar. ………………….., …………………20.... Yang membuat pernyataan MENGETAHUI : KEPALA DESA …………………..
Calon Kepala Desa ………………… Materai Rp.6.000,
……………………………
…………………………….
MENGETAHUI : CAMAT PULAU PETAK
Drs. FAKHRURANSI NIP. 19680907 198911 1 001
Digunakan apabila dianggap perlu
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
SURAT
TUGAS
Nomor : ………………………………….
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa. Dengan ini kami menugaskan nama-nama tersebut di bawah ini :
No.
Nama
Pekerjaan
Alamat
Bidang Tugas
Untuk melaksanakan tugas membantu Panitia Pemilihan Kepala Desa …………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas. Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. ………………….., …………………20....
MENGETAHUI :
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. Ketua,
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) …………………….. Ketua, ……………………………. ……………………………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( B P D ) DESA …………………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
---------- Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ….………… tahun …………………………… , bertempat di …………………………………………. Desa ……………………… Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, dimulai pukul ………. WIB sampai dengan ………... WIB , telah dilaksanakan rapat pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, yang dipimpin oleh Ketua BPD ……………………. Dan dihadiri oleh : 1. Kepala Desa …………………………………........... ; --------------------------------2. Anggota BPD ………………………………............. ; --------------------------------3. Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Desa ….......... ; --------------------------------4. Perangkat Desa ……………………………............. ; --------------------------------5. Ketua RT dan Kepala Handel Desa ………….......... ; --------------------------------6. Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama dan Tokoh Pemuda Desa ………………… ( daftar hadir rapat terlampir ) ------------ Kegiatan rapat dimaksud membahas Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas Tahun …………. Dengan hasil rapat sebagai berikut : Ketua : …………………………………………………………… Wakil Ketua : …………………………………………………………… Sekretaris : …………………………………………………………… Bendahara : …………………………………………………………… Anggota : 1. ……………………………………………………….. 2. ……………………………………………………….. 3. ……………………………………………………….. 4. ……………………………………………………….. 5. ……………………………………………………….. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( B P D ) DESA …………………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS 1. _______________________ 2. _______________________ 3. _______________________ 4. _______________________ 5. _______________________ 6. _______________________ 7. _______________________ 8. _______________________ 9. _______________________ 10. _______________________ 11. _______________________
1. ……………………. 2. …………………….. 3. ……………………. 4. …………………….. 5. ……………………. 6. …………………….. 7. …………………… 8. …………………….. 9. …………………… 10. …………………….. 11. ……………………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( B P D ) DESA …………………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………………………….. Nomor : ……… TENTANG SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………….. KECAMATAN PULAU PETAK Menimbang
: a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pemilihan Kepala Desa …………………………. Kecamatan Pulau Petak perlu membentuk panitia pemilihan kepala desa ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………….. Kecamatan Pulau Petak ;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548); 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495) ; 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123) ; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa ( Lembaran Daerah Kabupaten Kapuas Tahun 2015 Nomor 1 ). MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERTAMA : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………………. Kecamatan Pulau Petak dengan susunan panitia sebagai berikut : a. K e t u a : ………………………………… b. Wakil Ketua : ………………………………… c. Sekretaris : ………………………………… d. Bendahara : ………………………………… e. Anggota : 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… 4. ……………………………… 5. ………………………………
KEDUA
: Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA, sebagai berikut : a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan ; b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui Camat setelah mendapat persetujuan BPD ; c. melakukan pendaftaran yang berhak memilih dan penetapan pemilih yang disusun dalam daftar pemilih yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan serta disahkan oleh BPD ; d. mengadakan penjaringan dan penyaringan yang ditentukan berdasarkan verifikasi bakal calon bersifat verifikasi kelayakan administrasi dan kelayakan tentang ilmu pengetahuan pemerintahan desa ; e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan ; f. melaksanakan pencabutan nomor urut calon Kepala Desa, disaksikan oleh masing-masing calon, BPD, Aparatur Desa dan perwakilan tim sukses calon ; g. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan berdasarkan pedoman dari Pemerintah Kabupaten ; h. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye berdasarkan pedoman dari Pemerintah Kabupaten ; i. mengumumkan nama-nama Calon Kepala Desa beserta nomor urutnya, dan daftar penduduk yang berhak memilih di tempat-tempat yang dapat dibaca penduduk ; j. menyiapkan surat undangan bagi para calon Kepala Desa dan penduduk yang berhak memilih ; k. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan suara ; l. melaksanakan pemungutan suara ; m. melaksanakan pemilihan dengan langsung, umum, rahasia, jujur, adil dan netral ; n. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan ; o. menetapkan calon Kepala Desa terpilih ; p. mengusulkan pemberhentian anggota panitia dalam hal terdapat anggota panitia yang melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku ; q. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
KETIGA
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : ……………………… Pada tanggal : ………………………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………….. Ketua,
…………………………… TEMBUSAN disampaikan kepada Yth : 1. Bupati Kapuas di Kuala Kapuas 2. Inspektur Kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas 3. Kepala BPMD Kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas 4. Camat Pulau Petak di Sei Tatas
Disesuaikan apabila terdapat sumpah / janji untuk agama yang lain
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( B P D ) DESA …………………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
KATA-KATA SUMPAH / JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
UNTUK SAUDARA YANG BERAGAMA ISLAM, IKUTI KATA-KATA SAYA : “ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH ! “ UNTUK SAUDARA YANG BERAGAMA HINDU KAHARINGAN, IKUTI KATA-KATA SAYA : “ DEMI RANYING HATALA LANGIT SAYA BERSUMPAH ! “ UNTUK SAUDARA YANG BERAGAMA KRISTEN PROTESTAN ATAU KRISTEN KATOLIK, IKUTI KATA-KATA SAYA : DEMI ALLAH SAYA BERJANJI ! “ KEMUDIAN KEPADA SAUDARA-SAUDARA SEMUANYA AGAR MENGIKUTI KATA-KATA SAYA : BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA SELAKU PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS DENGAN SEBAIK-BAIKNYA, SEJUJUR-JUJURNYA DAN SEADIL-ADILNYA. BAHWA SAYA AKAN MEMEGANG TEGUH PANCASILA DAN MENEGAKKAN UNDANG-UNDANG 1945 SERTA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU. DAN BAHWA SAYA AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN DEMOKRASI SERTA BERSIKAP NETRAL DALAM MELAKSANAKAN TUGAS SAYA SEBAGAI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS ..………………, ….……………20.... Nomor Lampiran Perihal
: : :
Yth. Mohon Penetapan Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa.
Kepada Ketua BPD ………………………………... di ………………………...
Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………. Pada tanggal ………………….., dengan ini disampaikan Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa ………………….. sebesar Rp. …………… ( …………………………………………….. ) untuk mendapatkan penetapan. Adapun rincian biaya dimaksud adalah sebagai berikut : A. Rencana Anggaran Penerimaan : 1. Swadaya masyarakat desa : Rp. ……………….. 2. Bantuan yang bersumber dari ADD : Rp. ……………….. 3. Sumbangan dari pihak III yang tidak : Rp. ……………….. mengikat. Jumlah Rencana Anggaran Penerimaan : Rp. ……………….. Terbilang : ……………………………………………………………… B. Rencana Anggaran Pengeluaran : 1. Biaya administrasi / ATK : Rp. ……………….. 2. Biaya pendaftaran pemilih : Rp. ……………….. 3. Biaya pembuatan bilik suara dan kotak suara: Rp. ……………….. 4. Biaya penelitian administrasi bakal calon : Rp. ……………….. 5. Biaya honorarium Panitia Pemilihan dan : Rp. ……………….. Petugas 6. Biaya rapat-rapat : Rp. ……………….. 7. Biaya konsumsi : Rp. ……………….. 8. Biaya akomodasi dan transportasi : Rp. ……………….. 9. Biaya keamanan : Rp. ……………….. 10. Biaya lain-lain : Rp. ……………….. Jumlah Rencana Anggaran Pengeluaran : Rp. ……………….. Terbilang : ……………………………………………………………… …………………, ………………….. 20..... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( B P D ) DESA …………………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………………………….. Nomor : ……… TENTANG RENCANA ANGGARAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………… KECAMATAN PULAU PETAK Menimbang
: a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pemilihan Kepala Desa …………………………. Kecamatan Pulau Petak diperlukan dukungan dana ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Badan Perwakilan Desa tentang Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa ……………….. Kecamatan Pulau Petak ;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548); 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495) ; 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123) ; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa ( Lembaran Daerah Kabupaten Kapuas Tahun 2015 Nomor 1 ).
MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERTAMA : Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa ………………………. Kecamatan Pulau Petak ; KEDUA
: Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa ………………………. Kecamatan Pulau Petak sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA sebesar Rp. …………… ( ………………………………… ), terdiri dari :
KETIGA
a. 1. 2. 3.
Rencana Anggaran Penerimaan : Swadaya masyarakat desa ; Bantuan yang bersumber dari ADD ; Sumbangan dari pihak III yang tidak mengikat ;
b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Rencana Anggaran Pengeluaran : Biaya administrasi / ATK ; Biaya pendaftaran pemilih ; Biaya pembuatan bilik suara dan kotak suara ; Biaya penelitian administrasi bakal calon ; Biaya honorarium Panitia Pemilihan dan Petugas ; Biaya rapat-rapat ; Biaya konsumsi ; Biaya akomodasi dan transportasi ; Biaya keamanan ; Biaya lain-lain ;
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : ……………………… Pada tanggal : ………………………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………….. Ketua,
……………………………
TEMBUSAN disampaikan kepada Yth : 1. Bupati Kapuas di Kuala Kapuas 2. Inspektur Kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas 3. Kepala BPMD Kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas 4. Camat Pulau Petak di Sei Tatas
--------------------------------------------------------BATAS PROSES ADMINISTRATIF PILKADES YANG SUDAH DILAKUKAN ( Sebelum diberlakukannya penundaan ) ----------------------------------------------------------------------------
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................................. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
PENGUMUMAN Nomor : ………………………….
I. D a s a r : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548); 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495) ; 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123) ; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa ( Lembaran Daerah Kabupaten Kapuas Tahun 2015 Nomor 1 ). 5. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Nomor ……Tahun ……… tentang Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas. II. Atas dasar tersebut di atas, kami Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………… dengan ini menyampaikan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa di Desa …………………………… Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas akan diadakan pemilihan Kepala Desa untuk periode tahun ………… / ………… ; 2. Syarat-syarat untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa adalah : 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ; Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah ; Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa ; Foto copy ijazah SD / MI, foto copy ijazah SLTP atau yang sederajat, dan foto copy ijazah ............. ( kalau ada ) yang dilegalisasi Pejabat yang berwenang ; Foto copy KTP ; Surat Keterangan Bertempat Tinggal di Desa, dari Kepala Desa yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal calon ; Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah atau Rumah Sakit dan / atau Puskesmas setempat ;
8.
9.
10. 11. 12. 13. 14. 15.
Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 ( lima ) tahun atau lebih ; Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ; Surat Keterangan bebas narkoba yang dilampiri dengan hasil tes narkoba dari rumah sakit pemerintah ; Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani calon ; Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 ( tiga ) kali masa jabatan berturut-turut maupun tidak ; Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 berwarna dan hitam putih masing-masing sebanyak 4 ( empat ) lembar ; Surat keterangan ijin tertulis dari pejabat pembina ( bagi Pegawai Negeri Sipil/ TNI / POLRI ) ; Berkas lamaran beserta kelengkapan persyaratan administrasi Bakal Calon dibuat rangkap 4 ( empat ), masing-masing untuk : Panitia Pemilihan, BPD, Camat dan Bupati.
3. Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dilaksanakan di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa Jln. …………………………… Desa ……………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, mulai tanggal …………….. s/d tanggal ………………… ; 4. Kepada seluruh masyarakat yang berminat untuk mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa dapat menyampaikan lamarannya kepada Panitia Pemilihan sebelum batas akhir pendaftaran. Demikian pengumuman ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
…………………, ………………….. 20..... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………….. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
---------- Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ….………… tahun …………………………… , bertempat di ………………………… / Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, menyatakan telah membuka Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa …………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas dari mulai tanggal …………………….. s/d tanggal ………………………… ---------------------- Adapun syarat-syarat yang harus dilengkapi / dipenuhi oleh para Pelamar Bakal Calon Kepala Desa, antara lain adalah sebagai berikut : -------------------------------------------1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ; 2. Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah ; 12. Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa ; 13. Foto copy ijazah SD / MI, foto copy ijazah SLTP atau yang sederajat, dan foto copy ijazah ............. ( kalau ada ) yang dilegalisasi Pejabat yang berwenang ; 14. Foto copy KTP ; 15. Surat Keterangan Bertempat Tinggal di Desa, dari Kepala Desa yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal calon ; 16. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah atau Rumah Sakit dan / atau Puskesmas setempat ; 17. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 ( lima ) tahun atau lebih ; 18. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ; 19. Surat Keterangan bebas narkoba yang dilampiri dengan hasil tes narkoba dari rumah sakit pemerintah ; 20. Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani calon ; 12. Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 ( tiga ) kali masa jabatan berturut-turut maupun tidak ; 13. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 berwarna dan hitam putih masing-masing sebanyak 4 ( empat ) lembar ; 14. Surat keterangan ijin tertulis dari pejabat pembina ( bagi Pegawai Negeri Sipil/ TNI / POLRI ) ; 15. Berkas lamaran beserta kelengkapan persyaratan administrasi Bakal Calon dibuat rangkap 4 ( empat ), masing-masing untuk : Panitia Pemilihan, BPD, Camat dan Bupati. ---------- Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui ------------------------------------tanggal tersebut di atas. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
Lembar 1
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………….. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
BUKTI PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Nomor Pendaftaran Nama Calon Hari / Tanggal diterima Mendaftar sebagai Desa Kecamatan
: : : : : :
Bakal Calon Kepala Desa Pulau Petak
Desa ……………………., …………………..20..... Materai Rp.6.000,
Yang Menerima,
( ……………………………… ) Keterangan : Lembar 1 untuk Bakal Calon Kepala Desa Lembar 2 untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa
Lembar 2
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………….. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
BUKTI PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Nomor Pendaftaran Nama Calon Hari / Tanggal diterima Mendaftar sebagai Desa Kecamatan
: : : : : :
Bakal Calon Kepala Desa Pulau Petak
Desa ……………………., …………………..20..... Materai Rp.6.000,
Yang Menerima,
( ……………………………… ) Keterangan : Lembar 1 untuk Bakal Calon Kepala Desa Lembar 2 untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa
BADAN PERWAKILAN DESA ( B P D ) DESA …………………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
BERITA ACARA PENUTUPAN PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA …………………… KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS
---------- Pada hari ini ……………….. tanggal …………………….. bulan ….………… tahun …………………………… , bertempat di ………………………… / Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas, menyatakan telah menutup Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa …………………….. Kecamatan Pulau Petak Kabupaten Kapuas yang dilaksanakan dari tanggal …………………….. s/d tanggal ………………………… dengan hasil penjaringan sebanyak ……. ( …………… ) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftarkan diri dengan rincian sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------1. N a m a Umur/Tempat Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat
: : : : :
……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. Jln. ………………………. No. ….. RT. ………. Desa ………………………. Kec. Pulau Petak Kab Kapuas.
2. N a m a Umur/Tempat Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat
: : : : :
……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. Jln. ………………………. No. ….. RT. ………. Desa ………………………. Kec. Pulau Petak Kab Kapuas.
3. N a m a Umur/Tempat Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat
: : : : :
……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. Jln. ………………………. No. ….. RT. ………. Desa ………………………. Kec. Pulau Petak Kab Kapuas.
4. Dst. ---------- Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui ------------------------------------tanggal tersebut di atas. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN PULAU PETAK KABUPATEN KAPUAS Ketua,
Sekretaris,
……………………………
…………………………….
