Peranan Petugas Gizi Dalam Pelayanan Yang Di Jamin Oleh BPJS Kesehatan “A Never Ending Journey To Create An Efficient And Effective Health Care System”
Dr. Donni Hendrawan, MPH Ka. BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Yogyakarta 26 November 2014 , Sahid Rich, Yogyakarta
● Curriculum Vitae Nama : Dr. Donni Hendrawan , MPH Jabatan : Ka. KCU BPJS Kesehatan DIY (Senior Manager) Pendidikan : 1. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (1991-1998) 2. Institute Of Public Health, Georgia State University, Atlanta , US Majoring Health Financing & Health Economics (2011-2012) Training : 1. Health Care Financing Course, Hanoi ,Vietnam (2007) 2. International Training on Social Health Insurance, Germany (2008-2009) Karir di Askes.BPJS Kesehatan : 1. Pelaksana di KR I (2002-2003) 2. Ka.Seksi Assos KCU Medan (2003-2004) 3. Ka.Seksi Askom KCU Palembang (2004-2005) 4. Ka. Cab Bengkulu(2006-2008) 5. Ka Departemen Manajemen Manfaat & Litbang Ktr Pusat (2009-2013)
Introduksi Menuju Cakupan Semesta 2019
Apa kata Undang-Undang No 40/2004? Elemen pokok pelaksanaan JKN
Pasal 19 Asuransi yang mengedepankan prinsip:
Asuransi
Sesuai kebutuhan medik peserta
Sosial
• • •
• •
Akses pelayanan kesehatan Manfaat medik sama
Equity
•
Gotong Royong Kepesertaan Wajib Iuran sesuai % upah Not For Profit
Sustainibilitas, Kepuasan Peserta dan Provider, Akuntabilitas pengelolaan (GC)
Mengapa JKN Diperlukan ?
+
Demand 1. 2. 3. 4. 5.
↑
Transisi Demografi Transisi Epidemiologi → Penyakit Kronis Pembangunan berwawasan kesehatan belum optimal Kesenjangan ekonomi tinggi Prilaku dan cara pandang terhadap kesehatan (Ignorance)
+ Suplai 1. 2. 3. 4.
Inflasi biaya kesehatan sangat tinggi namun berdampak rendah Ketersediaan dan distribusi tenaga maupun sarana kesehatan Standarisasi kompetensi, sarana dan prasarana Paradigma serta koordinasi antar tingkat layanan
JKN tidak boleh menjadi produk yang Inferior !
Revolusi Menyeluruh
Referensi: Control Knob, World Bank (2008)
Sinergi Pemangku Kepentingan Kebijakan
❶
Koordinasi
Regulator Pemerintah
Kebijakan
DJSN, KPK, BPK, AP, DP (Pengawasan) Supervisi
Pembayaran iuran PBI, PP, PNS
Pembayaran Klaim
❷
Fasilitas Kesehatan
❸
BPJS
Koordinasi & Pelaporan
Pelayanan Efektif & Efisien
Kendali Mutu & Biaya Membayar Iuran ❹
Peserta/ Masyarakat
Kebijakan
Regulasi Pelaksanaan
Karakter Manfaat JKN
Manfaat • Manfaat komprehensif • Manfaat medik sama • Tidak ada pembatasan (limitasi), sesuai kebutuhan medik • Berlaku diseluruh wilayah RI
Kepesertaan
Pelayanan
• Bersifat wajib • Kepesertaan melekat seumur hidup • Kewajiban mengiur • Wajib mematuhi prosedur • Sanksi keterlambatan mengiur • Khusus PBPU masa aktivasi 7 hari setelah iuran dibayar
• Dilakukan pada semua fasilitas pemerintah dan swasta yang bekerjasama (Elektif) • Pelayanan emergensi diseluruh faskes • Pemeriksaan, tindakan dan obat yang diperlukan • Bantuan pembelian alat bantu tertentu
Pentahapan Kepesertaan PerPres no 111/2013 Psl 6
1Januari
2014
• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK • BU Pemerintah & Swasta* • Masyarakat Umum* * Voluntary
1Januari
2019
1Januari
2015
• BU Pemerintah • BU Swasta Besar, Menengah, Kecil
1Januari
2016
• Usaha Mikro
*
Perpres no 111/2013 Pasal 11 ayat 3
Setiap orang bukan pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya dengan membayar iuran.
Semua masyarakat wajib menjadi peserta www.bpjs-kesehatan.go.id
Jalan Menuju Cakupan Semesta Challenging Road
140
127 118
120
Indonesia
2014-2019
(5 tahun)
100 79
80 60
72
48 36
40
26
20 0 Jerman
Belgium
Austria Luxemberg Costa Rica Jepang Korea Selatan
Jerman
Belgium
Austria
Costa Rica
Jepang
Korea Selatan
Luxemberg
Manfaat JKN Menuju Cakupan Semesta 2019
Manfaat JKN Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
Mempertahankan Kesehatan
Mencegah Penyakit
Mengembalikan Kesehatan
Memulihkan Fungsi
KIE Langsung
• Immunisasi ❶ • KB
RJTP RITP RJTL RITL Katastrofik Intensif Care
• Rehab Medik
Olahraga Sehat Promkes Keliling
• Skrining ❷ Kesehatan • Deteksi Dini • Prolanis
• • • • • •
❸
Perlindungan Bantuan Alkes
24/7
Jenis Faskes Sesuai Permenkes no 28/2014
• 1. 2. 3. 4. 5.
Tingkat Pertama Puskesmas atau yang setara Praktik dokter Praktik dokter gigi Klinik pratama atau yang setara Rumah Sakit Kelas D Pratama
Bila suatu kecamatan tidak memiliki Dokter sesuai penetapan Ka. Dinkes maka,
BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan Praktik Bidan/Perawat • Tingkat Lanjut 1. Klinik utama atau yang setara, 2. Rumah Sakit Umum, 3. Rumah Sakit Khusus
Sistem Rujukan & Pembayaran
*Permenkes No 59/2014
Pelayanan Tingkat III
RS Tipe B pendidikan di Propinsi dan RS Tipe A
INA CBG’S + Top Up + FFS Obat & Alkes
Pelayanan Tingkat II
RS Tipe D, RS Tipe C, B non pendidikan, Klinik Utama INA CBG’S + Top Up + FFS Obat + Alkes
Pelayanan Tingkat I
Puskesmas, dr & drg praktik perorangan, Klinik pratama, Bidan* Kapitasi + Non Kapitasi
Ruang Lingkup Pel. Primer Pelayanan Puskesmas, DPP, Klinik Pratama
Pelayanan kesehatan non-spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Pelayanan Promotif dan Preventif: Penyuluhan kesehatan perorangan, KB, Skrining Kesehatan*, Prolanis untuk penderita DM* dan Hipertensi, Immunisasi dasar 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis* 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi* 9. Pelayanan ambulan rujukan* 10.Pelayanan persalinan normal* 11.Pelayanan obat rujuk balik* 12.Pelayanan KB MOP dan MOW* * Pembiayaan diluar kapitasi
Pembayaran Faskes Primer Perpres no 12/2013 Pasal 39 Ayat (1)
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. • Faskes primer berfungsi secara optimal sebagai Gatekeeper
Pel kes
• Faskes Primer mengedepankan pelayanan promotif – preventif, mematuhi PPK
• Kapitasi segera didistribusikan dan dikelola oleh faskes • Pemanfaatan dana kapitasi sesuai ketentuan yang berlaku)
Ad
Mo nev
• Pelaporan setiap bulan dilakukan secara rutin (P-Care) • Kesesuaian diagnosa laporan dan rujukan • Kelengkapan adm penagihan klaim non kapitasi
Kesepakatan Tarif dengan Adinkes DIY
Besaran Kapitasi Kesepakatan Adinkes dan PKFI DIY
• • • • •
Pusk. tanpa dokter umum Rp. 3.000 Pusk. 1 dokter umum , tnp dokter gigi Rp. 4.000 Pusk. 1 dokter umum, 1 dokter gigi Rp. 5.000 Pusk. >1 dokter umum, tnp dokter gigi Rp. 5.500 Pusk. >1 dokter umum, 1 dokter gigi Rp.6.000
• • • •
Klinik tanpa dokter gigi /praktik perseorangan Rp. 8.000 Klinik dengan dokter gigi Rp.10.000 Dokter Gigi mandiri Rp. 2.000 Dokter didaerah terpencil Rp. 10.000 (minimal untuk 1000 jiwa)
Ketentuan Pelayanan ANC a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali,dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan. b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan asam folat, serta temu wicara. c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a diberikan sesuai usia kehamilan ibu.
Ketentuan Pelayanan ANC
d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut. e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya dilakukan atas indikasi ibu hamil oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.
Ketentuan Pelayanan Persalinan dan PNC (3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED sebagaimana meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia, dan persalinan macet (distosia). (4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri dari: a. Pelayanan ibu nifas; dan b. Pelayanan neonatal. (5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu; pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas.
Proporsi Pengunaan Kapitasi FKTP Perpres no: 32/2014
TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS Jasa pelayanan kesehatan
Pendaftaran Peserta NON MEDIS
Biaya operasional
kesmas
sanitasi
Pemeriksaan di Poli, Poli gigi dan KIA
Pemeriksaan di Lab
Pelayanan Obat
DOKTER, DRG/PERAWAT/BIDAN
ANALIS
APT, AA
gizi
KB
Penyakit menular
Kegiatan non medis lain
TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS
Min 60%
SISA JASA PELKES
JASA PELAYANAN KESEHATAN MELIPUTI JASA PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN YANG DILAKUKAN TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS DI PUSKESMAS DAN JEJARING (PUSTU, POLINDES, POSKESDES, DLL)
PROPORSI PEMBAGIAN DIATUR LEBIH LANJUT DALAM PERMENKES
Manfaat Pel. Primer Pelayanan Gigi
Pelayanan kesehatan non-
spesialistik gigi yang mencakup:
1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Premedikasi 4. Kegawatdaruratan oro-dental 5. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7. Obat pasca ekstraksi 8. Tumpatan komposit/GIC 9. Skeling 1x/tahun
Manfaat Pel. Lanjutan Pelayanan RS, Klinik Utama
Pelayanan kesehatan spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis 3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 5. Pelayanan alat kesehatan implan 6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis 7. Rehabilitasi medis 8. Pelayanan darah 9. Pelayanan kedokteran forensik 10.Pelayanan pemulasaran jenazah 11.Pelayanan ambulan rujukan 12.Pelayanan persalinan dengan penyulit 13.Pelayanan rawat intensif (ICU, HCU) 14.Pelayanan penyakit katastrofik
Manfaat Pel. Lanjutan Pelayanan RS, Klinik Utama
Pelayanan kesehatan spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis 3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 5. Pelayanan alat kesehatan implan 6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis 7. Rehabilitasi medis 8. Pelayanan darah 9. Pelayanan kedokteran forensik 10.Pelayanan pemulasaran jenazah 11.Pelayanan ambulan rujukan 12.Pelayanan persalinan dengan penyulit 13.Pelayanan rawat intensif (ICU, HCU) 14.Pelayanan penyakit katastrofik
Pola Pembayaran INA-CBG’s Rasionalisasi tindakan dan biaya Pra (JKN)
JKN (INA CBG’s)
Paket per Hari
Bottom Up Lebih transparan, Fair
Top Down Kurang transparan, Unfair ?
Quasi Independent
Provider
Askes
Provider
NCC
Provider
Experience Unit Cost
Provider
Provider
Provider
Market Price
Fee For Service • • • •
Pembentukan harga tergantung dokter Inefisien Pembayar dan pasien dalam posisi lemah Kualitas….?
BPJS Kesehatan
• •
Peran Manajemen RS ↑ Pembentukan harga sesuai kaidah
All For One Or One For All?
Sumber: Slide dr Bambang W, Ka. NCC, Okt 2014
Sumber: Slide dr Bambang W, Ka. NCC, Okt 2014
20 Diagnosa RJTL Terbanyak No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KODE Z098 Z491 Z501 Z867 Z088 Z863 Z099 Z480 Z992 Z866 Z510 Z090 Z873 Z865 I10 Z511 Z488 Z094 Z097 Z038
DIAGNOSA Follow-up exam after other treatment for other conditions Extracorporeal dialysis Other physical therapy Personal history of diseases of the circulatory system Follow-up exam after other treatment for malignant neoplasm Personal history of endocrine nutritional/metabolic diseases Follow-up exam after unspec treatment for other conditions Attention to surgical dressings and sutures Dependence on renal dialysis Personal history of dis of the nervous sys and sense organs Radiotherapy session Follow-up examination after surgery for other conditions Personal hist of dis of the musculoskeletal sys and conn tis Personal history of other mental and behavioural disorders Essential (primary) hypertension Chemotherapy session for neoplasm Other specified surgical follow-up care Follow-up examination after treatment of fracture Follow-up exam after combined treatment for other conditions Observation for other suspected diseases and conditions
20 Diagnosa RITL Terbanyak No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KODE Z511 A09 O800 I639 I500 A90 A010 N390 A91 O821 I10 K30 I64 K409 O809 N40 O820 K359 A419 Z038
DIAGNOSA Chemotherapy session for neoplasm Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Spontaneous vertex delivery Cerebral infarction, unspecified Congestive heart failure Dengue fever [classical dengue] Typhoid fever Urinary tract infection, site not specified Dengue haemorrhagic fever Delivery by emergency caesarean section Essential (primary) hypertension Dyspepsia Stroke, not specified as haemorrhage or infarction Unilateral or unspecified inguinal hernia, without obstruction or gangrene Single spontaneous delivery, unspecified Hyperplasia of prostate Delivery by elective caesarean section Acute appendicitis, unspecified Septicaemia, unspecified Observation for other suspected diseases and conditions
Kasus RJTL PNS MABES DAN KEMHAN
135
PENERIMA PENSIUN SWASTA
96
PBI (APBN)
144788.0
VETERAN
2282.0
PERINTIS KEMERDRKAAN
5
PENERIMA PENSIUN PEJABAT NEGARA
164
PENERIMA PENSIUN POLRI
82
PENERIMA PENSIUN TNI
18668.0
PENERIMA PENSIUN PNS
96104.0
PEKERJA MANDIRI
35349.0
PEGAWAI SWASTA
9160.0
PEGAWAI BUMD
60
PEGAWAI BUMN
11
PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS
90
PEJABAT NEGARA
59
KEPOLISIAN RI
3087.0
TNI ANGKATAN UDARA
1647.0
TNI ANGKATAN LAUT
184
TNI ANGKATAN DARAT
1803.0
PNS DAERAH
61164.0
PNS PUSAT
23812.0 .0
20000.0
40000.0
60000.0
80000.0
JUMLAH KASUS RAWAT JALAN
100000.0
120000.0
140000.0
160000.0
Kasus RITL PNS MABES DAN KEMHAN
2
PENERIMA PENSIUN SWASTA
2
PBI (APBN)
22907.0
VETERAN
266
PERINTIS KEMERDRKAAN
0
PENERIMA PENSIUN PEJABAT NEGARA
8
PENERIMA PENSIUN POLRI
13
PENERIMA PENSIUN TNI
1146.0
PENERIMA PENSIUN PNS
5026.0
PEKERJA MANDIRI
5254.0
PEGAWAI SWASTA
1463.0
PEGAWAI BUMD
10
PEGAWAI BUMN
1
PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS
13
PEJABAT NEGARA
5
KEPOLISIAN RI
458
TNI ANGKATAN UDARA
226
TNI ANGKATAN LAUT
27
TNI ANGKATAN DARAT
217
PNS DAERAH
4277.0
PNS PUSAT
1995.0 .0
5000.0
10000.0 KASUS RAWAT INAP
15000.0
20000.0
25000.0
Peran Petugas Gizi Menuju pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien
Peran Petugas Gizi Berperan serta menghasilkan luaran berkualitas
1. Memastikan pelayanan yang dilakukan baik jenis maupun mutunya sesuai dengan standar yang ditetapkan maupun ketentuan lainnya 2. Meningkatkan kompetensi sesuai ketentuan 3. Memahami pelayanan yang cost effective (Evidence based) 4. Mengutamakan pelayanan promotif preventif kepada peserta yang membutuhkan 5. Koordinasi dengan tenaga medis lainnya (Team based)→ Dokter, Apoteker, Bidan, Perawat
Terima kasih Menuju Indonesia Yang Lebih Sehat
