PERAN PENCITRAAN PADA PENYAKIT PLEURA. Evi Artsini FK UGM-RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

PERAN PENCITRAAN PADA PENYAKIT PLEURA Evi Artsini FK UGM-RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Latar Belakang Penyakit pleura Penyakit yang kompleks & sulit untuk didiagnosis

Memiliki penatalaksanaan yang kompleks

Pleura dapat terlihat apabila ada abnormalitas

Proses patologis pleura meliputi kelainan neoplastik dan nonneoplastik Kuhiman J, Singha N. Complex Disease of the Pleural Space : Radiographic and CT Evaluation. RadioGraphics. 1997;1:63–79

Tujuan  Mendeskripsikan gambaran karakteristik abnormalitas pada pleura secara umum  Memberikan Ilustrasi gambaran foto polos dan CT Scan pada penyakit yang sering melibatkan pleura dan pleural space

Anatomi Spasium Pleura Struktur normal permukaan pleura • Pada pemeriksaan imajing terlihat sebagai sebuah garis tebal sepanjang intercostal spaces • Sulit membedakan antara: • • • •

Dua lapisan pleura Extrapleural fat Endothoracic fascia Musculus intercostalis

Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging In: Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott Williams and Wilkins, pg 580, 2005

Perbedaan antara Massa Pleura, Extrapleura dan Parenkim Paru

a. Massa pleura di antara pleura visceralis dan parietalis, tampak perbedaan diameter dan obtuse angles, batas tegas dan tepi regular; b. Jika massa pleura bertambah besar, sudut bagian inferior dengan dinding dada menjadi lebih lancip. c. Lesi extrapleural memiliki ukuran diameter sama dengan batas parenkim paru tegas. d. Lesi perifer paru yang melibatkan pleura cenderung membentuk sudut lancip dengan tepi ireguler. Williford M, Hidalgo H, Putman C, et al. Computed Tomography of Pleural Disease. AJR. 1983;140:909–14 Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1–90

Penyakit Pleura 1

Efusi Pleura

2

Hemotoraks

3

6

Pleural Lipoma Fibroma

Pneumotoraks

4

Empyema

5

Plak Pleura

Tumor Jinak Pleura

7

Keganasan Pleura Mesotelioma Maligna Metastasis Pleura

Efusi Pleura  Kelainan pleura yang paling sering  Terjadi jika produksi cairan meningkat atau resorbsi cairan terganggu

Transudat • Tekanan hidrostatik kapiler meningkat atau penurunan tekanan osmotic pada koloid. • Penyebabnya: CHF, stasis yang berhubungan dengan hipoalbuminemia dan hidrasi yang berlebihan, gagal ginjal, cirrhosis, dll.

Exudat • Akibat peningkatan permeabilitas sirkulasi mikrovaskular yang disebabkan inflamsi atau proses keganasan Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging In: Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott Williams and Wilkins, pg 580, 2005

Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Erect Efusi pleura minimal • Penumpulan sudut costophrenicus

Hilangnya sulcus costophrenicus laterodextra dan posterior Evans AL, Gleeson F V. Radiology in pleural disease : State of the art. Respirology. 2004;9:300–12

Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Erect Efusi Pleura Moderat • Opasitas homogen di inferior hemitoraks kanan • Meniscus sign sepanjang dinding dada • Disertai ateletaksis dan pergeseran fisura mayor

Meniscus sign

Ateletaksis dan pergeseran fisura mayor Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1–90

Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Erect Efusi Pleura Masif • Opasitas pada seluruh hemithoraks dengan pergeseran mediastinum dan airway Opasitas seluruh hemithoraks

Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1–90

Pergeseran mediastinum dan airway

Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Erect Efusi Subpulmonic • Hemidiafragma terangkat • Hilangnya vaskuler pulmo di belakang hemidiafragma • Sulcus costophrenicus lateral atau posterior tumpul


Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Erect Loculated Effusion • Dapat berupa konfigurasi  rounded opacity di antara pleura parietal dan visceral  "vanishing tumours" atau "phantom tumours" atau "pseudotumour" di antara fisura Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1–90

Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Supine – Cairan terakumulasi di posterior sehingga "meniscus sign" sulit terlihat – Opasitas hazy, veil-like pada hemitoraks – Hilangnya batas tegas pada hemidiafragma ipsilateral – Sulcus costophrenicus tumpul – Penebalan fisura minor – Pelebaran soft tissue paraspinal Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1–90

Efusi Pleura pada Multidetector CT Umumnya berupa cairan bebas atau hipodense terlokulasi Cairan pleura berada di posterior dan lateral costo-phrenic

"displaced crus sign"

cairan pleura menggeser crura diafragma ke anterolateral

"interface sign"

interface di antara cairan pleura dan lien atau hepar mengabur

"diaphragm sign"

jika diafragma dapat teridentifikasi, cairan di dalam dome pasti asites sedangkan cairan di luar dome pasti suatu efusi

"bare area sign"

cairan pleura bebas terkumpul sepanjang seluruh lebar sulcus costophrenicus di belakang hepar

Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging In: Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott Williams and Wilkins, pg 580, 2005

Efusi Pleura pada Multidetector CT

interface sign displaced crus sign bare area sign


Efusi Pleura pada Multidetector CT Pergeseran fisura kanan

Temuan yang berhubungan dengan Efusi Pleura: • • • • • •

Umumnya kolaps paru Massa paru Rounded atelectasis Penebalan pleura Edema pulmo Pneumonia Penebalan pleura difus

Massa Pulmo comet tail sign  round atelektasis

Qureshi NR, Gleeson FV. Imaging of pleural disease. Clin Chest Med. 2006; 27(2):.193-213 Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1–90

Hemotoraks Hemotoraks • Efusi pleura dengan kadar hematocrit >50% hematocrit darah • Penyebab utama adalah trauma • Penyebab lainnya:     

Keganasan pleura atau pulmo Stasis hipokoagulan Infark pulmo Rupture aneurisma aorta Endometriosis pleural

Gambaran hemotoraks tampilannya menyerupai efusi pleura bebas atau lokulasi

Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma. Insights Imaging. 2011;2:281–95

Hemotoraks pada Multidetector CT Identifikasi perdarahan akut pada CT • Peningkatan attenuasi cairan pleura lebih dari 50 HU • Adanya fluid-fluid level Tanda khas  “haematocrit sign” area perdarahan aktif Ironi G, Esposito A, Nicoletti R, et al. Imaging of chest trauma. Electron Present Online Syst. 2014;C-1117:1–33

Pneumotoraks • Dapat terjadi secara spontan, karena trauma atau post operasi • Dapat berhubungan dengan cairan pleura : hydropneumothorax • Pleura visceral tampak sebagai garis kurvelinier antara paru dan avascular pneumothorax space • "deep sulcus" sign – sudut costophrenicus tampak dalam, abnormal dan lusen Subpulmonic pneumothorax

T Y Loculated pneumothorax P E Tension pneumothorax

Pleura viseralis tampak sebagai garis di atas diafragma “double diaphragm” Terlokulasi pada jaringan parut sebagai area radiolusen pergeseran mediastinum dan depresi diafragma

Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma. Insights Imaging. 2011;2:281–95

Pneumotoraks pada Foto Toraks Posisi Erect

Posisi Supine Pleura Visceral Line

air fluid level hydropneumothorax

deep sulcus sign Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1–90

Pneumotoraks pada Multidetector CT Pneumothoraks minimal mudah dideteksi dengan CT Scan Udara Pneumotoraks menempati ruang di anterior dari sulcus costophrenicus

CT Scan Windows Pulmo Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1–90

Empyema Kumpulan pus di dalam kavitas pleura STADIUM EMPYEMA

1

Exudative stage • Akumulasi cepat oleh cairan steril pleura

2

Fibrinopurulent stage • Akumulasi jumlah besar cairan berisi leukosit PMN, bakteri dan debris seluler, cenderung terlokulasi

3

Organization stage • Terbentuk membrane yang tidak elastis yang disebut "pleural peel" Kuhiman J, Singha N. Complex Disease of the Pleural Space : Radiographic and CT Evaluation. RadioGraphics. 1997;1:63–79 Qureshi NR, Gleeson FV. Imaging of pleural disease. Clin Chest Med. 2006; 27(2):.193-213

Emphyema pada Foto Toraks Exudative stage: • Temuan radiologi sama dengan efusi pleura

Fibrinopurulent dan Organized stage: • Lokulasi cairan • Bentuk oval atau lensa di basal pleura • Bisa dijumpai adanya air-fluid levels

Empyema Pleura


Empyema pada Multidetector CT Temuan CT post pemberian kontras intravena • Tampak enhancement pleura parietal dan visceral • Penebalan jaringan subcostal ekstrapleural • Gambaran khasnya "split pleura sign"

"split pleura sign” Kuhiman J, Singha N. Complex Disease of the Pleural Space : Radiographic and CT Evaluation. RadioGraphics. 1997;1:63–79

Empyema VS Abses Paru Emphyema

Abses Paru

Bentuk lenticular

Bentuk bulat

Enhancement dinding uniform

Enhancement dinding non uniform

Terdapat kompresi pada paru di sekitarnya

Tidak terdapat kompresi pada paru di sekitarnya

Obtuse angle dengan dinding dada

Acute angles dengan dinding dada

Bisa terdapat lokulasi gas

Emphyema

Abses Paru


Plak Pleura Plak pleura merupakan jaringan ikat kolagen berupa opasitas berbatas tegas Sering merupakan manifestasi paparan asbestosis

Kalsifikasi linear

Penebalan pleura berbatas tegas kalsifikasi linier


Pleural Lipoma • Neoplasma yang mengandung lemak dari submesothelial pleura parietal • Pertumbuhan lambat, lesi berkapsul Foto Toraks: • Massa bentuk oval atau menyerupai lensa dengan batas tegas di pleura

Multidetector CT: • Massa berbatas tegas dengan obtuse angle dengan dinding dada • Attenuasi lemak homogen • Jarang terdapat kalsifikasi Dynes MC, Maureen E, Fry WA, et al. Imaging Manifestations of Pleural Tumors. RadioGraphics. 1992;12:1191–201

Fibroma Temuan Foto Polos dan CT Scan

Nodul dengan kalsifikasi

Massa dengan kalsifikasi terletak di perifer dengan pedikel

• Massa homogen batas tegas, obtuse angle, bisa terdapat area nekrosis dan kalsifikasi • Bentuknya sessile, lobulated atau tumor bertangkai yang menempel di permukaan pleura

Rosado-de-christenson ML, Abbott GF, Mcadams HP, Franks TJ, Galvin JR. Localized Fibrous Tumors of the Pleura. RadioGraphics. 2003;23:759–83

Mesotelioma Maligna  Mesothelioma maligna jarang ditemukan, tapi merupakan keganasan yang penting  80% terdapat pada individu yang terpapar asbestosis  Faktor lain yang berhubungan :    

Inflamasi kronis pleura; Radioterapi; Kecenderungan genetik; Serabut organik dan mineral selain asbestosis

 Invasi ke dinding dada dan metastasis hematogen Wang ZJ, Reddy GP, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR Imaging, and PET. RadioGraphics 2004 24:105-119

Mesotelioma Maligna pada Foto Toraks Efusi pleura monolateral dan penebalan pleura ireguler atau noduler

Proyeksi AP

Proyeksi oblik anterior kiri


Mesotelioma Maligna pada Multidetector CT Gambarannya: • Efusi pleura monolateral • Penebalan pleura sirkumferensial dan nodular (>1 cm), kontras enhance pada nodul tumor • Penebalan pleura mediastinal dan fisura • Plak pleura dan kalsifikasi • Invasi dinding dada

Wang ZJ, Reddy GP, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR Imaging, and PET. RadioGraphics 2004 24:105-119

Mesotelioma Maligna pada Multidetector CT

Penebalan pleura sirkumferensial

Nodul pleura

Invasi ke dinding dada


Metastasis Pleura Sering terjadi pada pasien dengan tumor primer intratoraks atau ekstratoraks, mesotelioma, metastasis paru dan payudara

Temuan CT Scan, gambarannya dapat berupa:    

Penebalan pleura nodular Penebalan pleura sirkumferensial Penebalan pleura parietalis > 1 cm Penebalan pleura mediastinal Vasconcelos MAEC, Paiva ICB, Delgada P. Pleura Imaging. Electron Present Online Syst. 2010;C-0896:1–50

Metastasis Pleura Metastasis pleura dan efusi pleura maligna pada kanker paru Massa paru

Efusi pleura Penebalan pleura noduler Vasconcelos MAEC, Paiva ICB, Delgada P. Pleura Imaging. Electron Present Online Syst. 2010;C-0896:1–50

Kesimpulan  Imejing berperan penting dalam identifikasi dan klasifikasi kelainan pleura  Foto toraks tetap menjadi pilihan pertama pada penilaian awal kelainan pleura  CT Scan berperan penting dalam meningkatkan nilai diagnostik yang mampu membedakan karakteristik penyakit pleura

Daftar Pustaka 1.

Kuhiman J, Singha N. Complex Disease of the Pleural Space : Radiographic and CT Evaluation. RadioGraphics. 1997;1:63–79.

2.

Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging In: Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott Williams and Wilkins, pg 580, 2005.

3.

Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1–90.

4.

Williford M, Hidalgo H, Putman C, et al. Computed Tomography of Pleural Disease. AJR. 1983;140:909–14.

5.

Evans AL, Gleeson F V. Radiology in pleural disease : State of the art. Respirology. 2004;9:300–12.

6.

Qureshi NR, Gleeson FV. Imaging of pleural disease. Clin Chest Med. 2006; 27(2):.193-213.

7.

Ironi G, Esposito A, Nicoletti R, et al. Imaging of chest trauma. Electron Present Online Syst. 2014;C-1117:1–33.

8.

Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma. Insights Imaging. 2011;2:281–95.

9.

Dynes MC, Maureen E, Fry WA, et al. Imaging Manifestations of Pleural Tumors. RadioGraphics. 1992;12:1191–201.

10. Rosado-de-christenson ML, Abbott GF, Mcadams HP, Franks TJ, Galvin JR. Localized Fibrous Tumors of the Pleura. RadioGraphics. 2003;23:759–83. 11. Vasconcelos MAEC, Paiva ICB, Delgada P. Pleura Imaging. Electron Present Online Syst. 2010;C-0896:1–50 12. Wang ZJ, Reddy GP, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR Imaging, and PET. RadioGraphics 2004 24:105-119

PERAN PENCITRAAN PADA PENYAKIT PLEURA. Evi Artsini FK UGM-RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Recommend Documents