DIAGNOSIS DINI DAN PENANGANAN PERTAMA STROKE
Oleh : dr.Abdul Gofir.Sp.S
Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UGM/ RS Sardjito Yogyakarta
Pendahuluan
• Stroke merupakan masalah kesehatan yang penting. Di Amerika terdapat 700.000 orang terkena serangan stroke setiap tahunnya dengan angka kematian 160.000 orang pertahun, pada tahun 2003 terdapat 4,8 juta orang yang menderita stroke. Stroke menempati peringkat ketiga sebagai penyebab kematian (Goldstein et al 2006 cit American Heart Association, 2003).
Stroke terlambat ke RS? • Kemampuan dokter untuk mendiagnosis stroke? • Dokter tidak menganggap stroke = emergensi? • Pasien tidak tahu stroke?
!!!
+
Stroke terlambat ke RS? Thomas et al 5 (2003) : •
Dokter umum kesulitan dalam mendiagnosis dan menangani TIA,
•
Pasien monokuler blindness hanya 20-44 % kasus yang didiagnosis benar, 2/3 dokter merefer ke dokter mata
•
Gejala hemisferal iskemik 46 – 78 % kasus didiagnosis benar, lebih sering direfer ke neurologis,
•
Pasien dengan serangan pertama memiliki ketepatan diagnosis lebih tinggi dibanding serangan ulang,
•
Sebagian pasien stroke tidak dirujuk
+
Stroke = Emergency •
Stroke dan transient ischemic attack perlu mendapatkan penanganan segera.
•
Peranan dokter penerima pasien pertama kali sangat menentukan terhadap manajemen pasien selanjutnya.
•
Sabine et al 4 (2007) dokter umum di Jerman sebagian besar setuju stroke dan TIA = kasus emergensi, dan segera dirujuk ke rumah sakit
Mengenal tanda dan gejala stroke • Sindoma klinik TIA gangguan sirkulasi anterior dapat menimbulkan gejala klinik : – Amourosis fugax (fleeting blindness) – Afasia atau problem gangguan berbahasa lainnya seperti disleksia atau disgrafia
Mengenal tanda dan gejala stroke • Sindoma klinik TIA gangguan sirkulasi posterior : – Gangguan lapang pandang sesisi – Kombinasi gejala-gejala gangguan batang otak sepetivertigo, diplopia dan disfagia – Bilateral hemiparesis atau hemihipestesi
Mengenal tanda dan gejala stroke Sindoma klinik TIA gangguan sirkulasi anteror atau posterior : • Kelemahan pada otot wajah, lengan atau tungkai, baik tersendiri ataupun kombinasi • Gangguan sensoris pada wajah, lengan atau tungkai tersendiri ataupun kombinasi
Faktor-faktor risiko stroke • • • • • • • • • • • •
Merokok Peminum alkohol Obesitas Hipertensi Dislipidemia Diabetes Melitus Kelainan jantung Aktifitas fisik Nutrisi/ diet yang buruk Drug abuse Koagulopati Hiperhomosisteinemia dll
Deteksi faktor risiko • Anamnesis • Pemeriksaan Fisik diagnostik • Pemeriksaan Penunjang :
Deteksi faktor risiko : anamnesis • • • • • •
Riwayat merokok Riwayat konsumsi alkohol Riwayat pemakaian kontrasepsi Riwayat TIA dan stroke sebelumnya Riwayat pemakaian obat-obat terlarang Riwayat pemakaian kontrasepsi jangka panjang • Riwayat cuci darah
Deteksi faktor risiko : Fisik Diagnostik • Tekanan darah • Obesitas: BMI atau waist hip ratio • Fisik diagnostik : inspeksi,palpasi, perkusi, auskultasi
Deteksi faktor risiko : Pemeriksaan penunjang 1. Elektrokardiografi 2. Foto thorax 3. Laboratorium darah rutin 4. Profil lemak 5. Kimia darah 6. Faktor pembekuan darah 7. Agregasi trombosit 7. Ekhokardiografi 8.Transcranial doppler 9. Angiografi
Faktor-faktor risiko stroke : Haemorheological alterations • Variabel RBC Relative polycythaemia Hyperaggregability Loss of elasticity (deformability) • Variabel Platelets Hyperaggregability • Plasma Hyperfirinogenaemia ( peninbgkatan protein plasma lainnya) Hypofibrinolysis Hypercoagulability Hyperlipidemia
Faktor-faktor risiko & upaya prevensi stroke • Merokok Taget : berhenti merokok Anjuran : motivasi penderita dan keluarganya untuk berhenti merokok, konseling & lakukan program formal • Diabetes Target : perbaiki kadar gula darah Anjuran : diet, antidiabetik oral, insulin
American Health Association, 2001
Faktor-faktor risiko & upaya prevensi stroke • Aktifitas fisik target : aktivitas fisik sedang > 30 menit Anjuran : olah raga sedang (jalan cepat, lari, bersepeda aerobik • Penyalahgunaan obat Target : berhenti Anjuran : riwayat penyalahgunaan obat sebaiknya bagian dari evaluasi kesehatan • Mengimplementasikan prevensi primer untuk menurunkan risiko stroke ulang • Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan serta pengembangan riset stroke (American Heart Asociation, 2001)
Faktor-faktor risiko & upaya prevensi stroke •
• •
Peningkatan kolesterol, LDL & HDL Target : penurunan kolesterol, HDL & LDL Anjuran : lipoprotein analysis, diet, evaluasi ulang dalam 1 – 2 tahun, diet 6 bulan jika LDL masih > 190 beri obat, diet 6 bulan jika LDL masih > 160 beri obat, diet 6- 12 minggu tahapII,jika LDL masih > 130, beri obat Stenosis carotis asimtomatis Anjuran : endarectomi disarankan pada pasien dengan stenosis > 60% & < 100% Nutrisi/ diet buruk Anjuran diet 5 porsi buah dan sayuran perhari bisa mengurangi risiko stroke (American Heart association, 2001)
Faktor-faktor risiko & Upaya Prevensi stroke • Hipertensi Target
: sistole < 140 mmHg, diastole < 90 mm Hg Anjuran : Ukur tensi pada semua populasi dewasa minimaltiap 2th, modifikasi gaya hidup seperti kontrol berat badan, aktifitas fisik, tanpaalkohol, diet rendah garam. Jika tensi >140/ 90mmHg setelah modifikasi gaya hidup atau 180/100mmHg maka diberikan antihipertensi (American Heart Association, 2001)
ALGORITMA STROKE GADJAH MADA (Lamsudin, 2000)
Penderita stroke akut Dengan atau tanpa Penurunan kesadaran, nyeri kepala, refleks babinski
tidak Ketiganya/dua dari ketiganya ada
ya
Stroke perdarahan intraserebral
ya
Stroke perdarahan intraserebral
ya
Stroke perdarahan intraserebral
ya
Stroke iskemik akut atau stroke infark
ya
Stroke iskemik akut atau stroke infark
tidak Penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (-), refleks babinski (-)
tidak Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), refleks babinski (-)
tidak Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (+)
tidak Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (-)
DIAGNOSIS STROKE • •
Stroke didiagnosis berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisisneurologis. Ada beberapa macam diagnosis stroke yaitu : Algoritma Gadjah Mada : Di RSUP Dr. Sardjito untuk menegakkan diagnosis dan tingkat keparahan stroke menggunakan Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM) (Lamsudin, 1997). CT Scan : pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark dengan perdarahan. Resonansi magnetik (MRI) : lebih sensitif dari CT Scan dalam mendeteksi infark cerebri dini dan infark batang otak
Deteksi dini pelacakan etiologi dan faktor risiko stroke iskhaemik dengan melakukan tindakan berikut ini :
Faktor-faktor risiko Atheroma •Mengukur tekanan darah •Memeriksa lab darah
Melacak sumber emboli a. Jantung - EKG - Echocardiografi - Kultur darah b. Pembuluh darah intrakranial dan leher - Dopler Karotis - Angiografi atau MRA
Deteksi dini pelacakan etiologi dan faktor risiko stroke iskhaemik dengan melakukan tindakan berikut ini : Mencari Penyebab trombosis Tes Darah : Pemeriksaan darah lengkap Screening trombofilia Screening untuk sickle cell Mencari kausa inflamatory vacular disease Tes darah : viskositas darah, antinuclear factor, anticardiolipin antibodies Serologi sifilis Biopsi arteri temporal
TAHAP-TAHAP PENANGANAN PERTAMA STROKE • Fase prapatogenesa untuk orang-orang yang dengan faktor risiko tinggi • Fase patogenesa sedang menderita serangan stroke dan membutuhkan terapi/ tindakan klinis di rumah sakit, • Pada fase pasca patogenesa, setelah melampaui fase akut mengutamakan prosedur neurorestorasi.
Tujuan penanganan pasien stroke adalah :
• • • • •
Memberikan life support secara umum Meminimalkan lesi stroke Mencegah komplikasi akibat stroke Melakukan rehabilitasi Mencegah timbulnya serangan ulang stroke
Memberikan Life Support • • • • • •
Manajemen cairan dan elektrolit Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15 – 30 0, sehingga akan memperbaiki venous return Mengatasi kejang Mengatasi rasa nyeri Menjaga suhu tubuh normal < 37,5 0 Menghilangkan rasa cemas
Memberikan life support • • •
Pembebasan jalan nafas dengan suction atau intubasi Oksigenasi untuk mencegah hipoksia Pengendalian sirkulasi darah agar tidak terjadi penurunan perfusi ke jaringan otak.
Mengidentifikasi Komplikasi Stroke Akut Komplikasi : • Kenaikan tekanan intracranial dan herniasi • Aspirasi dan pneumoni Komplikasi karena imobilitas: • pneumoni • kontraktur • deep vein trombhosis • Infeksi saluran kencing konstipasi , decubitus
Komplikasi Stroke Komplikasi Lanjut : • Depresi • Epilepsi • Demensia • Gangguan fungsi luhur lainnya • Nyeri talamik • Problem sosial
KOMPETENSI DOKTER UMUM
Target Kompetensi Minimal Masalah Penyakit Stroke Untuk Dokter Umum : • Mampu mendiagnosis serta melakukan deteksi dini tanda dan gejala stroke secara Mandiri • Mampu menjelaskan kepada keluarga pasien tentang indikasi, prosedur dan kemungkinan hasil pada pemeriksaan penunjang yang sering dilakukan pada penyakit stroke • Mampu mengidentifikasi tanda-tanda kegawatan stroke • Mampu melakukan pertolongan pertama pada penderita stroke sebelum dirujuk ke rumah sakit • Mampu melakukan komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya
Kompetensi Clinical skills untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis pada pasien Stroke : • • •
Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan neurologis untuk menegakkan gejala stroke Mampu menilai tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial pada penderita stroke Mampu menilai tanda-tanda penurunan fungsi batang otak
Edukasi • Pengendalian faktor risiko • Terapi diet untuk mengendalikan faktor risiko • Life style yang menaikkan risiko stroke • Olah raga • Meningkatkan Quality of life agar “ Sembuh secara sosial “
SEKIAN TERIMA KASIH SEMOGA BERMANFAAT WASSALAM
