TANDA TERIMA DOKUMEN PERMOHONAN IUJK
PERMOHONAN
: 1. IZIN BARU 2. PERPANJANGAN 3. PERUBAHAN DATA 4. PENUTUPAN IZIN
NAMA PERUSAHAAN NAMA DIREKTUR/DIREKTRIS ALAMAT PERUSAHAAN TELEPON / FAX
: PT. / CV. : : :
CHECK LIST DOKUMEN IUJK
NO
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13 14
URAIAN FORMULIR PERMOHONAN IUJK KEPADA WALIKOTA Cq. Kepala DPM&PTSP FOTOCOPY AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN FOTOCOPY SBUJK BEREGISTRASI LEMBAGA PAS FOTO DIREKTUR/DIREKTRIS 3X4=3 LBR (BERWARNA) FOTOCOPY KTP DIREKTUR/DIREKTRIS FORMULIR PEMERIKSAAN KANTOR / MONITORING - FORM 1 DAFTAR PENGURUS - FORM 2 DAFTAR PERALATAN - FORM 3 DAFTAR TENAGA TEKNIK - FORM 4 DAFTAR TENAGA ADMINISTRASI/NON TEKNIK FORM 5 DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN SELAMA 3 TAHUN TERAKHIR DAN COPY KONTRAKNYA - PHOTO KANTOR (UKURAN POSTCARD) - PAPAN NAMA PERUSAHAAN MIN. UKURAN 40X60 cm - MEJA KERJA - MEJA TAMU, MEJA DIREKTUR - PERALATAN / PERLENGKAPAN KANTOR LAINNYA GAMBAR DENAH KANTOR / SITUASI KANTOR FOTOCOPY SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) FOTOCOPY SKA/SKT (DILAMPIRI IJAZAH TERAKHIR & NPWP PRIBADI) SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI SPJT DARI PENANGGUNG JAWAB BUJK IUJK ASLI/LAMA FOTOCOPY NPWP (PERUSAHAAN DAN PRIBADI) / PKP / TERDAFTAR PAJAK TAHUNAN DAN 3 BULAN TERAKHIR SURAT PAJAK NIHIL DARI KANTOR PAJAK SETEMPAT
CATATAN
: 1) 2) 3)
PERMOHONAN
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2
3a 3a 3a 3a 3a 3a 3a 3a 3a
3b/c/d/e 3b/c/d/e 3b/c/d/e 3b/c/d/e 3b/c/d/e 3b/c/d/e -
LENGKAP
TIDAK LENGKAP
KETERANGAN
4 -
-
2
3a
-
-
1 1 1 1 1 1 1
2 2
3a 3a 3a 3a 3a 3a 3a
3b/c/d/e 3b/c/d/e
4
1
2
3a
3b/c/d/e
-
1 -
2 2 2 -
3a 3a 3a -
3b/c/d/e 3b/c/d/e 3b/c/d/e -
4 4
Perlihatkan aslinya
Permohonan Izin diproses apabila data sudah lengkap dan pemeriksaan kantor/monitoring sudah dilaksanakan Memperlihatkan Dokumen Asli Perusahaan Perubahan data adalah : a) Mengganti alamat b) Mengganti data direksi / Pengurus Badan Usaha c) Mengganti nama Perusahaan d) Mengganti data nilai kontrak e) Mengganti Klasifikasi / Kualifikasi
*) Berkas di fotocopy & dijilid 2 (dua) rangkap *) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan.
Lampiran 2 Peraturan Menteri Nomor : 04/PRT/M/2011 Tanggal : 28 Maret 2011
FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA / PERENCANA/PENGAWAS*) KONSTRUKSI Banjarbaru, Nomor Lampiran
: :
Kepada Yth. WALIKOTA BANJARBARU Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM&PTSP) Kota Banjarbaru DiBanjarbaru Perihal
: Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional
Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk : 1. Permohonan Izin Baru 2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubah Data 4. Penutupan Izin Di Kota Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :
CONTOH No
1
2.
Klasifikasi/ Sub Klasifikasi Usaha Yang Diizinkan Sipil : Jalan Raya, Jalan Lingkungan, Termasuk Perawatannya (22001) Dst…..
Nama Paket Pekerjaan Yg Pernah Dilaksanakan 10 Tahun Terakhir Manfaatkan Nilai Paket Tertinggi (Bila belum punya-tulis Belum Punya) Pengecatan Marka Jalan & Zebra Cross Kota Banjarbaru
Tahun Pelaksanakan
2011
Nilai Paket Pekerjaan
Rp 182.267.000
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha 2. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir 3. dst. ……………………. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon PT/CV …………………
Direktur/Direktris *) coret yang tidak sesuai
Form 1
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN No.
Jabatan
Nama
Alamat
Warga Negara
1
2
3
4
5
Kelahiran Tempat 6
Tgl/Bln/Thn 7
Pendidikan 8
Banjarbaru, ………………………………… 20 CV / PT
Direktur / Direktris
Form 2
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN No.
JENIS/MERK/TYPE
KAPASITAS SEKARANG
TAHUN
KONDISI
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Banjarbaru, ………………………………… 20 CV / PT
Direktur / Direktris
Form 3
DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN No.
Jabatan
Nama
Alamat
Warga Negara
1
2
3
4
5
Kelahiran Tempat 6
Tgl/Bln/Thn 7
Pendidikan 8
Banjarbaru, ………………………………… 20 CV / PT
Direktur / Direktris
Form 4
DAFTAR TENAGA ADMINISTRASI/NON TEKNIK PERUSAHAAN No.
Jabatan
Nama
Alamat
Warga Negara
1
2
3
4
5
Kelahiran Tempat 6
Tgl/Bln/Thn 7
Pendidikan 8
Banjarbaru, ………………………………… 20 CV / PT
Direktur / Direktris
Form 5
PAKET KEGIATAN YANG DIPEROLEH 3 TAHUN TERAKHIR No.
Nama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
1
2
3
4
Pemberi Kerja / Pengguna Jasa
Kontrak
Nama
Alamat
No / Tanggal
Nilai
5
6
7
8
Banjarbaru, ………………………………… 20 CV / PT
Direktur / Direktris
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN ( PENGIKATAN DIRI TENAGA AHLI / TERAMPIL )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Pendidikan Terakhir
:
Alamat
:
Jabatan dalam Bid. Usaha
: Tenaga Ahli / Tenaga Terampil
Adalah benar – benar Tenaga Ahli / Tenaga Terampil dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha : Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diketahui PT. / CV.
Banjarbaru, ………………………………… 20 Yang menyatakan,
Materai Rp 6000
Direktur / Direktris
NAMA
