LAMPIRAN M1 ASOSIASI PERUSAHAAN JASA PERENCANAAN/PENGAWASAN KONSTRUKSI TINGKAT PROVINSI A. IDENTITAS ASOSIASI PERUSAHAAN JASA PERENCANAAN/PENGAWASAN KONSTRUKSI Nama Provinsi
:
…………………………………………………………………………………
Nama Asosiasi
:
…………………………………………………………………………………
Tahun berdirinya Asosiasi diprovinsi tersebut
:
…………………………………………………………………………………
Alamat Kantor Asosiasi diprovinsi tersebut
:
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Telp : ……………………
Fax : ………………………
Email
:
…………………………………………………………………………………
Nama Ketua Asosiasi diprovinsi tersebut
:
…………………………………………………………………………………
Nomor Akte Notaris Pembentukan Asosiasi diprovinsi tersebut
:
…………………………………………………………………………………
Jumlah karyawan tetap cabang asosiasi
:
Persebaran anggota di : ………………………… (Lampiran M2) kabupaten/kota Total anggota aktif yang terdaftar di cabang asosiasi sampai dengan 14 Februari 2011 (memiliki SBU dan IUJK) Kualifikasi Kecil
:
...............................................................................................................
Kualifikasi Menengah
:
...............................................................................................................
Kualifikasi Besar
:
...............................................................................................................
B. KEGIATAN ASOSIASI No.
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
1. Apa status asosiasi diprovinsi tersebut: a.
Asosiasi Induk
b.
Cabang Asosiasi Nasional
c.
Perwakilan
2. Apakah asosiasi diprovinsi tersebut sudah pernah melakukan Musyawarah Daerah (MUSDA): a. Sudah b. Belum
Paraf:
__________________
3
Jika sudah, kapan terakhir kali MUSDA dilaksanakan?
4
Apa saja yang dihasilkan dalam MUSDA terakhir (boleh lebih dari satu)? ○ AD/ART ○ Program Kerja kedepan ○ Evaluasi pencapaian program kerja sebelum diadakan MUSDA ○ Susunan Pengurus yang dipilih secara otonom dan demokratis ○ Hasil Lain (sebutkan): ................................................................................... ....................................................................................
5
Apakah asosiasi diprovinsi tersebut sudah memiliki AD/ART yang terpisah dari AD/ART Asosiasi induk? a. Sudah b. Belum
6
Apakah persyaratan anggota asosiasi diprovinsi tersebut sebagaimana tercantum dalam AD/ART adalah Badan Usaha yang memiliki SBU dan IUJK: a. Ya b. Tidak
7
Apa saja syarat keanggotaan asosiasi yang ada dalam AD/ART atau dalam bentuk lain yang didalamnya mencantumkan prosedur penerimaan anggota asosiasi ? Jelaskan?
8
8.1 Klasifikasi (beri tanda pada klasifikasi yang menjadi syarat anggota) Perencana/Pengawas Arsitektural Perencana/Pengawas Sipil Perencana/Pengawas Mekanikal Perencana/Pengawas Elektrikal Perencana/Pengawas Tata Lingkungan Terintegrasi Tidak dipersyaratkan 8.2 Kualifikasi (beri tanda pada kualifikasi yang menjadi syarat anggota) Kualifikasi Kecil Kualifikasi Menengah Kualifikasi Besar
Paraf:
__________________
9
Apakah asosiasi diprovinsi tersebut sudah memiliki Kode Etik Asosiasi? a. Sudah b. Belum
10
Jika Asosiasi sudah memiliki Kode Etik Asosiasi, jelaskan apa saja yang menjadi kode etik anggota asosiasi?
11
Berapa jumlah anggota yang paling sedikit dalam suatu kabupaten/kota diprovinsi tersebut dan di kabupaten/kota mana?
12
Apakah program pembinaan kepada para anggota sudah masuk kedalam agenda program kerja kedepan dari Asosiasi? c. Sudah d. Belum
13
Apakah Asosiasi diprovinsi tersebut sudah secara aktif melakukan pembinaan kepada para anggotanya ? a. Sudah b. Belum
14 Untuk tahun 2010, berapa jumlah pembinaan dalam bentuk lokakarya, seminar, dan pelatihan yang telah diselenggarakan secara mandiri oleh asosiasi di provinsi tersebut?
15 Sebutkan bentuk-bentuk pembinaan yang sudah dilakukan: Kegiatan Pembinaan
Pelaksanaan (sudah/belum)
Pelatihan terkait Manajemen Keuangan Perusahaan Sosialisasi Peraturan terkait Jasa Konstruksi Pelatihan terkait Manajemen Proyek Konstruksi Pelatihan terkait Manajemen Sumber Daya Manusia Penyaluran Informasi Paket Pekerjaan didaerah dan nasional Pelatihan terkait teknologi konstruksi Pemberian Sanksi kepada anggota yang melanggar kode etik Seminar/Workshop yang pernah diselenggarakan mandiri oleh asosiasi Pembinaan lain (sebutkan):
Paraf:
__________________
Frekuensi pelaksanaan (dalam satu tahun)
C. Fasilitas dan Sistem Kerja
No.
Fasilitas dan SIstem Kerja
1
Apakah Asosiasi diprovinsi tersebut memiliki kantor tetap?
2
Berapa luas area yang menjadi kantor tetap Asosiasi diprovinsi tersebut?
3
Status kepemilikian lahan yang menjadi kantor tetap Asosiasi diprovinsi tersebut? a.
Milik Sendiri
b.
Sewa
(jika milik sendiri harap dilampirkan rekaman Sertifikat Hak Milik atau Sertifikat Hak Guna Bangunan)
Paraf:
__________________
Lampiran M2 Tabel Persebaran Anggota Asosiasi (PER 14 Februari 2011) Nama Asosiasi Nama Provinsi
No
: ........................ : ........................
Kabupaten/kota
Kualifikasi Kecil (badan usaha)
Kualifikasi Menengah (badan usaha)
Catatan: yang merupakan anggota harus merupakan badan usaha yang memiliki SBU dan IUJK
Paraf:
__________________
Kualifikasi Besar (badan usaha)
Jumlah (badan usaha)
TABEL DAFTAR ANGGOTA ASOSIASI (Per 14 Februari 2011) No
Paraf:
__________________
Kabupaten/Kota penerbit IUJK
Nama Badan Usaha
Nomor Registrasi di SBU
Nomor IUJK
Formulir M ASOSIASI PERUSAHAAN JASA PERENCANAAN/PENGAWASAN KONSTRUKSI TINGKAT PROVINSI
(Induk Asosiasi di Provinsi)
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir No. KTP Nama Asosiasi Jabatan dalam Asosiasi: Jumlah cabang sebaran provinsi
: : : : : :
……………………….. Provinsi
Menyatakan bahwa data yang telah diisi pada Formulir M dan Lampiran M1 & M2 Asosiasi Perusahaan Jasa Perencanaan/Pengawasan Tingkat Provinsi merupakan data yang benar dan jika terbukti ada data yang tidak benar, maka kami siap menerima seluruh keputusan Tim Penilai sebagai akibat dari ketidakbenaran data tersebut.
Tempat........, Tanggal....... Jabatan Dalam Asosiasi (Materai Rp 6000,-)
Nama Lengkap
Paraf:
__________________
