PENGARUH PENGGUNAAN AMNION LIOFILISASI PADA PEMBENTUKAN ADHESI PERITENDINEUS DALAM PENYEMBUHAN TENDON ACHILLES KELINCI Dr. Nucki N Hidajat, SpOT(K)., M.Kes., FICS Bagian / UPF Orthopaedi dan Traumatologi FK-UNPAD/RSHS Bandung
ABSTRAK Background : The main aim of tendon surgery is to restore preserves tendon gliding. The formation of peritendinous adhesion around the repair site is one of several adverse event that may prevent achievement of this aim. The lyophilized amniotic membrane derives from the fetal membranes which consist of two layers that may have a function as a barrier in the formation of peritendinous adhesion, rich of collagent, accelerate the epitelization and preventing fibrotic tissue formation. Those content of the amniotic membrane could prevent the formation of peritendinous adhesion in tendon healing. Objective : To determine the influence of lyophilized amniotic membrane on preventing the adhesion in tendon healing process Material and Method : The experimental research use 16 New Zealand race rabbits, devided into two groups. On all groups, one of the Achilles tendon was sharply devided, then immobilized with plaster. Group I was treated by lyophilized amniotic membrane, and group II was not treated by in lyophilized amniotic membrane (control). After three weeks, the animal were killed , and pathology anatomy examination was done on the repair site. The adhesion was assessed under light microscope with grading system of Tang et al for adhesion. Result : Tendon that applied with liofilized amniotic membrane had slight and moderate adhesion. The second group had moderate and severate adhesion. Conclusion : We suggest that liofilized amniotic membrane has good effect in preventing the peritendinous adhesion formation after tendon surgery. We can continue the research with full sample and statistical analytic. Keywords : tendon, adhesion, lyophilized amniotic membrane
Dipresentasikan pada : PIT IKABI, 13 – 16 Juli 2005. Hotel Borobudur, Jakarta.
PENGARUH PENGGUNAAN AMNION LIOFILISASI PADA PEMBENTUKAN ADHESI PERITENDINEUS DALAM PENYEMBUHAN TENDON ACHILLES KELINCI Dr. Nucki N Hidajat, SpOT(K)., M.Kes., FICS Bagian / UPF Orthopaedi & Traumatologi FK-UNPAD / RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung PENDAHULUAN Cedera pada tendon cukup sering terjadi. Dilaporkan pada Mount Vermont Hospital di Inggris dimana setiap minggunya terjadi 10-15 kasus ruptur tendon yang membutuhkan tindakan repair tendon. 1 Dari catatan rekam medis unit gawat darurat di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung, pada tahun 2004 terdapat kasus cedera tendon fleksor kurang lebih 2-3 penderita setiap minggunya, umumnya akibat kecelakaan kerja, korban penganiayaan dan korban kecelakaan lalu lintas. Tujuan utama penyembuhan tendon adalah untuk mengembalikan fungsi gliding tendon.2 Salah satu komplikasi yang dapat timbul pada penyembuhan tendon adalah terbentuknya adhesi peritendinous di sekitar tendon yang dilakukan penjahitan.2,3 Berbagai metode telah dikembangkan untuk menghambat adhesi peritendinous, baik secara mekanik maupun secara biologi. Kebanyakan metode yang dikembangkan adalah dengan menggunakan barier mekanik yang menyelubungi tendon sehingga dapat menghambat adhesi tendon secara fisik dengan jaringan sekitarnya. Barier mekanik tersebut antara lain : Alumina sheath, polyethylene membrane, cellophane, sterispon wrapping, stainless steel sheeting, silicone sheeting, silicone rubber envelope, polytetra fluoroethylene surgical membrane, dan bahan-bahan lainnya. Beberapa metode gagal menghambat terbentuknya adhesi, sebaliknya akan menstimulasi inflamasi yang mengakibatkan semakin banyaknya adhesi. Penelitian lainnya banyak memusatkan kepada upaya menghambat terbentuknya adhesi dengan proses biokomia. Kortison, dekstran, kolagen inhibitor, antihistamin, indometasin, hyaluronic acid, 5-fluorourasil, dan bahan terapeutik lainnya dengan berbagai tingkat keberhasilan. Akhir-akhir ini mulai
dikembangkan berbagai metode baru seperti penyuntikan stem cell, manipulasi growth factor, terapi genetik dan nitric oxide synthase.4 Penggunaan amnion dalam penyembuhan jaringan lunak telah banyak diterapkan. Tahun 1910 Davis telah menggunakan amnion sebagai skin graft. Schwam dkk melakukan penelitian dengan menggunakan amnion dalam operasi mata dimana hasil penelitian menunjukan bahwa membran amnion dapat menekan pembentukan fibrosis, menekan adhesi dan mempercepat proses epitelisasi.5 Pada penelitian lainnya mengenai efek membran amnion tehadap pengurangan kontraksi pada penyembuhan luka menunjukan bahwa amnion dapat menghambat pembentukan jaringan fibrotik. Membran amnion mempunyai fungsi mekanis sebagai barrier antara tendon dengan jaringan sekitar dan mempunyai fungsi biologis dikarenakan mengandung mesenkimal stem cell dan growth factor yang mempercepat penyembuhan.6 Peneliti mencoba meneliti pengaruh penggunaan amnion liofilisasi yang mempunyai fungsi mekanis sebagai barier antara tendon dengan jaringan sekitar dan mempunyai fungsi biologis dikarenakan mengandung mesenkimal stem cell dan growth factor yang mempercepat penyembuhan sehingga mempunyai efek terhadap pencegahan adhesi pada penyembuhan tendon achilles kelinci. BAHAN DAN METODA Enam belas ekor kelinci dewasa ras New Zealand dengan berat sekitar 2500mg3000mg digunakan pada uji eksperimental untuk menilai derajat adhesi pada proses penyembuhan tendon achilles kelinci. Hewan coba secara simple random sampling dibagi menjadi 2 kelompok. Pada penelitian pendahuluan ini digunakan setengah dari sampel semestinya, dimana masing-masing kelompok terdiri dari 8 hewan coba. Seluruh hewan coba dibius menggunakan ketamin (150 mg/kg IM) lalu rambut di sekitar tempat pemotongan tendon Achilles dicukur dan dilakukan tindakan a dan antiseptik. Dilakukan insisi kulit longitudinal sepanjang 4cm diatas tendon achilles dilakukan pemisahan jaringan sehingga terlihat tendon Achilles. Sarung tendon diinsisi sampai tendon Achiles terpapar. Dilakukan pemutusan tendon secara tajam, kelinci percobaan dibagi atas 2 kelompok. Kelompok I merupakan kelompok perlakuan dimana tendon yang telah diputus ditutup dengan membrane amnion. Kemudian kulit ditutup
secara interrupted dengan benang nylon 4-0. Dilakukan immobilisasi dalam posisi fleksi untuk mempertemukan kedua ujung stump dengan menggunakan gips. Pada penelitian pendahuluan ini kelompok kontrol menggunakan sampel kelompok kontrol penelitian Kiki dkk yang berjudul ” Pengaruh Ketorolac pada Pencegahan Adhesi dalam Penyembuhan Tendon Achilles Kelinci” yang perlakuannya sama dengan penelitian ini. Hewan coba dipelihara di tempat pemeliharaan hewan dengan perlakuan sesuai dengan etika perlakuan terhadap hewan coba. Setelah minggu ketiga hewan coba dikorbankan dengan memberikan suntikan Phenobarbital (100 mg/kg IV) lalu diambil jaringan pada luka sejajar dengan ujung pertemuan stump secara en-block dari bawah kulit, tendon dan jaringan sekitarnya, jaringan tersebut kemudian difiksasi dengan formalin 10% kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologis dengan pewarnaan haemotoxylin-eosin
dan diperiksa di bawah mikroskop cahaya oleh ahli Patologi
Anatomi (blinded) untuk menilai derajat adhesi yang terjadi berdasarkan kriteria Tang, dengan deskripsi sebagai berikut : Tabel 1. Grading adhesi menurut kriteria Tang Points Quantity 0 1 2 3 Quantity 0 1 2 3 Total 0 2 3-4 5-6
Features of Adhesion No apparent adhesions A number of scattered filaments A large number of filaments Countless filaments No apparent adhesions Regilar, elongated, fine filamentous Irregular, mixed, shortened, filamentous Dense, not filamentous Grading of Adhesions No adhesion Slight adhesion Moderate adhesions Severe adhesions
HASIL PENELITIAN Setelah dilakukan pemeriksaan histopatologis dengan berpatokan kepada kriteria Tang dkk didapatkan hasil seperti table di bawah ini : Tabel 2. Hasil Scoring adhesi berdasarkan pemeriksaan histopatologis menurut kriteria Tang dkk pada tiap kelompok Grading Adhesion
Kelompok I
Kelompok II
0 ( no adhesion )
1
0
1
0
0
2
5
1
3
0
3
4
2
3
5
0
1
6
0
0
Slight Adhesion
Moderate Adhesion
Severe Adhesion
< 0.05 Mann-Whitney test Secara histopaltologi didapatkan gambaran pada gambar 4,5,6 . Gambar 4 merupakan gambaran histopatologi tendon normal, dimana terdapat jarak yang cukup luas antara tendon Achilles dan jaringan sekitar tanpa adanya jaringan fibrotik. Gambar 5 merupakan salah satu slide kelompok I dimana terdapat jarak yang cukup luas antara tendon achilles dengan jaringan sekitarnya, dan terlihat pembentukan filamen yang minimal. Pada gambar 6 merupakan salah satu slide kelompok II. Terlihat dominasi jaringan fibrotik dari selubung yang melekat ke tendon (pewarnaan Haematoxyllin)
DISKUSI Tujuan utama penyembuhan tendon adalah untuk mengembalikan fungsi gliding tendon.2 Salah satu komplikasi yang dapat timbul pada penyembuhan tendon adalah terbentuknya adhesi peritendinous di sekitar tendon yang dilakukan penjahitan. 2,3 Berbagai metode terus dikembangkan dalam repair tendon dan memberikan alternatif metode yang dapat digunakan operator untuk mendapat hasil yang maksimal. Membran amnion telah diketahui kaya akan kandungan kolagen, anti scarring dengan menurunkan TGF
.5,7
Membran amnion tidak mempunyai efek imunogenik karena tidak
mengandung HLA A, B, C atau beta2-microbulin. 7 Penggunaan amnion pada repair tendon telah mulai dikembangkan beberapa tahun terakhir ini. Ozgenel dkk melaporkan bahwa cairan amnion dapat menurunkan adhesi peritendinous pasca operasi tendon. 8 Qingyi dkk melaporkan bahwa human amnionextraellular matrix mempunyai efek dalam mempercepat penyembuhan pasca repair tendon dengan defek 1 cm.9
Penelitian
sebelumnya menggunakan fresh amniotic membrane memerlukan persiapan yang khusus sebelum digunakan. Pada penelitian ini digunakan membran amnion liofilisasi yang telah diolah dan disterilkan dengan sinar Gamma dari Co 60 dan dikemas dalam bentuk yang praktis untuk digunakan. Pada penelitian ini didapatkan bahwa penggunaan membran amnion liofilisasi dapat menghambat adhesi peritendinous pada penyembuhan tendon kelinci. Pada tingkat selular diketahui bahwa penyembuhan tendon terjadi melalui 2 mekanisme yaitu mekanisme intrinsik dengan fibroblas bertanggung jawab terhadap adhesi antara tendon dan selubungnya. Hal ini telah dibuktikan secara petanda kimia, dimana dalam 24 jam sel-sel ini akan bermigrasi ke tendon yang dalam fase penyembuhan disebut sebagai mekanisme ekstrinsik yaitu tenocytes yang berasal dari epitenon dan endotenon. Dan mekanisme ekstrinsik dengan peran fibroblas yang berasal dari jaringan sekitar tendon.10 Pada aktifitas menyembuhkan secara ekstrinsik yang berlebihan akan menimbulkan adhesi tendon dengan jaringan sekitarnya.7 Mengoptimalkan kedua mekanisme tersebut dan menghambat adhesi merupakan cara yang tepat untuk mendapatkan hasil maksimal pada penyembuhan tendon.
Secara biologi membran amnion dapat mempercepat penyembuhan tendon dengan kandungan kolagennya, dan dapat menghambat terbentuknya adhesi peritendinous dengan adanya anti scarring dengan menekan aktivitas TGF . Secara mekanik membran amnion dapat berfungsi sebagai barrier antara tendon dengan jaringan sekitarnya, sehinga dapat menghalangi proses adhesi. Dengan pembahasan tersebut di atas terlihat bahwa penelitian ini memenuhi kriteria FINER dan memperlihatkan adanya efek positif membran amnion liofilisasi dalam menghambat terbentuknya adhesi peritendinous pada penyembuhan tendon Achilles kelinci. KESIMPULAN 1. Membran
amnion
liofilisasi
dapat
menghambat
pembentukan
adhesi
peritendinous dalam proses penyembuhan tendon. 2. Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan jumlah sampel penuh dan dianalisa dengan uji statistik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Harrison R. Hand Surgery-Tendon Healing Project. RAFT The Research. A UK Registered Charity No.299811; 2003 : 105-14. 2. Hatano I, Suga T, Diao E, Peimer CA, Howard C. Adhesion from flexor tendon injury: an animal study comparing surgical techniques. J Hand Surgery 2000; vol 25A : 252-60. 3. Stricland JW. Flexor tendon-acute injury. In : Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, editor. Green operative hand surgery. 4th ed.USA : Churchill Livingstone, 1999. p:1851-83. 4. Watson T. Soft Tissue Wound Healing Review.2003 ; 18 : p.492-7 5. Gorum WJ, Laurencin CT. Flexor tenolysis. E medicine (serial online) 2002 (diakses 10 Juni 2004) ; diakses dari http://www.emedicine.com 6. Davidson JM, Benn SI, Regulation of angiogenesis and wound repair. In : Sisica ES, editor. Cellular and molecular pathogenesis. Philadelphia, Pensylvania : Lippincott-raven. 1996.p.79-117 7. Guler R, Uran N, Dilek FH. A comparative histopathological investigation of the effect of Lyophilized amniotic membrane on wound healing as an allograft material in rats. Journal of Islamic of Sciences 1993; vol. 6 no : 3 8. Ozgenet GY, Samli B, Ozcan M. Effect of Human Amniotic Fluid on Peritendinous Adhesion Formation and Tendon Healing After Flexor Tendon Surgery in Rabbits. J Hand Surgery 2001; 26A:2 9. HE qingyi, Chen Bingli, Wang Zhibiao, Li Qihong. Repair Flexor Tendon Defect of Rabbits with Complex of Fibroblast and Human Amnion Extracellular Matrix (HAECM). J. Chin Med. 2002 ; 115; 542-545 10. Gelberman R, Golldberg V, Kai-Nan A. Banes A. Tendon in : Woo SL-Y. Buckwalter JA, editors. Injury and Repair of Musculoskeletal Soft Tissue. Illinois USA : AAOS; 1998 p:5-40.
