PENGARUH PEMBERIAN ASAM FOLAT PADA KEHAMILAN DENGAN STRESS
PROPOSAL TESIS
OLEH: FITRIA JANNATUL LAILI
PROGRAM STUDI MAGISTER KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2016
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang (preambule/masalah, justifikasi, dampak, solusi) Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan. Kehamilan merupakan proses fisiologis dan suatu peristiwa yang penting dalam kehidupan seorang wanita dan keluarga pada umumnya. Namun, terdapat banyak faktor resiko sehingga banyak kehamilan yang seharusnya merupakan proses fisiologis menjadi patologis dan mengancam keselamatan ibu dan janin. Berdasarkan data dari Profil Indonesia Sehat Tahun 2015, terdapat lima penyebab kematian Ibu yaitu perdarahan, preeklampsia-eklampsia, infeksi, partus lama, dan abortus. Perdarahan pada tahun 2010 sebesar 35.1%, tahun 2011 sebesar 31,9%, tahun 2012 sebesar 30,1%, tahun 2013 sebesar 30,3%. Preeklampsiaeklampsia pada Tahun 2010 sebesar 21,5%; tahun 2011 sebesar 24,7%, Tahun 2012 sebesar 26,9%, dan Tahun 2013 27,1%. Infeksi pada Tahun 2010 sebesar 5.8%; tahun 2011 sebesar 5,5%, Tahun 2012 sebesar 5,6%, dan Tahun 2013 7,3%. Partus lama pada Tahun 2010 sebesar 1,0%; tahun 2011 sebesar 1,1%, Tahun 2012 sebesar 1,8%, dan Tahun 2013 0%. Abortus pada Tahun 2010 sebesar 4,2%; tahun 2011 sebesar 4,7%, Tahun 2012 sebesar 1,6%, dan Tahun 2013 0%. Penyulit pada kehamilan dapat dipicu oleh faktor fisik dan psikologis ibu. Faktor fisik seperti kondisi ibu sebelum hamil, riwayat kesehatan ibu dan keluarga, dan gizi ibu hamil, sedangkan faktor psikologi misalnya stess dalam kehamilan, kecemasan yang tidak tertangani, dan dukungan keluarga. Berdasarkan data WHO, prevalensi stress pada kehamilan berkisar 5% 32,96%. Stress yang terjadi pada masa kehamilan dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan janin. Pada saat terjadi stress, terjadi peningkatan kadar kortisol dan homosistein. Kortisol dan homosistein yang berlebihan dapat meningkatkan reaktifve oxigen species (ROS) melalui pembentukan O2- , OH- , dan penurunan produksi NO sehingga menyebabkan keadaan stress oksidatif. Stress oksidatif
2
menyebabkan kadar sitokin pro imflamasi meningkat di sirkulasi dan plasenta sehingga dapat mempengaruhi pertumbuhan janin. Oleh karena itu, harus ada mencegahan dan menanganan stress dalam kehamilan. Asam folat merupakan vitamin yang berperan dalam transfer 1-carbon units, menurunkan dampak negatif stress, dan sebagai antioksidant sehingga dapat menurunkan ROS sehingga aksi inflamasi juga menurun. Dari penjelasan diatas maka, penulis ingin meneliti tentang pengaruh pemberian asam folat pada kehamilan dengan stress.
1.2
Rumusan Masalah Apakah pengaruh pemberian asam folat pada kehamilan dengan stress?
1.3
Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Untuk menganalis pengaruh pemberian asam folat pada kehamilan dengan stress. 1.3.2 Tujuan Khusus 1) Menganalisis perbedaan ekspresi IL-6 plasenta dan berat badan janin pada mencit bunting stress yang diberi dan tidak diberi asam folat. 2) Menganalisis pengaruh pemberian asam folat pada kehamilan dengan stress.
1.4
Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Teoritis Penelitian ini sangat bermanfaat untuk pengembangan ilmu kebidanan khususnya bagi mahasiswa dan dosen kebidanan. 1.4.2 Manfaat Praktis Penelitian ini sangat bermanfaat untuk dapat diterapkan sebagai bagian dari asuhan kebidanan pada kehamilan dengan stress.
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Kehamilan dengan Stress 2.1.1
Definisi Kehamilan Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo, 2009: 213). Kehamilan merupakan proses fisiologis yang memberikan perubahan lingkungannya, dan suatu peristiwa yang penting dalam kehidupan seorang wanita dan keluarga pada umumnya, walaupun perubahan besar yang akan terjadi sangat mempengaruhi semua orang terutama wanita (Hutahaean Seri, 2013: 43).
2.1.2
Etiologi Untuk terjadinya kehamilan harus ada spermatozoa, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), dan nidasi (implantasi) hasil konsepsi. Setiap spermatozoa terdiri atas tiga bagian yaitu kaput atau kepala yang berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung bahan nukleus, ekor dan bagian yang silindrik (leher) menghubungkan kepala dengan ekor Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampula tuba. Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula disebut blastokista (blastocyst), suatu bentuk yang di bagian luarnya adalah trofoblas dan di bagian dalamnya disebut massa inner cell. Massa inner cell ini berkembang menjadi janin dan trofoblas akan berkembang menjadi plasenta. Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta. Setelah nidasi embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai. Pada manusia plasentasi berlangsung sampai 12 – 18 minggu setelah fertilisasi (Prawirohardjo, 2009: 139-145).
2.1.3
Perubahan Anatomi Fisiologi Kehamilan
4
Beberapa perubahan secara anatomi dan fisiologi pada ibu hamil menurut Prawirohardjo, 2009:175-186 adalah: 2.1.3.1 Sistem Reproduksi 1) Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai berat 70 g dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 l bahkan dapat mencapai 20 l atau lebih dengan rata-rata 1100 g. Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormon estrogen dan sedikit oleh progesteron. Pada awal kehamilan tuba fallopii, ovarium, dan ligamentum rotundum berada sedikit dibawah apex fundus, sementara pada akhir kehamilan akan berada sedikit di atas pertengahan uterus. Posisi plasenta juga mempengaruhi penebalan sel-sel otot uterus, dimana bagian uterus yang mengelilingi tempat implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan bagian lainnya sehingga akan menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini dikenal dengan tanda piscaseck. Pada minggu-minggu pertama kehamilan uterus masih seperti bentuk aslinya seperti buah avokado. Seiring dengan perkembangan kehamilannya, daerah fundus dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu. Istmus uteri pada minggu pertama mengadakan hipertrofi seperti korpus uteri yang mengakibatkan ismus menjadi lebih panjang dan lunak yang dikenal dengan tanda hegar. Pada akhir kehamilan 12 minggu uterus akan menyentuh dinding abdominal, mendorong usus kesamping
5
dan keatas, terus tumbuh hingga hampir menyentuh hati. Pada triwulan akhir ismus akan berkembang menjadi segmen bawah uterus. Pada akhir kehamilan otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan melebar dan menipis. 2) Serviks Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks. Bersamaan dengan terjadinya hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar-kelenjar serviks. Pada perempuan tidak hamil berkas kolagen pada serviks terbungkus rapat dan tidak beraturan. Selama kehamilan, kolagen secara katif disintesis dan secara terus menerus diremodel oleh kolagenase, yang disekresi oleh sel-sel serviks dan neutrofil. 3) Ovarium Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berubah sebagai penghasil progesteron dalam jumlah yang relatif minimal. 4) Vagina dan Perineum Selama
kehamilan
peningkatan
vaskularisasi
dan
hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwick. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos. Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan
6
meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos. 5) Kulit Pada kulit dinding perut, payudara, dan paha akan terjadi perubahan warna yaitu: (1) Strie gravidarum, sering terjadi pada multipara selain warna kemerahan ditemukan juga garis berwarna perak berkilau yang merupakan psikatrik dan strie sebelumnya. (2) Linea alba, merupakan garis pada pertengahan perut. (3) Linea nigra, garis pada pertengahan perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan. (4) Cloasma gravidarum, bintik kecoklatan yang muncul dalam ukuran yang bervariasi pada wajah dan leher. (5) Pada areola dan daerah genital juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan. Pigmentasi yang berlebihan itu biasanya akan hilang atau berkurang setelah persalinan. Kontrasepsi oral juga bisa menyebabkan terjadinya hiperpigmentasi yang sama. 6) Payudara Pada awal kehamilan akan merasakan payudara menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena di bawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman, dan tegak. Setelah bulan pertama susu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostrum dapat keluar. Setelah persalinan kadar progesteron dan esterogen akan menurun, peningkatan prolaktin akan merangsang sintesis laktose pada akhirnya akan meningkatkan produksi ASI 2.1.3.2 Perubahan Metabolik Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraselular. Diperkirakan selama kehamilan berat
7
badan akan bertambah 12, 5 kg. Pada trimester ke-2 dan ke-3 pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan 0,4 kg per minggu, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dianjurkan menambah berat badan perminggu masing-masing 0,5 kg dan 0,3 kg. 2.1.3.3 Sistem Kardiovaskular Pada minggu ke-5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskular sistemik. Antara minggu ke-10 dan 20 terjadi peningkatan volume plasma sehingga juga terjadi peningkatan preload. Sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena cava inferior dan aorta bawah ketika berada pada posisi terlentang. Penekanan vena kava inferior ini akan mengurangi darah balik vena ke jantung. 2.1.3.4 Traktus Digestivus Perubahan yang nyata terjadi pada penurunan motilitas otot polos pada traktus digestivus dan penurunan sekresi asam hidroklorid dan peptin di lambung, sehingga akan menimbulkan gejala berupa pyrosis (heartburn). Mual terjadi akibat penurunan asam hidroklorid dan motilitas, serta konstipasi sebagai akibat penurunan motilitas usus besar. Gusi menjadi lebih hiperemis dan lunak sehingga dapat menyebabkan perdarahan. Epulis selama kehamilan akan muncul, tetapi selama persalinan akan berkurang secara sepontan. Hemmorhoid sering terjadi akibat kkonstipasi dan peningkatan tekanan vena pada bagian bawah karena pembesaran uterus. 2.1.3.5 Traktus Urinarius Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering berkemih, dan akan hilang dengan semakin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul. Sering kencing juga akan terjadi pada akhir kehamilan, disaat kepala janin sudah
8
mulai turun ke pintu atas panggul. Ginjal akan membesar, glomerular filtration rate, dan renal plasma flow juga akan meningkat. Pada ekskresi akan dijumpai asam amino dan vitamin yang larut air dalam jumlah yang lebih banyak. 2.1.3.6 Sistem Endokrin Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar ± 135 %. Hormon prolaktin akan meningkat 10 x lipat pada saat kehamilan aterm. Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15,0 ml pada saat persalinan akibat dari hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi. 2.1.3.7 Sistem Muskuloskeletal Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum. Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai. Sendi sakroiliaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya, yang diperkirakan karena pengaruh hormonal. Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap ibu dan pada akhirnya menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawah punggung terutama pada akhir kehamilan. 2.1.4
Perubahan dan Adaptasi Psikologis Menurut Romauli, 2011: 90 perubahan adaptasi psikologis yang terjadi pada ibu hamil ialah: 1) Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh dan tidak menarik. 2) Merasa tidak menyenagkan ketika bayi tidak hadir tepat waktu. 3) Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul saat melahirkan, khawatir akan keelamatannya. 4) Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal, bermimpi yang mencerminkan perhatian dan kekhawatiran. 5) Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya. 6) Merasa kehilangan perhatian. 7) Perasaan sensitif.
9
8) Libido menurun.
2.2
Pemberian Asam Folat pada Kehamilan 2.2.1 Manfaat pemberian Asam Folat pada Kehamilan 2.2.1.1 Memproduksi eritrosit. Produksi eritrosit yang tinggi dapat membuat perkembangan otak dan sumsum tulang belakang yang baik dan tidak mengalami gangguan dan kelainan pada sumsum dan tulang. Hal ini sangat baik bagi perkembangan janin, agar tidak mengalami kelainan. 2.2.1.2 Mencegah terjadinya keguguran. Asam folat juga terbukti dapat mencegah terjadinya keguguran pada ibu hamil. Dengan mengkonsumsi asam folat, para ibu hamil akan terhindar dari resiko penyebab keguguran selama masa kandungan. 2.2.1.3 Dapat mencegah terjadinya kerusakan otak. Salah satu manfaat penting dari asam folat adalah asam folat adalah membantu dalam mendukung perkembangan otak pada janin. Dengan asupan asam folat yang cukup dalam sehari nya, maka perkembangan otak pada janin menjadi lebih baik dan dapat menghindari kemungkinan terjadinya kasus kecacatan pada saat kelahiran. 2.2.1.4 Folat dapat meningkatkan produksi sel darah merah. Asam folat merupakan salah satu jenis zat yang dapat membantu dalam meningkatkan produksi asam folat pada tubuh. Dengan naiknya pembentukan sel darah merah, maka ibu hamil akan terhindar dari kondisi : 1) Anemia 2) Keletihan (larangan ibu hamil) 3) Mudah terserang sakit 4) Rasa lelah dan lemah pada tubuh 2.2.1.5 Dapat mencegah penyakit jantung. Asam folat juga merupakan salah satu zat yang dapat membantu mencegah terjadinya penyakit jantung. Kondisi ibu hamil
10
merupakan salah satu kondisi mudah mengalami serangan jantung apabila tidak memperoleh asupan asam folat yang cukup. 2.2.1.6 Mencegah depresi. Dalam beberapa kasus, ibu hamil akan mengalami fase depresi ketika sedang mengalami masa kehamilan. Depresi yang dialami oleh ibu hamil ini dapat berpengaruh terhadap kondisi ibu hamil dan janin yang ada di dalam kandungan (Baca juga : aktivitas berbahaya untuk ibu hamil). Asam folat sendiri merupakan salah satu zat yang dapat membantu menurunkan: 1) Depresi 2) Stress 3) Kecemasan 2.2.1.7 Menjaga kesehatan otak. Salah satu fungsi utama dari asam folat adalah menjaga kesehatan otak dan mencegah otak dalam mengalami gangguan-gangguan yang menyerang otak. 2.2.1.8 Baik untuk perkembangan bayi. Ketika berada di dalam kandungan, janin akan mengalami perkembangan dari pertama terbentuk hingga akhirnya lahir ke dunia.
Kandungan
asam
folat
sendiri
dapat
membantu perkembangan bayi di dalam kandungan. Karena itu untuk menjaga kesehatan dan perkembangan janin dengan baik, diperlukan asam folat yang cukup setiap harinya. 2.2.1.9 Membantu pembentukan jaringan tubuh. Jaringan tubuh yang terbentuk selama masa kandungan, dapat terbentuk, baik dalam waktu cepat ataupun lambat. Cepat atau lambatnya pembentukan jaringan – jaringan tubuh ini juga dipengaruhi oleh asupan asam folat yang dikonsumsi oleh sang ibu.
11
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS
3.1
Kerangka Konseptual Asam Folat
Stress pada kehamilan
↑ CTH
↑ ACTH ↑ Kortisol
↑ homosistein
O2- dan OH-, ↑ ROS
Mengurangi stress
Stress Oksidatif
oksidatif -
Menganggu angiogenesis plasenta
-
Angiogenesis plasenta baik
-
↓ vaskularisasi plasenta
-
Vaskularisasi plasenta baik
BB Janin ↓
3.2
BB Janin baik
Hipotesis Ada pengaruh asam folat pada kehamilan dengan stress
12
BAB 4 METODE PENELITIAN
4.1
Design Penelitian Metode penelitian ini adalah penelitian eksperimentan menggunakan randomized post test only control group design.
4.2
Kerangka Kerja Hewan coba berupa 21 ekor mencit putih (mus musculus) betina yang dibagi dalam tiga kelompok perlakuan. Kelompok pertama (K1) adalah sebagai kelompok control negative, kelompok dua (K2) adalah mencit bunting yang diberi perlakuan stress, dan kelompok ketiga (K3) adalah mencit bunting yang diberi perlakuan stress dan diberi asam folat. Stressor yang digunakan berupa restrain stress dan cahaya terang 397 lux sebanyak dua kali sehari, masing-masing selama 30 menit. Asam folat diberikan dengan dosen 3 mg/Kg BB/hari. asam folat dan stressor diberikan pada hari ke 10 sampai 15 kebuntingan. Terminasi melalui pembedahan dilakukan pada hari ke-16 kebuntingan.
4.3
Definisi operasional 4.3.1 Stress pada mencit bunting Stressor yang digunakan adalah berupa restrain stress dan cahaya terang 397 lux sebanyak dua kali sehari, masing-masing selama 30 menit diberikan pada hari ke 10 sampai 15 kebuntingan. 4.3.2 Asam folat Asam folat diberikan dengan dosen 3 mg/Kg BB/hari. asam folat dan stressor diberikan pada hari ke 10 sampai 15 kebuntingan 4.3.3 Berat badan janin mencit Berat badan janin mencit yang diukur segera setelah terminasi melalui pembedahan dilakukan pada hari ke-16 kebuntingan. 4.3.4 Ekspresi IL-6 Plasenta Ekspresi IL-6 pada plasenta dinilai dengan pemeriksaan imunohistokimia, dinilai secara semikuantitatif menurut metode rammele yang sudah dimodifikasi, dimana indeks skala rammele (immune reactive score/IRS)
13
4.4
Analisis Data Analisis data penelitian ini menggunakan uji analisis varian ANOVA satu arah dengan taraf signifikansi 5% untuk mengetahui ada atau tidaknya pengaruh pemberian asam folat pada induk mencit bunting stress terhadap ekspresi IL-6 plasenta dan berat badan janin.
14
