Lampiran 1 Kode:.................... Kuesioner Penelitian
PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI
Nama responden
: ..................................................................................
Nomor contoh
: ..................................................................................
Nama contoh
: ..................................................................................
Alamat
: ..................................................................................
Nomor yang bisa dihubungi :................................................................................... Posyandu
: ..................................................................................
Tanggal wawancara
: ..................................................................................
Tanggal pemeriksaan
: ...................................................................................
PROGRAM STUDI GIZI MASYARAKAT DAN SUMBERDAYA KELUARGA FAKULTAS PERTANIAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2008
A. Karakteristik keluarga No. Nama Status L/P* 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. * = Laki-laki/Perempuan
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Pendapatan
B. Karakteristik anak usia 4-12 bulan 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama anak Anak ke berapa Tempat, tanggal lahir Umur Jenis kelamin# Apakah lahir cukup bulan# 7. Anak dilahirkan di#
: : : : a. Laki-laki a. Ya
b. Perempuan b. Tidak, .......... bulan
a. Rumah sendiri b. Rumah petugas kesehatan/klinik bersalin c. Rumah sakit d. Lainnya (sebutkan)................. 8. Kelahiran dibantu a. Dukun bayi/paraji oleh# b. Bidan c. Dokter d. Lainnya (sebutkan)................ 8. Berat badan lahir : ..............kilogram 9. Berat badan sekarang : ..............kilogram Keterangan : # = lingkari yang sesuai C. Pola asuh kesehatan Pralaktal (makanan atau minuman yang pertama kali sekali dioleskan ke bibir bayi ketika baru lahir dan bayi belum diberikan apapun) 1.
Apakah bayi ibu diberikan pralaktal ? #
2.
Jika YA, apa pralaktal yang diberikan ? #
3.
a. b. a. b. c. d.
Ya Tidak Madu Gula Kopi Lainnya (sebutkan)...........
Mengapa ibu memberikan pralaktal ? ...................................................................................................................... Keterangan : # = lingkari yang sesuai
Pemberian ASI (Air Susu Ibu) 1. 2.
Apakah ASI yang keluar pertama kali (kolostrum) diberikan pada anak ? # Jika TIDAK, mengapa ? #
3.
Apakah sampai saat ini ASI masih diberikan ? #
4.
Jika YA, bagaimana jadwal pemberian ASI ? #
5. 6.
Lama waktu menyusui ? Sampai usia berapa ibu berniat menyusui bayinya ? Keterangan : # = lingkari yang sesuai
a. b. a. b. c. d.
Ya Tidak Encer dan keruh Ada yang melarang Bau amis Lainnya (sebutkan) ................. a. Ya b. Tidak (lanjutkan ke Pemberian PASI) a. Setiap kali menangis b. Setiap 3 jam sekali c. Lainnya (sebutkan)................. : ....................menit Usia...............bulan
Pemberian MPASI (Makanan Pendamping ASI) 1.
Apakah anak diberikan makanan atau minuman selain ASI ? # Jika YA, mengapa ? #
a. Ya b. Tidak, lanjutkan ke nomor 9 2. a. ASI kurang b. Anjuran dokter atau bidan c. Membiasakan anak d. Lainnya (sebutkan)................. 3. Sejak kapan anak diberi makanan atau Sejak...............bulan minuman selain ASI ? sampai.............bulan/sekarang 4. Makanan atau minuman lain apa yang diberikan selain ASI ? JADWAL PEMBERIAN No. JENIS MPASI (berapa kali sehari) 1 Buah/sari buah* 2 Bubur tepung 3 Nasi tim 4 Lainnya (sebutkan)................................................................ * = coret yang tidak perlu 5. Bagaimana ibu menyajikan makanan a.Berganti-ganti setiap hari tersebut?# b.Kadang-kadang ganti bila anak sudah bosan c. Tidak pernah berganti-ganti sampai anak suka makanan tersebut d.Lainnya (sebutkan)........................ 6. Apakah anak mempunyai masalah a.Ya dalam hal makan ? # b.Tidak 7. Jika YA, masalah apa yang dihadapi a.Tidak mau makan # anak ? b.Makan banyak tapi makanan dipilih-pilih c. Tidak pilih-pilih makanan tapi makannya sedikit d.Memilih-milih makanan dan makannya sedikit e.Lainnya (sebutkan)....................... 8. Bagaimana ibu menghadapi masalah a.Ditunggu sampai mau makan, makan anak ? # kalau tidak mau dilanjutkan nanti saja b.Dipaksa sedikit-sedikit sampai habis c. Lainnya (sebutkan).................. 9. Jika TIDAK, mengapa ? # a.Belum waktunya b.Sudah waktunya tapi belum dicoba c. Sudah dicoba, anak tidak suka d.Lainnya (sebutkan)............ Keterangan : # = lingkari yang sesuai
Pemberian PASI (Pengganti ASI) 1. Jika TIDAK, sejak kapan Usia...............bulan anak berhenti atau tidak sama sekali meminum ASI ? 2. Mengapa anak berhenti a. ASI tidak keluar atau tidak sama sekali b. Anak tidak mau menyusu meminum ASI ? # c. Payudara sakit d. Khawatir merusak penampilan ibu e. Lainnya (sebutkan)........................ 3. Makanan atau minuman apa yang diberikan sebagai PASI (sebutkan) ? ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 4. Apakah PASI yang a. Tetap, lanjutkan ke nomor 7 diberikan tetap atau sudah b. Sudah berganti-ganti berganti-ganti sampai sekarang ? # 5. Berapa jenis PASI yang sudah diganti-ganti sampai sekarang (sebutkan)? ............................................................................................................................ 6. Mengapa PASI tersebut harus diganti ? ........................................................................................................................... 7. Apakah anak mempunyai a. Ya masalah dalam hal makan b. Tidak ?# 8. Jika YA, masalah apa yang a. Tidak mau makan dihadapi anak ? # b. Makan banyak tapi makanan dipilih-pilih c. Tidak pilih-pilih makanan tapi makannya sedikit d. Memilih-milih makanan dan makannya sedikit e. Lainnya (sebutkan)..................... 9. Bagaimana ibu a. Ditunggu sampai mau makan, kalau menghadapi masalah tidak mau dilanjutkan nanti saja makan anak ? # b. Dipaksa sedikit-sedikit sampai habis c. Lainnya (sebutkan)..................... Keterangan : # = lingkari yang sesuai D. Pelayanan kesehatan PUSKESMAS 1. Apakah ibu pernah ke Puskesmas ? a. Ya b. Tidak 2. Jika YA, apakah ada anggota keluarga ibu dalam enam bulan terakhir (JuniNovember 2007) dibawa ke Puskesmas ? a. Ya b. Tidak 3. Menurut ibu, bagaimana pelayanan Puskesmas ? a. Baik b. Cukup c. Tidak baik 4. Hal-hal yang harus diperbaiki dalam pelayanan Puskesmas a. Dokter ..................................................................................... b. Petugas kesehatan ..................................................................................... c. Jam buka .................................................................................... d. Antrian ..................................................................................... e. Biaya pengobatan .....................................................................................
POSYANDU 1. Apakah ibu pernah mendengar Posyandu ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah bayi ibu pernah dibawa ke Posyandu ? a. Ya b. Tidak, lanjutkan ke nomor 5 3. Jika YA, apakah bayi ibu dibawa ke Posyandu tiap bulan (rutin) dalam enam bulan terakhir (Juni-November 2007) ? a. Ya b. Tidak 4. Bila TIDAK rutin, kenapa ? a. Jarak Posyandu terlalu jauh f. Anak takut ditimbang b. Posyandu tidak aktif g. Imunisasi sudah lengkap c. Baru pindah h. Tidak ada vitamin A d. Anak ditimbang di rumah i. Tidak ada PMT A e. Anak dibawa ke pelayanan j. Lainnya (sebutkan) kesehatan lainnya ........................................ 5. Apakah ibu akan terus mengikuti Posyandu sampai anak ibu berusia 5 tahun ? a. Ya, lanjutkan ke nomor 8 b. Tidak c. Ragu-ragu 6. Jika TIDAK atau RAGU-RAGU, mengapa ? ................................................................................................................................. 7. Menurut ibu, bagaimanakah peranan Posyandu ? a. Penting b. Kurang penting c. Tidak penting 8. Apakah Posyandu di tempat ibu tinggal diselenggarakan setiap bulan ? a. Ya b. Tidak 9. Menurut ibu, apakah Posyandu yang dilaksanakan sebulan sekali sudah cukup ? a. Cukup b. Tidak cukup 10. Hal-hal yang harus diperbaiki dalam pelayanan Posyandu a. Penyuluhan ............................................................................ b. Ketersediaan KMS ............................................................................ c. Ketersediaan PMT ............................................................................ d. Tempat penimbangan ............................................................................ e. Jumlah kader ............................................................................ f. Biaya ............................................................................ g. Imunisasi/vaksinasi ............................................................................
E. Kelengkapan KMS (tidak boleh diisi, akan diisi oleh peneliti) 1. Apakah bayi ibu memiliki KMS ? a. Ya b. Tidak 2. Kegiatan yang sudah dilakukan ibu kepada bayinya sesuai KMS : a. Penimbangan Penimbangan bayi
Sampai dengan umur (sekarang)
Frekuensi (berapa kali) 1X
2X
3X
4x
..........
b. Imunisasi No.
Jenis Imunisasi
1. Hepatitis B 2. BCG 3. DPT Combo 1 4. DPT Combo 2 5. DPT Combo 3 6. Campak 7. Polio * = D = Diberikan
Isi dengan pilihan*
Waktu Pemberian
B = Belum diberikan
T = Tidak diberikan
c. Pemberian kapsul vitamin A Pemberian kapsul vitamin A
Frekuensi (berapa kali)
Kapsul vitamin A biru (untuk anak 6-11 bulan) Kapsul vitamin A merah (untuk anak 1-5 tahun) F. Pengetahuan gizi ibu Lingkarilah jawaban yang dianggap paling benar 1. Pemberian ASI sebaiknya pada usia : b. Mulai ketika lahir c. 3 hari d. 7 hari e. Tidak tahu 2. Sampai umur berapa sebaiknya bayi diberi ASI saja ? a. 2 bulan b. 4 bulan c. 8 bulan d. Tidak tahu 3. Sebaiknya ASI tetap diberikan kepada anak hingga umur : a. 1 tahun b. 2 tahun c. 4 tahun d. Tidak tahu
Sampai dengan umur (sekarang)
4. ASI kaya akan kandungan asam lemak esensialnya yaitu asam lemak essensial jenis : a. Asam linoleat b. Asam arakhidonat c. Asam linolenat d. Tidak tahu 5. Untuk mendukung pertumbuhan anak sebaiknya makanan tambahan selain ASI diberikan setelah usia : a. 4 bulan b. 1 tahun c. 8 bulan d. Tidak tahu 6. Dalam pemberian susu formula pada bayi/anak sebaiknya botol susu harus : a. Dicuci dengan air biasa b. Dicuci bersih, kemudian dibilas dengan air panas c. Langsung cuci dengan air panas d. Tidak tahu 7. Berapa minimal berat badan bayi baru lahir yang dikatakan sehat ? a. 3,5 kg b. 2,5 kg c. 3 kg d. Tidak tahu 8. Kekurangan gizi pada anak balita bisa diketahui dengan melihat : a. Berat badan menurut umur b. Anak rewel terus c. Anak tidak selera makan d. Tidak tahu 9. Bayi yang keadaan gizinya buruk, berat badan menurut umur pada KMSnya berwarna : a. Merah b. Kuning c. Hijau d. Tidak tahu 10. Bila menderita diare, sebelum ke Puskesmas sebaiknya minum : a. Air putih b. Larutan gula c. Larutan gula garam d. Tidak tahu 11. Apa manfaat larutan oralit atau larutan gula garam ? a. Untuk menambah nafsu makan b. Minuman yang sehat untuk anak c. Mengganti cairan tubuh d. Tidak tahu 12. Kegunaan imunisasi adalah : a. Menyembuhkan penyakit b. Memberi vitamin c. Menjaga kekebalan terhadap penyakit tertentu d. Tidak tahu 13. Imunisasi yang pertama kali diberikan kepada bayi adalah : a. BCG b. DPT c. Polio d. Tidak tahu
14. Kegunaan imunisasi BCG adalah untuk mencegah penyakit : a. TBC b. diare c. dipteri d. Tidak tahu 15. Zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh terdiri dari : a. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral b. Karbohidrat dan protein c. Vitamin d. Tidak tahu 16. Pangan yang termasuk sumber karbohidrat adalah : a. Nasi b. Ikan c. Sayuran d. Tidak tahu 17. Pangan yang termasuk sumber protein : a. Singkong b. Bayam c. Telur d. Tidak tahu 18. Fungsi utama protein adalah : a. Sumber energi b. Mencegah penyakit gondok c. Memperbaiki sel-sel yang aus dan untuk pertumbuhan d. Tidak tahu 19. Buah-buahan yang paling banyak mengandung vitamin C adalah : a. Pepaya b. Apel c. Jambu biji d. Tidak tahu G. Jenis dan jumlah konsumsi pangan anak (Recall 2 x 24 jam) HARI 1 Jumlah Jumlah Jumlah Jenis Jenis Makanan Bahan yang Waktu Makanan Bahan Dikonsumsi Matang Pangan Matang Pangan URT gram URT gram gram Pagi Selingan Siang Selingan Malam
HARI 2 Waktu
Pagi Selingan Siang Selingan Malam
Jenis Makanan Matang
Jenis Bahan Pangan
Jumlah Makanan Matang URT gram
Jumlah Bahan Pangan URT gram
Jumlah yang Dikonsumsi gram
