PENGARUH MALARIA DALAM KEHAMILAN Diah Eka Nugraheni* ABSTRAK Malaria dalam kehamilan memiliki dampak yang negatif terhadap kesehatan ibu dan janinnya. Malaria berkontribusi terhadap angka kematian ibu, bayi dan neonatal karena dapat menyebabkan komplikasi pada ibu hamil seperti anemia, demam, hipoglikemia, malaria serebral, edema paru dan sepsis. Komplikasi pada janin yang dikandung, dapat menyebabkan berat lahir rendah, abortus, kelahiran prematur, Intra Uterin Fetal Death (IUFD/ janin mati di dalam kandungan), Parasetemia Plasenta, Malaria Kongenital dan Intra Uterin Growth Retardation (IUGR / pertumbuhan janin yang terbelakang Ibu hamil dan anak anak merupakan kelompok yang rentan terkena infeksi malaria. Infeksi malaria pada wanita hamil sangat mudah terjadi karena adanya perubahan sistim imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun imunitas humoral, serta diduga juga akibat peningkatan hormon kortisol pada wanita selama kehamilan
Kata kunci: malaria, kehamilan, komplikasi
______________________________________
Alamat Korespondensi Lembaga Afiliasi : Poltekkes Kemenkes RI Bengkulu Kantor : Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes RI Bengkulu. Jl Indra Giri no 03 Padang Harapan Bengkulu Nomor Telepon : 0736 344025 Hp 0813-67089777 Email :
[email protected]
PENDAHULUAN Malaria dalam kehamilan memiliki dampak yang negatif terhadap kesehatan ibu dan janinnya. Malaria berkontribusi terhadap angka kematian ibu, bayi dan neonatal karena dapat menyebabkan komplikasi pada ibu hamil seperti anemia, demam, hipoglikemia, malaria serebral, edema paru dan sepsis. Komplikasi pada janin yang dikandung, dapat menyebabkan berat lahir rendah, abortus, kelahiran prematur, Intra Uterin Fetal Death (IUFD/ janin mati di dalam kandungan), Parasetemia Plasenta, Malaria Kongenital dan Intra Uterin Growth Retardation (IUGR / pertumbuhan janin yang terbelakang). 1.2.3 Malaria dan kehamilan memang merupakan kondisi yang saling memperburuk. Perubahan fisiologis dan perubahan patologis pada malaria saling mempunyai efek sinergis, sehingga menyulitkan untuk ibu dan bayi. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria sangat mudah terjadi, karena disebabkan adanya perubahan sistim imunitas selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun imunitas humoral serta diduga akibat peningkatan hormon kortisol pada wanita selama kehamilan. 4. Di daerah endemis, banyak wanita hamil dengan parasit malaria dalam darahnya tidak memiliki gejala-gejala malaria. Meskipun seorang wanita hamil tidak merasa sakit, infeksi malaria tetap dapat mempengaruhi kesehatannya dan bayinya. Malaria meningkatkan kejadian anemia pada ibu, yang bila berat akan meningkatkan resiko kematian maternal. Malaria menyebabkan 2-15% anemia pada wanita hamil.5 Anemia hemolitik dan megaloblastik pada kehamilan bisa disebabkan oleh faktor nutrisi dan juga oleh parasit malaria. Anemia pada malaria disebabkan oleh penghancuran sel darah merah oleh Plasmodium maupun oleh limpa sebagai mekanisme alamiah terhadap sel darah merah abnormal. Ditambah dengan sel darah merah yang menjadi lebih rapuh
apabila sudah terinfeksi Plasmodium. Infeksi malaria akan menyebabkan lisis sel darah merah yang mengandung parasit sehingga menyebabkan anemia pada ibu. Pada infeksi malaria pada ibu hamil, hamil ini biasanya diperberat dengan adanya defisiensi mikronutrient seperti besi dan asam folat. Plasmodium hidup di sel darah merah, mengkonsumsi dan menggunakan hemoglobin untuk pertumbuhan dan replikasi dan pada akhirnya skizon pecah dan menghancurkan sel-sel eritrosit inang. Eritrosit terinfeksi dengan perubahan di permukaan dan deformabilitas akan mudah dikenali dan dibersihkan di limpa. Selain itu malaria dapat menyebabkan peradangan sistim pencernaan yang sering dialami oleh penderita malaria tanpa gejala klinis, dan berhubungan dengan gangguan penyerapan besi pada saluran pencernaan, mengganggu pelepasan zat besi dari hepatosit. Infeksi yang tanpa disertai gejala biasanya akan berlangsung lama sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya anemia karena rusaknya eritrosit oleh plasmodium dan juga karena adanya gangguan dalam proses penyerapan zat besi.4.6 Pada daerah endemis malaria, dimana angka kejadian infeksi malaria tinggi sepanjang tahun, sebagian besar masyarakatnya sudah semi-imun, karenanya infeksi malaria dapat terjadi tanpa menimbulkan tanda atau gejala sehingga tidak segera mencari pengobatan, akibatnya dapat memperberat anemia yang terjadi. Imunitas ini didapat dari gigitan nyamuk infektif, namun hal ini tidak dapat membuat individu kebal terhadap infeksi malaria.4 Infeksi plasmodium vivax dapat merugikan baik pada ibu maupun janin, terutama memperpendek umur kehamilan baik karena infeksi parasit di plasenta maupun efek sistemik seperti demam dan proses pembentukan sitokin. Mekanisme resistensi atau kerentanan terhadap patogenesis infeksi malaria pada wanita
hamil berbeda menurut jenis plasmodium yang menginfeksi.7 Pada infeksi malaria, anti-antigen parasit akan memicu lepasnya zat-zat tertentu dari sel pertahanan tubuh yang disebut sitokin. Sitokin dihasilkan oleh makrofag/monosit dan limfosit T. Sitokin yang diduga banyak berperan dalam mekanisme patologis malaria adalah TNF (tumor necrosis factor). TNF-α menginduksi pelepasan enzim lisosomal, ekspresi reseptor permukaan, yang mengakibatkan peningkatan daya adheren sel neutrofil terhadap berbagai substrat dan sel sehingga daya bunuh netrofil terhadap parasit akan meningkat. Selain itu TNF-α juga memacu pembentukan sitokin lain dan meningkatkan sintesis prostaglandin. Pada malaria vivax, jumlah sitokin yang dihasilkan lebih besar dibandingkan infeksi oleh plasmodium falciparum. Kadar TNF-α yang tinggi dihubungkan dengan persalinan prematur.4.7 Kadar TNF-α yang tinggi dapat meningkatkan sitoadheren eritrosit berparasit terhadap sel- sel endothel kapiler. Selain itu peningkatan prostaglandin seiring dengan peningkatan konsentrasi TNF-α plasenta, diduga dapat menyebabkan abortus dan persalinan prematur.4 PEMBAHASAN 1. Pengaruh Malaria Pada Ibu Hamil a. Komplikasi Pada Ibu Malaria pada ibu hamil dapat menimbulkan berbagai kelainan, tergantung pada tingkat kekebalan seseorang terhadap infeksi parasit malaria dan paritas (jumlah kehamilan). Ibu hamil dari daerah endemi yang tidak mempunyai kekebalan dapat menderita malaria klinis berat sampai menyebabkan kematian. Di daerah endemisitas tinggi, malaria berat dan kematian ibu hamil jarang dilaporkan. Gejala klinis malaria
dan densitas para sitemia dipengaruhi paritas, sehingga akan lebih berat pada primigravida (kehamilan pertama) daripada multigravida (kehamilan selanjutnya). Pada ibu hamil dengan malaria, gejala klinis yang penting diperhatikan ialah demam, anemia, hipoglikemia, edema paru, akut dan, malaria berat lainnya. (1) Demam Demam merupakan gejala akut malaria yang lebih sering dilaporkan pada ibu hamil dengan kekebalan rendah atau tanpa kekebalan, terutama pada primigravida. Pada ibu hamil yang multigravida dari daerah endemisitas tinggi jarang timbul gejala malaria termasuk demam, meskipun terdapat parasitemia yang tinggi. (2) Anemia Anemia telah sering dikaitkan dengan malaria, prevalensinya tergantung pada kelompok usia dan daerah endemik penularan malaria. Infeksi malaria akan menyebabkan lisis sel darah merah yang mengandung parasit sehingga menyebabkan anemia pada ibu. Jenis anemia yang ditemukan adalah hemolitik normokrom, dari anemia ringan (Hb 10 - 12 g/dl), sedang ( Hb 7 10 g/dl ), berat (Hb < 7 g/dl) dan sangat berat (Hb < 4 g/dl ). Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar < 10,5 gr% pada trimester II.12.44.58 Plasmodium hidup di sel darah merah, mengkonsumsi dan menggunakan hemoglobin untuk pertumbuhan dan replikasi dan pada akhirnya skizon pecah dan menghancurkan sel-sel eritrosit inang. Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada
anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda.
8 -10gr %/dl dan sebanyak 38% anemia dengan kadar Hb kurang dari 8 gr%/dl.8
Pada infeksi Plasmodium falciparum dapat terjadi anemia berat karena semua umur eritrosit dapat diserang. Eritrosit berparasit maupun tidak berparasit mengalami hemolisis karena fragilitas osmotik meningkat. Selain itu juga terjadi peningkatan autohemolisis baik pada eritrosit berparasit maupun tidak berparasit sehingga waktu hidup eritrosit menjadi lebih singkat dan anemia lebih cepat terjadi. 4.5 Pada infeksi Plasmodium vivax tidak terjadi destruksi darah yang berat karena hanya retikulosit yang diserang. Plasmodium vivax juga dapat menyebabkan beberapa derajat anemia, yang jika tidak ditangani dengan tepat dapat menyebabkan anemia berat. 3.31 Malaria pada kehamilan dapat menyebabkan anemia berat terutama di daerah endemis dan merupakan penyebab penting dari mortalitas. Anemia hemolitik dan megaloblastik pada kehamilan mungkin karena sebab nutrisional atau parasit terutama sekali pada wanita primipara. Akibat anemia berat pada kehamilan (pada semua tingkat transmisi) dapat terjadi gagal jantung segera setelah melahirkan, terutama pada Hb < 4 g/dl dan dapat dipercepat oleh pemberian transfusi darah yang terburu-buru/cepat. Akibat lainnya adalah syok hipovolemia akibat kehilangan darah sewaktu melahirkan dan meningkatnya kerentanan terhadap infeksi puerperalis/pneumonia Staphylococcus. Di Afrika 5 - 10% ibu hamil mengalami anemia berat. Proporsi ibu hamil dengan malaria yang mengalami anemia berat diperkirakan sebesar 26% pada seluruh paritas. Infeksi Plasmodium vivax juga dapat meningkatkan risiko anemia bagi ibu. 49-52 Penelitian di Pakistan menyatakan bahwa 81% ibu hamil yang mengalami infeksi malaria dalam kehamilan menderita anemia ringan dengan kadar Hb
(3) Malaria serebral Malaria serebral karena infeksi Plasmodium vivax juga dilaporkan terjadi pada beberapa penelitian, meskipun jumlahnya lebih jarang dibandingkan pada infeksi Plasmodium falciparum.19.20 Malaria serebral merupakan ensefalopati simetrik pada infeksi Plasmodium falciparum dan memiliki mortalitas 20 - 50%. Serangan sangat mendadak walaupun biasanya didahului oleh episode demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam. Akan tetapi banyak dari mereka yang selamat mengalami penyembuhan sempurna dalam beberapa hari. Pada anak-anak pada sekitar 10% terjadi sekuele neurologik. Sejumlah mekanisme patofisiologi ditemukan pada kasus ini antara lain obstruksi mekanis pembuluh darah serebral akibat kemampuan deformabilitas eritrosit berparasit berkurang atau akibat adhesi eritrosit berparasit pada endotel vaskuler yang akan melepaskan faktorfaktor toksik dan akhirnya menyebabkan permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak rusak, edema serebral dan menginduksi respon radang pada dan di sekitar pembuluh darah serebral. Malaria serebral sering dijumpai pada daerah endemik seperti Jawa Tengah (Banyumas dan Purworejo), Sulawesi Utara, Maluku dan Papua. Sindroma klinik malaria serebral merupakan suatu keadaan gawat darurat yang memerlukan penanganan lebih lanjut, ditandai dengan adanya hiperbilirubinemia, kreatininemia dan hipoglikemia, sindroma neurologi berupa ensefalopati difus reversibel dan kehilangan kesadaran yang cepat. Penurunan tingkat kesadaran dari apati, somnolen, delirium, konfusi sampai koma dapat terjadi. Gangguan kesadaran ini dinilai dari skor koma Glasgow (GCS). Pada penelitian Richie dkk di Minahasa yang meliputi 52 kasus malaria serebral
ditemukan 25 penderita (48%) dengan GCS 9 - 14 memiliki mortalitas 28% sedangkan 27 penderita (52%) dengan GCS 3 - 8 memiliki mortalitas 67%. Penderita tersebut cenderung mengalami takipnea (respirasi > 35x/menit), leukositosis dan gagal ginjal. Bila disertai kejang angka prognosis lebih buruk. Penelitian di Pakistan menyatakan bahwa 2% ibu hamil yang mengalami infeksi malaria dalam kehamilan menderita malaria serebral.8 (4) Hipoglikemia Pada wanita hamil umumnya terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang menyebabkan kecenderungan terjadinya hipoglikemia terutama pada trimester terakhir kehamilan. Selain itu, sel darah merah yang terinfeksi memerlukan glukosa 75 kali lebih banyak daripada sel darah normal. Disamping ke 2 faktor tersebut, hipoglikemia dapat juga terjadi pada penderita malaria yang diberi kina secara intravena. Hipoglikemia karena kebutuhan metabolik parasit yang meningkat menyebabkan habisnya cadangan glikogen hati. Pada orang dewasa hipoglikemia sering berhubungan dengan pengobatan kina, sedangkan pada anak-anak sering disebabkan penyakit itu sendiri. Hipoglikemia sering terjadi pada wanita hamil khususnya pada primipara. Gejala hipoglikemia juga dapat terjadi karena sekresi adrenalin yang berlebihan dan disfungsi susunan saraf pusat. (5) Paru Pada infeksi Plasmodium vivax diketahui juga menyebabkan komplikasi pada paru. Pada infeksi Plasmodium falciparum, pneumonia merupakan komplikasi yang familiar dan umumnya ditimbulkan oleh aspirasi atau bakteriemia yang menyebar dari tempat infeksi lain. Gangguan perfusi organ menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi edema interstitial. Hal ini
akan menyebabkan disfungsi 8 mikrosirkulasi paru. Edema paru dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu peningkatan permeabilitas vaskuler sekunder terhadap emboli, disfungsi berat mikrosirkulasi, fenomena alergi, terapi cairan yang berlebihan bersamaan dengan gangguan fungsi kapiler alveoli, kehamilan, malaria serebral, tingkat parasitemia yang tinggi, hipotensi, asidosis dan uremia.8.9 (6) Ginjal Gagal ginjal akut (GGA) terlihat terutama pada infeksi Plasmodium falciparum, tetapi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae kadang-kadang dapat berkontribusi untuk gangguan ginjal. Kerusakan ginjal dapat terjadi sebagai akibat keterlibatan dengan hemolisis intervaskuler dan atau parasitemia berat. Banyak faktor penyebab yang berperan antara lain berkurangnya volume darah, hiperviskositas darah, koagulasi intravaskuler, iskemi ginjal yang diinduksi oleh katekolamin, hemolisis dan ikterus. (7) Infeksi Plasenta Infeksi plasenta dengan parasit malaria lebih sering pada daerah endemik tinggi daripada daerah non-endemik, dan lebih sering pada primigravida semi-imun dari pada multigravida semi-imun. Wanita semi-imun (yang tinggal di daerah endemik) sering mempunyai pola parasitemia perifer rendah dan infeksi berat plasenta, sedangkan wanita non-imun (di daerah nonendemik) sering mempunyai pola kebalikannya. Infeksi plasenta menurunkan persediaan oksigen dan glukosa untuk perkembangan janin melalui mekanisme pemblokiran penebalan membran basal trofoblast, konsumsi nutrien dan O2 oleh parasit di plasenta dan pemindahan O2 yang rendah oleh eritrosit yang terinfeksi parasit di plasenta kepada janin.
(8) Sepsis puerperal & perdarahan post partum Sepsis puerperal adalah infeksi bakteri dalam darah pada waktu melahirkan dan lebih sering fatal pada wanita hamil dengan anemia berat dan malaria. Komplikasi ini sering merupakan penyebab mortalitas di negara berkembang. 2). Pengaruh Pada Janin Komplikasi malaria pada kehamilan bagi janin adalah : (1) Berat badan lahir rendah Penderita malaria biasanya menderita anemia sehingga akan menyebabkan gangguan sirkulasi nutrisi pada janin dan berakibat terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan. Sebuah review yang diterbitkan Lancet Infection Disease tahun 2007, menyatakan bahwa BBLR merupakan komplikasi yang sering terjadi, hampir 20% BBLR disebabkan karena malaria dalam kehamilan. Penelitian di RSUD Kota Bengkulu pada tahun 2011 juga mendapatkan hasil yang serupa, dimana 45,9% BBLR yang dilahirkan di RSUD kota Bengkulu disebabkan karena ibu menderita malaria dalam kehamilannya. Sebuah studi yang dilakukan di Thailand, mendapatkan hasil bahwa ibu hamil dengan malaria melahirkan 20% BBLR, 10 % lahir prematur. Plasmodium vivax dapat juga meningkatkan risiko BBLR. 10. (2) Kematian janin dalam kandungan Kematian janin intrauterin dapat terjadi sebagai akibat hiperpireksia, anemia berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat terjadinya infeksi transplasental. Infeksi malaria vivax juga meningkatkan risiko kematian janin dalam kandungan dan abortus. Penelitian di Papua dengan infeksi plasmodium vivax dapat menyebabkan kematian janin dalam kandungan.11
(3) Abortus Abortus pada usia kehamilan trimester I lebih sering terjadi karena demam tinggi sedangkan abortus pada usia trimester II disebabkan oleh anemia berat. Penelitian di Pakistan menyatakan bahwa 14% ibu hamil yang mengalami infeksi malaria dalam kehamilan mengalami abortus. Abortus karena infeksi malaria vivax juga dilaporkan pada sebuah penelitian di Venezuela, Amerika latin.10 (4) Kelahiran Prematur Persalinan prematur umumnya terjadi sewaktu atau tidak lama setelah serangan malaria. Beberapa hal yang menyebabkan persalinan prematur adalah febris, dehidrasi, asidosis atau infeksi plasenta. Penelitian di Pakistan menyatakan bahwa 6% ibu hamil yang mengalami infeksi malaria dalam kehamilan mengalami partus prematurus. Infeksi Plasmodium vivax juga berkontribusi terhadap prevalensi kelahiran prematur.12 (5) Malaria kongenital Plasenta mempunyai fungsi sebagai barier protektif dari berbagai kelainan yang terdapat dalam darah ibu sehingga bila terinfeksi maka parasit malaria akan ditemukan di plasenta bagian maternal dan hanya dapat masuk ke sirkulasi janin bila terdapat kerusakan plasenta misalnya pada persalinan sehingga terjadi malaria kongenital. Gejala klinik malaria kongenital antara lain iritabilitas, tidak mau menyusu, demam, pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegali) dan anemia tanpa retikulositosis dan tanpa ikterus. Malaria kongenital dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu : a. True Congenital Malaria (Acquired during pregnancy) Pada malaria kongenital ini sudah terjadi kerusakan plasenta sebelum bayi dilahirkan. Parasit malaria ditemukan pada darah perifer bayi dalam 48 jam setelah lahir dan
gejala-gejalanya ditemukan pada saat lahir atau 1 - 2 hari setelah lahir. b. False Congenital Malaria (Acquired during labor) Malaria kongenital ini paling banyak dilaporkan dan terjadi karena pelepasan plasenta diikuti transmisi parasit malaria ke janin. Gejala gejalanya muncul 3 - 5 minggu setelah bayi lahir. 4 KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan 1). Ibu hamil merupakan salah satu subjek yang rentan terkena infeksi malaria selama kehamilan karena adanya perubahan imunitas baik seluler maupun humoral. 2) Malaria pada kehamilan merupakan salah faktor dalam meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi 3) Malaria dalam kehamilan dapat meningkatkan risiko terjadinya anemia berat selama kehamilan, abortus, persalinan prematur, kematian janin dalam kandungan dan bayi berat lahhir rendah. Saran 1) Di daerah endemis malaria, diharapkan ibu hamil mendapatkan screening untuk mendeteksi malaria selama kehamilan 2) Petugas kesehatan di daerah endemis malaria memberikan pendidikan kesehatan kepada seluruh ibu hamil tentang upaya pencegahan malaria dalam kehamilan. DAFTAR PUSTAKA 1.
2.
Singh N. Malaria During Pregnancy: A Priority Area for Malaria Research and Control in South-East Asia. Regional Health Forum 2005 Volume 9. Number 1 Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan Carta A. Malaria dari molekuler ke
klinis; Malaria dalam kehamilan. EGC.Jakarta.2010 3. Depkes RI-JPNKRR. Pencegahan dan penanganan malaria selama kehamilan, Buku acuan bagi Bidan. Depkes RI.Jakarta. 2009. 4. Karyana M, Burdarm L, Yeung S, Kenangalem E, Wariker N, Maristela R, et al. Malaria morbidity in Papua Indonesia, an area with multidrug resistant Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum. Malaria Journal 2008; 7:148 doi:10.1186/14752875-7-148 5. Shulman CE, Dorman EK, Talisuna AO, Lowe BS, Nevill C, Snow RW,et al. A community randomized controlled trial of insecticide-treated bednets for the prevention of malaria and anaemia among primigravid women of the Kenyan coast. Tropical medicine and International health. 1998;3: 197-204 6. Collins, W.E. et al. (2003) A retrospective examination of anemia during infection of humans with Plasmodium vivax. Am. J. Trop.Med. Hyg. 68, 410–412 7. Rodrigues-Morales AJ. Sanchez E. Vargas M. Piccolo. Lina R. Arria M.et al Am. J. Trop. Med. Hyg., 74(5), 2006, pp. 755–757Copyright © 2006 by The American Society of Tropical Medicine and Hygiene 8. Saba N, Sultana A , Mahsud I. Outcome and complication of malaria. Gomal Journal of Medical Sciences. 2008; Vol. 6, No. 2 9. Anstey NM, Handojo T, Pain MCF, Kenangalem E, Tjitra E, Price RN et al Lung Injury in Vivax Malaria: Pathophysiological Evidence for Pulmonary Vascular Sequestration and Posttreatment Alveolar-Capillary Inflammation. The Journal of Infectious Diseases 2007; 195:589–96 10. Morales AR, Sánchez E, Vargas M, Piccolo M, Colina R,Franco-Paredes C,et al. Short Report: Pregnancy
Outcomes Assosiated With Plasmodium Vivax In Northeastern Venezuela. Am. J. Trop. Med. Hyg., 74(5), 2006, pp. 755–757 11. Poespoprodjo JR, Fobia W, Kenangalem E, Lampah DA,Warikar 12. Nosten F, Mc Gready R, Simpson JA, Thwai KL, Balkan S, Cho T, et al. Effects of Plasmodium vivax malaria
N, Seal A et al. Adverse pregnancy outcomes in an area where multidrugresistant Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum infections are endemic.Clin Infect Dis 2008;; 46:1374 in pregnancy. Lancet 1999;354(9178):546 – 549.
