Hipertensi Dalam Kehamilan
• Setiap bentuk hipertensi yang muncul dalam kehamilan. Hipertensi dalam kehamilan berarti tekanan darah meninggi saat hamil. Keadaan ini biasanya mulai pada trimester ketiga, atau tiga bulan terakhir kehamilan. Kadang-kadang timbul lebih awal, tetapi hal ini jarang terjadi.
Klasifikasi Pregnancy Induced Hipertension (PIH) Klasifikasi Hipertensi dalam kehamilan meliputi : 1. Hipertensi tanpa proteinuria atau edema patologik Beberapa kepustakaan menyebutkan sebagai transient hypertension, peningkatan tekanan darah selama kehamilan atau dalam 24 jam pertama pasca persalinan tanpa adanya komplikasi lainnya
2. Preeklamsi Hipertensi disertai proteinuria dan atau edema patologik biasanya terjadi setelah minggu ke-20 (atau lebih awal pada adanya kasus penyakit trofoblastik seperti mola atau hidrops). Terbagi atas :
Preeklamsi Ringan Preeklamsi Berat
3. Eklampsia Hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema patologik dan konvulsi/kejang dan atau koma
Pregnancy Aggravated Hypertension Hipertensi yang telah ada diluar kehamilan yang diperberat dengan adanya kehamilan Superimposed Pre-eclampsia Superimposed Eclampsia
Coincidental Hypertension Hipertensi kronik yang muncul sekitar masa kehamilan dan menetap setelah persalinan
Gejala dan tanda yang selalu ada
Tekanan Diastolik ≥ 90 mmHg pada kehamilan < 20 Mg Tekanan diastolik 90 – 110 mmHg pada kehamilan <20 Mg Proteinuria < ++ Tekanan diastolik 90 – 110 mmHg (2 pengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan > 20 Mg Proteinuri Tekanan diastolik 90 – 110 mmHg (2 pengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan > 20 Mg Proteinuri sampai ++ Tekanan diastolik ≥ 110 mmHg pada kehamilan > 20 Mg Proteinuri ≥+++ Kejang Tekanan diastolik≥90mmHg pada kehamilan > 20 Mg Proteinuria ≥ ++
Gejala dan tanda yang kadang – kadang ada
Diagnosis Kemungkinan Hipertensi Kronik Hipertensi Kronik dengan Superimposed preeklampsia ringan Hipertensi dalam kehamilan
Preeklampsia ringan
Hiperrefleksia Preeklamspsia berat Nyeri Kepala (tidak hilang dengan analgetika biasa) Penglihatan kabur Oliguria (<400ml/24 jam) Nyeri abdomen atas (epigastrium) Edema paru Koma Eklampsia Sama seperti preeklamsi berat
Faktor risiko terhadap hipertensi pada kehamilan / pre-eklampsia / eklampsia Usia Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten Paritas - Angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua - Primigravida tua risiko lebih tinggi untuk preeklamsi berat
Ras / golongan etnik bias (mungkin ada perbedaan perlakuan / akses terhadap berbagai etnikdi banyak negara) Faktor keturunan Jika ada riwayat preeklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita, faktor Risiko meningkat sampai +25% Faktor gen Diduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan genotip ibu dan janin
Diet / gizi Tidak ada hubungan bermakna antara menu / pola diet tertentu (WHO). Penelitian lain : kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese / overweight Iklim / musim Di daerah tropis insidens lebih tinggi
Tingkah laku / sosioekonomi Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama hamil memiliki risiko kematian janin dan pertumbuhan janin terhambat yang jauh lebih tinggi. Hiperplasentosis Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, dizigotik lebih tinggi daripada monozigotik
Etiologi Sampai dengan saat ini etiologi pasti dari preeklampsia/ eklampsi masih belum diketahui. 1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan 2. Peran Faktor Imunologis. 3. Peran Faktor Genetik/Familial. 4. Invasi trophoblas abnormal 5. Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular dan peradangan dari kehamilan normal 6. Faktor nutrisi.
Tatalaksana • Pengurangan stres • Penilaian keadaan ibu dan janin • Terapi tekanan darah bila diastolik > 110 mmHg • Terapi mual dan muntah • Terapi nyeri epigastrik • Pertimbangkan profilaksis kejang • Pertimbangkan waktu/cara persalinan
•
Pengurangan Stres • komponen TD ibu adalah adrenergik • minimalkan rasa tidak nyaman ibu • beberapa komponen • ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi • protokol tatalaksana terencana dengan baik • penjelasan rencana dengan jelas pada pasien/keluarga • minimalkan rangsangan • pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan bidan/perawat, obstetri, anestesi, hematolog, dr. Anak
•
Penilaian Keadaan Ibu - Klinis • Tekanan Darah • penilaian derajat keparahan • konsistensi dalam pengukuran • hubungan TD tinggi dengan CVA bukan kejang
• Sistem Saraf Pusat • • • •
keberadaan dan keparahan sakit kepala gangguan penglihatan –buta kortikal, kabur tremor, iritabilitas, hiperrefleksi, somnolen mual dan muntah
• Penilaian Keadaan Ibu - Klinis • Hematologi • edema • perdarahan, petekiae • Hepatik • nyeri kuadran kanan atas dan epigastrik • mual dan muntah • Ginjal • output dan warna urin
• Penilaian Keadaan Ibu – Laboratorium • Hematologi • hemoglobin, platelet, apusan darah :burr cell • PTT, INR, fibrinogen, FDP • LDH, asam urat, bilirubin
• Hepatik • SGPT-SGOT, LDH • (glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)
• Ginjal • proteinuria • kreatinin, urea, asam urat
•
Penilaian Keadaan Janin • Gerakan janin • Penilaian denyut jantung janin • Ultrasonografi untuk perkembangan • Profil biofisik • Indeks cairan amnion • Pemeriksaan Doppler arus darah : tali pusat, a.cerebri media
•
Terapi • Mual dan Muntah • antiemetik pilihan
• Nyeri subhepatik -Epigastrik • morfin 2-4 mg IV • antasid • Minimalkan palpasi
•
Kapan Persalinan Dilakukan • 37 minggu dengan hipertensi gestasional • 34 minggu dengan hipertensi gestasional berat • <34 minggu dengan: • TD diastolik yang sulit dikontrol • bukti lab adanya keterlibatan multiorgan yang memburuk • dugaan gawat janin • kejang tidak terkontrol • Gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai
•
Persalinan- Pengobatan • Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu dan morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 minggu • mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinan • Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan • Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin
•
Tatalaksana Peri- dan Postpartum • jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin • jangan berikan cairan berlebih 1500-2000 ml/h • analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau jumlah platelet yang rendah • pendekatan multispesialisasi • post-partum pasien harus dimonitor
PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA
Preeklampsia akibat kehamilan berakhir terminasi kehamilan. Patofisiologi : sernakin jelas Etio : belum jelas Preeklampsia dibagi : ringan & berat + kejang eklampsia. Kehamilan lebih dari 20 minggu : tekanan darah > 140/90 proteinuria lebih dari 0.3 g/L, diagnosis preeklampsia
Diagnosis pre-eklampsia ditegakkan berdasarkan : • • • • • •
Peningkatan tekanan darah yang lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg atau peningkatan tekanan sistolik > 30 mmHg atau diastolik > 15 mmHg atau peningkatan mean arterial pressure >20 mmHg, atau MAP > 105 mmHg Proteinuria signifikan, 300 mg/24 jam atau > 1 g/ml Diukur pada dua kali pemeriksaan dengan jarak waktu 6 jam Edema umum atau peningkatan berat badan berlebihan
Kriteria Diagnostik Preeklampsia Berat • • • • • • • •
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau diastolik > 110 mmHg. Proteinuria = 5 atau (3+) pada tes celup strip. Oliguria, diuresis < 400 ml dalam 24 jam Sakit kepala hebat dan gangguan penglihatan Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen atau ada ikterus Edema paru atau sianosis Trombositopenia Pertumbuhan janin yang terhambat
faktor predisposisi: hipertensi esensial/kronik diabetes penyakit ginjal gemelli SLE riwayat keluarga hipertensi bekerja fisik lama
Konsep disfungsi endotel: • kerusakan endotel ginjalproteinuria • Kegagalan a. spiralis berdilatasi peningkatan tromboxan dan penurunan prostasiklin. • Hipertensi : gejala awal dari disfungsi endotel. • Sistem imun bereaksi merupakan akibat: berupa systemic inflammatory response syndrome pada keadaan yang berat. • Akibat dari agregasi trombosit akan terjadi deposit fibrin yang luas atau KID. • Hipertensi kronik jika telah ditemukan sebelum kehamilan 20 minggu • Bila timbul komplikasi proteinuria progresif superimposed Preeklampsia
PREEKLAMPSIA RINGAN Tekanan sistolik > 30 atau 140 mmHg
Diastolik meningkat 15 atau menjadi 90 mmHg Pengambilan tensi haruslah baku Berat badan meningkat dengan 2 kg / minggu Protein urin : > 2+.
PREEKLAMPSIA BERAT diastolik > 110 dan atau diastolik > 160 mmHg. proteinuria > 3 g/hari hiperrefleksia oliguria < 400 m/hari trombosit < 100.000/mm3 kadar enzim hati abnormal gangguan visual/buta kortikal dan nyeri kepala hebat nyeri eipgastrik dan subhepatik menetap edema paru sianosis pertumbuhan janin terhambat
Sindrom HELLP : komplikasi multiorgan • Hemolisis petekie, ekimosis, hematuria laboratorik : Burr cells pada apusan darah tepi. • Elevated liver enzymes Dengan meningkatnya SGOT, SGPT (>70 iu) dan LDH (>600 iu) • Low Platelets Jumah trombosit < 100.000/mm3
EKLAMPSIA • Bila terdapat kejang pada pasien hipertensi dalam kehamilan, maka diagnosis kerja utama ialah eklampsia. • Dengan adanya data proteinuria dan kelainan seperti pada preeklampsia berat maka kita yakin akan hal ini, meskipun 20% mungkin tensi tidak terlalu tinggi.
PENANGANAN PREKLAMPSIA RINGAN • Banyak istirahat • Pemeriksaan antenatal lebih cepat dari jadwal • Disamping itu juga diingatkan kepada pasien bila timbul keluhan subyektif agar segera kembali untuk diperiksa.
• PENANGANAN PREEKLAMPSIA BERAT • Penanganan medik • Tidak merawat di kamar gelap • Obat antihipertensi. Nifedipin 3 x 10 mg • Obat anti kejang Magnesium sulfat intravena atau intra-muskuler. Dosis awal : 4 gram perlahan-lahan Dosis maintenance 4 gram per jam Kombinasi magnesium sulfat dan nifedipin hipotensi. • Diuretik Diuretik bila terdapat edema pulmonum.
Penanganan obstetrik. Beberapa pertanyaan yang perlu dijawab: • kapan janin harus dilahirkan • apakah persalinan pervaginam atau dengan seksio • Bila pervaginam apakah boleh partus spontan atau dengan bantuan cunam/ekstraktor vakum • Bila dilakukan seksio jenis anestesi mana yang sebaiknya dipakai
KESIMPULAN • Preeklampsia merupakan penyakit yang relatif banyak dengan risiko pada ibu dan bayi serius pada tingkat berat. Penyakit selesai dengan terminasi secara tepat. • Dalam jangka panjang bayi baru lahir yang menderita PJT mempunyai risiko sakit bahkan kematian, sehingga memerlukan konseling dan upaya pencegahan.
Terima Kasih Be a good midwife...
