i
ADDENDUM KE-2
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Pekerjaan Konstruksi - Metoda [Pelelangan Umum/Pemilihan Langsung] dengan Pascakualifikasi -
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
ii
ADDENDUM KE-2
DOK UMEN PENGADAAN Nomor: 01c/ADD/PAN-PU/CK/2011 Tanggal: Mei 2011 _________
untuk Pengadaan Barang/Jasa Konstruksi Pekerjaan Groundtank dan Sumur Bor Dalam Gedung Kantor Walikota Pangkalpinang __________
Kelompok Kerja : Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bidang Cipta Karya _________ SKPD: Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang _________ Tahun Anggaran: 2011
Daftar Isi Tetap tidak berubah
1
BAB I. UMUM A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: - Pokja ULP
: Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa; (dalam pekerjaan ini, setiap Katakata “Pokja ULP” diganti dengan “Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang”.)
BAB II. PENGUMUMAN (PELELANGAN UMUM) DENGAN PASCAKUALIFIKASI
2
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA BIDANG CIPTA KARYA DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA PANGKALPINANG Jl. Rasakunda Girimaya telp.0717-431680 PENGUMUMAN [PELELANGAN UMUM] DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor: 03B/GTSB/PAN/PU-CK/APBD/2011 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bidang Cipta Karya pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang akan melaksanakan [Pelelangan Umum] dengan pascakualifikasi untuk paket pekerjaan konstruksi sebagai berikut: 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan
: Pekerjaan Groundtank dan Sumur Bor Dalam Gedung Kantor Walikota Pangkalpinang : Konstruksi dan Pengeboran Air Tanah : Rp 276.000.000 ,- (dua ratus tujuh puluh enam
Lingkup pekerjaan Nilai total HPS juta rupiah ) Sumber pendanaan
: APBD Kota Pangkalpinang Tahun Anggaran 2011
2. Persyaratan Peserta Bidang /subbidang : 25006 Tata Lingkungan/Pengeboran Air tanah Gred : 2,3,4 (usaha kecil) 3. Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum, Jl. Rasakunda Girimaya telp.0717-421680 Website : _________________ 4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan No Kegiatan a. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan b.
Pemberian Penjelasan
c.
Pemasukan Penawaran
d.
Hari/Tanggal Selasa/ 3 Mei 2011 s.d.Jum,at/13 Mei 2011 Rabu, 11 Mei 2011
Dokumen Kamis/12 Mei 2011 s.d. Senin/16 Mei 2011
Waktu Jam kerja Pemkot Pangkalpinang 10.00 WIB s.d. selesai Jam kerja, kecuali Senin, 16 Mei 2011 s/d pukul 10.00 WIB
e. f. g. h.
Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran Pengumuman Pemenang Masa Sanggah Penerbitan SPPBJ
Ket:
hari/tanggal di atas adalah perkiraan (tentative) yang mungkin dapat berubah, apabila terdapat
Senin, 16 Mei 2011 --------------____________ ___/___ s.d. ___/___ ____________
10.15 WIB
perubahan akan ditetapkan dalam adendum.
5. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal. 6. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Pengadaan. 7. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan, softcopy dan/atau diunduh melalui website www.lpse.pangkalpinangkota.go.id [bagi K/L/D/I yang belum memiliki website, hanya menyediakan Dokumen Pengadaan dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy].
3
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Pangkalpinang, 10 Mei 2011 Panitia Pengadaan
4
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. Umum 1. Lingkup Pekerjaan 2. Sumber Dana
Tetap tidak berubah Tetap tidak berubah
3. Peserta [Pelelangan Umum/ Pemilihan Langsung]
Tetap tidak berubah
4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
Tetap tidak berubah
5. Larangan Pertentangan Kepentingan 6. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri 7. Satu Penawaran Tiap Peserta
Tetap tidak berubah Tetap tidak berubah Tetap tidak berubah
B. Dokumen Pengadaan 8. Isi Dokumen Pengadaan
Tetap tidak berubah
9. Bahasa Dokumen Pengadaan 10. Pemberian Penjelasan 11. Perubahan Dokumen Pengadaan
Tetap tidak berubah Tetap tidak berubah 11.1
11.2 11.3
Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran, Pokja ULP dapat menetapkan Adendum Dokumen Pengadaan, berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Pengadaan. Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pengadaan. Peserta diberitahu oleh Pokja ULP untuk
5
11.4
12. Tambahan Waktu Pemasukan Dokumen Penawaran
mengambil salinan Adendum Dokumen Pengadaan. Peserta dapat mengambil salinan Adendum Dokumen Pengadaan yang disediakan oleh Pokja ULP atau mengunduhnya melalui website sebagaimana tercantum dalam LDP. Tetap tidak berubah
C. Penyiapan Dokumen Penawaran 13. Biaya dalam Penyiapan Penawaran
Tetap tidak berubah
14. Bahasa Penawaran 15. Dokumen Penawaran
Tetap tidak berubah. Dokumen Penawaran, meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan; 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran; 3) harga penawaran; 4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan: a) direktur utama/pimpinan perusahaan; b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau e) peserta perorangan. b. Jaminan Penawaran asli; c. daftar kuantitas dan harga/RAB; d. surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan); e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada); f. dokumen penawaran teknis:
6
1) metode pelaksanaan/Spesifikasi Teknis; 2) jadwal waktu pelaksanaan, dalam bentuk kurva S dan detail per item pekerjaan; 3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan; disertai bukti kepemilikan/sewa 4) Bukti SPT Tahunan Tahun terakhir, serta bukti setoran laporan bulanan PPn/PPh 3 (tiga) bulan terakhir, Atau dapat diganti dengan SKF (Surat Keterangan Fiskal) ; 5) daftar personil inti; yang dilengkapi dengan copy : Ijazah, KTP, CV, SKA/SKT (bagi personil teknis), dan Surat Kesanggupan ditempatkan. 6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (bila ada); g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN; h. dokumen isian kualifikasi; dan i. Dokumen lain yang dipersyaratkan, yaitu Pra Rencana K3 Kontrak (Pra-RK3K)/Prosedur Rencana Pelaksanaan K3 Konstruksi. (sehubungan dengan Permen PU No.9/PER/M/2008) 16. Harga Penawaran
Tetap tidak berubah
17. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran 18. Masa Berlaku Penawaran dan Jangka Waktu Pelaksanaan 19. Bentuk Dokumen Penawaran 20. Pakta Integritas 21. Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi 22. Jaminan 22.1 Penawaran
Tetap tidak berubah
Tetap tidak berubah
Tetap tidak berubah Tetap tidak berubah Tetap tidak berubah diterbitkan oleh Bank Umum Pemerintah / Swasta Nasional dan bukan BPR (Bank Perkreditan Rakyat), dan bukan Perusahaan Asuransi.
D. Pemasukan Dokumen Penawaran
7
23. Penyampulan dan Penandaan Sampul Penawaran
Tetap tidak berubah
24. Penyampaian Dokumen Penawaran
Tetap tidak berubah
25. Batas Akhir Waktu Pemasukan Penawaran 26. Penawaran Terlambat E.
Tetap tidak berubah
Tetap tidak berubah
Pembukaan dan Evaluasi Penawaran
27. Evaluasi Kualifikasi F.
Tetap tidak berubah
Penetapan Pemenang
28. Pengumuman Pemenang 29. Sanggahan
Tetap tidak berubah Tetap tidak berubah
30. Sanggahan Tetap tidak berubah Banding G. Penunjukan Pemenang Pengadaan 31. Penunjukan Penyedia Barang/Jasa 32. Kerahasiaan Proses
Tetap tidak berubah Tetap tidak berubah
H. Pelelangan Gagal 33. Pelelangan Gagal
I.
Tetap tidak berubah
Surat Jaminan Pelaksanaan
8
34. Surat Jaminan Pelaksanaan
J.
Tetap tidak berubah
Penandatanganan Kontrak
35. Penandatanganan Kontrak
Tetap tidak berubah
36. Kewajiban melaksana kan SMK3 Konstruksi
Tetap tidak berubah
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. Lingkup Pekerjaan
1.
2.
3. 4. 5. 6.
B. Sumber Dana
Pokja ULP: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang Alamat Pokja ULP: Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang Jl. Rasakunda Girimaya Telp. 0717-421680 Website: www.lpse.pangkalpinangkota.go.id Nama paket pekerjaan: Pekerjaan Groundtank dan Sumur Bor Dalam Gedung Kantor Walikota Pangkalpinang Uraian singkat pekerjaan: Konstruksi Groundtank penampung air dan pengeboran air tanah Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: (seratus dua puluh) hari kalender.
120
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBD Kota Pangkalpinang Tahun Anggaran 2011
9
C. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan dan Peninjauan Lapangan
1.
2.
D. Dokumen Penawaran
1.
Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan: dilaksanakan pada: Hari : Rabu Tanggal : 11 Mei 2011 Pukul : 10.00 WIB Tempat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang [Peninjauan lapangan (apabila diperlukan) akan dilaksanakan pada: Hari : Dilakukan masing-masing peserta Tanggal : _______________________ Pukul : _______________________ Tempat : _______________________] Daftar Personil Inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan: a. Site Engineer, 1 (satu) orang, min (s1) Teknik Sipil, dengan pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun b. Pelaksana Sipil, 1 (satu) orang, min (d3/s1) teknik sipil dengan pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun c. Pelaksana Quantity Engineer, 1 (satu) orang, min (STM Bangunan) dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun d.
Pelaksana administrator / opr komputer 1 (satu)
orang,
(SMU/SMEA
sederajat)
dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) 2.
tahun Daftar Peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan: a. b. c. d. e. f. g. h.
Mesin bor komplit = 1 unit Tangki air 1000 liter = 1 unit Mesin pengaduk/mollen = 2 unit Mesin genset = 1 unit Dump truk = 2 unit Mesin pompa air = 1 unit Peralatan tukang = 2 set Artco/gerobak dorong = 5 bh
Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan ____________________________________
10
[diisi, apabila ada bagian pekerjaan yang dapat disubkontrakkan dan bukan merupakan pekerjaan utama, kecuali pekerjaan spesialis] Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk: a. Bahan : beton______________ b. Alat : Mesin bor______________ [diisi, “tidak ada” apabila tidak diperlukan] E. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran
1.
Mata uang yang digunakan Rupiah____________
2.
Pembayaran dilakukan termijn_________
F. Masa Berlakunya Penawaran
G. Jaminan Penawaran
dengan
cara
Masa berlaku penawaran selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. [diisi dengan memperhitungkan awal pemasukan penawaran sampai dengan penandatanganan kontrak] 1. 2. 3.
Besarnya Jaminan Penawaran adalah: 2% x HPS [diisi, besar nominal antara 1% sampai dengan 3% dari nilai total HPS] Masa berlakunya jaminan penawaran 90 (Sembilan puluh) hari kalender. Jaminan Penawaran dicairkan dan disetorkan pada (Kas Negara/Kas Daerah)
H. Pemasukan Dokumen Penawaran
Hari : Kamis s.d. Senin Tanggal : 12 Mei 2011 s.d. 16 Mei 2011 Pukul : Jam Kerja pada Pemerintah Kota Pangkalpinang (kecuali hari terakhir pemasukan penawaran) Tempat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang
I. Batas Akhir Waktu Penyampaian Penawaran
Hari : Senin Tanggal : 16 Mei 2011 Pukul : 10.00 WIB
11
J. Pembukaan Penawaran
Pembukaan penawaran: Tempat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang Hari : Senin Tanggal : 16 Mei 2011 Pukul : 10.15 WIB
K. [Ambang Batas Sistim Gugur]
[Ambang Batas Nilai Teknis :lihat kualifikasi]
L. Sanggahan, Sanggahan Banding Dan Pengaduan
1.
penilaian
Sanggahan ditujukan kepada Panitia pengadaan barang/jasa Bidang Cipta Karya
Dinas
Pekerjaan
Umum
Kota
Pangkalpinang 2.
3.
Tembusan sanggahan ditujukan kepada: a. PPK Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang b. PA Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang c. Inspektur Kota Pangkalpinang Sanggahan Banding ditujukan kepada Walikota Pangkalpinang
4.
M. Jaminan Sanggahan Banding
1.
2. N. Jaminan Pelaksanaan
1.
Tembusan sanggahan banding ditujukan kepada: a. PPK Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang b. PA Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang c. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang d. Inspektur Kota Pangkalpinang Besarnya jaminan sanggahan banding: [diisi sebesar 2‰ (dua perseribu) dari nilai total HPS atau paling tinggi sebesar Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)] Jaminan Sanggahan Banding dicairkan disetorkan pada (Kas Negara/Kas Daerah)
dan
Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan selama : 120+14=134 (seratus tiga puluh empat) hari kalender sejak penandatanganan kontrak.
12
[diisi dengan memperhitungkan tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima pertama Pekerjaan Konstruksi (PHO)] 2.
Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan pada [Kas Negara/Kas Daerah]
13
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi
Nama Pokja ULP : Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang Alamat Pokja ULP : Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang, Jl. Rasakunda Girimaya Pangkalpinang Website : www.lpse.pangkalpinangkota.go.id Nama Paket Pekerjaan : Pekerjaan Groundtank dan sumur bor dalam gedung Kantor Walikota Pangkalpinang
B. Persyaratan Kualifikasi
1. Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha harus memiliki surat izin usaha Jasa Konstruksi (sipil/Arsitektural/Tata Lingkungan) [isi sesuai dengan izin usaha yang dipersyaratkan untuk pekerjaan konstruksi ini] dan surat izin _______ [isi sesuai dengan surat izin lain yang dipersyaratkan]; 2. memiliki pengalaman pada subbidang 25006 [isi sesuai dengan subbidang sejenis yang dipersyaratkan] dengan Kemampuan Dasar (KD) sebesar ___________ [sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS]; 3. memiliki Tenaga Ahli dan Teknis dengan kualifikasi persyaratan: a. Site Engineer,1(satu) orang, min (s1) Teknik Sipil, dengan pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun, bersertifikat SKA/SKT (nilai 3) b. Pelaksana Sipil, 1 (satu) orang, min (d3/s1) teknik sipil dengan pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun, bersertifikat SKA/SKT (nilai 3) c. Pelaksana Quantity Engineer,1 (satu) orang, min (STM Bangunan) dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun, bersertifikat SKT (nilai 2) d. Pelaksana administrator / opr komputer
14
(SMU/SMEA sederajat), 1 (satu) orang, dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun (nilai 2) 4. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta nasional sebesar [paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS]; 5. memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi ini, yaitu: a. b. c. d. e. f. g. h.
Mesin bor komplit = 1 unit (nilai 3) Tangki air 1000 liter = 1 unit (nilai 2) Mesin pengaduk/mollen = 2 unit (nilai 2) Mesin genset = 1 unit (nilai2) Dump truk = 2 unit (nilai 2) Mesin pompa air = 1 unit (nilai 2) Peralatan tukang = 2 set (nilai 1) Artco/gerobak dorong = 5 bh (nilai 1)
15
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO) CONTOH [Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan (KSO)]
Nomor : Lampiran :
_______, _____________ 20___
Kepada Yth.: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang di Pangkalpinang Perihal
: Penawaran Pekerjaan Groundtank dan Sumur Bor Dalam Gedung Kantor Walikota Pangkalpinang
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan, bila ada] nomor……………………tanggal…………………, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Groundtank dan Sumur Bor Dalam Gedung Kantor Walikota Pangkalpinang sebesar Rp_______________ (__________________________). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender. Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Jaminan Penawaran asli; 2. Daftar Kuantitas dan Harga; 3. [Surat Kuasa, apabila ada]; 4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada]; 5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Metoda Pelaksanaan/ Spesifikasi teknis;
16
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan, dalam bentuk kurva S dan detail per item pekerjaan; Daftar Personil Inti; dilengkapi dengan copy : ijazah,KTP,CV,SKA/SKT (personil teknis), dan Surat kesanggupan ditempatkan. c. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan, disertai bukti kepemilikan/sewa, d. Bukti SPT Tahunan Tahun terakhir dan bukti setor PPn/PPh 3 (tiga) bulan terakhir atau dapat diganti dengan SKF (Surat Keterangan Fiskal); e. [Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan, apabila ada]. 6. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) ¹; 7. Dokumen isian kualifikasi 8. Dokumen lain yang dipersyaratkan, yaitu Pra Rencana K3 Kontrak (PraRK3K)/Prosedur Rencana Pelaksanaan K3 Konstruksi. (sehubungan dengan Permen PU No.9/PER/M/2008) Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Ttd+cap (tidak perlu materai) .......................... Jabatan ¹) a. Hanya untuk paket di atas Rp. 5.000.000.000,b. Bila perkiraan TKDN yang ditawarkan lebih dari 25%
B.
BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA PERORANGAN
Tetap tidak berubah/tidak diperlukan C.
BENTUK SURAT KUASA
Tetap tidak berubah D.
BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO) Tetap tidak berubah
E.
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS Tetap tidak berubah
F.
BENTUK FORMULIR REKAPITULASI KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
PERHITUNGAN
TINGKAT
17
Tetap tidak berubah
G.
BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK Tetap tidak berubah
H.
BENTUK JAMINAN PENJAMINAN
PENAWARAN
DARI
ASURANSI/PERUSAHAAN
Tidak diperlukan
I.
BENTUK PAKTA INTEGRITAS Tetap tidak berubah
J.
BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
J.1.
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ______________________ [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan
: _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak untuk dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi ____________________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Alamat
: ___________________________________
Telepon/Fax
: ___________________________________
Email
: ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris __________________________ [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
18
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)
: _____________________
2. Status
:
Pusat
Cabang
Alamat Kantor Pusat
: _____________________ _____________________
No. Telepon
: _____________________
No. Fax
: _____________________
E-Mail
: _____________________
Alamat Kantor Cabang
: _____________________ _____________________
No. Telepon
: _____________________
No. Fax
: _____________________
E-Mail
: _____________________
3.
4.
B. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha _________ 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha
: _____________ Tanggal ________ : _______________ : _______________
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. Surat Izin _________ 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin
: _____________ Tanggal ________ : _______________ : _______________
19
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________ 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________
E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No.
Nama
F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.
Nama
No. KTP
Persentase
2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________ b. Bukti Laporan Pajak Tahun : No. _______ Tanggal _______ terakhir
20
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)
: : : : :
No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) No
Nama
Tgl/bln/thn lahir
Tingkat Pendidikan
1
2
3
4
Jabatan dalam pekerjaan 5
Pengalaman Kerja (tahun)
Profesi/ keahlian
6
7
Tahun Sertifikat/ Ijazah 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
No.
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan
Jumlah
1
2
3
Kapasitas atau output pada saat ini 4
Merk dan tipe
Tahun pembuatan
Kondisi (%)
Lokasi Sekarang
Status Kepemilikan/Dukungan Sewa
5
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
No.
1
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Paket Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
2
3
Tanggal Selesai Menurut
Kontrak
Lokasi
4
Nama
Alamat/ Telepon
No / Tanggal
Nilai
Kontrak
BA Serah Terima
5
6
7
8
9
10
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan No.
Nama
Sub Bidang
Lokasi
Pemberi Tugas /
Kontrak
Progres Terakhir
21
Paket Pekerjaan
1
Pekerjaan
2
3
Pejabat Pembuat Komitmen Nama
Alamat/ Telepon
No / Tanggal
Nilai
Kontrak (rencana) %
Prestasi Kerja %
5
6
7
8
9
10
4
K. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal Nama Bank Nilai
: __________ : __________ : __________ : __________
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi __________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]
22
J.2.
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PERORANGAN Tetap tidak berubah /tidak diperlukan
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI Tetap tidak berubah
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI Tetap tidak berubah
BAB IX. BENTUK KONTRAK Tetap tidak berubah
BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) Tetap tidak berubah
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) Tetap tidak berubah
BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR Perubahan terlampir
BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Perubahan terlampir
BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN Tetap tidak berubah
Demikian Addendum Dokumen Pengadaan Barang/Jasa ini dibuat dengan sebenarnya dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah dengan dokumen Pengadaan Barang/jasa, kemudian ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa dan wakil peserta lelang yang hadir.
23
Pangkalpinang, tanggal tersebut di atas PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA N O.
NAMA / NIP
JABATAN
1.
PAHALA R.TOBING, ST Nip. 198108312006041007
Ketua
2.
ILHAM WIJAYA, ST Nip.197707192005011004
Sekretaris
3.
M. AGUS SALIM, ST Nip. 197407162005011008
Anggota
4.
HIKMA ZAKIA, ST Nip. 197609072005012009
Anggata
5.
FATHORY, AMd Nip. 197403152008041001
Anggota
TANDA TANGAN
1. ....................
2. ...........................
3 .......................
4. ............................
Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang,
KURNIAWAN, ST, MT NIP. 1973100620001002
5. ....................
