GANGGUAN ANXIETAS DAN DEPRESI SEBAGAI FAKTOR RISIKO PENYAKIT KARDIOVASKULER DAN PENATALAKSANAANNYA DI PELAYANAN PRIMER Carla R. Marchira Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia
Pendahuluan • Masalah kesehatan jiwa sering terabaikan karena dianggap tidak menyebabkan kematian secara langsung.. langsung • DALY (disability (disability--adjusted life years years)) pada tahun 2000 diperkirakan mencapai 12,3%. • Gangguan jiwa dalam pandangan masyarakat masih identik dengan “gila” (psikotik).
Pendahuluan • Gangguan anxietas dan depresi merupakan gangguan yang sering ditemukan masyarakat. • Gangguan ini terjadi sampai 25% dari seluruh pasien di pelayanan primer. • Hanya separuh yang bisa dideteksi oleh petugas kesehatan • Akibat lebih lanjut yang bisa ditimbulkan oleh gangguan ini salah satunya adalah penyakit kardiovaskuler.
Hubungan Gangguan Anxietas dan Depresi dengan Penyakit Kardiovaskuler
• a. Anxietas • Anxietas adalah respon normal individu terhadap ancaman atau stresor. • Bila anxietas menjadi begitu parah atau timbul tanpa diprovokasi oleh suatu keadaan tidak berbahaya, maka keadaan anxietas tersebut menjadi gangguan anxietas.
Hubungan Gangguan Anxietas dan Depresi dengan Penyakit Kardiovaskuler
• a. Anxietas • Prevalensi 12 bulan gangguan anxietas adalah 17,2% dan prevalensi seumur hidup adalah 24,9%. • Di pelayanan primer internasional gangguan anxietas menyeluruh sebanyak 7,9%, dan gangguan panik dan agorafobia 2,6%.
Hubungan Gangguan Anxietas dan Depresi dengan Penyakit Kardiovaskuler • b. Depresi • Di pelayanan primer kejadian depresi sebesar 20% (gangguan depresi dan distimia) • Depresi yang ditemui di pelayanan primer sering bersamaan dengan gangguan fisik. fisik.
Mekanisme Dan Hubungan Antara Gangguan Anxietas Dan Depresi Dengan Penyakit Kardiovaskuler
Mekanisme Dan Hubungan Antara Gangguan Anxietas Dan Depresi Dengan Penyakit Kardiovaskuler
Mekanisme Dan Hubungan Antara Gangguan Anxietas Dan Depresi Dengan Penyakit Kardiovaskuler
Sumber: Maramis, 1990
Diagnosis Dini Gangguan Anxietas • Gejala Dan Tanda Anxietas • Gejala anxietas terdiri dari komponen psikologik dan komponen fisik. • Komponen psikologik: ketegangan, cemas/kekhawatiran, panik, perasaan tidak nyata, takut menjadi gila, takut mati, takut kehilangan kontrol, rasa mau pingsan dan perasaan terpisah dari dirinya. • Komponen fisik: gemetar, berkeringat, jantung berdebar, kepala terasa ringan, pusing/rasa bergoyang, ketegangan otot, mual/tidak enak di lambung, nyeri perut/dada, kehabisan nafas, rasa tercekik, mati rasa, kesemutan, mulut kering dan rasa panas/dingin yang menjalar.
Diagnosis Dini Gangguan Anxietas • Diagnosis Gangguan JiwaJiwa-III (PPDGJ (PPDGJ--III) yang mengacu pada International Classification of DiseasesDiseases-10 (ICD (ICD--10) dari WHO. • Agorafobia (F 40.0) • * Gejala psikologis, perilaku atau autonomik yang timbul merupakan manifestasi primer dari anxietasnya, bukan sekunder akibat waham atau pikiran obsesif. • * Anxietas yang timbul setidaknya dua dari: • - banyak orang/keramaian • - tempat umum • - bepergian keluar rumah • - bepergian sendiri • - menghindari situasi fobik merupakan gejala yang menonjol, individu menjadi terikat pada rumah
Diagnosis Dini Gangguan Anxietas • Fobia Sosial (F 40.1) •
•
• • • • • • • • •
* Gejala psikologis, perilaku atau autonomik yang timbul merupakan manifestasi primer dari anxietasnya, bukan sekunder akibat waham atau pikiran obsesif. * Anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (di luar lingkungan keluarga), penderita takut menjadi pusat perhatian dan takut dikritik. * Situasi sosial yang lazim ditakuti adalah: - berbicara atau tampil di depan umum - makan atau menulis di tempat umum - menggunakan toilet umum - menjadi pusat perhatian atau diamati - berkencan - pergi ke pesta - berbicara kepada atasan - bertemu orang asing
Diagnosis Dini Gangguan Anxietas • Gangguan Panik (F 41.0) •
• •
•
*Merupakan serangan kecemasan berat yang akut dan mendadak, tidak mengenal waktu dan tempat, dan tidak dapat diduga sebelumnya pada keadaan yang sebenarnya secara obyektif tidak berbahaya. * Di luar serangan penderita akan "baik"baik-baik saja". *Gejala dapat berupa anxietas hebat, perasaan tidak nyata, takut mati, kehilangan kontrol, perasaan terpisah dari dirinya, palpitasi, takikardi, gemetar, berkeringat, kepala terasa ringan, pusing, ketegangan otot, mual/tidak enak di lambung, nyeri perut/dada, kehabisan nafas, rasa tercekik dan rasa panas/dingin. Serangan tersebut dirasakan dengan intensitas yang besar, sering penderita merasa sebagai seranga jantung dan mendorong mereka berkaliberkali-kali pergi ke dokter atau UGD untuk memeriksakan jantungnya.
Diagnosis Dini Gangguan Anxietas • Gangguan Cemas Menyeluruh (F 41.1) •
•
•
*Gejala anxietas merupakan gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, dan tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan atau situasi tertentu saja. Sifatnya anxietas adalah mengambang (free floating anxiety). *Gejala--gejala tersebut mencakup unsur *Gejala unsur--unsur kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi), ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai), dan overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebarberdebardebar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering). *Pada anakanak-anak sering tampak adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan somatik berulang yang menonjol.
Diagnosis Dini Gangguan Anxietas • Kriteria Diagnosis Gangguan Anxietas Tanda-tanda Anxietas Tanda-tanda Anxietas Psikologik Psikologik Fisik Fisik
Takut akan Atau Menghindar dari: -Situasi yang sulit untuk meloloskan diri -Sendirian /meninggal kan tempat yang dikenal
Agorafobia (F 40.0)
Takut akan atau menghindar dari -situasi sosial -takut dikritik
Fobia Sosial (F 40.1)
Serangan Serangan kecemasa kecemasan n mendadak mendadak dan hebat dan hebat
Gangguan Panik (F 41.0)
Kekhawatiran Kekhawatiran persisten dan berlebihan dan berlebihan terhadap terhadap banyak banyak hal hal yang biasa yang biasa
Gangguan Anxietas Menyeluruh (F 41.1)
Diagnosis Dini Gangguan Anxietas • Gangguan Somatisasi (F 45.0) • Adanya banyak keluhankeluhan-keluhan fisik yang bermacam bermacam--macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun • Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhankeluhankeluhannya. • Terdapat hambatan dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat keluhankeluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.
Diagnosis Dini Gangguan Depresi • Gejala Dan Tanda Depresi • Keluhan: • Gejala yang banyak dan kabur (gejala gastrointestinal, kardiovaskuler, neurologik) • Kelelahan • Insomnia • Nyeri • Kehilangan minat terhadap aktivitas seksual.
Diagnosis Dini Depresi • Kriteria Diagnosis Depresi (F 32) • • • •
*Adanya gejala utama (minimal 2) 1. Adanya suasana perasaan (mood) yang depresif 2. Kehilangan minat dan kegembiraan 3. Berkurangnya energi/mudah lelah
• • • • • •
*Gejala lainnya yang lazim (minimal 2) 1. Konsentrasi dan perhatian menurun 5. Gagasan/perbuatan bunuh diri 2. Harga diri dan percaya diri menurun 6. Tidur terganggu 3. Gagasan dan perasaan bersalah dan 7. Nafsu makan berkurang Dan tidak berguna 4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
•
Gejala--gejala tersebut di atas minimal terjadi 2 minggu (kecuali gejala berat). Gejala
Diagnosis Dini Gangguan Anxietas dan Depresi • Faktor Risiko Gangguan Anxietas dan Depresi • Faktor berasal dalam mau pun dari luar individu yang dapat menyebabkan gangguan anxietas dan depresi. • Kepribadian yang berisiko termasuk: orang yang terus menerus khawatir, perfeksionis, sensitif terhadap kritik, tidak asertif, harga diri rendah, dan pemalu. • Stresor kehidupan seperti berkabung, perpisahan, kehilangan pekerjaan, konflik, stres pekerjaan, dan isolasi sosial. • Penyakit infeksi, penyakit kronik, gangguan penggunaan zat serta kondisi terminal.
Diagnosis Dini Depresi • Faktor Risiko Depresi • • • • • • •
adanya episode depresi sebelumnya adanya riwayat keluarga yang depresi adanya percobaan bunuh diri sebelumnya wanita adanya depresi postpartum kurangnya dukungan sosial adanya riwayat penganiayaan seksual
Diagnosis Dini Depresi • Faktor Risiko Bunuh Diri • • • • • • • • • •
Riwayat percobaan bunuh diri Isolasi sosial, tinggal sendirian Penyalahgunaan zat Putus asa Peristiwa kehidupan yang menekan Penyakit fisik yang parah Umur lebih dari 65 tahun Lajang, cerai, berpisah Pengangguran Akses terhadap senjata api atau alat berbahaya
Diagnosis Dini Depresi • Pemeriksaan Risiko Bunuh Diri • Apakah anda: Befikir tentang kematian? Merasa bahwa tidak ada gunanya hidup terus? Berharap untuk mati? Berfikir untuk mencederai diri anda? Punya rencana untuk itu? Apa yang membuat anda tidak melakukannya?
Diagnosis Dini Depresi • Tidak ada bukti bahwa menanyakan tentang bunuh diri akan meningkatkan risiko bunuh diri. • Bukti sementara menunjukkan bahwa melatih dokter umum untuk mengenali risiko bunuh diri dapat mengurangi angka bunuh diri.
Manajemen Gangguan Anxietas dan Depresi • Terapi Gangguan Anxietas dan Depresi Di Level Primary Care • Diperlukan aliansi terapeutik antara dokter, penderita dan keluarga. • Dokter harus mengingat makna pendekatan holistik yang memperhitungkan aspek fisik, mental dan lingkungan seseorang.
Manajemen Gangguan Anxietas Tabel 1. Profil Antianxietas Dosis (mg/hr)
Mengantuk
Adiksi
Diazepam
2-40
+++
++
Lorazepam
1-10
+++
+++
Alprazolam
0,5-4
++
++
Klobazam
10-60
+
++
Obat
Sumber: Maramis dkk, 2003
Manajemen Gangguan Anxietas *Golongan benzodiazepin masih menjadi pilihan utama *Perlu dipertimbangkan potensi penyalahgunaan dan adiksi *Sebaiknya setelah 3 bulan dilakukan tappering off
Manajemen Gangguan Anxietas Mengubah sikap dan cara berfikir, mis: Dada saya sakit, pasti saya mendapat serangan jantung, menjadi Saya mendapatkan serangan panik, saya harus melambatkan nafas saya dan saya akan merasa baik-baik saja
Manajemen Depresi Tabel 2. Profil Antidepresan Dosis (mg/hr)
Ach
Sedasi
Hipotensi
Amitriptiline
50-300
++++
++++
++
Imipramine
30-300
++
++
+++
Maprotiline
50-225
++
++
+
Fluoxetine
20-60
0
0/+
0
Fluvoxamine
50-300
0
0/+
0
Paroxetin
20-50
0/+
0/+
0
Sertraline
50-200
0
0/+
0
Obat
Sumber: Maramis dkk, 2003
Manajemen Depresi *Pilihan utama adalah golongan SSRI (Selective Serotonin Reupatake Inhibitor), o/k efek samping minimal, dosis nyaman, namun mahal *Masih banyak dipakai golongan trisiklik, murah namun efek samping cukup banyak (mulut kering, konstipasi, mata kabur, sedasi dan hipotensi)
Manajemen Depresi Yang perlu ditekankan: Depresi bukan berarti kelemahan Depresi bukan berarti kemalasan Depresi adalah gangguan medis yang memerlukan Pengobatan Depresi itu lazim dan dapat diobati
Manajemen Gangguan Anxietas dan Depresi Kesalahan terapi yang sering terjadi: 1. Tidak memonitor dan tidak melakukan evaluasi hasil pengobatan, efek samping dan ketaatan berobat 2. Dosis tidak adekuat 3. Terlalu cepat menghentikan obat 4. Polifarmasi 5. Tidak mengedukasi pasien dan keluarga
Manajemen Gangguan Anxietas dan Depresi • Kapan melakukan Rujukan Gangguan Anxietas dan Depresi? • Rujukan bukan hanya berarti mengalihkan perawatan ke dokter atau instansi yang lain, bisa mengkonfirmasi suatu diagnosis, atau mendapatkan pendapat profesional.
Manajemen Gangguan Anxietas dan Depresi • Kapan melakukan Rujukan Gangguan Anxietas dan Depresi? • Jika penderita menunjukkan gejalagejala-gejala psikotik atau pikiran bunuh diri • Jika penderita tidak berespon terhadap satu atau dua pengobatan atau gejala memburuk • Komorbid dengan gangguan psikiatrik yang lain seperti penyalahgunaan zat • Memerlukan tindakan spesialistik seperti psikoterapi, ECT dan rawat inap • Adanya permintaan pasien • Ingin mengkonsultasikan diagnosis
Manajemen Gangguan Anxietas dan Depresi • Edukasi • WHO: • Orang yang sehat jiwa orang yang dapat menyesuaikan diri secara konstruktif pada kenyataan • Memperoleh kepuasan dari usahanya • Merasa lebih puas memberi dari menerima • Bebas relatif dari ketegangan dan kecemasan • Mampu berhubungan dengan orang lain secara tolong menolong • Dapat menerima kekecewaan sebagai pelajaran • Dapat mengarahkan rasa permusuhan kepada penyelesaian konstruktif • Memiliki daya kasih sayang yang besar.
Manajemen Gangguan Anxietas dan Depresi • Edukasi • Pada keluarga penderita gangguan anxietas dan depresi perlu diberikan informasi (seijin pasien) tentang penyakit yang diderita, perlunya partisipasi aktif keluarga dalam menentukan ketaatan minum obat (compliance), dan perlunya kewaspadaan terhadap adanya keadaan bahaya seperti risiko bunuh diri.
Manajemen Gangguan Anxietas dan Depresi • Mencegah dan Mengontrol • • • • • • •
Olahraga teratur Tidur cukup Diet Makanan Sehat Relaksasi Hindari Alkohol dan Napza Hindari Konsumsi Kopi Dukungan Sosial
Penutup • Pasien di pelayanan primer harus secara rutin disaring untuk gangguan anxietas dan depresi sebagaimana dia diperiksa tekanan darahnya untuk mendeteksi hipertensi. • Petugas kesehatan harus curiga adanya gangguan anxietas dan depresi berdasarkan profil faktor risiko dan keluhan/penampilan umum.
