Penatalaksanaan Migren

CONTINUING MEDICAL TINJAUAN EDUCATION PUSTAKA

Penatalaksanaan Migren Dito Anurogo RS PKU Muhammadiyah Palangka Raya, Kalimantan Tengah, Indonesia

ABSTRAK Tulisan ini membahas migren secara terpadu dan menyeluruh. Ulasan meliputi berbagai aspek migren, mulai dari definisi, epidemiologi, faktorfaktor pencetus, penyebab dan perjalanan penyakit, klasifikasi, kriteria diagnosis, potret klinis, screening diagnostik, manajemen (termasuk terapi pelengkap dan terapi di masa mendatang), pencegahan, hingga seni berkomunikasi. Kata kunci: migren, epidemiologi, etiopatofisiologi, diagnosis, manajemen, profilaksis

ABSTRACT This article discusses the comprehensive migraine management. The review includes various aspects of migraine, started from definition, epidemiology, trigger factors, etiopathophysiology, classification, diagnosis criteria, clinical picture, diagnostic screening, management (including complementary and future therapies), prophylaxis, until the art of communication. Dito Anurogo. The Management of Migraine. Key words: migraine, epidemiology, etiopathophysiology, diagnosis, management, prophylaxis

DEFINISI Migren merupakan gangguan nyeri kepala berulang, serangan berlangsung selama 4-72 jam dengan karakteristik khas: berlokasi unilateral, nyeri berdenyut (pulsating), intensitas sedang atau berat, diperberat oleh aktivitas fisik rutin, dan berhubungan dengan mual dan/atau fotofobia serta fonofobia.1 EPIDEMIOLOGI Migren dialami oleh lebih dari 28 juta orang di seluruh dunia. Diperkirakan prevalensinya di dunia mencapai 10%; wanita lebih banyak daripada pria. Beberapa studi menunjukkan bahwa prevalensi seumur hidup (lifetime prevalence) pada wanita sebesar 25%, sedangkan pada pria hanya sebesar 8%.6 Usia penderita terbanyak sekitar 25-55 tahun. Total biaya langsung dan tak langsung (direct and indirect costs) diperkirakan 5,6 hingga 17,2 milyar dolar Amerika berdasarkan hilangnya waktu kerja dan produktivitas akibat migren.3,4 Migren menduduki peringkat ke-19 di antara semua penyakit penyebab hendaya (disability) atau cacat di dunia, dan peringkat ke-12 di antara wanita di seluruh dunia.5 Di Inggris, migren diderita oleh lebih dari 14% (7,6% pria dan 18,3% wanita) populasi; lebih dari 6 juta orang. Sekitar 5,7 hari efektif kerja

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 731

hilang per tahun untuk setiap pekerja atau pelajar penderita migren, dan pada setiap hari kerja hingga 90.000 orang tidak masuk kerja atau sekolah karena migren.7 Di Amerika Serikat, sekitar 18% wanita dan 6% pria menderita migren, prevalensinya meningkat tajam.8 Di Inggris dan Amerika Serikat, diperkirakan sekitar dua pertiga penderita migren tidak pernah berkonsultasi ke dokter, tidak diberi tahu diagnosis yang tepat, dan hanya diobati dengan (atau dibeli sendiri) obat-obat bebas tanpa resep dokter.9 ETIOPATOFISIOLOGI Ada banyak hipotesis tentang migren. Hipotesis neurovaskular menyatakan bahwa migren adalah kepekaan sistem trigeminal vaskular yang diturunkan. Depresi menyebar (spreading depression, SD), suatu bentuk self-propagating front of depolarization yang dihubungkan dengan penurunan aktivitas bioelektrik persarafan selama beberapa menit, dikemukakan berperan penting dalam induksi fase aura. SD tampaknya bertanggung jawab menimbulkan nyeri dan gejala-gejala lain.12,13 SD dan aura dapat disebabkan oleh kadar glutamat abnormal pada individu rentan. Hal ini berbeda pada fase awal migren tanpa aura, dimana platelet activating factor (PAF) dilepaskan dari platelet dan leukosit, menyensitisasi trigeminal-

vascular endings.14 Riset terbaru membuktikan bahwa amina, seperti tiramin dan oktopamin, berperan penting dalam patogenesis migren.15 Trace amine receptors (TAARs) dijumpai di berbagai jaringan dan organ, termasuk area otak yang spesifik, seperti rinensefalon, sistem limbik, amigdala, hipotalamus, sistem ekstrapiramidal, dan locus coeruleus.16 Mekanisme utama yang mendasari terjadinya migren meliputi teori biologis, psikologis, dan psikofisiologis. Teori-teori biologis berfokus pada mekanisme serebrovaskular dan menekankan peran agen-agen biokimiawi (misalnya, serotonin, histamin, dan katekolamin) yang berperan pada kejadian pemicu nyeri kepala. Teori-teori psikologis memusatkan pada hubungan berbagai variabel psikologis (misalnya, kekhususan emosional, faktor psikodinamis, kepribadian, stres, kondisi kejiwaan, penguatan atau reinforcement) dan kecenderungan terhadap migren. Teori psikofisiologis menekankan peran potensial ‘stres’ dan berusaha menjelaskan mekanisme spesifik stres yang memicu nyeri kepala. Tidak ada teori tunggal yang dapat menjelaskan terjadinya migren, teori yang berlaku sekarang adalah berdasarkan suatu hyperexcitable ”trigeminovascular complex” pada penderita yang secara genetis cenderung menderita migren.17,18

731 10/25/2012 11:10:24 AM

TINJAUAN PUSTAKA Pemicu Pemicu serangan migren akut bersifat multifaktorial, meliputi faktor hormonal (menstruasi, ovulasi, kontrasepsi oral, penggantian hormon), diet (alkohol, daging yang me-ngandung nitrat, monosodium glutamat, aspartam, cokelat, keju yang sudah lama/basi, tidak makan, puasa, minuman mengandung kafein), psikologis (stres, kondisi setelah stres/liburan akhir minggu, cemas, takut, depresi), lingkungan fisik (cahaya menyilaukan, cahaya terang, stimulasi visual, sinar berpendar/ berpijar, bau yang kuat, perubahan cuaca, suara bising, ketinggian, mandi keramas), faktor yang berkaitan dengan tidur (kurang tidur, terlalu banyak tidur), faktor yang berkaitan dengan obat-obatan (atenolol, kafein, simetidin, danazol, diklofenak, estrogen, H2-receptor blockers, histamin, hidralazin, indometasin, nifedipin, nitrofurantoin, nitrogliserin, etinil estradiol, ranitidin, reserpin), dan faktor lainnya (trauma kepala, latihan fisik, kelelahan).10,11 KLASIFIKASI (INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY)1 1. Migren 1.1 Migren tanpa aura 1.2 Migren dengan aura 1.2.1 Typical aura with migraine headache 1.2.2 Typical aura with non-migraine headache 1.2.3 Typical aura without headache 1.2.4 Familial hemiplegic migraine (FHM) 1.2.5 Sporadic hemiplegic migraine 1.2.6 Basilar-type migraine 1.3 Sindrom periodik masa anak yang umum sebagai prekursor migren 1.3.1 Cyclical vomiting 1.3.2 Abdominal migraine 1.3.3 Benign paroxysmal vertigo of childhood 1.4 Retinal migraine 1.5 Komplikasi migren 1.5.1 Chronic migraine 1.5.2 Status migrainosus 1.5.3 Persistent aura without infarction 1.5.4 Migrainous infarction 1.5.5 Migraine-triggered seizure 1.6 Probable migraine 1.6.1 Probable migraine without aura 1.6.2 Probable migraine with aura 1.6.3 Probable chronic migraine DIAGNOSIS Kriteria diagnosis: Migren tanpa aura1: A. Setidaknya lima serangan memenuhi kriteria B hingga D.

732 CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 732

Exclude sinister headache (<1%)

Patient presenting with headache QUESTION 1

Episodic tension type headache (ETTH) (40-60%)

What is the impact of the headache on the sufferers daily life?

Low

High

Migraine/Chronic daily headache (CDH) QUESTION 2 Episodic tension type headache (ETTH) (40-60%)

How many days of headache does the patlent have every month? >15

+15

CDH (5%)

Migraine (10-12%)

QUESTION 3

QUESTION 4

For patlents with chronic daily headache, on how many days per week does the patlent take symptomatic medications?

For patlent with migraine, does the patlent experience reversible sensory symptoms associated with their attack?

<2 Episodic tension type headache (ETTH) (40-60%)

±2 Episodic tension type headache (ETTH) (40-60%)

Yes Episodic tension type headache (ETTH) (40-60%)

No Episodic tension type headache (ETTH) (40-60%)

Bagan 1 Alur diagnostik nyeri kepala22,23

B. Serangan sakit kepala berlangsung 4 hingga 72 jam (tidak dirawat atau telah dirawat namun belum sukses). C. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikut: 1. Lokasinya satu sisi (unilateral) 2. Kualitas berdenyut (pulsating) 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Diperberat oleh atau menyebabkan terganggunya aktivitas fisik rutin/harian (misalnya berjalan atau naik tangga) D. Selama sakit kepala berlangsung setidaknya disertai satu hal berikut ini: 1. Mual dan/atau muntah 2. Photophobia dan phonophobia E. Tidak berhubungan dengan gangguan lainnya. Migren dengan aura1: A. Setidaknya dua serangan memenuhi kriteria B. B. Migren dengan aura memenuhi kriteria B dan C untuk satu dari subklasifikasi 1.2.1-1.2.6 sebagai berikut: 1.2.1 Typical aura with migraine headache 1.2.2 Typical aura with non-migraine headache 1.2.3 Typical aura without headache 1.2.4 Familial hemiplegic migraine (FHM)

1.2.5 Sporadic hemiplegic migraine 1.2.6 Basilar-type migraine C. Tidak berhubungan dengan gangguan lainnya. Familial hemiplegic migraine merupakan penyakit autosomal dominan. Dengan metode linkage analysis, diketahui beberapa marker FHM berlokasi di 19p13. Pada FHM ditemukan mutasi di gen CACNA1A pada kromosom 19. Gen CACNA1A diketahui mengkode subunit neural calcium channel. Loci linkage lainnya pada kromosom 1q21-23 dan 1q31 telah dilaporkan19. POTRET KLINIS Serangan migren sering didahului oleh gejala-gejala peringatan (premonitory symptoms) seperti: hiperosmia, menguap, perubahan mood, cemas, food craving, sexual excitement, fatigue dan kelabilan emosi yang berlangsung dari beberapa menit hingga berhari-hari. Selain itu, serangan migren juga berhubungan dengan kehilangan atau berkurangnya selera makan, mual, muntah, dan sensitivitas terhadap sinar dan suara yang makin memberat, dan seringkali melibatkan gangguan mood, motorik, dan sensorik.20

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

10/25/2012 11:10:27 AM

TINJAUAN PUSTAKA SCREENING DIAGNOSTIK Diagnosis migren memiliki lima prediktor, yaitu berdenyut (pulsating), durasi 4–72 jam, unilateral, mual, dan mengganggu aktivitas (disabling).21 Terkadang gejala awal migren mirip dengan penyakit lainnya. Karena itu, diperlukan diagnosis banding. Pemilahan diagnosis banding dari nyeri kepala yang spesifik menuju diagnosis migren dapat dilihat dari bagan 1. MANAJEMEN Secara umum dibedakan menjadi terapi farmakologis dan nonfarmakologis. Terapi farmakologis termasuk simtomatis, abortif, dan pencegahan (proflaktik). Tidak perlu resep obat dokter bila serangan migren jarangjarang dan dengan mudah dihilangkan dengan tidur. Untuk sebagian besar penderita, terapi simtomatis atau abortif saja sudah cukup. Untuk episode yang sering, diperlukan terapi kombinasi antara simtomatis, abortif, dan profilaktik.38-40 Seorang klinisi hendaknya memahami terapi yang tepat dan efektif untuk penderita migren.

TERAPI Secara umum, direkomendasikan tiga lini terapi. Pemilihan obat bergantung pada indikasi, pengalaman klinisi, cost-effectiveness, efek samping, waktu paruh, keterjangkauan, dan ketersediaan obat. Terapi lini pertama menggunakan antiemetik oral atau intravena, parasetamol, asam asetilsalisilat (ASA), NSAID (ibuprofen, naproksen, diklofenak), fenotiazin, di-hidroergotamin (DHE) intranasal atau subkutan, naratriptan, rizatriptan, atau zolmitriptan.24-32Terapi lini kedua menggunakan antiemetik (intravena), NSAID (mis., ketorolak intramuskular), sumatriptan (subkutan), ergotamin, haloperidol, lidokain intranasal, opiat intranasal, kortikosteroid, fenotiazin, atau opiat.24-32 Terapi lini ketiga menggunakan sumatriptan (intranasal), fenotiazin intravena, barbiturat. 24-32 Tiga lini terapi migren di atas secara umum dapat dikelompokkan lagi menjadi terapi akut nonspesifik dan terapi akut spesifik.

Pengobatan penderita migren dengan penyerta/komorbiditas juga memerlukan perhatian, misalnya migren pada wanita hamil, migren dengan depresi, migren dengan hipertensi, migren dengan asma. Untuk wanita hamil setelah trimester pertama, steroid merupakan obat yang paling aman untuk mengakhiri serangan. Contoh lainnya, memberikan beta-bloker, antagonis kalsium, atau angiotensin receptor blocker (ARB) untuk penderita migren berat dengan hipertensi, atau antidepresan trisiklik untuk penderita migren dengan depresi atau yang sulit tidur, dapat memberikan manfaat bagi kedua kondisi medis (migren dan penyertanya). Obat tertentu perlu diperhatikan, seperti beta-bloker pada penderita depresi, asma, dan hipotensi, atau carbonic anhydrase inhibitor membrane stabilisers (topiramat dan zonisamid) pada penderita dengan batu ginjal.42

Terapi akut non-spesifik Analgesik dan NSAID (non-steroidal antiinflammatory drugs) Analgesik dan NSAID merupakan terapi akut lini pertama. Obat-obat golongan ini meliputi asam asetilsalisilat (500-1000 mg), kalium diklofenak (50-100 mg), flubiprofen (100-300 mg), ibuprofen (400-2400 mg atau 200-800 mg), naproxen (750-1250 mg), naproksen sodium (550-1100 mg), parasetamol (1000 mg), piroksikam SL (40 mg), dan asam tolfenamat (200-400 mg). Kombinasi analgesik seperti: parasetamol, aspirin dan kafein, secara signifikan terbukti lebih efektif daripada plasebo33,34,42. Terkadang efikasi analgesik dilengkapi dengan pemberian bersama metoklopramid (5 mg atau 10 mg oral) diberikan sebelum atau bersamaan dengan analgesik oral); penambahan ini dapat meningkatkan absorpsi asam asetilsalisilat, menurunkan mual, dan memperbaiki respons terapeutik.42

Menstrual migraine (migren yang berkaitan dengan menstruasi) memerlukan pendekatan tersendiri. Hasil studi posthoc subanalysis of a controlled randomized trial menunjukkan bahwa regimen frovatriptan (2,5 mg) selama 6 hari terbukti efektif dalam pencegahan jangka pendek. Berbagai kondisi lain, seperti kenyamanan psikologis, ketenangan jiwa, dan faktor stresor, juga perlu diperhatikan.43

Antiemetik Beberapa agen gastroprokinetik efektif mengatasi mual dan muntah pada penderita migren. Contoh obat golongan ini adalah metoklopramid (10 mg PO, IM, atau IV) dan domperidon (20-30 mg PO atau PR), yang memiliki keuntungan tambahan dalam meningkatkan bioavailabilitas obat-obat yang diberikan bersamaan secara oral untuk

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 733

mengatasi migren. Klorpromazin (25-50 mg IM), metoklopramid (10 mg IV atau IM), dan proklorperazin (10 mg IV atau IM) juga telah digunakan sebagai terapi tunggal untuk mengatasi migren.35 Terapi akut spesifik Triptan Sumatriptan, triptan yang pertama, pada mulanya tersedia dalam sediaan subkutan. Enam triptan yang ditemukan setelah sumatriptan ialah almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, dan zolmitriptan. Onset tercepat dijumpai pada pemberian sumatriptan subkutan. Eletriptan dan rizatriptan adalah triptan oral dengan aksi paling cepat, yang efeknya terlihat setelah 30 menit. Almotriptan, sumatriptan, dan zolmitriptan bekerja dalam waktu 45-60 menit. Yang paling memungkinkan untuk keberhasilan terapi secara konsisten adalah almotriptan, eletriptan, dan rizatriptan. Efek samping paling rendah dilaporkan pada almotriptan, eletriptan, dan naratriptan. Triptan lebih efektif bila nyeri kepala masih ringan, tidak bermanfaat bila diminum sebelum onset nyeri kepala, atau selama gejala-gejala premonitory atau aura. Kontraindikasi pemberian triptan antara lain penyakit arteri yang tidak diobati, penyakit Raynaud, kehamilan, laktasi, gagal ginjal berat, dan gagal hati berat. Triptan sebaiknya dihindari penderita dengan aura yang tidak biasa atau memanjang, migren basilar, dan migren hemiplegik.36 Turunan ergot Dihidroergotamin dapat diberikan secara intramuskuler, intravena, subkutan, dan intranasal. Kontraindikasi pemberian turunan ergot sama seperti kontraindikasi pemberian triptan.37 Manajemen migren akut Di IGD, untuk migren derajat ringan/sedang dan pasien belum minum obat, dapat diberikan aspirin 900 mg dan metoklopramid 10 mg per oral.38-40 Untuk migren sedang hingga berat, ada dua pilihan. Pilihan pertama, bila sudah diberi obat dokter, biasa minum obat, atau disertai muntah, dapat diberikan metoklopramid 10 mg IM atau proklorperazin 12,5 mg IM atau sumatriptan 6 mg SC. Pilihan kedua, untuk migren derajat sedang hingga berat (pada situasi kegawatdaruratan), bisa digunakan klorpromazin 25 mg dalam 1.000

733 10/25/2012 11:10:28 AM

TINJAUAN PUSTAKA mL saline normal IV, diberikan dalam 30-60 menit (diulangi bila perlu), atau proklorperazin 12,5 mg IV atau sumatriptan 6 mg SC.38-40 Untuk mencegah penderita migren akut menjadi kronis, diperlukan pula pendekatan psikosomatik yang meliputi penilaian fisik dan mental, contohnya autogenic training, biofeedback therapy, dan cognitive therapy. Hal ini perlu dilakukan mengingat stres sosial dan psikologis serta gangguan ansietas dan depresi adalah faktor terpenting dalam perjalanan dan pemeliharaan penderita migren.41 Terapi komplemen Selain medikamentosa, suplemen magnesium oral juga dapat dipakai sebagai komplemen, berupa magnesium disitrat, dalam dosis 600 mg/hari, atau bentuk garam magnesium lainnya, seperti chelated magnesium, magnesium oksida, dan magnesium lepas lambat (bentuk terbaik untuk diabsorpsi), dengan dosis harian 400 mg dan efek samping diare. Petasites hybridus, dengan dosis 75 mg dua kali sehari selama 1 bulan, lalu 50 mg dua kali sehari, Feverfew (100 mg setiap hari), CoQ10 (300 mg setiap hari), riboflavin (vitamin B2), dengan dosis 400 mg setiap hari, dan asam alfa lipoat (600 mg setiap hari) merupakan komplemen lain yang pernah digunakan.38-40 Prosedur psikologis, seperti biofeedback termal dan ekstrakranial, terapi relaksasi, terapi perilaku, terapi kognitif, dan kombinasi berbagai prosedur ini, secara umum efektif. Sejumlah metaanalisis mengindikasikan bahwa latihan relaksasi, temperature biofeedback training, temperature biofeedback plus relaxation training, EMG biofeedback training, cognitive-behavioral therapy (CBT), dan CBT plus temperature biofeedback lebih efektif dibandingkan dengan kontrol.4445 Terapi alternatif atau komplemen lain, seperti chiropractic, osteopathy, acupuncture, transcutaneous electrical stimulation, naturopathy, dan homeopathy, masih memerlukan riset lanjutan guna membuktikan efektivitasnya.46 Hipnosis/hipnoterapi digunakan untuk meminimalkan nyeri selama serangan dan untuk menjadi tetap waspada tentang kejadian psikologis yang memicu serangan nyeri kepala. Hipnosis lebih efektif dibanding proklorperazin

734 CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 734

pada sebuah RCT (randomised controlled trial)47 dan metaanalisis membuktikan bahwa hipnosis bermanfaat bila dikombinasikan dengan CBT.48 Adapun prototipe hipnoterapi terdiri atas 11 komponen49: 1. Penilaian dan izin (clearance) medis 2. Edukasi dan penegakan hubungan 3. Pendalaman dan induksi hipnotik 4. Relaksasi dan menciptakan rasa/sensasi nyaman 5. Latihan mind-over-body 6. Penguatan ego 7. Penatalaksanaan nyeri melalui relaksasi dan pengiriman kehangatan 8. Latihan imagery untuk penyembuhan 9. Sugesti pasca-hipnotik 10. Keterampilan pemecahan masalah (problem-solving) 11. Pelatihan self-hypnosis. Dalam hipnoterapi, ada tujuh area pada penderita migren yang dapat dijangkau menggunakan teknik ideomotor signaling, meliputi fungsi adaptif atau perolehan sekunder untuk berbagai gejala, selfpunishment dengan memiliki migren, inner conflict yang menyebabkan migren, jejak (imprints) atau perintah (commands) yang ditransformasikan menjadi migren, migren sebagai simbol berbagai pengalaman masa lalu, migraen diadopsi sebagai bentuk identifikasi, dan migren sebagai simbol nyeri di dalam tubuh (inner pain). Teknik ideomotor signaling ini merupakan teknik yang paling sederhana dan paling luas digunakan.50 Terapi masa depan Reseptor CGRP adalah target molekuler yang penting untuk perkembangan obatobat antimigren. Antagonis reseptor-CGRP dosis tinggi diperlukan untuk mendapatkan efek terapeutik. Telcagepant adalah substrat yang dikenal untuk P-glycoprotein efflux transporter, penghambat reseptor CGRP (calcitonin gene-related peptide receptor blockers) di beberapa tempat pada sistem saraf pusat dan trigeminal, membebaskan dari atau meringankan nyeri. Telcagepant tidak menyebabkan vasokonstriksi, keterbatasan utama triptan. Efek samping telcagepant dosis 150 mg dan 300 mg paling sering adalah mulut kering, somnolen, pusing, mual, dan fatigue. Telcagepant oral (140 atau 280 mg diberikan 2 kali sehari selama 12 minggu) digunakan untuk mencegah serangan migren pada orang sehat.51

MK-0974, antagonis CGRP, tablet yang sudah melalui uji klinis fase 3, efektif untuk medikasi migren akut, bekerja sebaik triptan pada 2 jam, dan lebih baik pada 24 jam. Keunggulannya, tidak menyebabkan vasokonstriksi dan memiliki lebih sedikit efek samping dibanding golongan triptan. Obat golongan lain yang juga sedang dikembangkan adalah nitric oxide synthase inhibitor dan AMPA/kainate antagonist.42 Memantin (dosis minimal 10 mg bid) juga terbukti efektif untuk berbagai tipe nyeri kepala, terutama migren.42 Profilaksis Indikasi umum profilaksis migren antara lain (1) nyeri kepala yang berkaitan dengan disabilitas terjadi tiga hari atau lebih per bulannya, (2) durasi migren lebih dari 48 jam, (3) medikasi migren akut tidak efektif, dikontraindikasikan, atau dipakai berlebihan (overused), (4) serangan menghasilkan disabilitas berat, aura yang memanjang, atau nyata terjadi migrainous infarction, (5) serangan lebih dari dua sampai empat kali per bulan meskipun dengan pemeliharaan/perawatan memadai, (6) pasien lebih memilih terapi preventif.52

Terdapat lima medikasi yang telah disetujui US FDA untuk pencegahan migren, yaitu metisergid (tidak lagi tersedia di Amerika Serikat), propranolol, timolol, natrium divalproat, dan topiramat.42 Natrium divalproat dan topiramat adalah neuromodulator yang telah disetujui FDA untuk profilaksis migren pada pasien dewasa. Neuromodulator lain yang terkadang digunakan ialah gabapentin, lamotrigin, levetirasetam, dan zonisamid.54 Bahan alami untuk mencegah migren antara lain gingkolide B, suatu antiplatelet activating factor (PAF) alami, ekstrak utama herbal ginkgo biloba. PAF adalah zat proinflamasi yang kuat dan agen nosiseptif yang dilepaskan selama proses inflamasi. Gingkolide B memodulasi aksi asam glutamat (neurotransmiter eksitatorik utama pada sistem saraf pusat). Gingkolide B efektif digunakan pada kasus migren dengan atau tanpa aura.55 Untuk profilaksis lini pertama, obat-obatnya antara lain adalah amitriptilin, propranolol, dan nadolol. Untuk profilaksis lini kedua, dapat digunakan topiramat, gabapentin, venlafaksin, kandesartan, lisinopril, magnesium, butterbur, koenzim Q10, dan riboflavin. Untuk

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

10/25/2012 11:10:29 AM

TINJAUAN PUSTAKA Berikut ini beberapa medikamentosa untuk mencegah migren42, 53: Nama Obat

Dosis

Mekanisme / Keterangan

1.Produk alami a. Riboflavin (vitamin B2)

400 mg/hari

Prekursor flavin mononucleotide dan flavin adenine dinucleotide, untuk aktivitas flavoenzim yang terlibat rangkaian transpor elektron di mitokondria sel

b. Magnesium

Dimulai dari 64 mg bid (Mg lepas lambat) Kadar magnesium yang rendah berkaitan hingga 128 mg bid, atau digunakan dalam dengan cascade peristiwa yang memicu dosis yang lebih tinggi untuk garam lainnya, migren yakni 200 mg bid atau 400 mg QD

2. Obat antiepilepsi a. Gabapentin

1.800 hingga 2.400 mg per hari

Antikonvulsan secara struktural berhubungan dengan inhibitory neurotransmitter gammaaminobutyric acid (GABA); gabapentin efektif terutama untuk mengobati sindrom nyeri kronis

b. Topiramat

Dosis 125 mg (25-200 mg), harus dinaikkan Antikonvulsan dengan struktur unik, diserap bertahap sebesar 15 atau 25 mg per hari cepat dan penuh untuk menghindari efek samping (parestesia tangan dan kaki, disfungsi kognitif )

c. Tiagabin

Dosis rata-rata 10 mg/hari

Mempertinggi neurotransmisi inhibitorik yang dimediasi GABA. Tiagabine meningkatkan GABA yang tersedia di ruang ekstraseluler globus pallidus, ventral pallidum, dan substantia nigra; mengarah pada suatu mekanisme aksi GABA-mediated anticonvulsant

d. Levetirasetam

Dosis 2000-4500 mg/hari dalam dua atau Derivat pirolidin, suatu agen antikonvulsan tiga dosis yang secara struktur tidak berkaitan dengan antikonvulsan lain

e. Zonisamid

Diberikan 100 mg saat senja/malam hari Memiliki kombinasi aksi farmakologis yang setiap hari ketiga lalu dinaikkan setiap dua unik: menghambat voltage-gated Na+ minggu sampai dosis maksimum 600 mg channels dan merintangi T-type calcium sehari dalam 4 atau 5 dosis channels

3. Golongan serotonergik a. Metisergid

b. Pizotifen

Dosis awal 2 mg setiap hari, Efek samping: mual, kram otot, berat badan dapat ditingkatkan bertahap hingga 6 mg/ naik, nyeri perut, diare, gejala-gejala psikiatris, hari dalam 3 dosis terbagi mengantuk, dan parestesia Kontraindikasi: penyakit arteri koroner, penyakit vaskuler perifer, hipertensi, hamil, ulkus peptik, flebitis, penyakit paru, hepar, dan ginjal 1,5 sampai 3 mg sebelum tidur

Antagonis 5-HT2, dengan efek samping utama berupa mengantuk dan kenaikan berat badan

a. Montelukast sodium

10 atau 20 mg

Efektif dan ditoleransi baik serta efikasi dan keamanan telah teruji pada anak dan remaja

b. Lisinopril (LSN)

Dosis oral harian 5-40 mg (dalam dosis LSN adalah dikarboksil yang mengandung tunggal atau terbagi), 10 mg setiap hari angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, untuk terapi awal bekerja menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, mengubah aktivitas simpatis, menghambat aktivitas radikal bebas, meningkatkan sintesis prostasiklin, serta menghambat degradasi bradikinin, ensefalin, dan substansi P

c. Toksin botulinum tipe A

Dosis 25 U atau 75 U, injeksi sebaiknya Injeksi perikranial toksin botulinum tipe A diulangi setiap 3 bulan dosis 25 U terlapor aman dan secara signifikan mengurangi frekuensi dan keparahan migren, nyeri, penggunaan medikasi akut, dan muntah

d. Melatonin

3 mg

4.Lain-lain

Efektif mencegah migren; pada dosis hingga 15 mg malam hari, efektif untuk gangguan tidur.

5. Obat masa depan a. Calcitonin gene-related Pada model in vivo, dosis BIBN4096BS antara CGRP adalah vasodilator endogen yang peptide antagonism (CGRP) 1-30 μg/kg IV menghalangi efek CGRP diketahui paling poten; BIBN4096BS merupakan molekul kecil pertama sebagai antagonis selektif CGRP yang berhasil disintesis.

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 735

profilaksis lini ketiga, dapat dipakai flunarizin, pizotifen, dan natrium divalproat. Beberapa pertimbangan khusus sebelum dokter memberikan profilaksis meliputi ada tidaknya hipertensi atau penyakit kardiovaskuler, gangguan mood, insomnia inisial, kejang, obesitas, kehamilan, dan toleransi rendah terhadap efek samping medikasi.56 Selain medikamentosa, penggunaan migraine headache trigger diary (buku harian migren) juga dapat disarankan. SENI BERKOMUNIKASI Teknik komunikasi yang direkomendasikan oleh American Migraine Communication Study adalah open-ended questions dan ask-tell-ask strategies.57 1. Teknik open-ended questions, misalnya: - Bagaimana migren mengubah kehidupan sehari-hari Anda? - Ceritakan (secara detail) tentang pengaruh migren pada pekerjaan, keluarga, dan kehidupan sosial Anda! - Deskripsikan bagaimana rasanya menderita migren! - Bagaimana migren yang Anda derita mempengaruhi Anda, terutama di antara serangan? 2. Teknik ask-tell-ask strategies - Bertanyalah kepada pasien apa yang mereka ketahui tentang migren dan pengobatannya - Berkatalah kepada pasien apa yang mereka ingin ketahui dan apa yang direkomendasikan (disesuaikan dengan apa yang telah mereka katakan) - Bertanyalah kepada pasien apakah mereka: memiliki pertanyaan lebih lanjut, setuju dengan penilaian dan rekomendasi dokter - Antisipasilah kesulitan yang mungkin dialami pasien saat telah setuju dengan rekomendasi dokter. Seni berkomunikasi membuat manajemen dan profilaksis migren menjadi lebih efektif dan lebih terfokus.54 UCAPAN TERIMA KASIH Penulis berterimakasih kepada Irawan Satriotomo dari Universitas Wisconsin, Madison, USA dan Arli Aditya Parikesit dari Universitas Leipzig, Jerman atas bantuan akses referensi.

735 10/25/2012 11:10:30 AM

TINJAUAN PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA 1.

Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:1–160.

2.

Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia.1995;15(1):45–68.

3.

De Lissovoy G, Lazarus SS. The economic cost of migraine. Present state of knowledge. Neurology 1994;44(6 Suppl 4):S56-62.

4.

Osterhaus J, Gutterman D, Plachetka J. Health care resources and lost labor costs of migraine headache in the United States. Pharmacoeconomics 1992;2:67-76.

5.

World Health Organization. Mental Health: New Understanding, WHO: New Hope, Geneva, 2001.

6.

Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population – a prevalence study. J. Clin. Epidemiol. 1991; 44(11): 1147–57.

7.

Steiner TJ, Scher AI, Stewart WF, Kolodner K, Liberman J, Lipton RB. The prevalence and disability burden of adult migraine in England and their relationships to age, gender and ethnicity. Cephalalgia. 2003; 23(7): 519–27.

8.

Silberstein SD, Rosenberg J. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache. Neurology 2000; 54: 1553.

9.

Lipton RB, Scher AI, Steiner TJ, et al. Patterns of health care utilization for migraine in England and in the United States. Neurology. 2003; 60(3): 441–8.

10. Mathew NT, Tfelt-Hansen P. General and Pharmacologic Approach to Migraine management. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, eds. The Headaches, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006 p.433-440. 11. Chowdhury D. Acute Management of Migraine.JAPI 2010;58:21-25. 12. Bogdanov VB, Multon S, Chauvel V, Bogdanova OV, Makarchuk MY, Schoenen J. Cortical spreading depression and associated neuronal Fos expression in rats are affected differentially by chronic treatment with lamotrigine, valproate or riboflavin. Cephalalgia 2009;29(Suppl 1):10. 13. Dalkara T, Zervas NT, Moskovitz MA (2006) From spreading depression to trigeminovascular system. Neurol Sci 27(Suppl 2):S86–S90. 14. Usai S, Grazzi L, Bussone G. Gingkolide B as migraine preventive treatment in young age: results at 1-year follow-up. Neurol Sci 2011(32);Suppl 1:S197–S199. 15. D’Andrea G, Terrazzino S, Fortin D, Cocco P, Balbi T. Elusive amines and primary headaches: historical background and prospectives. Neurol Sci 2003;24:S65–S67. 16. Borowsky B, Adham N, Jones KA et al (2001) Trace amines: identification of a family of mammalian G protein-coupled receptors. Proc Natl Acad Sci USA 98:933–941. 17. D’Andrea G, Leon A. Pathogenesis of migraine: from neurotransmitters to neuromodulators and beyond. Neurol Sci 2010;31 (Suppl 1):S1–S7. 18. Chakravarty A. How triggers trigger acute migraine attacks: A hypothesis. Med Hypothes 2010;74:750–753. 19. Montagna P. Molecular genetics and migraine. J Headache Pain 2000;1:S135–S140. 20. Kelly AM. Specific pain syndromes: Headache. In: Mace S, Ducharme J, Murphy MF. (Eds) Pain management and sedation: emergency department management. McGraw-Hill Professional.2005. 21. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocker MO, Tomlinson GA, McCory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA. 2006; 296: 1274–83. 22. Dowson AJ, Lipsombe S, Sender J et al. New guidelines for the management of migraine in primary care. Curr Med Res Opin.2002;18:414-439. 23. MIPCA guidelines for the management of migraine in primary care: Second Edition. Number 8, January 2004:1-4. 24. Bartelink ME, Van Duijn NP, Knuistingh NA, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Post D, et al. NHG-Standard migraine. In: Geijer RM, Burgers JS, Van der Laan JR, Wiersma T, Rosmalen CFH, Thomas S, et al, editors. NHG-Standards for the general practitioner I. Utrecht, The Netherlands: Netherlands College of General Practitioners; 1999. 25. Quality-control committee of the Netherlands Society for Neurology. Guidelines for diagnostics and treatment of chronic migraine headache recurrence without neurological abnormalities. Utrecht, The Netherlands: Netherlands Society for Neurology; 1997. 26. Matchar DB, Young WB, Rosenberg JH, Pietrzak MP, Silberstein SD, Lipton RB, et al. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management of acute attacks. Saint Paul, Minn: American Academy of Neurology; 2000. Available at: www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf. Accessed 2005 May 2. 27. Snow V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C, American Academy of Family Physicians, American College of Physicians–American Society of Internal Medicine. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med 2002;137:840-9. 28. Pryse-Phillips WE, Dodick DW, Edmeads JG, Gawel MJ, Nelson RF, Purdy RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. Canadian Headache Society. CMAJ 1997;156(9):1273-87. 29. Canadian Association of Emergency Physicians. Guidelines for the acute management of migraine headache. J Emerg Med 1999;17(1):137-44. 30. Diener HC, Brune K, Gerber WD, Gobel H, Pfaffenrath V. Behandlung der Migräneattacke und Migräneprofylaxe. Empfehlungen der Deutschen Migräneund Kopfschmerzgesellschaft. [Treatment of migraine attacks and migraine prophylaxis: recommendations of the German Migraine and Headache Society]. Med Monatsschr Pharm 1998;21(2):30-9. 31. Therapeutics Initiative: Treatment of acute migraine headaches. Ther Lett 1997;22:1-2. 32. Schuurmans A, van Weel C. Pharmacologic treatment of migraine: Comparison of guidelines. Can Fam Physician 2005;51:838-843. 33. Diener HC, Montagna P, Gacs G, et al. Efficacy and tolerability of diclofenac potassium sachets in migraine: a randomized,double-blind, cross-over study in comparison with diclofenac potassium tablets and placebo. Cephalalgia. 2006; 26(5):537–47. 34. Lipton RB, Goldstein J, Baggish JS, Yataco AR, Sorrentino JV, Quiring JN. Aspirin is efficacious for the treatment of acutemigraine. Headache. 2005; 45(4): 283–92. 35. Ross-Lee LM, Eadie MJ, Heazlewood V, Bochner F, Tyrer JH. Aspirin pharmacokinetics in migraine. The effect of metoclopramide. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1983; 24: 777–85. 36. Bates D, Ashford E, Dawson R, et al. Subcutaneous sumatriptan during the migraine aura. Sumatriptan Aura Study Group. Neurology. 1994; 44(9): 1587–92. 37. MacGregor A. Acute migraine attacks. In: Candelise L, Hughes R, Liberati A, Uitdehaag BMJ, Warlow C (Ed.). Evidence-based Neurology: Management of Neurological Disorders. Blackwell Publishing. USA. 2007. Part 2: Chapter 5, page 29-39. 38. Lipton RB, Gobel H, Einhaupl KM et al., “Petasites hybridus root (butterbur) is an effective preventive treatment for migraine”, Neurology (2004);63: pp. 2240–2244. 39. Sandor PS, Di Clemente L, Coppola G et al., “Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial”, Neurology (2005);64: pp. 713–715. 40. Sun-Edelstein C, Mauskop A. Foods and Supplements in the Management of Migraine Headaches. Clin J Pain 2009;25:446–452. 41. Hashizume M. Psychosomatic approach for chronic migraine. Rinsho Shinkeigaku. 2011 Nov;51(11):1153-5. 42. Rapoport AM. Acute and prophylactic treatments for migraine: present and future. Neurol Sci 2008;29:S110–S122.

736 CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 736

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

10/25/2012 11:10:30 AM

TINJAUAN PUSTAKA 43. Silberstein SD, Berner T, Tobin J, Xiang Q, Campbell JC. Scheduled Short-Term Prevention With Frovatriptan for Migraine Occurring Exclusively in Association With Menstruation. Headache 2009:49;1283-1297. 44. Alladin A. Psychological Factors in the Management of Migraine Headache. Unpublished PhD dissertation. University of Manchester. 1991. 45. McGrath PJ, Penzien D, Rains JC. Psychological and behavioral treatments of migraines. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, et al., editors. The Headaches. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2006. pp. 441–8. 46. Pryse-Phillips W E.M., Dodick DW, Edmeads JG, Gawel MJ, Nelson RF, Purdy RA, et.al. Guidelines for the nonpharmacologic management of migraine in clinical practice. CMAJ 1998 July;159(1):47-54. 47. Anderson JAD, Bastian MA, Dalton R. Migraine and hypnotherapy. Int J Exp Clin Hypn 1975;23:48-58. 48. Kirsch I, Montgomery G, Sapirstein G. Hypnosis as an adjunct to cognitive–behavioral psychotherapy; a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1995;63:214-20. 49. Bakal DA. The Psychology of Chronic Headache. New York: Springer Publishing Company, Inc. 1982. 50. Hammond DC. Hypnotic Induction and Suggestion. Chicago, Illinois: American Society of Clinical Hypnosis. 1998. 51. Edvinsson L, Linde M. New drugs in migraine treatment and prophylaxis: telcagepant and topiramate. Lancet 2010; 376:645–55. 52. Loder E, Biondi D. General Principles of Migraine Management: The Changing Role of Prevention. Headache 2005;45[Suppl 1]:S33-S47. 53. Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, Tepper SJ. New migraine preventive options: an update with pathophysiological considerations. Rev.Hosp.Clín.Fac.Med.S.Paulo 2002;57(6):293-298. 54. Kaniecki R. Neuromodulators for Migraine Prevention. Headache 2008;48:586-600. 55. Usai S, Grazzi L, Bussone G. Gingkolide B as migraine preventive treatment in young age: results at 1-year follow-up. Neurol Sci 2011(32);Suppl 1:S197–S199. 56. Pringsheim T, Davenport WJ, Becker WJ. Prophylaxis of migraine headache. CMAJ 2010(4);182(7):E269-E276. 57. Hahn SR, Nelson M, Lipton RB. Provider-patient migraine discussions: Results of American Migraine Communication Study (AMCS). Presented at the 58th Annual Meeting of the American Academy of Neurology; San Diego, California, April 1-8, 2006. Poster P03.190.

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 737

737 10/25/2012 11:10:31 AM