EFEKTIVITAS SIPROHEPTADIN SEBAGAI TERAPI PROFILAKTIK MIGREN PADA ANAK

EFEKTIVITAS SIPROHEPTADIN SEBAGAI TERAPI PROFILAKTIK MIGREN PADA ANAK

TESIS

ZULKARNAIN 047103016/IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2008

Zulkarnain : Efektivitas Siproheptadin Sebagai Terapi Profilaktik Migren Pada Anak, 2008 USU e-Repository © 2008

EFEKTIVITAS SIPROHEPTADIN SEBAGAI TERAPI PROFILAKTIK MIGREN PADA ANAK

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik(Anak) dalam Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Kesehatan Anak-Spesialis pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

ZULKARNAIN 047103016

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2008

Judul Tesis

: Efektivitas siproheptadin sebagai terapi profilaktik migren pada anak

Nama

: Zulkarnain

Nomor Induk Mahasiswa : 047103016 Program Magister

: Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi

: Kesehatan Anak Menyetujui, Komisi Pembimbing Ketua

Prof. Dr. Bistok Saing, SpA(K) Anggota

Dr. Supriatmo, SpA(K)

Ketua Program Studi

Ketua TKP PPDS

Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K)

Dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K)

Tanggal lulus: 18 September 2008

PERNYATAAN

EFEKTIVITAS SIPROHEPTADIN SEBAGAI TERAPI PROFILAKTIK MIGREN PADA ANAK

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka

Medan, 9 September 2008

Zulkarnain

Telah diuji pada Tanggal: 18 September 2008

PANITIA PENGUJI TESIS Ketua

: Prof. Dr. Bistok Saing, SpA(K)

..........................

Anggota

: 1. Dr. Supriatmo, SpA(K)

..........................

2. Prof. Dr. Darul Kutni, SpS(K)

..........................

3. Dr. Ridwan M Daulay, SpA(K)

..........................

4. Dr. Hakimi, SpA(K)

..........................

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr. Wb. Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang. Pada

kesempatan

ini

perkenankanlah

penulis

menyatakan

penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Pembimbing utama Prof. Dr. Bistok Saing, SpA(K), Dr. Supriatmo SpA(K), dan pembimbing lainnya Prof. Dr. H. Iskandar Z. Lubis, SpA(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. Dr. Yazid Dimyati, SpA dan Dr. Johannes H Saing, SpA yang telah sangat

banyak

membimbing

serta

membantu

saya

dalam

menyelesaikan penelitian serta tesis ini 3. Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK- USU dan Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K), sebagai sekretaris program

yang telah banyak membantu dalam

menyelesaikan tesis ini. 4. Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Kepala BIKA Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 20032006 dan Dr. H. Ridwan M Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2006-2009, yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini. 5. Prof. Dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K) dan Dr. Muhammad Ali, SpA(K) yang sudah membimbing saya dalam banyak hal dan saran serta kritik yang sangat membangun dalam menjalani pendidikan ini 6. Seluruh staf pengajar di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini 7. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. H. Chairuddin P Lubis, DTM&H, SpA(K) dan Dekan FK-USU yang telah memberikan

kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK- USU 8. Para kepala sekolah dan guru-guru Sekolah Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA) dan Sekolah Kejuruan setingkat SMP dan SMA, meliputi SMP Negeri 34, SMP Swasta Bhayangkari, SMP dan SMK Taman Siswa, serta SMU, STM, SMEA, Tsanawiyah UMN Al-Washliyah, SMU I UNIVA, SMU Muallimin UNIVA dan SMU PGA UNIVA yang telah memberikan izin dan fasilitas pada penelitian ini sehingga dapat terlaksana dengan baik. 9. Dina Lyfia, Rina Saragih, Natasha Manurung, Beby Sofiani Hsb, Nora Sovira, Leon Agustian dan Mirda Zulaicha yang selama empat tahun bersama-sama dalam suka dan duka serta teman sejawat PPDS DIKA terutama Ade Rahmat, Pranoto Trilaksono, Elvina Yulianti, Astri Nurhayati, Athaillah dan semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini. Teristimewa untuk isteri tercinta Lily Asri Nasution dan kedua ananda tersayang Aditya Achmad Fawwaz dan Rafa Nabila Haifa, terima kasih atas doa, pengertian, dan dukungan selama penulis menyelesaikan pendidikan ini. Kepada yang tercinta orangtua, H.M. Thamrin S Pane, dan Hj. Rosmala Manurung (Almh) serta mertua Amrin Nasution (Alm) dan Naimah Lubis serta semua abang, kakak dan adik-adik yang selalu mendoakan, memberikan dorongan, bantuan moril dan materil selama penulis mengikuti

pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua, Amin. Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, September 2008

Zulkarnain

DAFTAR ISI Lembar Persetujuan Lembar Pernyataan Ucapan Terimakasih Daftar Isi Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Singkatan dan Lambang Abstrak BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1.2. Rumusan Masalah 1.3. Hipotesis 1.4. Tujuan Penelitian 1.5. Manfaat Penelitian BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Migren sebagai Nyeri Kepala Primer 2.2. Jenis Migren 2.3. Etiologi dan Patogenesis 2.4. Faktor Pencetus Migren 2.5. Gejala Klinik Migren 2.6. Diagnosa 2.7. Terapi Profilaktik 2.8. Siproheptadin sebagai Antiserotonergik 2.9. Parameter Terapi Profilaktik 2.10 Kerangka Konsep Penelitian BAB 3. METODOLOGI 3.1. Desain Penelitian 3.2. Tempat dan Waktu penelitian 3.3. Populasi penelitian 3.4. Perkiraan Besar Sampel 3.5. Kriteria Penelitian 3.6. Persetujuan/Informed consent 3.7. Etika Penelitian 3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 3.9. Identifikasi Variabel 3.10. Definisi Operasional 3.11. Pengolahan dan Analisis Data BAB 4. HASIL PENELITIAN BAB 5. PEMBAHASAN

iii iv vi x xii xiii xiv xvi 1 3 3 3 4 5 6 7 10 12 14 16 18 20 21 22 22 22 22 24 24 25 26 26 27 28 29 34

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan 6.2 Saran Ringkasan Daftar Pustaka Lampiran 1. Surat Pernyataan Kesediaan 2. Lembar Penjelasan 3. Lembar Kuesioner 4. Pediatric Migraine Disability Assessment 5. Lembar Persetujuan Komite Etik 6. Riwayat Hidup

38 39 40 42 46 47 49 50 51 52

DAFTAR TABEL Halaman

Tabel 1.

Karakteristik sampel penelitian

30

Tabel 2.

Frekuensi dan beratnya migren

31

Tabel 3.

Perbandingan hasil siproheptadin dan plasebo

32

DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.3.

Patofisiologi dan target terapi migren

8

Gambar 2.4.

Serangan migren

11

Gambar 2.8.

Rumus kimia siproheptadin

19

Gambar 2.10

Kerangka konsep penelitan

21

Gambar 3.8.

Alur Penelitian

26

Gambar 4.1.

Profil penelitian

29

DAFTAR SINGKATAN

AAN bb cm CGRP CI dkk DO FHM HT IHS kg mg mm MSG MIDAS PedMIDAS PGA SD SMP SMEA SMK STM SMU TNC UNIVA UMN USU US WHO

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

American Academy of Neurology berat badan centi meter calcitonin gene-related peptide confident interval dan kawan – kawan drop out Familial Hemiplegic Migraine Hyroxytryptamine International Headache Society kilogram milligram milimeter mono sodium glutamat Migraine Disability Assessment Pediatric Migraine Disability Assessment Pendidikan Guru Agama Standard Deviasi Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Ekonomi Atas Sekolah Menengah Kejuruan Sekolah Teknik Menengah Sekolah Menengah Umum trigeminal nerve cortex Universitas Alwasliyah Universitas Muslim Nusantara Universitas Sumatra Utara United State World Health Organization

DAFTAR LAMBANG

α β n P P1 P2 Q Q1 Q2 zα zβ p X2 > < ≥ ≤

: : : : : : : : : : : : : : : : :

Kesalahan tipe I Kesalahan tipe II Jumlah subjek / sampel Proporsi Proporsi sembuh untuk kelompok I Proporsi sembuh untuk kelompok II 1–P 1 – P1 1 – P2 Deviat baku normal untuk α Deviat baku normal untuk β Tingkat kemaknaan Kai kuadrat Lebih besar dari Lebih kecil dari Lebih besar dari Lebih kecil dari

ABSTRAK

Latar Belakang. Migren menyebabkan nyeri kepala berulang pada anak. Manfaat siproheptadin diketahui baik sebagai antihistamin, tetapi hanya sedikit penelitian tentang efek obat sebagai terapi profilaksis migren pada anak. Tujuan. Untuk mengetahui efektivitas siproheptadin sebagai terapi profilaktik migren pada anak Metode. Penelitian secara uji klinis randomisasi dengan kontrol plasebo dilaksanakan di kota Medan, propinsi Sumatera Utara. Sebanyak 100 anak penderita migren yang memenuhi kriteria inklusi sebagai sampel penelitian. Pasien dibagi kedalam dua kelompok: masing-masing diberi siproheptadin atau plasebo selama 12 minggu. Frekuensi nyeri kepala dinilai dengan hari per bulan, durasi dalam jam dan disabilitas menggunakan Pediatric Migraine Disability Assessment (PedMIDAS). Manfaat obat dinilai dan dibandingkan sebelum intervensi dan bulan 1,2 dan ke 3 setelah intervensi Hasil. Terdapat 100 anak menderita migren usia 11 sampai 18 tahun (rata-rata 15,5 tahun), yang mendapat siproheptadin atau plasebo. Frekuensi dan durasi migren per bulan dinilai dengan catatan harian nyeri kepala setiap bulan. Terdapat perbedaan signifikan derajat PedMIDAS pada kedua kelompok (p < 0,05). Frekuensi dan durasi nyeri kepala per bulan berbeda signifikan setelah terapi (siproheptadin p=0,009, 95% CI: 0,001 sampai 0,030 dan p= 0,029, 95% CI: 0,690 sampai 27,510), dibanding kelompok plasebo (p > 0,05), namun terdapat efek samping siproheptadin sebanyak 73% Kesimpulan. Siproheptadin efektif sebagai alternatif terapi profilaksis migren pada anak, namun tetap harus mempertimbangkan efek samping obat. Kata Kunci. siproheptadin, profilaksis, migren pada anak

ABSTRACT

Background. Migraine is a cause of recurrent headache in childhood. The efficacy of cyproheptadine is well known as antihistamine, but there are few studies involving the drug’s effect in pediatric migraine. Objective. To determine the effectiveness of cyproheptadine in the prophylactic treatment of childhood migraine. Methods. A randomized placebo-controlled clinical trial study was performed at Medan, province of Sumatera Utara. 100 children with migraine according to International Headache Society criteria were included in the study. The patients were divided into two groups; each group was given 4 mg of cyproheptadine or placebo for 12 weeks. Headache frequency was measured in headache days per month, duration was measured in hours and Functional disability was measured by Pediatric Migraine Disability Assessment (PedMIDAS). The efficacy was measured before intervention and 1,2 and 3 months after intervention. Results. A total of 100 patients, ranging in age from 11 – 18 years (mean age, 15,5 years), were treated with cyproheptadine or placebo for headache. Mean headache attacks per month with daily diaries were calculated at monthly intervals. Compared to baseline, there was significant difference on PedMIDAS grading of migraines in both groups (p < 0,05). Headache frequency and duration per month were significantly difference after treatment (cyproheptadine p=0.009, 95% CI: 0.001 to 0.030 and p= 0.029, 95% CI: 0.690 to 27.510), compared to placebo group (p > 0.05), but there are side effect of cyproheptadine until 73% Conclusion. Cyproheptadine appears to be effective as alternative prophylactic treatment of childhood migraine. The pediatricians should consider the significant side effects of this drug Key Words. cyproheptadine, prophylaxis, childhood migraine

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang Nyeri kepala mungkin merupakan bagian terbesar dari penderitaan manusia (greatest shared human affliction). Diperkirakan sekitar 90% manusia pernah mengalami minimal satu kali nyeri kepala berat yang mengganggu pelajaran ataupun produktivitas pekerjaannya dalam satu tahun.1,2 Nyeri kepala merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan anak sering dirujuk ke ahli neurologi anak.3 Insiden nyeri kepala pada anak dan remaja berkisar antara 20% sampai 55%. Ditemukan adanya peningkatan pada usia menjelang remaja, yaitu dari sekitar 37% sampai 51% pada umur 7 tahun menjadi 57% sampai 82% pada umur 15 tahun. Anak laki-laki lebih sering mengalami nyeri kepala dibandingkan anak perempuan, kemungkinan karena anak laki-laki lebih sering mengalami trauma kapitis.1,3,4 Menurut The World Federation of Neurology, migren adalah suatu kelainan yang bersifat familial dengan adanya serangan nyeri kepala yang berulang dengan intensitas, frekuensi dan lama yang bervariasi.1 Sampai umur 10 tahun migren lebih banyak mengenai anak laki-laki, namun setelah umur tersebut migren lebih sering ditemukan pada anak perempuan. Menjelang menstruasi terjadi kenaikan jumlah migren pada perempuan sampai dua kali lipat dibandingkan laki-laki yang terjadi akibat penurunan

kadar estrogen dan pelepasan prostaglandin. Faktor pencetus lain adalah ketegangan fisik-mental dan trauma kapitis.1,3 Pada umumnya serangan migren bersifat unilateral, berdenyut, disertai hilangnya nafsu makan, mual-muntah dan membaik setelah tidur. Pada beberapa kasus dapat disertai gangguan emosi, neurologi atau gangguan penglihatan. Migren merupakan tipe nyeri kepala yang paling penting dan paling sering pada anak serta penyebab umum ketidakhadiran anak di sekolah.2-4 Migren merupakan fenomena umum pada anak namun masih sedikit diteliti, dan sering dijumpai kesalahan diagnosa ataupun tak terdiagnosa, sehingga dapat mempengaruhi kualitas hidup anak.5 Menurut World Health Organization (WHO) suatu migren yang berat dapat menyebabkan

ketidakmampuan

seperti

kuadriplegia,

psikosis

dan

dementia.6,7 Suatu penelitian melaporkan peningkatan insiden migren pada anak yang luar biasa selama lebih dari 30 tahun yang disebabkan terjadinya perubahan pola hidup anak. 8 Penatalaksanaan migren dapat dengan metode nonfarmakologik maupun farmakologik. Terapi nonfarmakologik seperti menghindarkan faktor pencetus serta pengaturan pola hidup dan kebiasaan. Pengobatan dengan farmakologik meliputi pengobatan akut (abortif) dan preventif (profilaktik).4 Pengobatan akut bertujuan untuk menghentikan serangan migren dengan segera, atau mengurangi nyeri kepala yang telah mulai, sehingga penderita dapat segera kembali beraktifitas normal.1-4,9 Pengobatan profilaktik, yang

diberikan sewaktu tidak ada nyeri kepala, bertujuan untuk mengurangi frekuensi, durasi dan beratnya serangan migren sehingga meningkatkan kualitas hidup penderita dan dapat meningkatkan respon pengobatan serangan akut migren.4,10-12 Pada pasien dengan serangan migren yang sering dan berat, maka kedua jenis pengobatan ini diberikan secara bersamaan.12 Pengobatan profilaktik serangan migren pada anak sulit dimengerti dan masih sedikit diteliti. Beberapa sumber merekomendasikan obat-obatan yang sering dipakai pada dewasa dengan dosis yang disesuaikan untuk anak sebagai pengobatan profilaktik serangan migren.5,12 Pada hampir dua pertiga penderita terjadi pengurangan frekuensi migren dengan obat preventif sampai 50%.5,6 Beberapa konsorsium neurologi menilai siproheptadin bermanfaat untuk pencegahan migren pada anak dan dewasa seperti rekomendasi American Academy of Neurology (AAN), namun beberapa kolegium lain belum merekomendasikan disebabkan belum mempunyai high-quality evidence.12,13 Siproheptadin sebagai antihistamin yang bermanfaat untuk profilaktik migren sudah sangat berkembang penggunaannya pada anak, namun belum mempunyai data yang memadai, seperti halnya penggunaan sodium

valproat,

topiramat

dan

amitriptilin

yang

telah

banyak

direkomendasikan.14-17 Penelitian terapi pencegahan migren pada anak belum banyak dilakukan di Indonesia, terutama dengan menggunakan siproheptadin.

Siproheptadin obat yang relatif terjangkau masyarakat dan sering digunakan oleh dokter. Oleh sebab itu kami melakukan penelitian uji klinik untuk melihat manfaat siproheptadin yang diberikan pada anak penderita migren dengan menilai frekuensi, durasi dan beratnya serangan migren sebelum dan sesudah terapi

1.2. Perumusan masalah Berdasarkan latar belakang tersebut diatas dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut: Apakah siproheptadin bermanfaat sebagai terapi profilaktik serangan migren pada anak

1.3. Hipotesis Hipotesis penelitian ini adalah siproheptadin bermanfaat sebagai pencegahan serangan migren pada anak

1.4. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini untuk melihat apakah siproheptadin bermanfaat sebagai terapi untuk mencegah serangan migren pada anak

1.5. Manfaat penelitian -

Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui manfaat siproheptadin sebagai salah satu terapi profilaktik migren pada anak dan

pemantauan efek samping yang timbul sehingga dapat mengurangi jumlah ketidakhadiran anak di sekolah karena menderita migren. -

Diharapkan melalui penelitian ini dapat memberikan alternatif obat profilaktik migren yang dapat di manfaatkan masyarakat

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Migren sebagai nyeri kepala primer Secara klinik the International Headache Society (IHS-2) 2004 membagi nyeri kepala pada dua klasifikasi yaitu nyeri kepala primer seperti migren, nyeri kepala kluster dan nyeri kepala tipe tension serta nyeri kepala sekunder yang timbul berdasarkan sebabnya, seperti nyeri kepala akibat trauma kepala, penyakit vaskular, infeksi susunan saraf pusat, tumor dan gangguan metabolik.2-4,14 Migren adalah gangguan sakit kepala neurobiologik sangat lazim yang mungkin berkaitan dengan perubahan kepekaan sistem saraf dan aktivasi dari sistem trigeminal vaskular.2,11 Akhir-akhir ini ada bukti bahwa migren adalah suatu gangguan yang diturunkan, dengan gejala yang khas berupa nyeri kepala vaskuler dengan berbagai derajat nyeri dan berulang, disertai fotofobia, gangguan tidur dan juga depresi.1,4 Nyeri kepala pada migren sifatnya berdenyut dan berpulsasi, mulamula unilateral dan berlokalisasi di daerah frontotemporal dan okuler, lalu bertambah dalam waktu 1 sampai 2 jam, menyebar ke posterior dan menjadi difus, dan biasanya lamanya dari beberapa jam sampai sehari penuh dengan intensitas nyeri sedang sampai berat, sehingga menyebabkan penderita berdiam diri, karena nyeri akan bertambah pada aktivitas fisik.2,3 Serangan biasanya terjadi sewaktu pasien sadar, nausea terjadi pada sekitar 80% anak

dan muntah pada sekitar 50% penderita yang biasanya terjadi sewaktu serangan, disertai anoreksia dan intoleransi makanan, dan pada beberapa anak tampak pucat dengan fotofobia dan fonofobia, yang biasa menyertai nyeri kepalanya. 2,4,15,16

2.2. Jenis migren Migren tanpa aura (common migraine) yaitu nyeri kepala di daerah frontal bilateral atau unilateral yang berdenyut, intensitas sedang atau berat dengan lama serangan selama 1 sampai 72 jam. Biasanya anak sukar melukiskan bentuk nyeri kepala ini secara tepat. Klinis seperti aura tidak spesifik dan bermanifestasi sebagai rasa lemah, pucat, dan mudah tersinggung selama 30 menit sampai beberapa jam. Keadaan ini lebih sering disertai oleh mual dan nyeri perut dibandingkan muntah. Muntah berulang sering merupakan manifestasi satu-satunya pada anak pra-sekolah.1,2,4,17 Nyeri kepala migren tanpa aura seringkali sukar dibedakan dengan nyeri kepala oleh sebab lain. Pedoman jelas pada migren adalah anak tampak sakit, ingin tidur dan tidak tahan cahaya terang atau suara keras.1,18 Migren dengan aura (classic migraine) yaitu suatu serangan nyeri kepala menyerupai migren tanpa aura, berulang sekurang-kurangnya dua kali, bersamaan atau didahului gejala aura homonim yang reversible secara bertahap 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.1,4,10,19-22

Bila dibandingkan dengan migren umum, migren klasik lebih jarang ditemukan pada anak dan remaja.4 Muntah siklik termasuk jenis migren yang tampak pada anak terutama usia 4 sampai 8 tahun berupa serangan mual dan muntah secara terus menerus, bisa 1 jam sampai 5 hari. Serangan akan mereda sendiri dan diantara serangan pasien dalam keadaan normal. Diagnosis muntah siklik ditegakkan bila pada eksplorasi tidak ada kelainan gastrointestinal yang berarti dan ada riwayat keluarga migren.1,2,21 Migren abdominal juga terjadi pada anak, gejala yang timbul berupa serangan nyeri di daerah tengah abdomen secara episodik berulang yang berlangsung selama 1 sampai 72 jam diikuti gejala mual dan muntah dengan masa diantara serangan anak dalam keadaan normal. 1,21,23

2.3. Etiologi dan patogenesis Penyebab migren belum diketahui secara pasti, namun faktor genetik memegang peranan pada kepekaan seseorang untuk migren. Teori lain juga menjelaskan tentang peranan neurovaskular serta faktor-faktor lain seperti agregasi trombosit dan depresi penyebaran kortikal.2,4

2.3.1 Faktor genetik Walaupun migren suatu istilah yang dipakai untuk suatu nyeri kepala dengan latar belakang vaskular, namun terdapat banyak bukti-bukti, yang

menunjukkan bahwa migren suatu penyakit yang diturunkan secara dominan. Terdapat suatu transmisi genetik, dengan suatu pola yang autosomal dominan, atau suatu komponen genetik untuk mencetuskan suatu serangan migren, yaitu suatu faktor intrinsik dari otak.1,3,4,21 Terdapat dua gen yang berperan dalam autosomal dominan pada migren yaitu FHM1 (kode gen pada lengan pendek kromosom) dan FHM2 (gen pada lengan panjang kromosom) 21,24

Faktor keturunan berperan dalam patofisiologi migren juga tampak dari banyaknya pasien yang mempunyai keluarga yang juga migren. Tetapi faktor keturunan ini tidak selalu menentukan, ada juga anak yang mempunyai predisposisi demikian, tetapi baru mendapat serangan migren bila ada faktorfaktor lain yang memicunya, misalnya faktor lingkungan.24,25

2.3.2 Faktor neurovaskular Teori neurovaskular melibatkan dua sistem yaitu sistem saraf dan pembuluh darah perifer. Pada penderita migren terdapat nyeri intrakranial disertai peninggian sensitivitas kulit. Sehingga patofisiologi migren diduga bukan hanya adanya iritasi serat nyeri perifer yang terdapat di pembuluh darah intrakranial, akan tetapi juga terjadi kenaikan sensitisasi sel saraf sentral terutama pada sistem trigeminal, yang memproses informasi yang berasal dari struktur intrakranial dan kulit. 21,26

Gambar 2.3. Patofisiologi dan target terapi migren 20 Nervus trigeminus berperan sebagai mediator pada batang otak dalam proses migren (gambar 2.3).20 Terdapat dua komponen yang penting pada nervus trigeminus, yaitu bagian perifer dan sentral. Bagian perifer mengirim signal dari area di kepala kedalam batang otak, dimana terjadi sinaps pertama dalam nukleus trigeminus kaudalis. Bagian dari nervus trigeminus yang terletak distal dari nukleus trigeminus kaudalis merupakan bagian perifer dari sirkuit, sedangkan bagian sentral termasuk neuron yang menghubungkan nukleus trigeminus kaudalis dengan talamus ke korteks serebri. 20,26,27 Terdapat disfungsi atau sensitisasi nervus trigeminus pada pembuluh darah meningeal yang terletak intrakranial serta juga pembuluh darah ekstraserebral. Nervus trigeminus melepaskan berbagai peptide, antara lain

calcitonin gene related peptide (CGRP) yang merupakan vasodilator kuat.7 Sensitisasi menyebabkan suatu neuron telah berubah dari keadaan normal menjadi abnormal atau berada dalam suatu tingkat sensitisasi. Sensitisasi dapat perifer atau sentral. Suatu keadaan yang dianggap sebagai marker dari sensitisasi sentral adalah alodinia kutaneus. Alodinia menggambarkan suatu kejadian nyeri oleh suatu stimulus yang biasanya tidak menyebabkan nyeri, sekitar 80% penderita migren menderita alodinia selama serangan. Disfungsi nervus trigeminus yang menyebabkan migren juga terjadi pada ketiga cabangnya, yaitu oftalmikus, maksilaris dan mandibularis, yang membuat sinaps di nukleus trigeminus kaudalis. 21,27,28 Hormon sangat berpengaruh terhadap patofisiologi migren, terbukti ditemukannya wanita yang lebih banyak menderita migren pada usia pubertas. Rangsang nyeri dari struktur kranial lain, terutama struktur miofasial dapat terintegrasi dengan rangsang nyeri vaskuler dari pembuluh darah kepala. Kedua rangsang nyeri ini berkumpul di inti spinal nervus trigeminus di batang otak, selanjutnya disalurkan ke talamus. Inti batang otak ini mendapat pengaruh fasilitasi dan inhibisi dari supraspinal yang umumnya bergantung pada faktor emosi dan psikososial. 21,27,28 Pada proses agregasi trombosit, serotonin dalam darah yang diangkut trombosit dilepas ke dalam darah, yang membuat trombosit lain lebih peka terhadap induktor seperti adrenalin. Serotonin menimbulkan vasodilatasi atau konstriksi tergantung tipe reseptor yang berada dalam pembuluh tertentu.

Migren tanpa aura mungkin sekali disebabkan depresi penyebaran kortikal, yaitu suatu gelombang depolarisasi dari neuron dan sel-sel glia yang meluas keseluruh korteks serebri. 2,21,26

2.4. Faktor Pencetus Migren Beberapa faktor yang mempengaruhi atau menjadi predisposisi terjadinya migren adalah riwayat keluarga menderita migren (genetik), usia (lebih sering pada pubertas), menstruasi, terlambat makan, adanya rangsangan berlebihan (sorotan cahaya, bau yang menyengat), perubahan cuaca, terlalu banyak atau kurang tidur dan stres.3,4

Gambar 2.4. Serangan migren 28 Pencetus migren berasal dari beberapa faktor seperti korteks serebri sebagai respon terhadap emosi atau stres, talamus akibat stimulasi aferen yang berlebihan misalnya cahaya yang menyilaukan, suara bising dan makanan. Hipotalamus juga sebagai pencetus akibat perubahan hormonal

serta sirkulasi karotis interna dan karotis eksterna sebagai respon terhadap vasodilator. Pencetus yang paling umum pada anak adalah stres, termasuk konflik keluarga, depresi, ansietas, gangguan tidur, masalah di sekolah serta gangguan emosional dan fisik. 10,25,28 Migren terjadi bila ambang migren telah dilewati (gambar 2.4), dengan stimulus yang ringan saja, seperti perubahan hormonal, cuaca atau hal-hal yang tidak jelas terdefinisikan. Terdapatnya suatu ambang migren yang dapat mencetuskan serangan migren seperti makanan, merupakan faktor-faktor yang mendorong suatu penderita melewati ambang migren. 1,10,26,28

2.5. Gejala klinik migren Gejala prodromal seperti mual, hilangnya penglihatan dalam sebagian lapangan penglihatan dan aura selalu muncul setengah sampai satu jam sebelum

migren.

Emosi

dan

ketegangan

yang

lama

menyebabkan

vasospasme refleks dari beberapa arteri kepala, termasuk arteri yang mensuplai otak itu sendiri. Spasme pembuluh darah itu menyebabkan iskemia bagian otak, sehingga timbul gejala prodromal. Terjadi iskemia berat berakibat dinding vaskuler lemah dan tidak dapat mempertahankan tonus vaskuler selama 24 sampai 48 jam. Tekanan darah di dalam pembuluh darah tersebut menyebabkan berdilatasi dan berpulsasi dengan hebat, dan terjadi peregangan berlebihan dari dinding arteri termasuk arteri temporalis sehingga berakibat nyeri kepala pada migren. 21,26

Nyeri

kepala

berdenyut

disebabkan

beberapa

proses

tertentu

mencetuskan reaksi pada sistim noradrenergik batang otak melalui lokus koruleus, sistem serotonergik melalui nukleus rafe dorsalis dan sistem trigeminovaskular. Reaksi-reaksi tersebut menginduksi dilatasi arteri dan anastomosa arteriovenosa pada sirkulasi kranial, selanjutnya menstimulasi impuls sensorik perivaskular aferen dari nervus trigeminus. Sensasi nyeri akan semakin meningkat akibat inflamasi neurogenik melalui pelepasan retrograd neuropeptida vasoaktif dan lokal iskemia karena adanya hubungan arteriovenosa. 3,10,21 Mual dan muntah disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada pusat muntah di batang otak serta formasio retikularis lateral dari medulla oblongata. Adanya stimuli sensoris seperti nyeri, bau dan ketakutan akan timbul input stimuli pada area pencetus kemoreseptor di area basis ventrikel empat. Nukleus traktus solitarius dan nukleus motorik dorsal dari vagus sebagai pusat muntah secara bersamaan berfungsi mengkoordinasi antara integrasi signal emesis yang muncul dan perbagai respon sensoris, viseral, somatik dan otonom yang berhubungan dengan nausea dan muntah.26,27 Aura timbul disebabkan reaksi neuronal terhadap rangsangan yang berlebihan pada korteks serebri, terutama di korteks oksipital dan timbul proses depresi penyebaran kortikal yang menyebabkan gangguan aliran darah. Aura pada migren berupa suatu gelombang eksitasi neuron dengan kecepatan 2 sampai 6 mm/menit, perjalanan dan meluasnya gelombang

sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. Penyebaran ini diikuti oleh gelombang penekanan neuronal pada tempat yang sama. Pembuluh darah pada area ini secara simultan berdilatasi dan kemudian konstriksi. 4,25,27 Depresi penyebaran kortikal adalah suatu depolarisasi membran neuroglial yang mempunyai kontribusi pada aktivitas trigeminal. Dasar neurokimiawi depresi penyebaran kortikal adalah lepasnya kalium dan atau glutamat dari jaringan neuronal yang menimbulkan depolarisasi dan melepaskan neurotransmitter. Timbulnya aura dan nyeri kepala dimulai dari pengurangan aliran darah otak maksimal yang dimulai dari daerah oksipital dan meluas ke korteks, hal ini berlangsung beberapa jam dan diikuti proses hiperemia. Terapi profilaktik pada anak migren bermanfaat dalam mengurangi insiden dan keparahan depresi penyebaran kortikal.10,26 Migren tanpa aura menunjukkan adanya perubahan kompensasi dan komposisi kadar magnesium dan fosfolipid membran. Depresi penyebaran kortikal pada migren tanpa aura hanya menyebar ke dalam area yang tidak muncul secara klinis yaitu jaringan subkortikal seperti hipokampus dan serebelum. Migren dengan atau tanpa aura mempunyai patofisiologi yang sama, tergantung intensitas iskemik pada serebral yang akan menimbulkan ada atau tidak adanya aura. 26

2.6. Diagnosa Diagnosis migren umumnya didasarkan pada observasi klinis dan tidak memerlukan uji diagnostik. Namun bila nyeri kepala bersifat kronis dan diagnosis meragukan sebaiknya dikerjakan pemeriksaan pencitraan untuk menyingkirkan adanya kelainan organik.1-4,16 Kriteria diagnostik migren pada anak dapat ditegakkan berdasarkan kriteria International Headache Society (IHS).4,14,21,29 Diagnosa klinik IHS sebagai standard baku emas migren sebab lebih mudah dan mempunyai akurasi yang baik. 17 Diagnosa migren menurut IHS : 29 Migren tanpa aura pada anak: A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung 1 sampai 72 jam C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral, mungkin bilateral, frontotemporal (tanpa oksipital) 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktifitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga) D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini : 1. Nausea dan atau muntah 2. Fotofobia dan fonofobia E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain

Migren dengan aura pada anak: A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini: 1. Gangguan visual yang reversibel termasuk: positif atau negatif (seperti cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) 2. Gangguan sensoris yang reversibel termasuk positif (seperti diuji dengan peniti dan jarum) atau negatif (hilang rasa/kebas) 3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel sempurna C. Paling sedikit dua dari dibawah ini: 1. Gejala visual homonim atau gejala sensoris unilateral 2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 menit atau aura yang lainnnya ≥ 5 menit 3. Tiap gejala berlangsung ≥ 5 menit dan ≤ 60 menit D. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

2.7. Terapi profilaktik Pengobatan migren adalah akut (abortif) dan preventif (profilaktik). Pengobatan akut tergantung dari pemilihan anak terhadap beratnya serangan dan timbulnya gejala komorbid serta respon anak terhadap migren. Tujuan prevensi migren adalah untuk

mengurangi frekwensi, berat dan lamanya

serangan migren dan memperbaiki respons terhadap pengobatan dari serangan akut dan memperbaiki fungsi dan mengurangi disabilitas. 1,12

Menurut AAN, tujuan utama pengobatan jangka panjang pada penderita migren adalah :23 1. Menurunkan frekuensi, keparahan, durasi dan ketidakmampuan akibat sakit kepala 2. Menurunkan ketergantungan terhadap obat-obatan yang toleransinya kurang dan tidak efektif 3. Meningkatkan kualitas hidup 4. Mencegah penggunaan obat pada masa akut dengan dosis yang terus meningkat 5. Edukasi pasien untuk dapat menangani penyakitnya sendiri 6. Mengurangi distress dan gejala psikologis akibat nyeri kepala Indikasi terapi profilaksis migren adalah serangan berulang, yang secara bermakna mempengaruhi kegiatan sehari-hari, seperti ketidakhadiran di sekolah serta aktivitas anak lainnya walaupun telah diberi terapi akut.4 Terapi juga diberi pada serangan migren yang sering, efek samping pada terapi akut, dan terdapatnya jenis migren yang tidak lazim seperti migren hemiplegik, migren basiler atau migren dengan aura yang panjang. Terapi adekuat untuk profilaktik migren secara umum tampak perbaikan sedikitnya satu sampai dua bulan. 9 Terdapat beberapa obat untuk prevensi migren yang sering digunakan yaitu antagonis reseptor serotonin seperti metisergid, penghambat reseptor beta adrenergik seperti propranolol dan timolol, antidepresan seperti

amitriptilin, serta antikonvulsan seperti natrium valproat dan topiramat.30,31 Antagonis serotonin seperti metisergid merupakan ergot alkaloid semisintetik, namun akibat efek samping seperti nyeri otot sepintas, gangguan pencernaan, mual, peningkatan berat badan, sehingga obat ini diindikasikan hanya pada kasus hebat dimana terapi preventif migren yang lain tidak efektif. Cara kerja obat antiepileptik seperti natrium valproat dan topiramat dalam pencegah migren adalah dengan menginhibisi saluran ion natrium serta memfasilitasi kerjanya reseptor asam gamma-aminobutirik.31 Obat-obat penghambat reseptor beta seperti propranolol, timolol dan nadolol mencegah melebarnya arteri di dalam kepala dengan jalan menghambat reseptor beta dan melancarkan aliran darah dengan jalan mencegah menumpuknya trombosit dalam pembuluh darah.25 Namun obatobat penghambat saluran beta ini dapat menghambat irama jantung dan menurunkan tekanan darah, cepat lelah, insomnia dan menambah berat badan,

tetapi

semua

gejala-gejal

tersebut

reversibel

setelah

obat

dihentikan.21,32 Antidepresan

seperti

amitriptilin

bekerja

dengan

menghambat

noradrenalin dan re-uptake dari serotonin atau antagonis pada reseptor 5HT2 (5-hydroxytryptamine). Efek samping disebabkan karena interaksi dengan

banyak

neurotransmiter

dan

reseptornya.

Efek

samping

antimuskarinik dan aktivitas adrenergik obat ini adalah seperti mulut kering,

sedasi, retensi urin, berat badan meningkat, penurunan tekanan darah, nausea, tetapi gejala-gejala ini akan hilang bila obat dihentikan.30,32-34

2.8. Siproheptadin sebagai antiserotonergik Serotonin (5-HT2) adalah neurotransmitter yang tersebar luas dan mempunyai peran yang kompleks dan penting dalam proses modulasi nyeri yaitu sebagai antinociceptive pathway ascending maupun descending dari brain stem ke medulla spinalis. Serotonin mempunyai efek bervariasi terhadap tonus pembuluh darah, dapat menyebabkan vasodilatasi ataupun vasokonstriksi. Kadar serotonin di plasma terganggu pada saat migren, terjadi pengurangan serotonin di trombosit dan sintesa yang meningkat di otak. Hal ini ditandai dengan ditemukannya metabolit serotonin di urin dan cairan serebrospinal pada penderita migren. 35 Siproheptadin hydrochloride

(5H-dibenzo

(gambar

2.8)

cyclohepten-5-ylidine)-1methylpiperidin

adalah suatu

antihistamin

dengan

efek

antiserotonergik yang digunakan untuk pencegah migren pada anak.2,36-38 Siproheptadin seperti antihistamin yang lain diabsorbsi dengan baik setelah pemberian per oral, dengan kadar maksimum dalam serum tercapai setelah 1 sampai 2 jam, waktu paruh rata-rata dalam plasma 4 sampai 6 jam. Mempunyai bioavailabilitas tinggi, didistribusi pada semua jaringan, termasuk susunan saraf pusat. Tempat biotransformasi utama adalah dalam hati. Diekskresi ke dalam urin, sedikit dalam bentuk yang tidak berubah dan

sebagian besar dalam bentuk metabolit.36,38 Efek samping obat terutama peningkatan nafsu makan dan mengantuk, terkadang juga ditemukan mulut kering, anoreksia dan mual.36-39 Dosis 2 sampai 4 mg oral saat mau tidur sangat rasional dengan dosis maksimal 12 sampai 16 mg/ hari di bagi tiga dosis. 17,37

Gambar 2.8. Rumus kimia siproheptadin 37

Migren menyebabkan pelepasan serotonin yang diangkut oleh trombosit dibawah pengaruh adrenalin dan tiramin, sehingga pada awal serangan kadar serotonin dalam darah akan naik. Siproheptadin diduga mengurangi aktifitas serotonin dengan jalan persaingan reseptornya, sehingga dapat menghambat transmisi sinyal-sinyal nyeri di otak, sehingga ambang nyeri dinaikkan.38

Siproheptadin juga sebagai antagonis saluran

kalsium akan menghambat kontraksi arteri basilaris, sehingga mengurangi pelepasan serotonin dan norepinefrin.40 Trombosit mempunyai kemiripan fungsi, bentuk, biokimiawi maupun farmakologikal dengan ujung saraf serotonergik. Trombosit sendiri tidak mensintesa serotonin, akan tetapi hanya

tempat menumpuknya serotonin yang berasal dari sirkulasi di plasma dan terutama yang berasal dari jaringan enterokromafin daripada saluran cerna. 38,39

2.9. Parameter terapi profilaktik Penilaian keberhasilan terapi profilaktik migren pada anak dengan mengukur penurunan frekuensi serta lama serangan, dan catatan harian nyeri kepala yang digunakan untuk menilai efek tersebut. Untuk pemeriksaan disabilitas yang sensitif, dapat dipercaya dan sahih pada anak digunakan PedMIDAS, sebagai modifikasi MIDAS yang dipakai pada dewasa.41 Waktu yang digunakan untuk menilai PedMIDAS adalah 3 bulan. Kategori penilaian PedMIDAS yang dipakai adalah skor PedMIDAS dengan menghitung seluruh jumlah hari disabilitas dan sistim derajat PedMIDAS yang mengklasifikasi PedMIDAS dengan ringan, sedang dan beratnya serangan migren. 41-43 Terdapat 6 pertanyaan pada PedMIDAS yang berhubungan dengan dampak migren dengan aktivitas sekolah, kegiatan harian di rumah dan sosialisasi serta olahraga. Pertanyaan pertama didasarkan pada hari ketidakhadiran di sekolah sebab migren. Pertanyaan kedua adalah jumlah hari anak hadir di sekolah tetapi sebab migren harus terlambat atau terpaksa pulang lebih awal. Pertanyaan ketiga berhubungan dengan jumlah hari di sekolah dimana anak kurang berfungsi kurang dari setengah kemampuannya karena sakit kepala. Pertanyaan keempat berfokus pada kegiatan-kegiatan di rumah, dengan mencatat jumlah hari anak tidak mampu melaksanakan

pekerjaan rumah karena sakit kepala. Dua pertanyaan terakhir berhubungan dengan kegiatan di luar rumah seperti bermain dan olah raga. Pertanyaan kelima jumlah hari anak tidak berpartisipasi dan keenam tentang kemampuan anak berpartisipasi tetapi kurang 50% dari kemampuan sebenarnya. 41-43

2.10. Kerangka Konseptual Faktor predisposisi migren: • Genetik • Usia • Menstruasi • terlambat makan • rangsangan berlebihan (sorotan cahaya, bau yang menyengat) • perubahan cuaca • terlalu banyak atau kurang tidur • stres

Migren: • Nyeri kepala berulang • Unilateral • familial • Hilang nafsu makan • Mual- muntah • Membaik setelah tidur

• •

Mengganggu aktivitas dan pekerjaan Ketidak hadiran di sekolah

Terapi preventif/profilaktik Î siproheptadin

Terapi abortif/ akut

plasebo

Antiserotonergik (Inhibisi pelepasan neuropeptida) • •

Keparahan, lama seringnya migren berkurang Ketidakhadiran di sekolah berkurang ↓ PEDMIDAS

---- : yang diamati dalam Tempat dan waktu penelitian

Gambar 2.10. Kerangka konsep penelitian

BAB 3. METODOLOGI

3.1. Desain Penelitian Penelitian ini adalah uji klinis tersamar tunggal untuk mengetahui respons pemberian terapi siproheptadin sebagai terapi profilaktik pada anak penderita migren dibandingkan dengan plasebo

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di sekolah SMP Swasta Bhayangkari, SMP dan SMK Swasta Taman Siswa, SMP Negeri 34, serta SMU, STM, SMEA, Tsanawiyah UMN Al-Washliyah, SMU I UNIVA, SMU Muallimin UNIVA dan SMU PGA UNIVA di Medan, Sumatera Utara. Penelitian dilakukan selama 12 minggu yaitu pada bulan Pebruari hingga Mei 2008.

3.3. Populasi dan Sampel Populasi penelitian adalah anak sekolah yang berusia 11 sampai 18 tahun yang dikunjungi ke sekolah untuk di lakukan skrining. Bila ditemukan penderita migren sesuai dengan kriteria inklusi di masukkan sampel penelitian

3.4 Perkiraan Besar Sampel Besar sample dihitung dengan menggunakan rumus uji dua proporsi yaitu sebagai berikut: 44

(z n1 = n 2 =

α

2 PQ + z β P1Q 1 + P2 Q 2

(P1 − P 2 )2

)

2

n1 = jumlah subjek yang masuk dalam kelompok I n2 = jumlah subjek yang masuk dalam kelompok II p1 = proporsi sembuh untuk kelompok I (kontrol) p2 = proporsi sembuh untuk kelompok II (diuji) P = Proporsi = ½ (P1+P2) Q = 1-P Pada penelitian ini ditetapkan yaitu :

α = kesalahan tipe 1 = 0,05 (tingkat kepercayaan 95%) Æ Z α = 1,96 β = kesalahan tipe 2 = 0,2 (power 80%) Æ Z β = 1,84 Perbedaan sembuh yang diharapkan adalah 0,35 maka : P1 = 0,55.5,6 dan P2 = 0,90 P = ½ (0.55+0,90) = 0,725 Q = 1- 0,725 = 0,275 Dengan memakai rumus diatas maka diperoleh besar sampel adalah 43 orang.

Koreksi besar sampel untuk antisipasi drop out yaitu : n = n / (1 – f) Î 48 n = besar sampel yang dihitung = 43 f = perkiraan proporsi drop out = 10% (0,1) Dari hasil perhitungan diperoleh jumlah sampel minimal adalah 48 anak pada setiap kelompok termasuk untuk antisipasi drop out dan metode pengambilan sampel yaitu secara randomisasi sederhana. 3.5. Kriteria Penelitian Kriteria Inklusi: a. Dua atau lebih serangan migren perbulan yang menyebabkan ketidak mampuan melaksanakan aktivitas harian selama 3 hari atau lebih dalam satu bulan b. Kontraindikasi atau kegagalan terapi akut c. Menggunakan terapi akut lebih dari dua kali per minggu d. Mengalami keadaan migren yang tidak lazim, termasuk migren hemiplegik atau migren dengan aura yang memanjang

Kriteria Eksklusi: a. Nyeri kepala kronik setiap hari b. Lebih dari satu tipe nyeri kepala termasuk cluster headaches c. Terdapat gangguan medis, neurologi dan kelainan psikiatri d. Sudah pernah mendapat tiga atau lebih profilaksis migren sebelumnya e. Obesitas

3.6. Persetujuan / Informed Consent Semua subjek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai kondisi penyakit yang dialami, pengobatan yang diberikan, dan efek samping pengobatan. Formulir surat pernyataan kesediaan terlampir dalam tesis ini.

3.7. Etika Penelitian Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, seperti yang terlampir pada tesis ini.

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian Cara kerja Pasien disurvei dulu dengan kuisoner, anak yang memenuhi kriteria diagnostik untuk migren oleh dokter anak yang telah mendapat pendidikan tambahan neurologi anak di masukkan ke dalam penelitian. Pemeriksaan penderita migren dilakukan pada saat penelitian dimulai, pemeriksaan meliputi anamnese terutama frekuensi, berat dan lamanya migren yang dialami anak, dicatat data antropometrik meliputi berat badan dan tinggi badan. Anak dimasukkan ke dalam satu dari dua kelompok perlakuan yaitu diberi siproheptadin atau plasebo. Obat diberikan setiap hari dalam bentuk kapsul dengan dosis 4 mg siproheptadin perhari (Heptasan, Sanbe

Indonesia). Plasebo diberikan setiap hari sebagai kapsul yang mengandung sakarum laktis. Kapsul yang mengandung siproheptadin dan plasebo mempunyai bentuk yang sama dengan formulasi oleh apotik Kimia Farma. Semua anak diberi terapi dengan siproheptadin dan plasebo dengan pengawasan guru dan orang tua setiap hari. Selanjutnya diberikan catatan harian nyeri kepala dan suatu lembaran skala penilaian yang disebut PedMIDAS untuk menilai beratnya serangan migren pada anak dan dijelaskan kepada anak dan orang tua. Masing-masing kelompok mencatat catatan harian nyeri kepala yang telah diberikan untuk mencatat frekuensi dan lamanya serangan migren per bulan selama 3 bulan. Pemeriksaan dilakukan tiap bulan untuk melihat frekuensi dan lamanya serangan migren, evaluasi beratnya nyeri kepala serta efek samping yang timbul. Pasien dibolehkan meminum terapi abortif selama nyeri kepala.

Alur penelitian

Penderita Migren tanpa serangan

Kelompok Siproheptadin Randomisasi Kelompok Plasebo

Penurunan (migren) - frekuensi - durasi - severity (PedMIDAS)

PedMIDAS daily diaries Gambar 3.8. Alur penelitian manfaat antara kedua kelompok intervensi

3.9. Identifikasi Variabel Variabel Bebas

Skala

Jenis obat

Nominal

Variabel Tergantung

Skala

- Frekuensi

Numerik

- Lamanya serangan

Numerik

- Disabilitas

Numerik

Variabel Perancu - Usia - Pola Makan - Genetik - Menstruasi - Stres

3.9. Definisi Operasional Migren menurut kriteria IHS.33 Migren tanpa aura pada anak: A. Sekurang-kurangnya terjadi 5x serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung 1 sampai 72 jam C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral, mungkin bilateral, frontotemporal (tanpa oksipital) 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktifitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga) D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini : 1. Nausea dan atau muntah 2. Fotofobia dan fonofobia E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain Migren dengan aura pada anak: A. Sekurang-kurangnya terjadi dua serangan yang memenuhi kriteria B B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini: 1. Gangguan visual yang reversibel termasuk : positif atau negatif (seperti cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) 2. Gangguan sensoris yang reversibel termasuk positif (seperti diuji dengan peniti dan jarum) atau negatif (hilang rasa/kebas)

3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel sempurna C. Paling sedikit dua dari dibawah ini: 1. Gejala visual homonim atau gejala sensoris unilateral 2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 menit atau aura yang lainnya ≥ 5 menit 3. Tiap gejala berlangsung ≥ 5 menit dan ≤ 60 menit D. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

3.10. Pengolahan dan Analisis Data Data diolah dengan SPSS for WINDOWS 15 (SPSS Inc, Chicago). Analisa data untuk mengetahui manfaat siproheptadin pada kedua kelompok dengan uji chi-square, t test, Mann Whitney U test, Wilcoxon Rank test. Tingkat kemaknaan bila p<0,05 dan tingkat kepercayaan dengan Confident Interval (CI) 95%, serta keseluruhan analisa dengan menggunakan intention to treat.

BAB 4. HASIL

4.1 Hasil Penelitian Dilakukan skrining untuk mencari penderita migren pada 11 sekolah, yaitu 3 SMA serta 8 SMP sederajat di Medan, Sumatera Utara

52

3.025

Siswa sekolah

1.770

Nyeri kepala berulang

320

Migren kriteria IHS

271

Sesuai kriteria inklusi

100

Sampel penelitian

2 DO

Siproheptadin

48

Plasebo

Gambar 4.1. Profil Penelitian Dari 3025 anak sekolah yang diskrining, terdapat 1770 anak dengan nyeri kepala berulang; 320 anak sekolah yang menderita migren sesuai kriteria IHS. Terdapat 271 anak yang memenuhi kriteria sebagai sampel penelitian, namun hanya 100 orang yang bersedia mengikuti penelitian. Sampel setelah dirandomisasi dibagi menjadi dua kelompok. Sebanyak 52

orang dalam kelompok siproheptadin dan 48 orang dimasukkan dalam kelompok plasebo. Pada saat pemantauan bulan ke dua, terdapat 2 orang drop out dari kelompok siproheptadin, oleh karena analisa dengan menggunakan

intention

to

treat

dimasukkan

ke

dalam

kelompok

siproheptadin, sehingga pada saat akhir penelitian bulan ke tiga, terdapat 50 anak pada masing–masing kelompok. Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian Karakteristik

Siproheptadin (n=52) 14,7 (1,77)

Plasebo (n=48) 15,2 (19,66)

10 (20,0) 40 (80,0)

8 (16,0) 42 (84,0)

46.3 (7,11)

48.3 (7,26)

Riwayat keluarga, n (%)

24 (46,2)

29 (60,4)

Faktor Makanan sbg pencetus, n (%) Tidak ada pencetus Pencetus (kopi, coklat, daging, mie kering berpengawet, MSG)

12 (24,0)

19 (38,0)

38 (76,0)

31 (62,0)

Migren, n (%) Tanpa aura Dengan aura

30 (60,0) 20 (40,0)

32 (64,0) 18 (36,0)

Frekuensi

5,5 (3,62)

4,9 (2,96)

Durasi 1-2 jam > 2 jam

37 (71,2) 15 (28,8)

36 (75,0) 12 (25,0)

PedMIDAS, mean (SD)

19,5 (11,55)

16,9 (9,19)

45 (86,5) 7 (13,5)

45 (93,8) 3 (6,3)

Usia, mean (SD), tahun Jenis kelamin, n (%) Laki-laki Perempuan Berat badan, mean (SD), kg

PedMIDAS grading 0 - 30 > 31

Tampak perbedaan karakteristik sampel masing-masing kelompok sebelum intervensi, namun tidak terlalu signifikan (tabel 1). Terdapat 62% anak menderita migren tanpa aura dan 38% migren dengan aura. Sebanyak 18% laki-laki dan 82% perempuan. Faktor makanan juga berpengaruh terhadap timbulnya migren, faktor pencetus makanan seperti kopi, coklat, daging, mie instan dan makanan yang mengandung monosodium glutamat sebanyak 38 anak (78%) pada kelompok siproheptadin dan 31 anak (62%) kelompok plasebo. Tabel 2. Frekuensi dan beratnya serangan migren sebelum dan setelah intervensi Siproheptadin Parameter

Mean (SD)

p

95% CI

Plasebo Mean (SD)

p

95% CI

0,286

-0,180-0,594

0,038

0,046-1,617

Frekuensi Sebelum

5,6 (3,64)

Setelah

3,5 (2,58)

4,9 (2,96) 0,001

1,361-3,001

4,6 (2,67)

PedMIDAS Sebelum

19,5 (11,50)

Setelah

12,8 (8,92)

16,9 (9,19) 0,001

5,203-8,406

16,1 (9,39)

Pada tabel 2 tampak penurunan frekuensi migren yang signifikan dari 5,6 (SD 3,64) menjadi 3,4 (SD 2,58) sedangkan plasebo tidak bermakna yaitu

dari 4,9 (SD 2,96) menjadi 4,7 (SD 2,67). Walaupun pada kedua kelompok secara statistik bermakna untuk menilai disabilitas tetapi tampak pada kelompok siproheptadin dari skor PedMIDAS kelompok siproheptadin tampak perbaikan dari 12,8 (SD 8,92) dibanding 19,5 (SD 11,50), sedang kelompok plasebo hanya tampak perbaikan dari 16,1 (SD 9,39) dibanding 16,9 (SD 9,19) saat awal penelitian, hampir tidak bermanfaat. Tabel 3. Perbandingan hasil penggunaan siproheptadin dan plasebo setelah 3 bulan Parameter

Siproheptadin

Plasebo

P

95% CI

Bulan 1

4,7 (2,57)

4,8 (2,86)

0,916

(-1,177-0,977)

Bulan 2

3,7 (1,72)

4,6 (2,78)

0,026

(0,232-2,072)

Bulan 3

3,5 (2,58)

4,6 (2,67)

0,009

(0,001-0,030)

PedMIDAS

54 (42,61)

47 (58,66)

0,001

(0,001-0,030)

1 – 2 jam

41 (80)

38 (78%)

> 2 jam

11 (20)

10 (22%)

0,841

(-0,138-0,256)

50 (98)

38 (79,2)

2 (2)

10 (20,8)

0,014

(0,213-0,348)

51 (98)

41 (85,4)

Frekuensi, Mean (SD)

Durasi, n (%) Bulan 1

Bulan 2 1 – 2 jam > 2 jam Bulan 3 1 – 2 jam

> 2 jam

1 (2)

7 (14,6)

0 - 30

48 (92,3)

45 (93,8)

> 31

4 (7,6)

3 (6,3)

Tidak ada

14 (26,9)

32 (66,7)

Ada

38 (73,1)

16 (33,3)

0,028

(0,690-27,510)

0,674

(0,433-3,843)

0,001

(-0,510-0,130)

PedMIDAS grading, n (%)

Efek samping, n (%)

Pada tabel 3 menunjukkan perbandingan siproheptadin dan plasebo sangat signifikan, frekuensi p=0.009 (95% CI: 0,001-0,030), durasi p=0,028 (95% CI: 0,690-27,510) and skor PedMIDAS p=0,001 (95% CI: 0,001-0,030). Frekuensi setelah 3 bulan berkurang sebanyak 3,5 (SD 2,58) pada anak yang mendapat siproheptadin dibanding dengan 4,6 (SD 2,67) pada pasien yang mendapat plasebo. Ketika dibandingkan hasil beratnya serangan migren dengan plasebo dengan derajat PedMIDAS tidak terdapat perbedaan signifikan dengan PedMIDAS derajat I, sebelum dan setelah intervensi tetap 45 (93,8%). Persentase terbesar dari kelompok siproheptadin dengan 45 (86.5%) menjadi 48 (96%), tetapi tidak bermakna dengan p=0,674 (95% CI: 0,433–3,843). Efek samping siproheptadin terutama mengantuk dan peningkatan nafsu makan sebanyak 38 (73,1%), sedangkan plasebo juga ditemukan sebanyak 16 (33,3%).

BAB. 5. PEMBAHASAN

Anak yang menderita migren adalah suatu masalah yang sering menarik perhatian, namun hanya sedikit informasi tentang pengobatan profilaktik yang efektif pada anak. Terapi yang baik untuk dewasa belum tentu baik untuk anak.5 Skrining merupakan langkah pertama untuk mencari penderita migren, sebab hanya sekitar 50% penderita migren yang mendatangi dokter.43 Hasil skrining dari 2165 anak sekolah usia 5 sampai 15 tahun terdapat prevalensi penderita migren 11% dengan 53% perempuan.45 Suatu penelitian sekat lintang pada empat sekolah setingkat SMP di Bangkok, Thailand menemukan prevalensi migren sebanyak 13,8%.46 Penelitian ini menunjukkan bahwa prevalensi migren pada anak sekolah masih sangat tinggi, sedikitnya 10,6% pada anak usia 11 sampai 18 tahun. Migren yang lebih banyak diderita remaja wanita sering berkaitan dengan siklus haid ovulasi. Keadaan ini menunjukkan adanya peranan hormon seks. Perubahan hormon ini akan mempengaruhi awitan, frekuensi dan beratnya migren.47 Terdapat sekitar 79% anak dengan riwayat keluarga menderita migren.18 Suatu hasil penelitian melaporkan 88% usia kurang dari 12 tahun.48 Pada penelitian ini menunjukkan sebanyak 82% anak perempuan menderita migren, sedangkan yang mempunyai riwayat keluarga menderita migren 53%.

Penyebab migren secara umum tidak diketahui, dan hanya sedikit diketahui faktor-faktor resiko yang timbulnya migren pada anak, namun faktor genetik diduga cukup berperan. Beberapa faktor yang dapat melewati ambang migren pada anak dan remaja penderita migren termasuk stres, saat menstruasi pada wanita, dan faktor makanan seperti coklat, kopi dan lainlain.15

Pada penelitian lain ditemukan sebanyak 75,6% anak menderita

migren dengan faktor pencetus.18

Pada penelitian ini faktor pencetus

termasuk makanan seperti kopi, coklat, daging, mie instan dan makanan yang mengandung monosodium glutamat sangat berpengaruh terhadap timbulnya migren pada anak, pada penelitian ini ditemukan 69%. Pada anak penderita migren dengan pemeriksaan fisik normal, pemeriksaan laboratorium dan EEG tidak direkomendasikan.15 Dari 18 anak usia 3 sampai 15 tahun yang menderita migren, terdapat 9 orang dengan EEG abnormal, tapi tidak spesifik untuk migren.48 Gambaran EEG juga tidak khas pada 35 anak penderita migren dengan 95% jenis migren tanpa aura.49 Hasil CT Scan 6 orang dari 12 anak penderita migren menunjukkan tidak ada hubungannya dengan gejala klinis migren. 68 Migren dapat mulai timbul pada usia anak atau dewasa, namun insiden tertinggi adalah pertengahan remaja. Jika migren timbul satu sampai dua kali perbulan, biasanya tidak membutuhkan terapi preventif, tiga sampai empat kali harus dipertimbangkan, serta jika timbul migren lima kali atau lebih

terapi harus diberikan. 7 Penelitian ini dengan anak rata-rata dengan frekuensi 5 kali perbulan Terapi preventif pada anak migren, hanya topiramat dan sodium valproat yang memiliki data dan bukti keefektifannya, namun diduga siproheptadin juga mempunyai efek menurunkan frekuensi dan durasi migren pada anak.21,43

Beberapa konsorsium neurologi hanya merekomendasi

beberapa obat sebagai profilaktik pada anak yang menderita migren yaitu topiramat, asam valproat, amitriptilin, dan siproheptadin.35 Pada penelitian ini kami menggunakan siproheptadin sebab terjangkau dan masih sedikit diteliti Siproheptadin mempunyai sifat antiserotonergik dan penghambat saluran kalsium yang dapat bermanfaat sebagai terapi preventif pada anak migren. Dosis efektif untuk profilaktik biasanya lebih rendah dari indikasi utama obat tersebut. Sebagai contoh dosis antidepresan amititriptilin adalah 50 mg hingga 200 mg per hari, namun untuk dosis profilaktik migren biasanya 10 sampai 100 mg/hari. Dosis dapat ditingkat secara bertahap, dari sehari sekali saat malam mau tidur sampai tiga kali sehari. Dosis siproheptadin 2 sampai 4 mg saat mau tidur adalah pilihan yang rasional dan aman.9,12,22 Dosis 4 mg perhari efektif dan ditoleransi baik sebagai pencegah migren. Pada penelitian ini digunakan dosis 4 mg saat mau tidur malam hari dengan efek sebagai profilaktik migren, serta mengurangi resiko drop out anak yang mendapat terapi.

Suatu penelitian memperoleh kesimpulan bahwa migren berat yang dinilai disabilitasnya dengan PedMIDAS, menurunkan kualitas hidup anak yang menyerupai seperti anak penderita penyakit kronik.

50

Penelitian lain

menemukan penderita migren tiga kali lebih banyak menderita depresi disebabkan gangguan memori, sehingga fungsi kognitif juga menurun.51 Penggunaan PedMIDAS pada akhir penelitian ditemukan hanya 4% menderita migren sedang hingga berat dari sebelumnya 13,5% pada kelompok siproheptadin. Penelitian lain dengan menggunakan topiramat dan sodium valproat pada anak yang menderita migren terdapat penurunan frekuensi, lama serangan serta beratnya migren.52,53 Sodium valproat diberikan selama 4 bulan pada anak usia 7 sampai 16 tahun, dari 42 anak terdapat 9,5% bebas gejala migren serta hanya 48,3% dengan efek samping obat.52 Terapi siproheptadin tidak ada sama sekali yang bebas dari gejala migren selama 12 minggu penelitian Topiramat dosis 100 mg mengurangi frekuensi migren dari 5,4 (SD 2,2) menjadi 3,3 (SD 2,9) dan kelompok plasebo dari 5,6 (SD 2,3) menjadi 4,6 (SD 3,0) selama 26 minggu.53 Frekuensi migren pada penelitian ini menurun dari 5,6 (SD 3,64) menjadi 3,4 (SD 2,57) sedangkan kelompok plasebo 4,9 (SD 2,96) menjadi 4,7 (SD 2,69) selama 12 minggu Suatu penelitian melaporkan bahwa siproheptadin bermanfaat untuk mengurangi frekuensi, durasi dan disabilitas penderita migren, tapi efek

samping obat yang mengganggu akan berkurang jika siproheptadin dikombinasikan dengan propranolol. Siproheptadin pada penelitian ini digunakan 4 mg dibagi 2 dosis, ternyata terdapat tingginya angka drop out, yaitu 23,6% selama 6 bulan.54

Penelitian ini ditemukan efek samping

siproheptadin yang sangat signifikan seperti mengantuk dan penambahan nafsu makan sebanyak 74% vs 32% dibanding plasebo. Dosis 4 mg per hari juga menurunkan angka drop out, sebanyak 2% selama 3 bulan, sebab lebih efektif dan praktis Farmakoterapi migren pada anak harus tetap memperhatikan manfaat dan keamanan obat, sehingga diperlukan penelitian dengan populasi yang lebih besar.12 Siproheptadin terbukti bermanfaat dan aman, namun tetap mempertimbangkan efek samping obat.

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan Telah dilakukan penelitian secara uji klinis tersamar tunggal dengan kontrol plasebo yang bertujuan untuk melihat manfaat siproheptadin sebagai terapi profilaktik migren pada anak dengan membandingkan frekuensi, lama serta beratnya serangan migren sebelum dan sesudah intervensi. Penelitian dilakukan di 11 sekolah setingkat SMP dan SMA di kota Medan, provinsi Sumatera Utara. Penelitian dilakukan dalam kurun waktu 90 hari pada bulan Pebruari sampai bulan Mei 2008. Anak yang menderita dua atau lebih serangan

migren

perbulan

yang

menyebabkan

ketidak

mampuan

melaksanakan aktivitas harian selama tiga hari atau lebih dalam satu bulan, kontraindikasi atau kegagalan terapi akut, menggunakan terapi akut lebih dari dua kali per minggu atau mengalami keadaan migren yang tidak lazim, termasuk migren hemiplegik atau migren dengan aura yang memanjang, serta berusia 11 hingga 18 tahun dimasukkan dalam penelitian ini. Sampel dipilih secara randomisasi. Anak dimasukkan ke dalam satu dari dua kelompok

perlakuan

yaitu

mendapat

siproheptadin

dan

plasebo.

Siproheptadin diberikan setiap hari dalam bentuk kapsul dengan dosis 4 mg (Heptasan, Sanbe). Selama periode penelitian terdapat 100 anak yang dibagi menjadi dua kelompok yaitu 52 anak untuk kelompok siproheptadin dan 48 anak

kelompok

plasebo.

Setelah

intervensi

hanya

98

anak

yang

menyelesaikan penelitian sampai akhir selama 3 bulan. Laki-laki berjumlah 18 anak (%) dan perempuan 82 anak (%), Jenis migren yang terbanyak adalah migren tanpa aura yaitu 62 anak (%) dan dengan aura 38 anak (%). Tidak terdapat perbedaan yang bermakna dari usia, frekuensi, durasi dan skor PedMIDAS sebelum pemberian siproheptadin atau plasebo pada kedua kelompok. Frekuensi, durasi dan disabilitas migren menurun bermakna pada kelompok siproheptadin setelah 12 minggu intervensi. Dari 3025 anak sekolah yang diskrining terdapat 320 yang menderita migren sesuai kriteria IHS (10,6%). Terdapat 271 anak yang memenuhi kriteria sebagai sampel penelitian, 100 anak yang bersedia mengikuti penelitian, namun hanya 98 orang yang menyelesaikan penelitian, 50 anak untuk kelompok siproheptadin dan 48 anak untuk kelompok plasebo. Di antara kedua kelompok hanya kelompok siproheptadin yang mengalami penurunan frekuensi, durasi dan disabilitas yang signifikan dan bermakna setelah 12 minggu intervensi. Efek samping obat siproheptadin sangat tinggi (73%) terutama mengantuk dan peningkatan

nafsu

makan.

Dapat

disimpulkan

bahwa

siproheptadin

menunjukkan manfaat sebagai terapi profilaktik alternatif migren pada anak, namun harus tetap mempertimbangkan efek samping obat.

5.2 Saran Dibutuhkan penelitian lebih lanjut dengan membandingkan antar terapi farmakologi dengan jenis terapi profilaktik migren yang berbeda atau dengan

membandingkan terapi non farmakologi, serta skrining yang berkelanjutan untuk tatalaksana mengurangi dampak ketidakhadiran anak di sekolah disebabkan menderita migren

RINGKASAN Migren merupakan suatu nyeri kepala primer yang sering sebagai penyebab anak tidak hadir di sekolah. Pengobatan migren adalah akut dan preventif. Terapi akut bertujuan untuk menghentikan serangan migren, sedangkan terapi preventif bertujuan untuk mengurangi frekuensi dan beratnya serangan migren. Siproheptadin sebagai salah satu pilihan terapi profilaktik migren pada anak, sering di gunakan oleh tenaga kesehatan, namun sangat sedikit penelitiannya pada anak. Penelitian ini bertujuan untuk melihat apakah siproheptadin bermanfaat sebagai terapi untuk mencegah serangan migren pada anak. Uji klinis tersamar tunggal ini dilakukan pada 11 sekolah SMP dan SMA di Kotamadya Medan, provinsi Sumatera Utara yang dilakukan pada bulan Pebruari sampai Mei 2008. Populasi penelitian adalah anak sekolah usia 11 sampai 18 tahun yang menderita migren menurut kriteria IHS sesuai kriteria inklusi. Sampel penelitan ditentukan secara randomisasi. Anak dimasukkan ke dalam satu dari dua kelompok perlakuan yaitu kelompok siproheptadin dan plasebo. Masing-masing kelompok diberikan satu kali perhari dalam bentuk kapsul yang sama selama tiga bulan. Plasebo yang diberikan mengandung sakarum laktis Selama periode penelitian terdapat 100 anak, dibagi menjadi dua kelompok, yaitu 52 anak kelompok siproheptadin dan 48 anak kelompok plasebo. Pada akhir penelitian terdapat perbedaan yang bermakna, kelompok siproheptadin mengurangi frekuensi, durasi dan disabilitas migren dibanding kelompok plasebo. Dapat disimpulkan bahwa siproheptadin dapat bermanfaat sebagai alternatif terapi profilaksis migren pada anak, namun harus tetap mempertimbangkan efek samping obat

SUMMARY

Migraine is a type of primary headache which is always the cause of children being absent from school. Migraine treatment is both acute and preventive. Acute therapy of migraine is meant to stop migraine attacks, and preventive therapy is to reduce frequency and degree of pain of the attacks. Cyproheptadine is one of the drug of choices prophylactic therapy of migraine in pediatrics and even though it is widely used by medical care providers, there is very little research involving children. This research is to see whether cyproheptadine is beneficial as a preventive therapy for migraine attacks in children. Single blind clinical trial was carried out in two SMP and SMA schools in Kotamadya Medan, Sumatera Utara province, from February until May 2008. The population of the research includes school children ranking from ages 11 to 18 years old who are suffering from migraine according to inclusión criteria of IHS. Simple was taken randomly. Children were put in one of two groups, one is the cyproheptadine group, and the other is placebo. Both group was administered once daily, in the form of the same capsul for three months. Placebo was administered in the form a capsul which contains saccarum lactis. During the period research, 100 children were divided into two groups where by 52 children were administered cyproheptadine, and 48 were given placebo. After three months, there is a significant difference the children who were administed cyproheptadine were found to have less frequency, less duration and less disability due to migraine attacks, compared to the placebo group. It can be concluded that cyproheptadine is beneficial as a prophylactic therapy for migraine in children, but a health care providers must also not forget to take into consideration the side effects of the drug

DAFTAR PUSTAKA

1. Lazuardi S. Nyeri kepala pada anak dan remaja. Dalam : Soetomenggolo TS, Ismael S, penyunting. Buku Ajar Neurologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit IDAI, 2000.h.78-86 2. Lewis DW. Headaches in infants and children. Dalam: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, penyunting. Pediatric Neurology Principles & Practice. Edisi ke-4. Philadelphia : Mosby Inc, 2006.h.1183-99 3. Haslam RH. Headache. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: WB Saunders, 2004. h. 2012-4. 4. Rothner D, Menkes JH. Headaches and nonepileptic episodic disorders. Dalam: Menkes JH, penyunting. Child Neurology. Edisi ke-7. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.h.943-64 5. Bland SE. Pediatric migraine recognition management. J of the Pharm Society of Wisconsin. 2002;2:41-4 6. Goadsby PJ. Recent advances in the diagnosis and management of migraine. BMJ. 2006;332:25-9 7. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine – current understanding and treatment. N Engl J Med. 2002;346:257-61 8. Anttila P, Metsahonkala L, Sillanpaa M. Long-term trends in the incidence of headache in finnish schoolchildren. Pediatrics. 2006;117:1197-201 9. Lewis D. Headaches in children and adolescents. Am Fam Physician. 2002;65:625-32 10. Widjaja D. The impact of migraine and the need of prophylactic treatment. Dalam: Sjahrir H, Rambe AS, penyunting. Nyeri kepala. Medan:USU Press,2004.h.21-45 11. Pakalnis A. New avenues in treatment of paediatric migraine: a review of the literature. Family Practice. 2001;18:101-6 12. Snow V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med. 2002;137:840-9 13. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. AAN. 2000;1:1-9 14. Boudreau G, Leroux E. The complications of migraine classified under the International Classification of headache disorders: a review. Headache Care. 2006;3:85-90 15. Barnes NP, Jayawant S. Migraine. Arch Dis Child. 2005;90:53-7

16. Schor NF. Migraine in children and adolescent. Dalam: Maria BL, penyunting. Current management in child neurology. New York: BC Decker Inc, 2005.h.39-41 17. Senbil N, Gurer YKY, Aydin OF, Rezaki B, Inan L. Diagnostic criteria of pediatric migraine without aura. The Turk J of Pediatr. 2006;48:31-7 18. Rossi LN, Cortinovis I, Menegazzo L, Brunelli G, Bossi A, Macchi M. Classification criteria and distinction between migraine and tensiontype headache in children. Dev Med & Child Neurol. 2001;43:45-51 19. Murdoch L. Migraine. NZFP. 2004;31:90-3 20. Villlalon C, Centurion D, Valdivia LF, de Vries P, Saxena PR. Migraine: pathophysiology, pharmacology, treatment and future trends. Cur Vas Pharm. 2003;1:71-84 21. Donald W, Lewis MD. Pediatric Migraine. Pediatr Rev 2007;28:43-53 22. Gunner K, Smith H, Ferguson L. Practice guideline for diagnosis and management of migraine headaches in children and adolescent: part two. J Pediatr Health Care. 2008;22(1):52-9 23. Worawattanakul, Mingmuang, Marc J. Abdominal migraine: Prophylactic treatment and follow-up. JPGN 1999;28:37-40 24. Gardner KL. Genetics of migraine: an update. Headache. 2006;46:1924 25. Djoenaidi W. Pandangan baru mengenai nyeri kepala migren. Dalam: Harsono, penyunting. Kapita selekta neurology. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press, 2005.h.253-63. 26. Sjahrir H. Patofisiologi migren. Dalam: Sjahrir H, penyunting. Nyeri kepala & vertigo. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press, 2008.h.73-123 27. Gilroy MD. Headache. Dalam: Gilroy MD, penyunting. Basic Neurology. Edisi ke 3. Michigan: McGraw-Hill Companies, 2000.h.94364 28. Hargreaves R. New migraine and pain research. Headache. 2007;47:26-43 29. Olesen J. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalal.2004;24(Suppl 1):24-36 30. Sinha KK. Clinical approach to headache in children and preventive therapy of migraine. JIACM. 2005;6(1):23-32 31. Mueller LL. Diagnosing and managing migraine headache. JAOA. 2007;107:10-6 32. Deleu D, Hanssens Y. Guidelines for the prevention of migraine. Neurosciences. 2000;5:7-12 33. Jadwiga L, Solomon G. Migraine prophylaxis: who, why and how. Clev Clin J of Med. 2006;73:793-816 34. Lewis D, Ashwal S, Hershey A, Hirtz D, Yonker M, Silberstein S. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache

in children and adolescents Report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2004;63:2215-24 35. Weiss HD. The treatment of migraine and cluster headache. Dalam: Johnson RT, Griffin JW, McArthur JC, penyunting. Current therapy in neurologic disease. Edisi ke-7. St.Louis: Mosby Inc, 2002.h.81-6. 36. Sanders-Bush E, Mayer SE. 5-Hydroxytryptamine (serotonin) receptor agonists and antagonists. Dalam: Hardman JG, Lee E, Limbird, Gilman AG, penyunting. Goodman & Gilman`s The pharmacological basis of therapeutics. Edisi ke-10. New York: McGraw-Hill, 2001.h.249-62 37. Hershey AD, Winner PK. Pediatric migraine: recognition and treatment. JAOA. 2005;105:2-8 38. Tjay TH, Rahardja K. Obat-obat migrain. Dalam: Tjay TH, Rahardja K, penyunting. Obat-obat penting, khasiat, penggunaan dan efek-efek sampingnya. Edisi ke 5. Gramedia Jakarta, 2002.h.781-91 39. Barnes PJ. Histamine and serotonin. Dalam: Katzung BG, penyunting. Basic & clinical pharmacology. Edisi ke 9. San Fransisco: The McGraw-Hill Companies, 2006.h.259-79 40. Peroutka SJ, Allen GS. The calcium antagonist properties of cyproheptadine: implication for migraine action. Neurology.1984:34:304-9 41. Hershey AD, Powers SW, Vockell B, LeCates S, Kabbouche MA, Maynard MK. PedMIDAS development of a questionnaire to assess disability of migraines in children. Neurology. 2001;57:2034-9 42. Hershey AD, Powers SW, Vockell A-LB, LeCates SL, Segers A, Kabbouche MA. Development of a patient-based grading scale for PedMIDAS. Cephalalgia. 2004;24:844-9 43. Dowson AJ, Lipscombe S, Carter F, Bradford S, Bundy M, Rees T. Managing children and adolescents with migraine and other headaches: scientific and clinical aspects. Headache Care. 2005;2:193-207 44. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH Perkiraan besar sampel. Dalam : Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-3. Jakarta: CV Agung Seto,2008.h.302-30 45. Abu-Arefeh I, Russel G. Prevalence of headache and migraine in schoolchildren. BMJ. 1994;309:756-9 46. Visudtibhan A. Migraine in Thai children: Prevalence in junior high school students. J Child Neurol. 2007;22 (9):117-20

47. Tozer BS, Boatwright EA, David PS, Verma DP, Blair JE, Mayer AP et al. Prevention of migraine in women throughout the life span. Mayo Clin Proc. 2006;81(8):1086-92 48. Thilothammal N, Chellaraj M, Banu K, Ratnam. Migraine in children.Indian Pediatrics.1994;31:1503-10 49. Topczewski A, Ribeiro MV. Migraine in childhood and adolescence: clinical and laboratory aspects. Einstein.2005;3:1-4 50. Powers SW, Patton SR, Hommel KA, Hersey AD. Quality of life in childhood migraine: clinical impact and comparison to other chronic illnesses. Pediatrics. 2003;112:1-5 51. Karceski SC. How migraines affect cognitive function. Neurology. 2007;68:23-4 52. Caruso JM, Brown WD, Exil G, Gascon GG. The efficacy of divalproex sodium in the prophylactic treatment of children with migraine. Headache. 2000;40:672-6 53. Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, Jacobs D. Topiramate in migraine prevention: results of a large controlled trial. Arch Neurol. 2004;61:4905 54. Rao BS, Das DG, Taraknath VR, Sarma Y. A double blind controlled study of propranolol and cyproheptadine in migraine prophylaxis. Neurol India. 2000;48:224-6

Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Dengan ini saya / orang tua dari : Nama : .............................................................................. Jenis Kelamin : LK / PR Umur : .............................................................................. Alamat : .............................................................................. .............................................................................. Telp / HP : .............................................................. Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian dengan judul efektifitas siproheptadin sebagai terapi profilaktik migren pada anak. Dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengijinkan dengan rela anak saya menjadi subjek penelitian tersebut dengan catatan sewaktu-waktu bisa mengundurkan diri apabila merasa tidak mampu mengikuti penelitian ini. Dengan pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga. Medan, .......................................2008 Yang membuat pernyataan (..........................................) Saksi : Pemimpin Penelitian 1. .......................................... 2. ..........................................

(dr.Zulkarnain)

Lampiran 2. Divisi Neurologi Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan Kepada Yth Bapak/ Ibu… Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Divisi Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai pengaruh pemberian siproheptadin terhadap pencegahan migren pada anak terutama pada anak sekolah. Hingga saat ini nyeri kepala merupakan bagian terbesar dari penderitaan manusia. Diperkirakan sekitar 90% manusia pernah mengalami minimal satu kali nyeri kepala berat yang dapat mengganggu pelajaran atau produktivitas pekerjaannya dalam satu tahun. Insiden nyeri kepala pada anak dan remaja berkisar antara 20 – 55%. Ditemukan adanya peningkatan pada usia menjelang remaja, yaitu dari sekitar 40% pada umur 7 tahun menjadi 75% pada umur 15 tahun. Migren adalah suatu kelainan yang bersifat familial dengan adanya serangan nyeri kepala yang berulang dengan intensitas, frekuensi dan lama yang bervariasi. Pada umumnya serangan migren bersifat unilateral, berdenyut, disertai hilangnya nafsu makan, mual-muntah dan membaik setelah tidur. Migren merupakan tipe nyeri kepala yang paling penting dan paling sering pada anak serta penyebab umum ketidakhadiran anak di sekolah. Migren merupakan fenomena umum pada anak namun masih sedikit diteliti. Badan kesehatan dunia seperti World Health Organization (WHO) menganggap bahwa migren yang berat akan menyebabkan ketidakmampuan hampir sama seperti kelumpuhan anggota gerak. Dalam satu penelitian dilaporkan peningkatan insiden migren pada anak yang luar biasa selama lebih 30 tahun seperti migren tanpa aura tahun 1974 hanya 14,5 per seribu menjadi 91,9 tahun 2002 yang diakibatkan perobahan pola hidup anak. Dari berbagai penelitian didapatkan bahwa pemberian siproheptadin selama 3 akan memberikan efek yang baik terhadap pengurangan jumlah dan memberatnya gejala akibat migren pada anak sekolah. Tetapi pada beberapa penelitian yang lain, didapatkan hasil bahwa pemberian siproheptadin hanya memberikan pengaruh sedikit. Mengingat kedua dampak tersebut, penting bagi kita untuk mencoba melakukan pengamatan untuk mengetahui manfaat pemberian siproheptadin untuk mengurangi timbulnya gejala migren yang berat pada anak Untuk memperoleh data yang disebutkan diatas, diperlukan pengamatan terhadap sejumlah besar subyek dalam waktu yang cukup panjang. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pemberian diary nyeri kepala dan kuisoner untuk mengetahui anak yang menderita migren. Pada anak yang menderita migren, akan diberikan obat untuk mencegah migren selama 3 bulan

secara terus menerus. Setelah bulan ketiga dilakukan pengukuran tinggi badan, berat badan dan kuisoner dibandingkan dengan pengukuran sebelum diberinya obat untuk mencegah migren Bapak/ Ibu yang kami hormati, putra/putri anda yang mengalami migren yang sedang sampai berat, kami sangat mengharapkan dukungan dan bantuan dari Bapak/ Ibu untuk memberikan ijin kepada kami untuk melakukan penelitian tersebut kepada putra/putri Bapak/ Ibu, karena akan memberikan sumbangsih yang berguna bagi kami bagian pendidikan khususnya, dan bermanfaat bagi si anak serta masyarakat pada umumnya. Bapak/ Ibu serta putra/putri anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. Dengan ikut sertanya putra/putri Bapak/ Ibu dalam penelitian ini akan didapatkan manfaat sebagai berikut: - Bapak/ Ibu beserta putra/putri anda akan mengetahui apakah menderita migren yang sedang atau berat dan mendapat obat yang dapat mencegah migrennya - Bapak/ Ibu beserta putra/putri anda dan para dokter akan mendapatkan kesempatan untuk mengetahui apakah pemberian obat mencegah migren ini bermanfaat untuk mengurangi jumlah migren, memberatnya gejala migren, dan lamanya gejala migren perbulan pada anak Bapak/ Ibu dapat menghubungi Peneliti setiap waktu bila ingin menanyakan masalah kesehatan putra / putri anda atau masalah lain seputar penelitian ini yang belum Anda pahami melalui: Dr. Zulkarnain Divisi Neurologi - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam Malik Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Telp. 8365663 Atau Jl. Eka Suka IV No. 18 Kel. Gedung Johor, Medan Johor, Medan Hand Phone : 081361626919 atau 061 77915241 Atas partisipasi Bapak / Ibu, kami menghaturkan terima kasih dan kami mohon dengan hormat untuk mengisi formulir persetujuan mengikuti penelitian.

Lampiran 3 Divisi Neurologi Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

No. urut

KUESIONER PENELITIAN Tanggal:

Pencatat:

1. Nama Anak : 2. Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 4. Urutan anak dalam keluarga : 5. Jumlah bersaudara : Alamat : Nama SMP/SMU : 6. Orang tua Nama : Umur (tahun) : Agama : 7. Mengalami Nyeri kepala : a. Sebelah kepala saja b. Dicetuskan oleh stress/ makanan atau menstruasi c. Nyeri sangat lama (1 jam atau lebih) d. Nyeri berdenyut e. Nyeri bertambah jika belajar/ bekerja f. Saat Nyeri sadar g. Disertai mual & muntah h. keluarga menderita penyakit yang sama i. Nyeri bertahap timbul j. Sebelum nyeri, tidak tahan cahaya terang atau suara yang keras k. Nyeri perut berulang l. Nyeri membaik dengan tidur sejenak m. Pernah berobat, dokter menyebut migren

Umur : [ ] tahun, [ 2. Perempuan

] bulan

Ayah [

Ibu ]

[

[

]

TIDAK [ ]

[

]

[

]

[ [

] ]

[ [

] ]

[ [ [

] ] ]

[ [ [

] ] ]

[ [

] ]

[ [

] ]

[ [

] ]

[ [

] ]

[

]

[

]

[

]

[

]

YA

]

PedMIDAS (Pediatric Migraine Disability Assessment) Divisi Neurologi Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan Pertanyaan-pertanyaan berikut ini mencoba untuk menilai seberapa banyak sakit kepala mempengaruhi aktivitas sehari-hari, jawaban anda harus berdasarkan 3 bulan terakhir. Tidak ada jawaban benar atau salah, jadi jawablah sebaik-baiknya. 1. Berapa hari anda tidak ___________________________ karena sakit kepala dalam 3 bulan terakhir?

hadir

di

sekolah

2. Berapa hari anda permisi ___________________________ karena sakit kepala dalam 3 bulan terakhir (tidak termasuk hari yang dihitung dari pertanyaan pertama)?

dari

jam

sekolah

3. Berapa hari dalam 3 ____________________________ berfungsi kurang dari setengah kemampuan anda di sekolah oleh karena sakit kepala (tidak termasuk hari yang dihitung pada 2 pertanyaan pertama)

bulan

4. Berapa hari anda tidak ____________________________ pekerjaan di rumah (seperti tugas sehari-hari, pekerjaan rumah dan lain-lain) karena sakit kepala? 5. Berapa hari anda tidak ____________________________ aktifitas lain karena sakit kepala? (seperti bermain, jalan-jalan, olahraga dan lain-lain)

terakhir

dapat

ikut

anda

melakukan

serta

dalam

6. Berapa hari anda ikut ____________________________ aktifitas tersebut, tetapi berfungsi kurang dari setengah kemampuan anda (tidak termasuk hari yang dihitung pada 5 pertanyaan diatas)?

Total skor PedMIDAS : ____________________________

serta

dalam

aktifitas-

Lampiran 5 : Persetujuan Komite Etik

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap

:

Zulkarnain

Tanggal lahir

:

27 Juli 1970

Tempat lahir

:

Tanjung balai

NIP

:

140 362 241

Alamat

:

Jl. Eka Suka IV No 18 Medan Johor

Nama suami

:

Lily Asri Nasution

Nama anak

:

1. Aditya Achmad Fawwaz 2. Rafa Nabila Haifa

Pendidikan 1. Sekolah Dasar Swasta Sisingamangaraja Tg. Balai, tamat tahun 1983 2. Sekolah Menegah Pertama Swasta Sisingamangaraja Tg. Balai, tamat tahun 1986 3. Sekolah Menegah Atas Swasta Sisingamangaraja Tg. Balai, tamat tahun 1989 4. Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat tahun 1997

Riwayat Pekerjaan 1. Dokter

Puskesmas

Sampoiniet,

Kecamatan

Baktiya,

Kabupaten Aceh Utara, Propinsi NAD, tahun 1998 - 1999. 2. Dokter Puskesmas Kutambaru, Kecamatan Kutambaru dan Dokter Puskesmas Gurgur Pardomuan, Kecamatan Lawe Sigala gala, Kabupaten Aceh Tenggara, Propinsi NAD tahun 1999 – 2002. 3. Staf Medis dan Kasubbid Pelayanan Rujukan di RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh, Kabupaten Aceh Barat, Propinsi NAD tahun 2002 - 2004.

Pendidikan Spesialis 1. Adaptasi di BIKA FK. USU:

01-06-2004 s/d 30-06-2004

2. Pendidikan Tahap I

:

01-07-2004 s/d 30-06-2005

3. Pendidikan Tahap II

:

01-07-2005 s/d 30-06-2006

4. Pendidikan Tahap III

:

01-07-2006 s/d 30-06-2007

5. Pendidikan Tahap IV

:

01-07-2007 s/d 30-06-2008

6. Tesis

:

September 2008

Lampiran 3 Divisi Neurologi Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

No. urut

DATA ANTROPOMETRIK Tanggal:

Pencatat:

1. Nama Siswa : 2. Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 4. Urutan anak dalam keluarga : 5. Jumlah bersaudara : Alamat : Nama Sekolah : 6. Orang tua Nama Umur (tahun) Agama Tinggi Badan

] bulan

Ayah : : : :

7. Pendidikan orang tua

8. Pekerjaan orang tua Tidak bekerja Petani Buruh Pegawai negeri Pedagang Lain-lain

Ibu

[

]

[

]

[

]

[

]

[ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ]

[ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ]

[ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ]

[ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ]

:

a. Buta huruf b. Tidak Tamat SD c. Tamat SD d. SLTP e. SLTA f. Perguruan Tinggi

a. b. c. d. e. f.

Umur : [ ] tahun, [ 2. Perempuan

:

9. Perkiraan rata-rata penghasilan perbulan dalam 1 tahun terakhir : a. b. c. d. e. f. g.

≤ Rp. 300.000 Rp. 301.000 – 400.000 Rp. 401.000 - 500.000 Rp. 501.000 - 600.000 Rp. 601.000 - 700.000 Rp. 701.000 - 800.000 > Rp. 801.000

10. Pemeriksaan: Berat Badan

: ......................

Keluhan

:

kg

Tinggi Badan : ......................

cm Kepala

: - Mata : - Telinga: - Hidung: - Mulut : Leher : Thoraks Abdomen : Ekstermitas :

:

11. Pola Makan : - Mulai Sekolah: Makan nasi: ........... kali, makanan selingan:....... kali, Jenis makanan selingan :............................................................. Minum Susu:.......... kali Sarapan Pagi :............................................................................. -

Jenis makanan sebagai pencetus nyeri kepala : (pilih! boleh lebih dari

satu) kopi coklat

daging mie kering atau jenis makanan berpengawet makanan yang mengandung MSG (Mono Sodium Glutamat) jenis makanan yang lain (sebutkan)........................................

Lampiran 4 DIAGNOSA MIGREN Migren menurut The International Headache Society : Migren tanpa aura pada anak: A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung 1 – 72 jam C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral, mungkin bilateral, frontotemporal (tanpa oksipital) 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktifitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga) D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini : 1. Nausea dan atau muntah 2. Fotofobia dan fonofobia E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain Migren dengan aura pada anak: A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai Kelemahan 1. Gangguan visual yang reversibel termasuk : positif atau negatif (seperti cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) 2. Gangguan sensoris yang reversibel termasuk positif (seperti diuji dengan peniti dan jarum) atau negatif (hilang rasa/kebas) 3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel sempurna C. Paling sedikit dua dari dibawah ini: 1. Gejala visual homonim atau gejala sensoris unilateral 2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 menit atau aura yang lainnnya ≥ 5 menit

3. Tiap gejala berlangsung ≥ 5 menit dan ≤ 60 menit D. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

Lampiran 5