Pokok bahasan • Apakah Migren itu? • Patogenesis Migren • Prinsip penatalaksanaan Migren • Diclofenac (Cataflam fast®) sebagai terapi Abortive Migren
18-04-13
Forum Apoteker
1
Nyeri Kepala Primer
Sekunder 10%
90%
19 - 4 13
§ § § §
Migren Tension Type H NK Klaster NK Primer lain
14th CNE
Struktural: • Intrakranial • Ekstrakranial • Sistemik
2
What Is Migraine? • Suatu gangguan neurologi dg karakteristik hyperexcitability dari sistim saraf – Tubuh seorang px migren lebih sensitif terhadap stimulus yg menyebabkan terjadinya serangan nyeri kepala • Karakteristik: – Nyeri kepala berulang paling tidak 4-72jam – Satu sisi, berdenyut, nyeri sedang - berat – terdapatf 2 dari 3 karakteristik kunci: tidak mampu aktivitas, photophobia/phonophobia, 18-04-13nausea/vomiting Forum Apoteker International Headache Society classification criteria (Cephalalgia. 2004;24, suppl 1).
3
Definisi Migren Perdossi 2010 Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4 – 72 jam dengan karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yg rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fonofobi dan fotofobi. TGS =18-04-13 trigeminal system; TNC = trigeminal nucleus candalis.
Forum Apoteker
4
Bigal ME et al. Neurology. 2008;71:848–855; Brandes JL. Headache. 2008;48:430–441; Coppola G et al. Cephalalgia. 2007;27:1429–1439; Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257–270; Haut SR et al. Lancet Neurol. 2006;5:148–157; Lovati C et al. Headache. 2008;48:272–277; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373–386.
Tipe Nyeri Kepala
18-04-13
Forum Apoteker
5
Migraine Prevalence by Age and Gender Migraine Prevalence % 30 25 20
Females
15 10 5
Males
0 0
20
30
40
50
60
70
80
100
Age (years) 18-04-13 Lipton, Diamond et al, 2000
Forum Apoteker Adapted from Lipton RB, Stewart WF. Neurology. 1993
6
Epidemiologi Migren Nyeri kepala primer cukup sering Prevalensi migren + 12 % dari total populasi 1 Lebih dari 6% terjadi pada pria dan 17% pada wanita2 Pria 7%
Wanita 17%
Antara 23-42% penderita migren dilaporkan mengalami serangan lebih dari 24 kali dalam 12 bulan terakhir3 23%
4/18/13
42%
% penderita yang mengalami serangan
7
Klasifikasi Migren
Migren dengan aura Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekursor migren
Migren tanpa aura Klasifikasi migren
Probable Migren
Komplikas i migren Migren Retinal
18-04-13 Forum Apoteker IHS2004, Konsesus nasional III, Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala, Perdossi,2010.
8
Kriteria Diagnostik Migren A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4 – 72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). C. Nyeri kepala sedikitnya dua diantara karakteristik berikut : Lokasi unilateral Kualitas berdenyut Intensitas nyeri sedang atau berat Keadaan bertambah berat oleh aktivitas D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini : Nausea dan atau muntah Fotofobia dan fonofobia E.Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain 18-04-13
Forum Apoteker
9
Fase-fase Migren Premonitory
Aura
Early Headache
Advanced Headache Postdrome
Mood changes Fully reversible Dull headache Fatigue Neurological changes: Nasal congestion Cognitive changes Visual somatosensory Muscle pain Muscle pain Food craving
Preheadache
Mild
Moderate
Unilateral Throbbing Nausea Photophobia Phonophobia Osmophobia
Severe
Fatigue Cognitive changes Muscle pain
Post headache
Time
Headache
Cady R et al. Headache. 2002;42:204–216. 18-04-13 Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:71–83. Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712–721.
Forum Apoteker
10
The Stages of a Migraine Attack
Adapted from Cady, Headache Q.2001;12(suppl 1):3-8, with permission
18-04-13
Forum Apoteker
11
Fase Migren
18-04-13
Forum Apoteker
12
AURA
Zigzag structure
18-04-13
Nega&ve scotoma. Loss of local awareness of local structure
Forum Apoteker
Posi&ve Scotoma. Addi&onal structures One side loss of percep&on.
13
Gejala penyerta Migren 94.2% penderita migren mengalami nyeri sedang sampai berat. 4 Gejala yang sering dijumpai:5 76%
Nausea
78%
Pulsatile pain Phonophobia
84% 90%
Photophobia 0
20
40 Persentase(%)
60
80
100
53% penderita migren mengalami penurunan bermakna dalam melakukan aktivitas atau memerlukan istirahat total.6 Dalam satu tahun penderita migren mengalami kerugian yang setara dengan 19.5 hari kerja.2 18-04-13
Forum Apoteker
14
TRIGGER MIGREN 18-04-13
Forum Apoteker
15
Triggers: Changes in Daily Cycles
18-04-13
Forum Apoteker
16
Triggers: Environment or Diet
18-04-13
Forum Apoteker
17
Triggers: Mental
18-04-13
Forum Apoteker
18
Patofisiologi Migren
18-04-13
Forum Apoteker
19
Konsep Baru Pathogenesis Migren 1. Gangguan sistim saraf pusat **7
2.Vasodilatasi dan inflamasi saraf (prostagladin E2 meningkat ) 8 5. Saraf Pusat Sensitisitasi ***7
4. Aktivasi jaras trigeminal via transmisi saraf dorsal horn (tulang belakang) 7
18-04-13
3. Stimulasi neuro peptida vasoaktive 7 à 7 sensitisasi perifer dari nosiseptor meningel 20 Forum Apoteker
What Causes Migraine? 3 Changes in nerve cell activity and blood flow may result in visual disturbance, numbness or tingling, and dizziness
4 Chemicals in the brain cause blood vessel dilation and inflammation of the surrounding tissue
2
5
Electrical impulses spread to other regions of the brain
The inflammation irritates the trigeminal nerve, resulting in severe or throbbing pain
1 18-04-13
Migraine originates Forum deep within the Apoteker brain
21
Arachidonic Cascade Results in Prostaglandins • Kinins facilitate the production of Cyclooxygenases • Cyclooxygenases convert arachidonic 1 2 3 acid to prostaglandins
18-04-13
Forum Apoteker
22
Proses inflamasi pd Migren Abnormal Neuronal ac&vity
Instability in release of neuropep&des e.g., Substance P, neurokinin A, CGRP, serotonin
Promote vasodila&on and plasma protein extravasa&ons. 18-04-13
Cerebral cortex, thalamus or hypothalamus in response to stress, emo&on.
‡ Ac&vates nocicep&ve trigeminovascular system and causes prolong pain
Ini&ate inflammatory response, sensi&zes surrounding &ssues and produce Forum Apoteker headache
Ac&vates TGS , which in turn, s&mulate pain s&mula&ng neurons in brain stem and upper 23 spinal cord
STRATEGI PENGOBATAN MIGREN Pengobatan Abortive stop nyeri cegah progresivitas
Pengobatan Preventive
Preemptive treatment
Decrease in migraine frequency warranted
Migraine trigger time-limited and predictable 18-04-13
Silberstein SD. Cephalalgia. 1997.
Forum Apoteker
24
Menegakkan terapi bersama pasien Edukasi Pasien & Behavioral management n Penjelasan pd pasien tentang mekanisme migren n Identifikasi dan menghindari faktor triggers n Edukasi Behavioral : - Regular sleep, exercise, meals - Stress management, biofeedback - Cognitive behavioral therapy
18-04-13
Managemen Farmakologik n Pengobatan Abortive n Pengobatan Preventive Forum Apoteker
25
PRINSIP-PRINSIP PENGOBATAN MIGREN Menegakkan terapi bersama pasien Edukasi Pasien & Behavioral management Managemen Farmakologik (Abortif & Preventiv) 18-04-13
Forum Apoteker
26
Modifikasi gaya hidup penderita Migren • Makan sehat dan teratur jangan tdk makan Mengatur tidur yg cukup & teratur • Cukup kebutuhan cairan • Exercise reguler • Istirahat saat serangan dan jangan langsung kerja keras • Menegemen stres. • Identifikasi trigger faktor dan menghindari 18-04-13
Forum Apoteker
27
Nonpharmacologic and Complementary Therapies • Relaxation training • Hypnotherapy • Biofeedback training • Cognitive/behavioral management • Acupuncture • Nutritional supplements (B2 and others) • Physical therapy and/or massage 18-04-13
Forum Apoteker
28
Alasan ketidakpuasan dalam Penatalaksanaan Migren 70% tidak merasa puas dengan terapi migren saat ini.2 Beberapa alasan dari ketidakpuasan dengan penatalaksanaan migren saat ini 2 87
Obat tidak cepat bekerja Tidak mengatasi semua
84
Tidak efektif bekerja
84 71
Sakit kepala kembali Banyak efek samping
35 0
20
40
60
80
100
persentase 18-04-13
Forum Apoteker
29
Langkah Terapi Migren
Rujuk Neurolog
18-04-13
Forum Apoteker
Methew NT. Treatment of Acute Attacks of Migraine, 2005
30
Kapan Terapi Abortive MIGREN berhasil?
24 jam
tidak timbul serangan 31
18-04-13
Forum Apoteker
Terapi ABORTIVE Berhasil apabila: • Bebas nyeri sesudah 2 jam pengobatan • Perbaikan nyeri dari skala nyeri kepala 2 (sedang) atau 3(berat) menjadi skala nyeri kepala 1(ringan) atau skala 0 (tidak ada nyeri kepala) sesudah 2 jam (Nyeri berkurang 40-80%) • Efikasi pengobatan konsisten pada 2 – 3 x serangan • Tidak ada nyeri kepala rekuren/berulang dan tidak ada pemakaian obat lagi dalam waktu/pada 24 jam sesudah pengobatan berhasil 18-04-13
Forum Apoteker
32
ABORTIVE THERAPY Analgesik non spesifik Drug Aspirin Paracetamol
Dose 500-650 mg 500 mg-4 g
Route Oral Oral
Ibuprofen Diclofenac Naproxen
200- 300 mg 50-100 mg 500-750 mg
Oral Oral/IM Oral
18-04-13
Forum Apoteker
Konsensus Nasional III Nyeri Kepala 2010
33
Terapi Abortif Analgesik Spesifik Drug
Dose
Route
Ergot alkaloids Ergotamine
1-2 mg/d; max-6 g/d
Dihydroergotamine 0.75-1 mg
Oral SC
5-HT receptor agonists Sumatriptan
25-300 mg 6 mg
Orally SC
Rizatriptan 18-04-13
10 mg
Orally
Forum Apoteker
Konsensus Nasional III Nyeri Kepala 2010
34
EFNS Recommendations 2009 Non Spesific
18-04-13
Forum Apoteker
35
Sebagai terapi Abortive MIGREN 18-04-13
Forum Apoteker
36
Cataflam Fast : sebagai terapi Awal
Pemberian Obat Lebih Awal Merupakan Hal Pen6ng untuk Mengurangi Rasa Nyeri Berdasarkan pedoman intervensi awal , pengobatan harus diberikan dalam waktu 20 menit dari serangan, 15
18-04-13
Forum Apoteker
37
Cataflam Fast : Terapi Abortif Serangan Migren ( mampu membatalkan serangan migren)
Pemberian Obat Lebih Awal Merupakan Hal Pen6ng untuk Mengurangi Rasa Nyeri Berdasarkan pedoman intervensi awal , pengobatan harus diberikan dalam waktu 20 menit dari serangan, 15 18-04-13
Forum Apoteker
38
Cara kerja Cataflam Fast :
Kadar Prostaglandin ê Mengurangi pelebaran pembuluh darah otak9 Mengurangi rangsangan nosiseptor meningeal Mengurangi peningkatan pelepasan CGRP* Mengurangi aktivasi jaras trigeminal via transmisi saraf dorsal horn (tulang belakang) 18-04-13
Forum Apoteker
39
Berbagai Karakteristik yang Penting Dalam Memilih Pengobatan Migren 5 Karakteristik
Pertimbangan Utama ( % of Responden )
Urutan Paling Utama (#1: % of Responden )
Tingkat peredaan nyeri
77
34
Kecepatan mula kerja
75
40
Dapat melakukan aktivitas harian
59
15
Direkomendasi dokter
45
15
Tidak ada efek samping
41
11
Mengenal produk
19
4
18-04-13
Forum Apoteker
40
Cataflam Fast : absorpsi lebih cepat sehingga mula kerja lebih cepat 7
t max Potassium/K salt (immediate release) Onset of absortion
Sodium/Na salt (enteric coated)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Waktu ( jam )
18-04-13
Forum Apoteker
41
Cataflam Fast : Terapi Lini Pertama Penatalaksanaan Migren Mula Kerja Obat Nyata Meredakan Nyeri Migren8 15 Triptans
0
20
60
40
Mula kerja ( menit )
60
90
80
100
Cataflam Fast merupakan terapi oral untuk serangan migren akut yang efektif , cepat , dan ditoleransi dengan baik 19 Cataflam Fast mempunyai efek samping ,mual dan muntah lebih baik dibandingkan sumatriptan dan mula kerja yang lebih cepat dibandingkan Sumatriptan dan Ergotamin plus kafein.17 18-04-13
Forum Apoteker
42
Cataflam Fast : Terapi Lini Pertama Penatalaksanaan Migren 16
Cataflam Fast Menunjukkan Kesuksesan Klinis yang Lebih Baik dibandingkan Parasetamol 20 n= 40 Paracetamol n=46 Cataflam Fast 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
% pasien bebas rasa nyeri 18-04-13
Forum Apoteker
43
Meredakan Gejala Penyerta Migren
Perubahan dari baseline (% )
Cataflam Fast Secara Bermakna Menghilangkan gejala – gejala penyerta migren17
*† *† † †
*
Effect diclofenac –pottasium 50mg and 100mg,Sumatriptan 100mg or placebo On the accompanying symptoms of migrene haedeache (23) Assessment were made 2 hours after oral administration of test medication in 44 18-04-13each of 4 sussecive migrene attack in 115 patients Forumpartisipating Apotekerin a randomize double blind crossover study. 17 *p<0.05 vs placebo :† p<0.05 vs sumatriptan
Cataflam Fast , Mampu Mengembalikan Aktifitas setelah 2 jam . 21
+ 21.8% 70 60
% pasien
50
46.6
68,6
40 30 20 10 0 Diclofenac K sachet Baseline
18-04-13
n=328
2 jam
Study design: double blind, double dummy, multi center, cross over study comparing Forumrandomized, Apoteker single doses of 50 mg DPS, 50 mg DPT & placebo as an acute treatment for migraine attacks.21
45
Cataflam fast
: Terapi Lini Pertama
Penatalaksanaan Migren 16 • Terapi oral untuk serangan migren yang efektif, mula kerja cepat & profil tolerabilitas baik.19 • Absorpsi dimulai 5 menit, mencapai kadar puncak absorbsi dalam 10 – 15 menit.22 • Menurunkan nyeri migren secara bermakna dalam waktu 15 menit.8 • Mula kerja yang cepat dibandingkan Sumatriptan dan Ergotamin plus kafein.17 • Superior dibandingkan Sumatriptan dalam mengurangi gejala terutama nausea.19 18-04-13 Forum Apoteker • Tolerabilitas seperti placebo.8 46
• Dewasa Dosis dan Cara Pemberian - Dosis awal 1 sachet pada saat tanda pertama serangan akan segera datang - Jika nyeri tidak dapat diatasi setelah 2 jam, tambahkan 1 sachet dan jika perlu setiap 4 – 6 jam. - Total dosis per hari tidak boleh lebih dari 200 mg • Anak-anak Cataflam Fast tidak dianjurkan untuk anak-anak dibawah umur 14 tahun. • Pemberian Cataflam Fast harus dilarutkan dalam air dan diaduk 10 detik, sampai air jernih sebelum 18-04-13 Forum Apoteker diminum.
47
Kesimpulan Migren adalah salah satu nyeri kepala primer yang sering terjadi pada populasi umum Patofiologi migren cukup kompleks dengan melibatkan sistem trigemino vaskuler
Penanganan migren secara abortiv , preemptive dan preventif Cataflam fast adalah analgesik non spesifik untuk penanganan abortiv migren yg cukup efektif 18-04-13
Forum Apoteker
48
Maturnuwun
18-04-13
Forum Apoteker
49
